屈光不正是儿童青少年最常见的眼病，近年来，随科技的发展，儿童青少年近视的发病率逐年增高，且有发病年龄低龄化趋势。由于儿童青少年睫状肌调节能力较强，目前矫正或治疗儿童屈光不正的方法主要是验光配镜，临床上对屈光不正儿童，使用睫状肌麻痹剂滴眼散瞳后验光，才能保证屈光度的准确性，而精准验配角膜接触镜需要基于角膜形态及角膜曲率。使用睫状肌麻痹剂后瞳孔扩大，虹膜在周边堆积会造成房角空间相对性狭窄，如果房水流出受阻便会导致眼压升高，从而诱发一系列的不良反应。在儿童青少年临床眼病诊治过程中所参考的眼压及角膜曲率是依据散瞳前或后目前尚无统一标准。目前，对于散瞳前后眼压变化的研究结果众说纷纭，而对于儿童青少年散瞳前后角膜曲率的变化鲜有报道。本研究旨在探讨儿童青少年睫状肌前后眼压变化及角膜曲率的改变。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

收集2015年12月至2019年1月至就诊于昆明市儿童医院眼科的正常儿童青少年487 例（974眼），女性248例，男性239例，年龄4～17岁，平均（9.92±2.47）岁、屈光度为 +3.50～-10.00 D。纳入标准^[1-2]：（1）能够自主配合完成检查的正常儿童青少年；（2）中心注视，固视良好。排除标准：（1）斜视；（2）眼部器质性病变，眼部感染；（3）白内障、青光眼；（4）眼部外伤史及手术史；（5）眼位及眼球运动异常；（6）裂隙灯下检查浅前房患者。

1.2   检查方法

所有受检者接受裂隙灯显微镜、屈光度数、眼底、非接触式眼压、电脑验光、角膜地形图等检查。由同一操作者分别测量散瞳前后眼压、电脑验光角膜曲率及角膜地形图。散瞳采用1%盐酸环喷托酯每5 min 1次点眼，连续点3次，点眼后嘱患者按压内眦部3～5 min，待瞳孔充分散大，检查瞳孔对光反射完全消失，确保睫状肌充分麻痹后再进行散瞳后的数据测量。检测时嘱患者下颌置于下颌托，额头紧贴额托，被检眼注视系统镜头所示视标，调节高度及前后焦距后眼压即自动测量眼压、角膜曲率，分别检查左右眼。每次操作由同1人进行测量，每眼测量3次，取其平均值。检查时嘱被检查者适当眨眼，保持角膜充分是湿润、清晰，减少因泪膜不稳定引起的误差。

1.3   观测指标

记录患者年龄、性别、散瞳前后不同眼别的眼压值、电脑验光仪及角膜地形图所测角膜曲率（最平坦曲率径线Kf，最陡峭曲率径线Ks）、患者散瞳后检影验光屈光度数。

1.4   统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。各组数据符合正态分布，方差齐，以均数±标准差（ $\bar x \pm s $ ）表示。t 检验分析散瞳前后眼压及角膜曲率变化情况、眼压差变化在不同眼别和性别间的差异，采用 Pearson 相关分析眼压差与等效球镜度（spherical equivalent，SE）、年龄的相关性。 P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   双眼散瞳前后眼压变化

将双眼眼压在散瞳前后进行比较，结果显示差异无统计学意义（P < 0.05），表明散瞳前后眼压无差异，见 表1。

表  1  散瞳前后眼压（IOP）变化比较（mmHg）

Table  1.  Comparison of intraocular pressure （IOP） before and after pupil dilation （mmHg）

眼别	散瞳前	散瞳后	t	P
右眼	17.02 ± 2.27	16.86 ± 2.86	0.954	0.340
左眼	17.19 ± 2.30	16.90 ± 2.81	1.797	0.073

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2.2   眼压差ΔIOP（散瞳前后眼压差）眼别、性别差异分析

2.2.1   散瞳前后眼压差ΔIOP

眼别差异 将所有受检者按照眼别分为2组，不同眼别在散瞳前后眼压差ΔIOP （右眼0.15±2.24 mmHg，左眼0.30±2.31 mmHg （t = -1.400 P = 0.162））比较，差异无统计学意义（P > 0.05），表明眼压差无眼别差异。

2.2.2   散瞳前后眼压差ΔIOP

性别差异 将所有受检者按性别分为男女2组。不同性别比较显示，2组间散瞳前后眼压差差异无统计学意义（P > 0.05），表明眼压差无性别差异，见 表2。

表  2  散瞳前后眼压差ΔIOP（mmHg）

Table  2.  Comparison of ΔIOP before and after pupil dilation （mmHg）

眼别	女性（n = 248）	男性（n = 239）	t	P
右眼ΔIOP	0.27 ± 2.06	0.29 ± 2.42	1.185	0.237
左眼ΔIOP	0.38 ± 2.06	0.21 ± 2.54	0.850	0.396

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2.3   散瞳前后眼压差ΔIOP 与年龄及等效球镜SE相关性分析

散瞳前后眼压差ΔIOP 年龄及等效球镜SE无明显相关性，无统计学意义（P > 0.05），见 表3。

表  3  眼压差ΔIOP与SE、年龄相关性分析

Table  3.  Correlation analysis of ΔIOP with SE and age

眼别	r	P
右眼 ΔIOP &年龄	0.037	0.561
右眼ΔIOP & SE	0.001	0.981
左眼ΔIOP & 年龄	−0.003	0.957
左眼ΔIOP & SE	−0.012	0.799

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2.4   散瞳前后角膜曲率的变化

2.4.1   散瞳前后角膜曲率变化差异比较

将散瞳前后电脑验光仪及角膜地形图所测的角膜曲率分别作对比，结果显示散瞳前后同一种仪器所测角膜曲率无明显差异（P > 0.05），见 表4。

表  4  散瞳前后角膜曲率（K）的变化（D）

Table  4.  Comparison of keratometry before and after pupil dilation （Diopters）

眼别	散瞳前	散瞳后	t	P
OD CO Kf	42.61 ± 1.41	42.61 ± 1.39	0.037	0.971
OD CO Ks	43.78 ± 1.58	43.85 ± 1.57	−0.625	0.515
OD CT Kf	42.78 ± 1.40	42.80 ± 1.47	−1.930	0.847
OD CT Ks	44.15 ± 1.56	44.13 ± 1.57	0.182	0.856
OS CO Kf	42.58 ± 1.44	42.46 ± 2.23	1.017	0.309
OS CO Ks	43.90 ± 1.70	43.87 ± 1.61	0.283	0.777
OS CT Kf	42.76 ± 1.47	42.73 ± 1.38	0.409	0.683
OS CT Ks	44.15 ± 2.53	44.24 ± 1.59	−0.647	0.518
Kf ：平坦K ，KS ： 陡峭K ，CO：电脑验光仪， CT：角膜地形图。

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2.4.2   散瞳前后不同仪器所测角膜曲率比较

将散瞳前后电脑验光仪及角膜地形图所测的角膜曲率作对比，结果显示散瞳前右眼角膜曲率平坦K_f电脑验光仪与角膜地形图无明显差异（P > 0.05），陡峭K _s角膜地形图高于电脑验光仪，差异具有统计学意义（P < 0.01）；左眼平坦K _f角膜地形图高于电脑验光仪，差异具有统计学意义（P < 0.05），陡峭K _s电脑验光仪与角膜地形图角膜曲率的差异比较无统计学意义（P > 0.05）。散瞳后双眼角膜曲率角膜地形图均高于电脑验光仪，差异具有统计学意义（ P < 0.05），见 表5。

表  5  散瞳前后角膜曲率在角膜地形图与电脑验光仪差异比较（D）

Table  5.  Comparison of keratometry between computer optometry and corneal topography before and after pupil dilation （Diopters）

眼别	CO	CT	t	P
右眼散瞳前Kf	42.61 ± 1.41	42.78 ± 1.40	−1.878	0.061
右眼散瞳前Ks	43.78 ± 1.58	44.15 ± 1.56	−3.664	< 0.001
左眼散瞳前Kf	42.58 ± 1.44	42.76 ± 1.47	−1.986	0.047
左眼散瞳前Ks	43.90 ± 1.70	44.15 ± 2.53	−1.788	0.074
右眼散瞳后Kf	42.61 ± 1.39	42.80 ± 1.47	−2.078	0.038
右眼散瞳后Ks	43.85 ± 1.57	44.13 ± 1.57	−2.815	0.005
左眼散瞳后Kf	42.46 ± 2.23	42.73 ± 1.38	−2.270	0.023
左眼散瞳后Ks	43.87 ± 1.61	44.24 ± 1.59	−3.551	< 0.001

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3.   讨论

在儿童青少年眼病诊治过程中，散瞳一项非常重要且常见的处理方式，目的是充分麻痹睫状肌去除调节散大瞳孔，准确检查儿童青少年的屈光状态，更大范围的观察屈光介质及眼底的相关检查。散瞳后瞳孔扩大最常见的并发症的是眼压的升高。角膜曲率可对角膜疾病的诊断、角膜屈光手术和IOL植入术前角膜评估提供重要参考依据^[3]。临床诊治过程中常出现部分患者在散瞳前检查角膜曲率，部分患者在散瞳后检查，而散瞳后角膜曲率是否有变化目前鲜有报道。本文通过对儿童青少年散瞳前后眼压及角膜曲率变化的研究，为临床医师在儿童青少年眼病的诊治过程中提供一个参考。

正常人眼散瞳以后，眼内虹膜组织根部会增厚，导致房角入口及开放距离缩小，但是周边房角的小梁网并不会被堵塞或者封闭，原因是在眼部应用散瞳剂后，睫状体与晶状体距离增大^[1]。如果在眼部具备有虹膜高褶、虹膜彭隆、周边房角较窄的易发生闭角型青光眼的解剖基础，则极易使得前房角发生堵塞甚至关闭、眼 压继而升高。本研究结论显示正常儿童青少年眼压在散瞳前后无明显差异，散瞳前后的眼压差无性别、眼别差异，与年龄及SE无明显相关性。周云等^[1]对 8～12 岁屈光不正儿童60例（120只眼）用阿托品散瞳后测量眼压，发现散瞳前后眼压无明显差异，与本研究结果相一致。毛剑^[4]对126例（250只眼）拟行准分子激光手术的18～40岁，平均年龄（25.64±5.62）岁青年近视患者使用美多丽滴眼液散瞳，右眼近视屈光度平均（5.15±1.82）D，散光（1.11±0.76）D，左眼近视屈光度（4.79±1.80）D，散光（1.04±0.92）D，散瞳前右眼平均眼压 （12.54±2.48）mmHg，散瞳后右眼平均眼 （11.95±2.39）mmHg；散瞳前左眼眼 压（12.40±2.50）mmHg，散瞳后（11.76±2.44）mmHg；散瞳后眼压变化与患者屈光度，年龄及前房深度相关性无统计学意义（P > 0.05）。其结论为不具备浅前房，狭窄房角的青年近视患者应用美多丽滴眼液散瞳以后眼内压不会升高。李菲菲 ^[2]对55例青少年散瞳后测量眼压显示青少年快速散瞳后不会引起眼压升高，此研究也提示，快速散瞳后前房会加深，但眼压不会随着前房深度的变化而变化，这也进一步说明了青少年快速散瞳前后眼压无明显差异。Qian^[5]对127例正常人群研究显示散瞳前后眼压比较差异无统计学意义，与本研究结果相一致。而Kim^[6]对32例平均年龄为（61.7 ± 8.2）岁的老年人用美多丽散瞳后比较眼压发现，散瞳后眼压增高（1.85 ± 2.01）mmHg （P = 0.002），差异具有临床意义，与本研究结果相反；肖宏等^[7]对56例87眼平均年龄（45.8±21.4）岁用美多丽散瞳，研究结果显示散瞳后眼压增高，散瞳前后眼压差异具有统计学意义（P < 0.05），与本研究中所得结论相反，考虑儿童青年的房角较成人宽，前房较成人深，且晶状体无硬化，由于前房及房角形态与年龄相关的缘故。陆道平 ^[8]提出中央前房深度（mm） = 3.485-0.0131×年龄（岁数），且随着年龄的增长，晶状体核硬化、体积增大，进而导致前房变浅、容积变小、房角变窄。这也是闭角型青光眼多发生于老年人的重要原因，因此，散瞳容易引起中老年人眼压升高。所以，对于儿童青少年而言，散瞳后不会引起眼压增高。

本文选用的散瞳剂是1%盐酸环喷托酯，散瞳后所测得眼压略低于麻痹前的眼压，但差异无统计学意义。有笔者研究者发现所有患者经过环戊酮麻痹睫状肌后房水流出增加，考虑与散瞳后张力的改变有关，促进了房水经由葡萄膜巩膜途径流出从而导致散瞳后眼压下降^[9-11]。

本研究结果显示散瞳前后角膜地形图及电脑验光仪同一种仪器所测角膜曲率无明显差异。散瞳前右眼角膜地形图所测K_s略高于电脑验光仪，K_f两种仪器无明显差异。左眼两种仪器所测角膜曲率K_s无明显差异，但K_f角膜地形图稍大于电脑验光仪。散瞳后双眼角膜地形图所测角膜曲率均高于电脑验光。角膜地形图是基于Placido盘光反射的原理，将黑白相间的同心环均匀投射到角膜表面，计算机系统进行实时动态摄像，通过区域化角膜形态将其以彩色编码图形式呈现出来，不仅能分析角膜中央也能分析角膜周边曲率，更能全面变现角膜形态^[12-13]。自动电脑验光仪主要是通过图像分析计算出3 mm直径范围内的平坦K值、陡峭K值从而得到角膜曲率。将角膜假设为球形，利用红外圆环系统投射至角膜，经角膜反射成像，通过电子系统测量光标到角膜的距离和虚像大小，可以采集到3 mm范围内的角膜前表面曲率^[14]。本研究结果显示散瞳前右眼角膜地形图所测K_s略高于电脑验光仪，K_f两种仪器无明显差异。左眼两种仪器所测角膜曲率K_s无明显差异，但K_f角膜地形图稍大于电脑验光仪。本研究显示散瞳前后角膜曲率无明显差异。林华优等^[3]利用Lenstar测量散瞳前后Ks及Kf差值无统计学意义，散瞳对角膜曲率无影响，与本研究结果一致。赵于渔等^[15]利用IOL MAster测量散瞳前后角膜曲率，发现散瞳前后角膜曲率差异无统计学意义，与本研究结果一致。IOL MAster是利用光学发射原理通过测量角膜前表面的观点反射之间的距离进一步计算出环形表面的角膜曲率^[16]。郭家箭^[17]运用pentacam测量散瞳前后角膜曲率，结果显示角膜曲率散瞳前后差异无统计学意义，与本研究结果一致。不同光学原理的仪器所测量的散瞳前后角膜曲率无变化，以此消除临床医师对于散瞳是否引起角膜曲率变化的顾虑。

综上所述，正常儿童青少年散瞳不会引起眼压、角膜曲率变化，且散瞳前后眼压差值眼压差无性别、眼别差异，与年龄及SE无明显相关性。在小儿眼科临床工作中可根据实际情况及患儿需求方便灵活选择散瞳前后测量眼压及角膜曲率。