Comparative Analysis of Early Efficacy of Arthroscopy Combined with Open High Tibial Osteotomy in the Treatment of Knee Osteoarthritis
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摘要:
目的 分析探讨关节镜结合开放胫骨高位截骨术（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）与单纯开放胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的临床疗效。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年1月骨科收治的因膝关节骨关节炎接受手术治疗的34例（39膝）患者的临床资料，根据手术方式分为2组，A组为关节镜联合OWHTO手术治疗的共17例，B组为单纯接受OWHTO手术治疗的共22例。比较2组临床疗效。 结果 （1）2组患者在术前HSS评分、VAS疼痛视觉模拟评分、膝关节活动度、Lysholm膝关节评分方面的差异均无显著差异，具有可比性；（2）2组患者术后3 d、1月的 HSS 和、VAS 评分、Lysholm膝关节评分有显著差异，A组高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；但2组术后3月、6月、12月的 HSS 和、VAS 评分、Lysholm膝关节评分无显著差异；2组患者术后3 d、1月、3月、6月、12月的膝关节活动度均无明显差异(P > 0.05)。 结论 关节镜联合开放胫骨高位截骨术相比较于单纯开放胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎早期在疼痛缓解方面能取得较为显著的效果，中远期临床疗效无明显差异。 Abstract:Objective To analyze the clinical effect of arthroscopy combined with open-wedge high Tibial osteotomy （OWHTO） and open-tibial high osteotomy alone in the treatment of knee osteoarthritis. Methods The clinical data of 34 patients （39 knees） who received surgery for osteoarthritis of the knee in our department from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the surgical methods. Group A consisted of 17 patients who received arthroscopy combined with OWHTO surgery, and group B consisted of 22 patients who received OWHTO surgery alone. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results （1） There were no significant differences in preoperative HSS score, VAS visual simulation score, knee range of motion and Lysholm knee score between the two groups, which makes the two groups comparable. （2） There were significant differences in HSS, VAS and Lysholm knee score between 2 groups 3 days and 1 month after surgery, and group A was higher than group B, with statistical significance （P < 0.05）; however, there were no significant differences in HSS, VAS score, Lysholm knee score at 3 months, 6 months and 12 months postoperatively between the two groups. There was no significant difference in knee joint range of motion between the two groups 3 days, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after operation. Conclusion Arthroscopy combined with open tibial high osteotomy is more effective than open tibial high osteotomy alone in the treatment of early knee osteoarthritis in terms of pain relief, and there is no significant difference in the long-term clinical efficacy. -
Key words:
- Knee /
- Osteoarthritis /
- Osteotomy /
- Tibia /
- Knee arthroscopy
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膝关节骨关节炎（ knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，病变累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、滑膜和关节周围肌肉[1]。该病在临床治疗时主要采用非手术与手术2种方式进行治疗，但是非手术治疗包括但不限于（口服止痛消炎药、玻璃酸钠注射），容易出现胃肠道反应，不适用于长期疼痛的治疗。因此手术治疗就成了我们必须考虑的治疗方案。随着我国医疗条件的不断提高，人们对关节退行性病变的认识也不断提高，在临床中也不仅限于膝关节置换一种手术方式[2]。KOA的发病因素有很多，但是其中重要的一条是，关节外畸形导致下肢力线处于非中立位，尤其是膝内翻，膝关节内外侧间室压力负荷的不平衡，从而导致膝关节软骨磨损加重，因此衍生出了一种术式，通过矫正胫骨内翻畸形，改变胫骨平台应力分布，进而减缓膝关节骨关节炎进展，即胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）[3-4]。此术式应用于临床后也取得了肯定疗效，但也有一定局限性，例如对于一些伴有滑膜增生、游离体或半月板损伤的KOA，单纯的HTO不能有效解决关节腔内问题。所以本文旨在探讨HTO基础上是否联合膝关节镜治疗膝关节骨关节炎的临床疗效。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2020年1月骨科收治的因膝关节骨关节炎接受手术治疗的34例（39膝），年龄48～55岁，平均为（52±4.16）岁；BMI为（25.10±3.27）kg/m2。纳入标准[5]：（1）患者小于65岁；（2）膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于10°，伸直畸形小于5°；（3）胫骨内翻畸形大于5°，内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）小于85°。排除标准：（1）患者自身存在一定认知障碍，依从性较差；（2）术后发生早期切口感染或脂肪液化等并发症者；（3）术前及术后随访资料不完整，或影像学资料质量不佳者。本研究获昆明医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术均由同一经验丰富主刀医师及其团队完成。
A组：患者仰卧位，麻醉消毒满意后，行关节镜清理术，清除增生的滑膜及游离体，清理增生的骨赘，修整损伤的半月板，并对软骨行微骨折处理，关节镜完毕。继续行内侧开放式胫骨高位截骨术：采用胫骨内侧楔形高位截骨术。患者取仰卧位，取膝关节近端内侧长约8 cm 切口，逐层分离皮下、脂肪、肌肉，直至显露鹅足肌腱、内侧副韧带深层与骨膜，显露胫骨近端内侧。以胫骨平台下2 cm 作为上方截骨线，X线透视下用2根直径1.5 mm克氏针斜向穿入胫骨至腓骨头平面，透视确定截骨平面与截骨深度。注意保护胫骨后方血管、神经，然后用摆锯沿设定截骨线平面进行截骨。将膝关节屈曲，用摆锯及骨刀截断内侧皮质，保留外侧皮质。胫骨楔形截骨处，插入多把骨刀，逐渐扩张至术前规划撑开高度，用撑开器予以维持，同种异体骨植入撑开处，放置锁定接骨板，电钻钻孔、测深，螺钉固定。透视检查见力线纠正满意，钢板位置及固定良好，未放置引流，逐层缝合切口。无菌敷料包扎。
B组：除未行关节镜清理步骤外，余处理均一致。
1.3 围手术期处理
术前 30 min 使用五水头孢2.0 g静滴，以预防感染；不放置引流管，术后给予五水头孢预防感染（24 h内）、低分子肝素抗凝预防下肢深静脉血栓和常规镇痛药物（塞来昔布 0.2 g BID）治疗。术后麻醉清醒后即开始踝泵锻炼，膝关节屈伸，直腿抬高锻炼，术后第 1日即建议患者助行器辅助或拄拐下地部分负重活动。
1.4 评价指标
收集并比较2组患者术前、术后3 d 、术后1月、3月、6月、12月的 HSS 和、VAS评分、膝关节活动度、Lysholm膝关节评分[6]，术前、术后髋膝踝角[7]。使用VAS疼痛视觉模拟评分[8]、美国膝关节协会HSS评分[9]、膝关节活动度以及Lysholm膝关节评分来评价2组患者术后恢复。
1.5 统计学处理
采用SPSS 统计软件进行与分析。计量资料使用均数±标准差（
$\bar x \pm s $ ）表示，组间数据比较采用独立样本t检验，组间计数资料采用卡方检验。检验水准α= 0.05。2. 结果
2组患者术后3 d、1月的 HSS 和、VAS 评分、Lysholm膝关节评分有显著差异，A组高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；但2组术后3月、6月、12月的 HSS 和、VAS 评分、Lysholm膝关节评分无显著差异；2组患者术后3 d、1月、3月、6月、12月的膝关节活动度，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1～3。典型病例见图1～5。
表 1 术前膝关节评分（$\bar x \pm s $ ）Table 1. Preoperative knee scores （$\bar x \pm s $ ）术前膝关节评分 A组 B组 t P 术前VAS评分（分） 7.15 ± 1.10 7.27 ± 0.96 0.235 0.769 术前膝关节活动度（°） 99.32 ± 11.30 100.41 ± 12.21 0.318 0.657 术前HSS评分（分） 44.32 ± 6.94 44.11 ± 5.17 0.207 0.824 术前LYSHOLM评分（分） 45.28 ± 5.26 46.67 ± 6.48 0.196 0.859 
图 1 关节镜下见外侧股骨踝软骨磨损剥脱Figure 1. The femoral condylar cartilage was worn and exfoliated under arthroscopy表 2 术前及术后髋膝踝角[（$\bar x \pm s $ ）°]Table 2. Preoperative and Postoperative Hip-knee-ankle angle [（$\bar x \pm s $ ）°]髋膝踝角 A组 B组 t P 术前 171.28 ± 2.76 172.44 ± 3.62 0.339 0.515 术后 180.43 ± 2.81 181.49 ± 2.52 0.327 0.629 t 4.629 5.368 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。 表 3 术后膝关节评分[（$\bar x \pm s $ ）分]Table 3. Postoperative knee score [（$\bar x \pm s $ ）score]术后恢复评分 A组 B组 t P VAS评分 术后3 d 3.28 ± 0.81 4.76 ± 0.95 3.469 < 0.001* 术后1月 2.38 ± 0.74 3.46 ± 0.80 2.926 0.003* 术后3月 1.68 ± 0.90 1.84 ± 1.03 0.228 0.795 术后6月 1.24 ± 0.65 1.37 ± 0.84 0.201 0.845 术后12月 1.12 ± 0.39 1.20 ± 0.46 0.192 0.896 HSS评分 术后3 d 80.63 ± 5.4 72.54 ± 6.7 3.318 < 0.001* 术后1月 86.14 ± 5.8 79.65 ± 6.9 2.673 0.006* 术后3月 88.23 ± 4.1 86.57 ± 4.6 0.267 0.713 术后6月 89.35 ± 3.5 87.64 ± 4.7 0.198 0.849 术后12月 90.53 ± 3.3 89.59 ± 3.1 0.182 0.898 LYSHOLM评分 术后3 d 79.42 ± 4.5 71.68 ± 5.9 3.572 < 0.001* 术后1月 85.94 ± 6.6 79.86 ± 6.7 2.598 0.008* 术后3月 87.32 ± 4.6 86.25 ± 5.6 0.231 0.786 术后6月 89.78 ± 5.7 87.12 ± 4.3 0.285 0.695 术后12月 91.44 ± 3.8 90.45 ± 3.6 0.234 0.772 膝关节活动度（°） 术后3 d 102.35 ± 10.68 103.03 ± 7.84 0.232 0.782 术后1月 120.32 ± 12.40 118.08 ± 8.99 0.322 0.649 术后3月 128.12 ± 11.31 125.92 ± 10.55 0.167 0.939 术后6月 132.29 ± 8.07 131.86 ± 8.78 0.204 0.831 术后12月 135.64 ± 7.32 134.56 ± 4.89 0.165 0.943 *P < 0.05。 
图 3 术前双下肢全景摄影片见左下肢明显膝内翻畸形Figure 3. Preoperative panoramic film of both lower limbs showed obvious varus deformity of the left lower limb
图 4 术后3 d复查双下肢全景摄影片见左下肢膝内翻畸形已经纠正Figure 4. 3 d post-surgery panoramic film of both lower limbs showed that the varus deformity of the left lower limb had been corrected
图 5 术后3月复查双下肢全长片Figure 5. Full-length radiographs of both lower limbs 3 months after surgery3. 讨论
膝关节骨关节炎（KOA）是最常见的关节疾病。病情发展到后期有较高的致残率，给社会带来巨大的负担[10]。治疗分为药物治疗以及手术治疗，药物治疗主要是非甾体抗炎药，但因其有胃肠道副作用不可长期使用[11]。患者的疼痛通过保守治疗变得无效，伴随着机能障碍的情况，会影响工作和生活，可以考虑手术治疗。
胫骨高位截骨术（HTO）自问世以来已有60 a，发展至今已成为一种成熟安全的手术方式。HTO手术有其优点，既能保留患者自身的膝关节，又能恢复膝关节功能，减轻膝关节疼痛，所以很容易被患者接受[12-13]。随着人们生活质量的要求提高，以及疾病早期的就诊，现在“保膝”的理念的提高和膝关节炎的阶段性治疗，HTO更加受到骨科医生的关注。HTO的原理主要是纠正膝关节冠状位的关节外畸形，从损伤下肢力线的内侧关节间室转移到正常的外侧关节间室，缓和症状，矫正畸形，达到延缓骨关节炎发展的目的[14-15]。手术方式主要分为内侧开放胫骨高位骨术（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO ）和封闭楔形胫骨高位截骨术（close wedge high tibial osteotomy，CWHTO ）。CWHTO可减少胫骨平台的倾斜度，而OWHTO可增加后倾斜度， 因此，笔者在选择手术方式时应该个体化[16-17]。据Akamatsu[18]文献报道，2个手术对KOA的疼痛及功能的改善和软骨的修复无明显差异， 2种 HTO 手术后膝关节评分和功能评分均显着改善（P < 0.05），2种手术之间无显著差异。在股骨内侧髁中超过 80% 的受试者和胫骨内侧髁超过 60% 的受试者中发现了第 2 或 3 阶段的软骨修复。但是，2种 HTO 之间没有显著差异。多因素Logistic回归分析显示，国际术前软骨修复协会（International association for preoperative cartilage repair ）分级[19]是影响软骨修复的唯一因素。OWHTO的缺点可能会影响骨头的高度，截骨处愈合时间长甚至不愈合，以及可能需要植骨促进愈合。CWHTO的缺点可能在术后影响肌腱长度和正常关节生物力学，矫正范围有限和腓总神经神经损伤风险较大[20]。在对比OWHTO及CWHTO的手术疗效及相关风险后，笔者更倾向于选择OWHTO。
HTO手术改善了内外膝关节压力载荷的不平衡，从而减轻患者膝关节炎的进展，但需要等截骨端充分愈合后才能实现完全负重，即达到软组织与力线均平衡，患者恢复及疼痛缓解相对较慢。因此有学者提出HTO联合膝关节镜清理术的处理方案，关节镜下清理包括切除关节内游离体，修理表面磨损的半月板；清除增生病变的滑膜，磨除影响关节运动的增生骨赘。能有效去除关节中的炎性反应介质及病变组织，对关节的稳定性和内环境产生改善作用，从而可有效延缓疾病的进程，从而能快速缓解患者的疼痛[21]。KOA 患者关节内存在多种炎性介质，这些炎性介质、致炎性细胞因子和自由基等虽然由于膝关节本身产生，但这些炎症介质会继续加重关节软骨及稳定性退变损害[22]。清除这些炎性介质和清除卡压游离体、磨损半月板及增生滑膜等能够有效缓解症状并延缓KOA的进程。国外有文献报道[23]，在2008年1月至2013年3月期间接受OWHTO的98例膝关节（88例）中，回顾性分析了随访2a以上的79例膝关节（71例）。 患者分为2组：第1组（24膝）仅接受OWHTO，第2组（55膝）接受OWHTO联合关节镜手术。 对于临床评估，使用运动范围（range of motion，ROM），疼痛视觉模拟评分，膝关节膝关节评分，膝关节协会功能评分和并发症。对于放射学评估，使用Kellgren-Lawrence分级，机械股骨胫角和后胫骨斜坡。平均随访期为29.1个月。与术前时间点[（128.3±7.7）°]相比，第2组在最后1次随访[（133.2±6.0）°]时显示ROM显着增加（P < 0.001）。在第1组和第2组之间的放射学参数比较中，差异无统计学意义（P > 0.05）。 在至少24个月的随访中，当OWHTO联合关节镜手术时，关节镜手术有助于增加机械症状患者的ROM。
综上所述，膝关节镜下清理术并OWHTO是一种治疗KOA的良好选择，能明显纠正下肢力线及早期缓解疼痛。KOA的前中期，当口服止痛消炎药物及改变生活方式等保守治疗之后仍有明显的疼痛及活动受限，可采用膝关节镜下清理术并OWHTO。关节镜清理术可通过微创的方法清除增生的滑膜、游离体、骨赘，清理损伤的半月板，可行微骨折处理，促进软骨修复，短期疼痛缓解显著，但因尚未恢复下肢正常力线，长期疗效不理想，而OWHTO可纠正膝关节内翻畸形，减轻或转移膝关节内侧间隙的高压力，两者联合应用取长补短，尤其适合于膝关节内翻畸形、内侧间室狭窄、活动较为频繁的中年的 KOA 患者[24-26]，可以尝试临床加以推广开展，为广大膝骨关节患者减轻病痛。本次研究不足之处在于所选取样本数量较少，随访时间较短，希望有更多样本的研究及更长时间的随访提供更全面、客观的数据。
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图 1 关节镜下见外侧股骨踝软骨磨损剥脱
Figure 1. The femoral condylar cartilage was worn and exfoliated under arthroscopy
图 3 术前双下肢全景摄影片见左下肢明显膝内翻畸形
Figure 3. Preoperative panoramic film of both lower limbs showed obvious varus deformity of the left lower limb
图 4 术后3 d复查双下肢全景摄影片见左下肢膝内翻畸形已经纠正
Figure 4. 3 d post-surgery panoramic film of both lower limbs showed that the varus deformity of the left lower limb had been corrected
图 5 术后3月复查双下肢全长片
Figure 5. Full-length radiographs of both lower limbs 3 months after surgery
表 1 术前膝关节评分（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Preoperative knee scores （
$\bar x \pm s $ ）术前膝关节评分 A组 B组 t P 术前VAS评分（分） 7.15 ± 1.10 7.27 ± 0.96 0.235 0.769 术前膝关节活动度（°） 99.32 ± 11.30 100.41 ± 12.21 0.318 0.657 术前HSS评分（分） 44.32 ± 6.94 44.11 ± 5.17 0.207 0.824 术前LYSHOLM评分（分） 45.28 ± 5.26 46.67 ± 6.48 0.196 0.859 
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表 2 术前及术后髋膝踝角[（
$\bar x \pm s $ ）°]Table 2. Preoperative and Postoperative Hip-knee-ankle angle [（
$\bar x \pm s $ ）°]髋膝踝角 A组 B组 t P 术前 171.28 ± 2.76 172.44 ± 3.62 0.339 0.515 术后 180.43 ± 2.81 181.49 ± 2.52 0.327 0.629 t 4.629 5.368 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。
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表 3 术后膝关节评分[（
$\bar x \pm s $ ）分]Table 3. Postoperative knee score [（
$\bar x \pm s $ ）score]术后恢复评分 A组 B组 t P VAS评分 术后3 d 3.28 ± 0.81 4.76 ± 0.95 3.469 < 0.001* 术后1月 2.38 ± 0.74 3.46 ± 0.80 2.926 0.003* 术后3月 1.68 ± 0.90 1.84 ± 1.03 0.228 0.795 术后6月 1.24 ± 0.65 1.37 ± 0.84 0.201 0.845 术后12月 1.12 ± 0.39 1.20 ± 0.46 0.192 0.896 HSS评分 术后3 d 80.63 ± 5.4 72.54 ± 6.7 3.318 < 0.001* 术后1月 86.14 ± 5.8 79.65 ± 6.9 2.673 0.006* 术后3月 88.23 ± 4.1 86.57 ± 4.6 0.267 0.713 术后6月 89.35 ± 3.5 87.64 ± 4.7 0.198 0.849 术后12月 90.53 ± 3.3 89.59 ± 3.1 0.182 0.898 LYSHOLM评分 术后3 d 79.42 ± 4.5 71.68 ± 5.9 3.572 < 0.001* 术后1月 85.94 ± 6.6 79.86 ± 6.7 2.598 0.008* 术后3月 87.32 ± 4.6 86.25 ± 5.6 0.231 0.786 术后6月 89.78 ± 5.7 87.12 ± 4.3 0.285 0.695 术后12月 91.44 ± 3.8 90.45 ± 3.6 0.234 0.772 膝关节活动度（°） 术后3 d 102.35 ± 10.68 103.03 ± 7.84 0.232 0.782 术后1月 120.32 ± 12.40 118.08 ± 8.99 0.322 0.649 术后3月 128.12 ± 11.31 125.92 ± 10.55 0.167 0.939 术后6月 132.29 ± 8.07 131.86 ± 8.78 0.204 0.831 术后12月 135.64 ± 7.32 134.56 ± 4.89 0.165 0.943 *P < 0.05。
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