输卵管结扎作为永久性避孕方式，具有避孕成功率高的特点。但后续因各种原因（二胎政策、子女意外、离婚再婚等）有意再次妊娠，则需对已结扎输卵管实施复通。既往研究表明，输卵管绝育复通后的妊娠率介于31%～85%之间，妊娠率跨距过大表明术后影响妊娠率的因素众多，明确相关因素作用有助于提升妊娠率^[1-4]。

目前，对输卵管结扎后再通，以宫腹腔镜手术治疗为主，而术后再粘连导致宫内妊娠率、异位妊娠率等指标均不甚理想。传统医学在治疗输卵管阻塞性不孕方面具有丰富经验，中医认为输卵管（胞络）阻塞不通在于有形之物（如血癖、痰湿等）阻于其内，致使胞络阻滞，无法摄精成孕。通过活血化癖、通腑治瘀等辨证施治方法，可对因输卵管再通所致输卵管粘连、堵塞发挥显著疗效^[5]。本课题拟通过回溯性研究，分析康妇炎胶囊联合宫腹腔镜治疗输卵管结扎再通术后通不畅性不孕的疗效，以期对临床治疗提供参考。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

2014年2月至 2019年2月于云南省第三人民医院所有实施宫腹腔镜术并获得复通的输卵管结扎所致不孕症患者，共121例。所有临床资料进行回顾性分析，收集住院资料、院后门诊随访、电话回访。2014年17例，2015年18例，2016年25例，2017年20例，2018年15例，2019年26例。术前患者均行血尿粪三大常规、凝血功能、肝肾功能、妇科B超、胸片、心电图等检查。121例患者术后随访、回访，无失访情况。

1.2   纳入标准

（1）既往自然妊娠生育史，卵巢功能正常；（2）输卵管结扎术病史；（3）腹腔镜探查并行镜下输卵管美兰通液，证实输卵管不通；（4）术后行镜下输卵管美兰通液，证实输卵管复通；（5）患者对本研究内容知情，签订同意书；（6）男方精液常规正常；（7）研究经院伦理委员会审批同意。

1.3   排除标准

（1）伴有妇科恶性肿瘤和/或其他妇科疾病；（2）伴心肝肾脏器疾病；（3）意识障碍和/或精神疾病；（4）电话失访者。

1.4   分组

根据术后治疗方案分为对照组、治疗组，对照组术后未采取任何特殊治疗措施，治疗组术后口服中药。

1.5   手术治疗

月经完全干净后 3～7 d，采用电视宫腔镜及腹腔镜手术设备及器械。气管插管全麻下手术，患者取膀胱截石位，于子宫腔内放18号双腔尿管固定，在脐部穿刺10 mm Trocar，放入腹腔镜，建立CO₂气腹，以5 mm Trocar分别于左、右髂前上棘内侧2 cm处、左脐旁6 cm处穿刺，置镜全面检查盆、腹腔，观察输卵管外观、长度、伞端情况，评估盆腔粘连程度。在结扎处输卵管系膜内注入垂体后叶素6 U+生理盐水18 mL稀释液2 mL，剪刀剪开并钝性分离系膜，向宫腔留置尿管内注入美兰稀释液，于近端输卵管结扎处用微型剪剪开，见美蓝液流出，近端见管芯蓝染。剪刀修剪去除远端结扎处瘢痕组织，取Fr3输尿管导管钝头侧约10 cm放入盆腔，从输卵管伞插入至近端，用5-0Vicryl单股可吸收线行近远端端头缝合，缝合贯穿粘膜层及肌层，第一针定位在4点，暂不打结，助手轻提两线端为引导，顺势缝合8点及12点，注意进针方向，勿扭曲输卵管，缝线结打在浆膜面，使用可吸收线间断缝合系膜3～4针覆盖创面，自伞端抽出输尿管导管，然后对对侧输卵管结扎部位再次实施复通。置宫腔镜评估宫腔情况，如有子宫内膜息肉、增生组织、宫腔粘连等，同时进行相应处理（定位诊刮术、粘连松解术）。在整个操作过程中，通过氯化钠溶液对输卵管实施持续冲洗，保证术中输卵管部位保持湿润。最后，宫腔镜下经输卵管导管插管后推注美兰液，见输卵管伞端流出，彻底冲洗盆腔内血渍等异物，逐层关腹，术后常规使用抗生素药物，创面给予防粘连药物。

1.6   术后中药治疗

康妇炎胶囊（山东神州制药有限公司，国药准字Z20055634），每次3粒，每日2次，连续服用4周。药物组成：蒲公英、败酱草、赤芍、薏苡仁、苍术、当归、川芎、香附、泽泻、白花蛇舌草、延胡索等^[5]。

1.7   观察指标

（1）年龄、绝育时间、孕产史、术后输卵管长度（最长一侧长度）、输卵管吻合部位。（2）盆腔粘连程度标准：①0度：无粘连，输卵管外观正常，输卵管弯曲且柔韧性好；②1度：轻度粘连，输卵管、卵巢部分粘连；③2度：中度粘连，输卵管、卵巢、子宫、盆腔广泛粘连且较紧密；④3度：重度粘连，子宫、双附件与大网膜、肠管、盆底、盆侧壁粘连包裹且无法辨认正常组织^[5-7]。

1.8   疗效评定标准

宫内妊娠：随访1 a，停经5周且尿hCG阳性，停经6周以上且B超检查宫内见孕囊。异位妊娠：随访1 a，停经5周尿且尿hCG阳性，停经7周B超宫腔内未见孕囊，子宫附件区可探及混合性包块，再结合临床表现及血β-h CG水平确诊^[8-10]。

1.9   统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以 $\bar x \pm s $表示，计数资料采用χ²检验，采用多元回归分析输卵管吻合术后妊娠影响因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基线资料

符合纳入标准病例共121例，其中对照组54例，治疗组67例。以下基线资料从年龄、绝育时限、结扎（吻合）部位、孕产次、人/药流、自然流产、宫外孕等方面进行比较，上述相关指标比较均无统计学意义，P > 0.05，显示2组基线资料之间无差异，见 表1～4。

表  1  2组患者年龄、绝育时限资料比较（ $\bar x \pm s $）

Table  1.  Baseline data of patients （ $ \bar x \pm s$）

组别	n	年龄（岁）	绝育年限（a）
对照组	57	34.9 ± 5.27	8.44 ± 2.98
治疗组	64	35.0 ± 4.98	8.50 ± 3.13
F值		0.054	0.191
P值		0.816	0.663
2组患者年龄、绝育时限比较，组间差异无统计学意义，P > 0.05。

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表  2  2组患者结扎（吻合）部位比较（n）

Table  2.  Baseline data of patients （n）

组 别	对照组	治疗组	χ2	P
壶-壶	12	11	0.302	0.806
峡-壶	14	16
峡-峡	31	37
2组患者结扎（吻合）部位比较，组间差异无统计学意义，P > 0.05。

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表  3  2组患者孕产史比较（n）

Table  3.  Baseline data of patients （n）

类别	次数	对照组	治疗组	χ2	p
孕次	1	22	26	0.365	0.833
	2	32	36
	≥3	3	2
产数	1	16	15	0.340	0.560
	2	41	49
	≥3	0	0
	0	3	5
人/药流	1	46	53	0.879	0.644
	≥2	8	6
	0	51	55
自然流产	1	6	8	1.035	0.596
	≥2	0	1
	0	56	64
宫外孕	1	1	0	1.132	0.287
	≥2	0	0
2组患者孕产史组间差异无统计学意义，P > 0.05。

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表  4  2组患者术后输卵管长度、盆腔粘连度比较（n）

Table  4.  Baseline data of patients （n）

类 别	级 别	对照组	治疗组	F（χ2）值	p
术后输卵管长度（ $\bar x \pm s $）		8.95 ± 1.05	8.85 ± 1.08	0.018	0.894
	0	46	55
术后盆腔粘连度	1	11	9	0.599	0.439
	≥2	0	0
2组患者术后输卵管长度、盆腔粘连度组间差异无统计学意义，P > 0.05。

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2.2   妊娠结局比较

输卵管结扎复通术后，对照组宫内妊娠率为56.1%，远低于治疗组79.6%的宫内妊娠率，P < 0.05；对照组异位妊娠率10.5%，远高于治疗组3.1%的异位妊娠率， P < 0.05。此外，2组妊娠率具有明显时间段差异性：1～4月，对照组妊娠率（40.6%）明显低于治疗组（72.5%）；在其后5～8月阶段，对照组妊娠率降至31.2%且高于治疗组（23.5%）；在9～12月阶段，对照组妊娠率为28.2%且明显高于治疗组（3.9%）， χ² = 27.86，P < 0.01。在上述不同阶段，对照组异位妊娠分别为17.6%、33.3%与50%，治疗组异位妊娠分别为50%、50%与0%， χ² = 68.5，P < 0.01，见 表5～6。

表  5  2组妊娠率的比较[n（%）]

Table  5.  Baseline data of patients [n（%）]

类 别	对照组	治疗组	χ2	p
宫内妊娠	32（56.1）	51（79.6）	7.182	0.028
异位妊娠	6（10.5）	2（3.1）
总妊娠	38（66.6）	53（82.7）

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表  6  2组患者妊娠率与时间关系比较[n（%）]

Table  6.  Baseline data of patients [n（%）]

类 别	时 间	对照组（%）	治疗组（%）	χ2	p
宫内妊娠	1～4月	13（40.6）	37（72.5）	27.86	0.000
	5～8月	10（31.2）	12（23.5）
	9～12月	9（28.2）	2（3.9）
异位妊娠	1～4月	1（17.6）	1（50）	68.5	0.000
	5～8月	2（33.3）	1（50）
	9～12月	3（50.0）	0（0.0）

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2.3   疗效及预后相关性分析

因对照组与治疗组基线情况无统计差异，本次相关分析以对照组基线数据为准。把年龄（岁）、绝育年限、结扎（吻合）部位、人/药流、自然流产、既往宫外孕、术后输卵管长度、盆腔粘连度等相关因素与宫内妊娠进行多元回归分析，采用逐步后退法，结果表明年龄、结扎（吻合）部位、术后输卵管长度成为宫内妊娠的预后因素，见表7。

表  7  基线情况与宫内妊娠相关因素的多因素分析结果

Table  7.  Baseline data of patients

类 别	β	S.E	95%CI	P
年龄（岁）	−0.004	0.001	−0.006～−0.001	0.016
结扎（吻合）部位	0.051	0.011	0.028～0.073	0.001
术后输卵管长度	0.063	0.021	0.019～0.106	0.007

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3.   讨论

目前，输卵管吻合术多采用宫腹腔镜手术实施。但既往研究表明复通术后妊娠率偏低、异位妊娠发病率上升 ^{[1, 9, 11]}。本研究中回归分析显示术后输卵管长度与宫内妊娠及异位妊娠分别成正、负相关。正常输卵管长度约为8～14 cm，以确保输卵管拥有足够长度以捡拾卵子。同时，输卵管亦需要足够黏膜产生输卵管液以供应精子、卵子及受精卵需求。此外，输卵管需要足够长度以迟滞妊娠囊运行，避免过早进入不具备种植、着床条件的子宫内膜。故术中尽可能保留输卵管长度，避免“输卵管缩短综合征”出现^{[7, 11-12]}。此外，切除瘢痕组织时切忌过度，应尽量保留正常输卵管组织。因输卵管黏膜生长能力较强，术中无需过度缝合，依靠黏膜自行爬行，既可达吻合且减少术后局部瘢痕形成之目的^{[7, 9]}。

本研究回归分析提示峡-峡部吻合所致宫内妊娠率最高，表明吻合部位越靠近峡部，术后宫内妊娠率越高；反之，则输卵管妊娠风险增高。这与输卵管峡部肌层丰厚，管腔内粘膜较少，纤毛细胞少于壶腹部，参与生殖活动较壶腹部少有关^[13]。同时，因壶腹部管腔充满粘膜皱折，其微绒毛朝宫腔定向摆动，若结扎术于此处实施，术后瘢痕组织及炎症将致褶皱减少，微绒毛摆动无力，输卵管液量减少，影响生殖细胞相遇及妊娠囊移行，致宫内妊娠率降低、异位妊娠率升高^[13-14]。

卵巢动脉仅占卵巢总血流量的11%～48 %，剩余血供源于子宫动脉之输卵管-卵巢吻合网。本研究亦证实术后输卵管长度与宫内妊娠率成正相关。卵巢血供不足可导致卵泡发育不良、闭锁、排卵受阻。输卵管结扎术对输卵管-卵巢间血管网完整性造成程度不一损伤，导致卵泡发育不良和黄体形成，前者影响排卵，后者则难以维持子宫内膜周期性改变，受孕率较低。且扎管后随时间延长，血供不足愈加明显，导致卵巢排卵功能持续下降。此外，本研究回归分析显示年龄与术后宫内妊娠率成负相关，随年龄增长，卵泡数量、质量退变，输卵管管腔粘膜皱襞减少，对受精过程造成不利影响。总之，若年龄与术后输卵管长度过短等因素叠加，无疑加大患者再通术后受孕难度^[14-15]。

既往研究表明盆腔粘连致使输卵管与周围组织粘连、变形、积水、伞端闭锁，影响输卵管蠕动与拾卵功能。同时，盆腔粘连多因炎症所致，其炎性分泌物亦可使精子活力受损，引起妊娠率下降，甚至胎儿畸形、流产等情况发生^[16-18]。而本研究中，回归分析并未提示盆腔粘连是吻合术后妊娠的预后因素，与患者盆腔粘连均不严重相关（多数患者无盆腔粘连，少部有1度粘连，2度粘连及以上病例缺失）。

目前，针对年龄偏大、盆腔粘连严重等基础情况不甚理想患者，认为即便实施吻合术再复通后依旧不能保证摄取运送功能的正常恢复。据此，提倡尽早实施IVF-ET助孕术，但后者需面临高额经济负担、妊娠必然性无法确保、严重心理应激等问题 ^{[2, 17-20]}。

传统医学认为复通术后输卵管通而不畅属“欠通畅”范畴，治疗宜采用“理气活血，化癖通络”为主的治疗方法。康妇炎胶囊呈灰棕色或棕色颗粒，味苦。由蒲公英、败酱草、薏苡仁、赤芍、苍术、当归、川芎、白花蛇舌草等11味中药组方，具有清热解毒，化瘀行滞，除湿止带疗效。方中，君药苍术、蒲公英，具有清热凉血、散瘀止痛功效，臣药薏苡仁、川芎等具有活血行气、祛风通络功效，具有改善输卵管、卵巢及盆腔局部血液循环，增强输卵管纤毛蠕动效应。佐药泽泻、败酱草、赤芍、延胡索、当归具有补血调经、瘀止痛作用，为活血行瘀之要药，具有扩张外周血管，增加输卵管、卵巢血流，降低血管阻力作用。因此，回溯研究表明用药后患者血瘀状况改善明显，局部血供增强，促进器官功能正常发挥，起到提高宫内妊娠率，降低异位妊娠率作用。而白花蛇舌草，内含黄酮、甾醇类化合物，具有清热解毒、利湿通淋之功效，可增强杀伤性 T 细胞细胞毒活性及刺激B细胞产生抗体，起到防治盆腔粘连作用。本研究表明对再通术后辅助使用康妇炎后，治疗组1 a内的宫内正常妊娠率显著高于对照组，而异位妊娠率则显著低于对照组，且随时间延长，使用康妇炎胶囊患者异位妊娠率则逐步降低。上述结果均提示，康妇炎胶囊通过其化瘀散结，通经行络，益气补血药理，起到改善盆腔局部微环境，加速炎症吸收，软化输卵管周围粘连，促进输卵管管腔黏膜修复，维持输卵管复通后持续保通，最终得以摄精受孕^[21-24]。

总之，输卵管解剖学复通并不等同于摄取运送功能恢复，术后早期联合康妇炎胶囊治疗，对于输卵管结构与功能恢复、宫内妊娠率提高、异位妊娠率降低均有良好临床效果。