儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞，干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化^[1-2]。鼻部是上气道重要的组成部分，当鼻通气部分或完全阻塞时，鼻呼吸受到抑制，睡眠中出现鼾声、憋气、张口呼吸等症状，严重影响了儿童的生长发育。鼻阻力是测量患者呼吸时通过鼻腔的压力和气体流量， 对鼻腔的通透性进行分析，得出鼻阻力参数，是评估鼻腔气道阻力的一种较为常用方法^[3-4]，目前已应用于各种类型鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等鼻部疾病的诊断、药物治疗及术后疗效的评估，但应用于儿童OSA疾病的研究较少。本研究通过测定OSA儿童的鼻阻力值，从而分析鼻阻力测定在儿童OSA诊疗中的临床作用。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

1.1.1   入组对象

2019年7月至2020年7月期间昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科住院的患儿中，选择“睡觉打鼾”主诉入院并经多导睡眠呼吸监测（polysomnograph ，PSG）确诊的4～7岁OSA儿童100例作为试验组，其中男童51例，女童49例；将同年龄段无睡眠呼吸障碍的健康儿童20例作为对照组，其中男童11例，女童9例。试验组、对照组均行鼻阻力测定，试验组行低温等离子射频消融术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体，术后1月随诊，再次行鼻阻力测定。试验组、对照组间年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI），差异无统计学意义（P > 0.05），见 表1。

表  1  试验组与对照组一般情况对比（ $ \bar x \pm s $ ）

Table  1.  Comparison of general information between the experimental group and the control group （ $ \bar x \pm s $ ）

组别	n	性别（男/女）	年龄（岁）	BMI（kg/m 2）
对照组	20	11/9	5.11 ± 0.81	17.12 ± 0.89
轻度OSA组	15	7/8	5.06 ± 0.79	16.98 ± 1.22
中度OSA组	33	16/17	4.96 ± 0.89	17.20 ± 0.56
重度OSA组	52	28/24	4.98 ± 0.82	17.12 ± 0.91
F			1.48	1.28
P			0.332	0.516
对照组	20	11/9	5.11 ± 0.81	17.12 ± 0.89
扁桃体肥大组	22	12/10	4.92 ± 0.89	16.97 ± 0.99
腺样体肥大组	25	13/12	4.94 ± 0.79	17.09 ± 1.02
扁腺肥大组	53	26/27	5.10 ± 0.72	16.97 ± 0.99
F			1.59	1.67
P			0.289	0.198

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本研究已通过昆明市儿童医院伦理委员会审核，家属签署知情同意书。

1.1.2   OSA诊断标准^[5]

（1）阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructive apnea/hypopnea index，OAHI）：每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的次数之和；（2）以OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值。

1.1.3   扁桃体、腺样体大小评估

腺样体大小分级^[6]：鼻咽镜检查腺样体占后鼻孔的比例，0级：0%～25%，1 级：26%～50% ，2级：51%～75%，3 级：>75%，其中> 50%为腺样体肥大。扁桃体大小按照Brodsky score 分级^[7]：0级：扁桃体在扁桃体窝内看不到；1级：扁桃体超过扁桃体窝，占口咽宽度≤25%; 2级：扁桃体占口咽宽度26%～50%; 3 级：扁桃体占口咽宽度51%～75%; 4级：扁桃体占口咽宽度>75%。其中> 50%为扁桃体肥大。

所有儿童均排外鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、过敏性鼻炎、鼻腔及鼻咽部占位、口咽部占位等疾病。监测前1周无呼吸道感染病史，无服用镇静催眠药物，保持鼻腔清洁。

1.1.4   根据OAHI将试验组分为3组^[5]

轻度组（1次/h<OAHI≤5次/h）；中度组（5次/h<OAHI≤10次/h）；重度组（OAHI>10次/h）。再根据扁桃体、腺样体大小将试验组分为3组^[6-7]：腺样体肥大组、扁桃体肥大组、腺样体伴扁桃体肥大组。

1.2   方法

1.2.1   PSG监测

采用美国安波澜24导睡眠监测仪完成大于7 h的整夜PSG监测，监测口鼻气流、呼吸周期、胸腹运动、血氧饱和度、呼吸暂停事件等，检查结果经计算机软件分析处理后由人工校正^[8]。

1.2.2   电子鼻咽镜检查

采用日本FUJIFILM电子鼻咽喉镜ER-530S2系统。记录腺样体占左、右后鼻孔比例，取平均值为腺样体大小。

1.2.3   鼻阻力检查

采用德国ATMOS Diagnostic Cube鼻阻鼻超中耳听力综合诊断系统。测量患儿的鼻气道阻力，分别测左、右鼻腔呼吸流量，连续检测 3 次，每次4个呼吸周期，数据均由计算机直接测算出，取相对平稳的曲线，绘出图形，显示75、150和300 Pa时左、右侧鼻腔气流量及平均鼻阻力，记录吸气总阻力和呼气总阻力，计算出总鼻阻力值^[9]。试验组于术前行第1次鼻阻力测定，术后1月行第2次鼻阻力测定。

1.3   统计学处理

采用SPSS24.0统计软件包进行件进行统计分析， 正态分布的计量资料用（ $\bar x \pm s $ ）表示，试验组亚组、对照组之间差异应用单因素方差分析，试验组术前与术后间差异应用配对t检验，相关性分析应用Spearman相关，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   试验组与对照组鼻阻力比较

试验组3个亚组、对照组4个组别采用单因素方差分析，并进行两两对比。经鼻压75 Pa、150 Pa、300 Pa时，轻度OSA组、中度OSA组、重度OSA组鼻阻力均显著高于对照组（P < 0.05），而轻度OSA组、中度OSA组、重度OSA组两两对比，差异无统计学意义（ P > 0.05）。经鼻压力75 Pa、150 Pa、300 Pa时，腺样体肥大组、扁腺肥大组鼻阻力显著高于扁桃体肥大组及对照组（ P < 0.05），而腺样体肥大组与扁腺肥大组2组对比、扁桃体肥大组与对照组2组对比鼻阻力值，差异无统计学意义（ P > 0.05），见 表2。

表  2  试验组鼻阻力均值比较结果（ $ \bar x \pm s $ ）

Table  2.  Comparison of nasal resistance in experimental groups （ $ \bar x \pm s $ ）

组别	总鼻阻力值
	75 Pa	150 Pa	300 Pa
对照组	0.22 ± 0.05	0.27 ± 0.06	0.35 ± 0.07
轻度OSA组	0.27 ± 0.05*	0.32 ± 0.09*	0.43 ± 0.09*
中度OSA组	0.28 ± 0.85*	0.34 ± 0.11*	0.45 ± 0.15*
重度OSA组	0.30 ± 0.10*	0.35 ± 0.12*	0.48 ± 0.16*
F	3.14	3.31	4.10
P	0.029	0.021	0.010
对照组	0.22 ± 0.05	0.27 ± 0.06	0.35 ± 0.07
扁桃体肥大组	0.22 ± 0.08	0.31 ± 0.01	0.38 ± 0.10
腺样体肥大组	0.26 ± 0.07*△	0.39 ± 0.01*△	0.41 ± 0.11*△
扁腺肥大组	0.30 ± 0.10*△	0.46 ± 0.12*△	0.49 ± 0.15*△
F	3.75	3.84	3.92
P	0.019	0.014	0.012
与对照组比较，*P < 0.05；腺样体肥大组、扁腺肥大组与扁桃体肥大组分别两两比较， △P < 0.05。

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2.2   试验组术前与术后的鼻阻力比较

经鼻压力75 Pa 、150 Pa、300 Pa时，试验组术后鼻阻力值低于术前，2者差异有统计学意义（P < 0.05），见 表3。

表  3  试验组术前与术后鼻阻力均值比较结果（ $ \bar x \pm s $ ）

Table  3.  Comparison of mean nasal resistance between the experimental group before and after operation （ $ \bar x \pm s $ ）

项目	n	总鼻阻力值
		75 Pa	150 Pa	300 Pa
术前	100	0.28 ± 0.08	0.34 ± 0.10	0.46 ± 0.15
术后	100	0.26 ± 0.07*	0.30 ± 0.06*	0.40 ± 0.09*
t		2.16	2.39	2.66
P		0.042	0.023	0.012
与术前比较，*P < 0.05。

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2.3   鼻阻力值与OAHI值、扁桃体肥大、腺样体肥大的相关性分析

经Spearman相关分析，试验组鼻阻力值与腺样体肥大有正相关性（相关系数ρ = 0.38，P < 0.001），试验组鼻阻力值与OAHI值、扁桃体肥大无相关性（相关系数 ρ = 0.09，P = 0.396; 相关系数ρ = -0.16，P = 0.120），见图1，图2。

图  1  扁桃体、腺样体大小与鼻阻力值相关性分析

Figure  1.  Correlation of tonsil, adenoid size and nasal resistance

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图  2  OAHI与鼻阻力值相关性分析

Figure  2.  Correlation analysis between OAHI and nasal resistance values

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3.   讨论

鼻阻力是鼻腔对呼吸气流的阻力，占整个呼吸道阻力的 40%～ 60%^[10]，是维持正常鼻腔通气的前提，正常的鼻阻力在鼻腔加温、加湿、清洁维持呼吸功能方面有重要作用^[11]。当鼻阻力异常增大时，则会出现鼻塞、张口呼吸，甚至憋气，严重影响了呼吸功能。鼻阻力测定的出现，对鼻塞这个主观感受有了一个较客观的评价方式，鼻阻力测定已成为目前临床最常用的客观评价鼻腔阻力的指标^[3]。

由于鼻阻力是上气道阻力的重要组成，有研究^[12]显示鼻阻力测量可作为诊断成人OSA及衡量OSA病情严重程度的重要参考指标，而且随着临床上鼻阻力与鼻声反射技术广泛应用，研究逐渐增多，由于研究选择的角度、病例不同，很多文献研究报道结果存在差异性。儿童OSA与成人OSA有很多不同之处，2012年美国儿科学会指南指出儿童阻塞性睡眠呼吸暂停患病率为 1.2%～5.7%^[13]，造成儿童上呼吸道阻塞的主要原因为腺样体和（或）扁桃体肥大^[5]。鼻阻力测定为一种非侵入性、方法易行、结果客观、经济的检查。若可以作为诊断儿童OSA及衡量OSA病情严重程度、反映扁桃体及腺样体肥大程度、评估术后疗效的参考指标，则可为儿童OSA诊疗提供简单、经济、快速、无创的技术支持。

本研究中试验组鼻阻力值显著高于对照组，而试验组轻度OSA组、中度OSA组、重度OSA组两两对比无统计学差异。可见OSA儿童鼻阻力值高于无睡眠障碍的正常儿童，然而在不同严重程度OSA组间却无统计学差异，与以往研究^[14]认为鼻阻力指标测定可以衡量阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疾病的病情严重程度不符。因而本研究认为鼻阻力测定可作为OSA儿童诊断参考的一个粗略指标，但不能精确反应OSA儿童的严重程度。试验组腺样体肥大组、扁腺肥大组鼻阻力显著高于扁桃体肥大组及对照组，扁桃体肥大组与对照组，差异无统计学意义（P > 0.05)，提示鼻阻力值在腺样体肥大组、扁腺肥大组较高，而在扁桃体中增高不明显，可见腺样体肥大是鼻阻力升高的主要因素。

本研究中，对比OSA儿童术前及术后鼻阻力值，发现鼻阻力值于术后显著降低，说明鼻阻力测量可以在一定程度评估术后上气道阻力改善的效果。

为了进一步分析鼻阻力测定与OSA严重程度及扁桃体、腺样体大小之间的关系，本研究进行了鼻阻力值与OAHI值、扁桃体大小及腺样体大小的相关性研究，发现鼻阻力值与腺样体肥大呈显著正相关，与OAHI值、扁桃体肥大并无相关性。因此鼻咽部腺样体肥大程度是影响鼻阻力变化的主要因素，而口咽部肥大的扁桃体以及呼吸暂停低通气次数与鼻阻力变化无明显关系，鼻阻力值随腺样体体积增大逐渐增高，而不受扁桃体体积变化和呼吸暂停低通气次数的影响。

另外目前鼻阻力的研究以150 Pa 经鼻压差值作为参考，而本研究分别记录并统计分析了75 Pa、150 Pa、300 Pa鼻阻力值，发现经鼻压差75 Pa、150 Pa、300 Pa鼻阻力测定在儿童OSA的临床意义相似，因而在患儿鼻阻力测量时，若存在一些特殊情况，不能测到150 Pa鼻阻力值时，可以参考75 Pa或者300 Pa鼻阻力值，但需要标明经鼻压差。

本研究中也存在不足之处，术后随访，试验组家长大多不愿进行PSG监测，故无术后PSG监测结果，未能评估OSA儿童术后改善程度。

综上所述，本研究认为鼻阻力测量值可以为临床医生诊断儿童OSA的一个参考指标，鼻阻力值在OSA儿童中明显增高，但不能精确评估OSA的严重程度；鼻阻力值可以反应儿童OSA腺样体肥大的程度，鼻阻力值随单纯腺样体体积增大逐渐增高，而不受单纯扁桃体体积变化的影响。鼻阻力值也可以在一定程度评估术后上气道阻力改善的效果，研究中OSA儿童术后鼻阻力值较术前显著降低。然而当患儿腺样体、扁桃体同时肥大时，选择仅切除肥大的腺样体是否获得较好解决上气道阻塞情况，也是笔者未来的研究重点，但需要进一步术后PSG、问卷调查等方面的研究数据证实。