上颌磨牙根管系统的解剖形态变异较大，尤其是近中颊侧第二根管（second mesiobuccal，MB2）增加了临床治疗难度。已有研究发现接受根管治疗的上颌第1磨牙有46.5%遗漏MB2，其中72.7%与其根尖周病变有关^[1]。MB2发生率有明显地区和种族差异，我国人群上颌第1磨牙MB2平均发生率为85.4%^[2]。笔者采用锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）对来自昆明人群上颌第1和第2磨牙的根管系统进行分析研究，总结MB2发生率及根管口分布规律。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2018年10月至2018年12月到云南省第一人民医院口腔医学中心进行诊治并行CBCT检查的403名患者，按照准入标准筛选人群，分析上颌第1和第2磨牙的CBCT检查资料。

1.2   准入标准^[3]

年龄17～80岁；无牙根吸收或折断影像；无金属或瓷类修复材料；牙根发育成熟、根尖孔完全闭合。

1.3   扫描方法

口腔放射科医师严格按照厂家说明进行扫描，仪器为RAYSCAN α-3D口腔数字化体层摄影及全景X射线机（RAY公司），扫描参数设置：90 kVp、4 mA、像素100 μm 、视野100 cm²（10×10 cm）、扫描时间9～14 s、最小层面厚度0.3 mm。

1.4   图像分析

选取上颌第1和第2磨牙轴状面（釉牙骨质界到根尖）、矢状面（近中向远中）和冠状面（颊侧向舌侧）连续观察，记录MB2有无及根管类型，测量MB2-MB1距离（MB2-MB1）、MB2-垂线（MB2与MB1-P连线的垂线）距离、MB1-P距离（MB1-P）、DB-P距离（DB-P），2名牙髓科主治医师独立分析（Xelis dental-CDViewer 1.0.5.2），有争议时与口腔放射科医师共同决定。

1.5   统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料用（$\bar x \pm s $）表示，计数资料用率/构成比表示，组间采用χ²检验，检验水准α = 0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

总共分析403个患者的CBCT资料，最终358名患者的1279颗牙齿获准入选，其中包括183名男性和175名女性的645颗上颌第1磨牙和634颗上颌第2磨牙。

2.1   昆明人群上颌磨牙MB2发生率

本研究人群共有645颗上颌第1磨牙，其中640颗为典型3牙根（99.2%），2颗为2牙根4根管（0.31%），还有3颗为2牙根3根管（0.47%）。上颌第1磨牙MB2平均发生率为86.51%，男性高于女性（89.16% > 83.71%，P < 0.05），左右无显著性差异（85.45%、87.58%，P > 0.05），17～19岁组MB2发生率明显低于其他3组（70.0%，P < 0.05），其他3组间无显著性差异（分别为88.61%、87.39%、79.75%，P > 0.05）。

上颌第2磨牙总共634颗，其中524颗为典型3牙根（82.6%），65颗为2牙根（10.3%），42颗为融合单根（6.6%），MB2平均发生率为52.05%，男女间无显著性差异（分别为53.96%和50.00%，P > 0.05），左右无显著性差异（分别为48.74%和55.38%，P > 0.05），各年龄组无显著性差异（分别为40.00%、51.08%、52.44%、59.38%，P > 0.05），见表1。

表  1  昆明人群上颌第1和第2磨牙MB2发生率（%）

Table  1.  MB2 in maxillary first and second molars in Kunming population （%）

牙位项目		上颌第1磨牙				上颌第2磨牙
		数量	MB2	发生率		数量	MB2	发生率
性别	男	n = 332	n = 296	89.16		n = 328	n = 177	53.96
	女	n = 313	n = 262	83.71		n = 306	n = 153	50.00
牙位	左	n = 323	n = 276	85.45		n = 318	n = 155	48.74
	右	n = 322	n = 282	87.58		n = 316	n = 175	55.38
年龄（岁）	17～19	n = 20	n = 14	70.00		n = 20	n = 8	40.00
	20～39	n = 316	n = 280	88.61		n = 325	n = 166	51.08
	40～59	n = 230	n = 201	87.39		n = 225	n = 118	52.44
	> 59	n = 79	n = 63	79.75		n = 64	n = 38	59.38

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2.2   上颌磨牙MB2根管类型构成比分析

根据Vertucci标准^[4]进行根管类型分析，上颌第1磨牙MB2：Ⅱ型（2-1）15.59%、Ⅲ型（1-2-1）6.27%、Ⅳ型（2-2）64.52%、Ⅴ型（1-2）13.62%；上颌第2磨牙MB2类型为：Ⅱ型（17.27%）、Ⅲ型（7.27%）、Ⅳ型（50.00%）、Ⅴ型（25.46%），见表2。

表  2  昆明人群上颌第1和第2磨牙MB2根管构成（%）

Table  2.  The composition of MB2 in maxillary first and second molars in Kunming population （%）

牙位 根管类型	上颌第1磨牙			上颌第2磨牙
	数量	构成比（%）		数量	构成比（%）
Ⅱ	n = 87	15.59		n = 57	17.27
Ⅲ	n = 35	6.27		n = 24	7.27
Ⅳ	n = 360	64.52		n = 165	50.00
Ⅴ	n = 76	13.62		n = 84	25.46
合计	n = 558	100		n = 330	100

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2.3   上颌第1磨牙各根管口间距测量

本研究人群上颌第1磨牙MB2与其它根管口关系为：与MB1距离（1.70±0.72）mm，与垂线距离（0.78±0.49）mm；有MB2上颌第1磨牙MB1-P为（6.45±1.16）mm，DB-P为（5.12±1.08）mm，无MB2上颌第1磨牙MB1-P为（5.48±0.08）mm，DB-P为（4.48±0.08）mm（表3）。

表  3  昆明人群上颌第1磨牙各根管口间距（$\bar x \pm s $，mm）

Table  3.  The distance between canal orifices in maxillary first molars in a Kunming population （$\bar x \pm s $，mm）

上颌第1磨牙		MB1-MB2	MB2-垂线	MB1-P	DB-P	MB1-P/DB-P
有MB2	$\bar x \pm s $	1.70 ± 0.72	0.78 ± 0.49	6.45 ± 1.16	5.12 ± 1.08	1.28 ± 0.08
	最大值	4.58	7.63	10.72	9.74	-
	最小值	0.41	0.18	0.80	2.80	-
无MB2	$\bar x \pm s $	-	-	5.48 ± 0.08	4.48 ± 0.08	1.23 ± 0.02
	最大值	-	-	7.70	6.70	-
	最小值	-	-	3.97	3.19	-

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3.   讨论

上颌磨牙根管治疗时MB2的存在对牙髓专科医师是一大挑战，MB2根管口常为继发性牙本质所覆盖，其位置确认、探查及疏通都比较困难^[5]。近年来人们对上颌磨牙MB2根管进行了大量研究，不同方法的结果差异较大。CBCT作为一种无损性三维检查方法，可以更准确地判断MB2，是根管形态体内研究的金标准^[6]。

本研究人群上颌第1磨牙绝大部分为3个牙根（99.2%），有2颗牙齿仅有颊根和腭根2牙根，但每个牙根均包含2根管，另有3颗牙齿也是2牙根，但根管为3个（近中颊、远中颊和腭根管）。本研究人群上颌第1磨牙MB2平均发生率为86.51%，青年人发生率较低，随年龄增长MB2明显增加，与Zhang^[2]和Tian等研究结果一致。可能的原因是继发性牙本质沿根管颊舌向不断沉积，导致1个宽大的扁根管分为2个根管。Zhang等^[8]研究发现我国四川地区人群上颌第1磨牙MB2发生率为52%，低于本研究结果。Kewalramani R等^[9]研究发现印度人群上颌第1磨牙MB2发生率为61.9%（低于本研究人群），20～40岁最高，> 40岁次之，< 20岁最低（分别为67.4%、57.5%、50.6%），与本研究结果相似。最近一项大型研究^[10]综合分析全世界21个国家和地区人群总共5250颗上颌第1磨牙，发现MB2平均发生率为73.8%，男性高于女性（76.3% > 71.8%），与本研究结果一致。

本研究人群上颌第1磨牙近颊根管大部分为Vertucci Ⅳ型，即MB2有独立的根管口和根尖孔，其次为Ⅱ型和Ⅴ型，提示MB2与MB1间有融合或交通，Ⅲ型最少，MB2与MB1由融合到分开再发生融合，形态最为复杂。Faraj等^[11]研究伊拉克人群上颌第1磨牙的根尖孔解剖，结果发现有MB2的牙齿66.28%为1根尖孔，33.72%为2根尖孔，与本研究结果一致。MB2根管口多为椭圆形，与MB1形态一致，但明显要细小，常有偏向近中腭侧的弯曲，然后再移向中心，最后到达根尖，治疗时应特别注意。

本研究人群上颌第2磨牙MB2平均发生率为52.05%，高于我国台湾地区人群（35.97%）^[12]，随年龄增长上颌第2磨牙MB2发生率没有明显增加，其近颊根管类型构成比与上颌第1磨牙相似，也是Ⅳ型最常见，其次为Ⅴ型和Ⅱ型，Ⅲ型最少。

既往研究MB2定位时常沿MB1和P根管口画条参照线，MB2位于参照线近中侧，距离MB1根管口2～3 mm处^[13]。本研究人群上颌第1磨牙MB2均位于参照线近中侧，与MB1距离为（1.70±0.72）mm，与垂线距离为（0.78±0.49）mm。

Zhang等^[2]分析南京地区人群1008颗上颌第1磨牙CBCT资料，经受试者工作特征曲线分析后首次提出：MB1-P和DB-P比值可用于预测上颌第1磨牙MB2的存在，大于1.26提示有MB2可能性很大。本研究人群有MB2的上颌第1磨牙MB1-P/DB-P比值为1.28±0.08，表明该理论有一定诊断价值，但需要更多的临床数据证实。Su等^[14]研究发现上颌磨牙有和无MB2的MP（比值比 = 1.891）和MD间距（比值比 = 1.448）存在显著性差异，提示有MB2的上颌磨牙根管治疗时应该改良髓腔入路设计以便MB2的定位，但未对MP/MD比值与MB2的相关性进行研究。

本研究利用CBCT技术研究昆明人群上颌第1和第2磨牙的根管系统特征，结果发现上颌第1和第2磨牙MB2发生率分别为86.51%和52.05%，其中IV型最为常见，上颌第1磨牙MB1-P/DB-P比值可辅助用于术前判断MB2的有无。术前充分了解牙齿根管形态，术中测量MB1-P和DB-P间距辅助诊断，根据MB2与其他根管口位置的关系，结合口腔手术显微镜和超声器械的使用，可更好定位MB2，提高上颌磨牙的根管治疗成功率。本研究纳入病例较少，不能完全反映昆明人群上颌磨牙的根管特征，需要在临床中进一步验证。