我国已进入老龄化社会，2021年公布的第7次全国人口普查结果显示：65岁及以上占13.50%，与2010年相比，65岁及以上人口的比重上升4.63%^[1]。老年人口逐年增加，势必伴随着老年患者的明显增加。老年潜在不适当用药已成为老年患者的一个主要安全问题。老年患者多病共存，由于机体各系统、器官功能逐渐衰退而存在与年龄相关的药动学、药效学改变，特别容易受到潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）的影响，通过减少PIM可降低药物不良反应、再入院率和死亡率等^[2-4]。本研究通过对PIM进行调查，对影响因素进行分析，为临床合理选药提供参考。

1.   资料与方法

1.1   研究资料

从昆明市第二人民医院HIS系统中提取2019年1～12月，年龄≥65岁的所有出院患者病历，排除标准：（1）入院 < 3 d；（2）生存时间 < 3个月；（3）无用药记录；（4）重复入院。共计3 577例，纳入本研究。

通过HIS系统提取出院患者病历6 345例，根据纳入、排除标准排除2 768 例，最终纳入3 577例， 涉及患者中女1 762 例（49.26%） ，男1 815例（50.74%）， 平均年龄（77.29±5.36）岁，平均住院时间（15.31±6.11）d，住院平均用药品种数（13.82±3.52）种，慢性疾病平均（3.59±2.34）种，长期用药平均（4.96±1.38）种。

1.2   研究方法

以Beers 标准（2019 版）^[5]为依据，从与药物相关的潜在不适当用药（ PIM） 、与疾病相关的不适当药物（PIM）、老年患者慎用的 PIM、老年患者中应避免的药物-药物相互作用、老年患者基于肾功能的 PIM 等4方面，对昆明市第二人民医院老年患者的潜在不适当用药情况进行调查研究。收集患者性别、年龄、住院天数、在院用药品种数、慢性疾病种类数、长期用药品种数、是否存在高血压、冠心病、房颤、心力衰竭、血脂异常、糖尿病、脑血管疾病、胃肠道疾病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、骨质疏松、帕金森病、失眠症状、跌倒史或骨折史、痴呆或者认知功能障碍、高尿酸、感染、疼痛及肾功能不全等情况。按照老年住院患者是否使用PIM药物进行分组，分析收集指标对老年患者PIM的影响因素。

1.3   统计学处理

采用 Excel 软件对患者基本信息进行数据收集，使用 SPSS 软件进行统计分析。基本资料采用描述性统计分析。对计量资料的单因素分析包括正态分布、方差齐性采用t检验，方差不齐采用t′ 检验，连续性变量服从正态分布采用均数±标准差（$ \bar x \pm s $）表示；计数资料的单因素分析采用 χ² 检验进行组间比较，不满足应用条件时采用Fisher确切概率法；采用 Binary Logistic 向前进入法进行多因素 Logistic 回归，进入方程的检验水准为0.05。P < 0.05 为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   PIM情况

按照 Beers 标准2019版^[5]，纳入标准的3577例老年患者中，筛查出2093例（58.51%）患者存在PIM 3641项，人均PIM数为（1.74±1.01）项。其中1 224例存在1项PIM，469例存在2项PIM，188例存在3项PIM，171例存在4项PIM，26例存在5项PIM，12例存在6项PIM，3例存在7项PIM，1例存在8项PIM。与药物有关的 PIM有3198项（87.83%），使用频度最高的为质子泵抑制剂（39.52％），其次为苯二氮卓类药物（18.17％）和胃肠道系统（14.41％）；存在药物-疾病或药物-综合症相互作用的不适当用药185项（占5.17%），其中苯二氮卓类药物、抗精神病药和抗抑郁药用于跌倒史或骨折史病例最多（占44.86%），其次是苯二氮卓类药物、抗精神病药用于老年痴呆症或认知障碍病例（占35.68%）；老年患者慎用的 PIM共1957项，使用频度最高的为利尿剂（占72.15%）；老年患者中避免的药物-药物相互作用共118项（占3.24%），其中，华法林和胺碘酮的相互作用最多，占相互作用PIM的89.83%；老年患者基于肾功能的 PIM共149项（占4.09%），其中螺内酯用于肌酐清除率 < 30 mL/min的病例对多（占32.21%），其次为利伐沙班用于肌酐清除率 < 50 mL/min的病例（占24.83%），见表1。

表  1  老年住院患者PIM分布情况[n（%）]

Table  1.  Distribution of potentially inappropriate medications for elderly patients [n（%）]

标准	药物类别	PIM
与药物相关潜在 不适当用药	胃肠道系统：甲氧氯普胺、质子泵抑制药	1 725（48.23）
	中枢神经系统：帕罗西汀、抗精神病药、苯巴比妥、苯二氮卓类（阿普唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮）、唑吡坦	894（25）
	止痛药：哌替啶、布洛芬	185（5.17）
	心血管系统：特拉唑嗪、地高辛作为治疗心房颤动或心力衰竭、速释硝苯地平、胺碘酮	207（5.79）
	抗胆碱能药物：苯海索、阿托品	116（3.24）
	内分泌系统：格列美脲	71（1.98）
与疾病相关潜在 不适当用药	跌倒或骨折史-抗癫痫药;抗精神病药; 苯二氮卓类药物;苯二氮卓受体激动药类催眠药: 右佐匹克隆、唑吡坦;抗抑郁药: TCAs、SSRIs 类 药 物、 SNRIs 类药物、阿片类药物	83（2.32）
	老年痴呆症或认知障碍-抗胆碱能药;苯二氮卓类;苯二氮卓受体激动药类催眠药: 右佐匹克隆、唑吡坦;抗精神病药（ 长期服用）	66（1.85）
	谵妄-抗胆碱能药;抗精神病药;苯二氮卓类药物;H2受体拮抗药: 西咪替丁、法莫替丁;苯二氮卓受体激动剂催眠药: 左佐匹克隆、唑吡坦	14（0.39）
	心脏衰竭-塞来昔布、布洛芬	7（0.20）
	胃或十二指肠溃疡的病史-阿司匹林（ ＞ 325mg·d － 1 ） ;非 COX-2 选择性 NSAIDs	6（0.17）
	帕金森病-止吐药（ 甲氧氯普胺、异丙嗪） ;所有抗精神病药（ 除喹硫平、氯氮平）	5（0.14）
	晕厥-特拉唑嗪、 氯丙嗪、奥氮平	4（0.11）
老年患者慎用	利尿药	1 412（39.47）
	SSRIs 类药物	179（5）
	右美沙芬	115（3.21）
	利伐沙班，达比加群	87（2.43）
	曲马多	86（2.4）
	卡马西平	30（0.84）
	抗精神病药	23（0.64）
	米氮平	21（0.59 ）
	SNRIs 类药物	4（0.11）
老年患者中避免的药物-药物相互作用	华法林-胺碘酮	106（2.96）
	茶碱-环丙沙星	9（0.25）
	茶碱-西咪替丁	3（0.08）
老年患者基于肾功能 （肌酐清除率mL/min） 的 PIM	螺内酯< 30	48（1.34）
	利伐沙班< 50	37（1.03）
	加巴喷丁< 60	35（0.98）
	曲马多< 30	17（0.48）
	秋水仙碱< 30	11（0.31）
	左乙拉西坦< 80	1（0.03）

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2.2   PIM影响因素

按照老年住院患者是否使用PIM药物进行分组，患者性别、年龄、住院天数、在院用药品种数、慢性疾病种类数、长期用药品种数、是否存在高血压、冠心病、房颤、心力衰竭、血脂异常、糖尿病、脑血管疾病、胃肠道疾病、COPD、骨质疏松、帕金森病、失眠症状、跌倒史或骨折史、痴呆或者认知功能障碍、高尿酸、感染、疼痛及肾功能不全等作为自变量进行分析，如表2所示。在使用Beers（2019版）^[5]进行筛选不适当用药时，发现PIM与患者的年龄、住院时长、在院用药品种数、慢性疾病种类数、长期用药品种数、心力衰竭、房颤、脑血管疾病、胃肠道疾病、失眠症状、骨质疏松、高尿酸血症、疼痛及感染（P < 0.05）均有关系。

表  2  Beers标准（2019版）筛选潜在不适当用药及影响因素分析[$ \bar x \pm s $/n（%）]

Table  2.  Prevalence and Risk Factors of Potentially Inappropriate Medication using Beers criteria（2019） in Elderly Inpatients [$ \bar x \pm s $/n（%）]

特征	总数（n = 3577）	无PIM（n = 1484）	有PIM（n = 2093）	χ2/t	P
年龄	77.29 ± 5.36	73.08 ± 7.40	78.33 ± 7.48	5.194	< 0.001*
性别（男/女）	（1815/1762）	（771/713）	（1046/1047）	1.632	0.428
住院时长（d）	15.31 ± 6.11	13.94 ± 6.40	16.88 ± 8.91	18.324	< 0.001*
药品品种数	13.82 ± 3.52	11.05 ± 6.54	15.79 ± 5.37	9.530	< 0.001*
慢性疾病种类数	3.59 ± 2.34	2.38 ± 1.12	4.48 ± 1.36	4.697	< 0.001*
长期用药品种数	4.96 ± 1.38	3.36 ± 2.46	6.01 ± 2.03	16.758	< 0.001*
人均PIM数			1.74 ± 1.01
患者共病状态
高血压	1684（47.08）	662（44.61）	1022（50.12）	9.675	0.07
冠心病	482（13.89）	168（11.32）	314（15.40）	1.347	0.16
心力衰竭	461（12.89）	60（4.04）	401（19.67）	18.918	< 0.001*
糖尿病	697（19.49）	262（17.65）	435（21.33）	6.135	0.63
房颤	178（4.98）	23（1.55）	155（7.60）	48.376	< 0.001*
血脂异常	390（10.90）	175（11.79）	215（10.54）	2.664	0.141
脑血管疾病	1237（34.58）	417（28.10）	820（40.22）	126.919	< 0.001*
胃肠道疾病	782（21.86）	203（13.68）	579（28.40）	67.481	< 0.001*
COPD	496（13.87）	145（9.77）	251（11.99）	2.597	0.201
帕金森	36（1.01）	15（1.01）	21（1.03）	6.794	0.917
失眠症状	408（11.41）	11（0.74）	397（19.47）	59.783	< 0.001*
骨质疏松	486（13.59）	158（10.65）	328（16.09）	35.451	< 0.001*
跌倒或骨折史	330（9.23）	120（8.09）	210（10.30）	6.478	0.08
肾功能不全	93（2.60）	37（2.49）	56（2.67）	1.399	0.326
痴呆或认知功能障碍	251（7.02）	81（5.46）	170（8.34）	4.679	0.06
高尿酸血症	200（5.59）	60（4.04）	140（6.87）	9.768	< 0.005*
疼痛	202（5.65）	23（1.55）	179（8.78）	7.763	< 0.001*
感染	990（27.68）	338（22.78）	652（31.98）	9.970	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.3   PIM多因素回归分析

以PIM是否发生作为因变量，以表2中PIM单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，建立Logistic回归模型，分析结果显示：年龄（≥75岁）、住院天数（大于25 d）、慢性疾病种类数（> 6种）、长期用药品种数（≥10种）、心力衰竭、房颤、脑血管疾病、胃肠道疾病、失眠、骨质疏松、高尿酸血症和疼痛均是老年住院患者是否使用PIM的独立因素（P < 0.05），见表3。当老年患者入院主诉有心力衰竭、房颤、脑血管疾病、胃肠道疾病、失眠、骨质疏松、高尿酸血症和疼痛时，PIM风险高。存在失眠症状的老年患者PIM风险是睡眠正常患者的10.23倍（95%CI 2.985～18.321）；骨质疏松患者使用PIM的风险是非骨质疏松患者的3.55倍（95%CI 1.396～2.756）；有胃肠道疾病的患者使用PIM的风险是非胃肠道疾病的2.42倍（95%CI 1.087～2.368），心力衰竭患者PIM风险是正常患者1.89倍（95%CI 1.206～1.466）；脑血管疾病患者PIM风险是正常患者1.599倍（95%CI 1.473～1.759）；房颤患者PIM风险是正常患者1.36倍（95%CI 1.788～1.710）。

表  3  Beers标准（2019版）筛选潜在不适当用药多因素Logistic回归分析

Table  3.  The logistic regression analysis on related risk factors of potentially inappropriate medication in elderly inpatients according to Beers criteria（2019）

变量	B	SE	waldχ2	OR	95%CI	P
常数项	5.317	3.055	17.331	---	---	< 0.001*
年龄（≥75岁）	0.486	0.154	8.788	1.891	1.031-2.983	0.003*
住院天数（>25 d）	0.873	0.295	8.744	2.395	1.342-4.271	0.003*
慢性疾病种类数（>6种）	0.971	0.465	18.493	2.066	1.321-4.672	0.031*
长期用药品种数（≥10种）	0.781	0.414	23.184	1.967	1.085-6.663	0.024*
心力衰竭	1.171	0.408	11.549	1.889	1.206-1.466	< 0.001*
房颤	1.008	0.339	8.8	1.365	1.788-1.710	0.001*
脑血管疾病	0.513	0.121	17.957	1.599	1.473-1.759	< 0.001*
胃肠道疾病	0.871	0.436	20.585	2.419	1.087-2.368	< 0.001*
失眠	3.493	0.345	32.351	10.235	2.985-18.321	< 0.001*
骨质疏松	0.603	0.265	13.325	3.547	1.396-2.756	< 0.001*
高尿酸血症	0.947	0.437	4.689	0.889	1.568-2.633	0.019
疼痛	4.533	0.316	23.564	0.963	1.116-2.401	< 0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   老年患者PIM情况

通过是否发生Beers 标准（2019版）^[5]中涉及的 PIM来进行调查，胃肠系统用药频度最高，主要为质子泵抑制剂（PPIs），占35.34%，PPIs主要用于消化性溃疡、胃食管反流病、Zollinger-Ellison综合征、上消化道出血、应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡等疾病广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病^[6]。研究显示长期使用PPIs可导致维生素 B₁₂缺乏、肺炎风险增加、骨折、骨质疏松、艰难梭菌相关性腹泻风险、低镁血症、亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus ，SCLE）风险、急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis ，AIN）、酸反跳、诱发痛风等^[7-9]。使用频度排名第2位的是利尿剂，老年患者多患有高血压、心力衰竭、肾脏病及肝病等，利尿剂常被用于水肿的治疗，利尿剂使用过度，会增加低血压、肾功能损害及电解质异常的风险；抑制尿酸排泄，诱发高尿酸血症和痛风；引起糖代谢异常等^[10-12]。老年患者多病共存，高龄患者常伴有痴呆、谵妄及精神障碍等精神系统症状，从本次调查结果来看，使用中枢神经系统类药物PIM占25.00%，老年人由于对苯二氮类药物的高敏感性，导致跌倒、认知功能障碍、谵妄、痴呆、骨折尤其是女性髋关节骨折等疾病的风险增加，因此临床治疗老年人失眠症时应首选心理和行为治疗，若无法避免使用苯二氮类药物，应优先选择短效低剂量药物，同时做好用药教育，加强不良反应监测^[13-15]。精神安定类药物使用不当，极易引发的医疗损害责任纠纷的案件^[16]。除此之外，还有一些心血管系统、内分泌系统用药、联合用药及肾功能减退用药等，也存在PIM问题。因此，老年患者在选用药物应严格控制适应症，密切观察患者是否有药物不良反应的发生。医院应通过计算机信息系统融合 Beers 标准，完善用药审查系统的评价分析^[17]，临床药师应积极对老年患者用药风险进行实时评估，对于高龄老人及合并用药种类多的患者开展药物重整工作^[18]，优化治疗方案，减少PIM，减少用药风险。对于必须使用潜在不适当用药的患者加强用药监护及患者教育，预防不良反应，提高患者用药的安全性。

3.2   老年患者PIM影响因素

有文献报道，年龄、合并疾病数及用药品种数均会影响PIM的发生^[19-20]，但未对具体年龄、用药种类及疾病的影响情况进行研究。李晨研究结果提示，有无失眠症状、房颤、住院时间长短、长期用药品种数均是是否使用PIM的危险因素^[21]。在本研究中，多因素Logistic回归分析表明，PIM 的危险因素除文献报道的年龄、住院天数、慢性疾病种类数、长期用药品种数、失眠症状、房颤外，还包括了是否存在心力衰竭、脑血管疾病、胃肠道疾病、骨质疏松、高尿酸血症和疼痛等。提示医务工作者，在老年患者伴有心力衰竭、脑血管疾病、胃肠道疾病、骨质疏松、高尿酸血症和疼痛时，患者PIM发生风险也会随之增加，应更加谨慎的选用药物，合理使用药物，减少用药品种数，对老年患者用药进行处方精简^[22]，结合患者综合评估结果，为患者制定安全、有效、经济的药物治疗方案，保证用药受益/风险比 > 1，从而降低老年患者用药风险，提升生存质量。

综上所述，通过对2019年昆明市第二人民医院老年患者用药的调查，超过50%的老年住院患者存在PIM，高龄、住院时间过长、心力衰竭、房颤、脑血管疾病、胃肠道疾病、失眠、骨质疏松、高尿酸血症和疼痛等均是PIM的独立危险因素。本研究尚存在不足之处：本研究结果来自单中心，且为回顾性分析，有很多干扰因素无法排除，有待前瞻性大样本研究进一步验证结论；研究未涉及到中药及中成药，临床中中西药联合应用的情况较多，应积极探索符合我国国情的老年患者潜在不适当用药评价体系。