髌骨软骨骨折常常发生于髌骨脱位，是一种特殊类型的骨折。不同研究统计发现髌骨脱位伴发软骨损伤的几率可达60%～95%^[1,2]。损伤部位多在非负重区，包括股骨外髁、股骨滑车外侧关节面以及髌骨内侧关节面等。由于骨折的软骨块仅带有少量的骨质或不带骨质，X线诊断时容易被忽视。而且其治疗也是具有一定难度和挑战性的。常规的固定方法容易进一步破坏关节软骨，最终导致骨关节炎发生。如果不采取正确的治疗方法，也会使软骨缺损区进一步损伤，影响关节功能。目前常用的固定方式包括软骨钉、钢丝、克氏针及特殊缝线等，各有优势，但也有不足之处。本研究使用带线锚钉缝合固定修复髌骨软骨骨折，对该手术方法的治疗效果进行观察研究，为临床治疗髌骨软骨骨折提供一种可选择的治疗手段。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2016年7月至2018年6月髌骨软骨骨折病例50例，男18例，女32例，年龄17～28岁，均为外伤致急性髌骨外侧脱位伴髌骨软骨骨折，髌骨不稳伴膝关节活动受限，术前Lysholm评分为（63.8±7.2）分，VAS评分为（8±1.7）分。入院后完善X线、CT及MRI，明确诊断，均存在髌骨软骨骨折，髌骨软骨无明显退变，软骨块大小 > 5 mm×5 mm，Q角13～21°，TT-TG值12～17 mm。如果软骨块 < 5 mm×5 mm、TT-TG值 > 20 mm及合并股骨髁软骨骨折的患者予以排除。

1.2   方法

所有患者均为同组医师进行手术治疗，选择仰卧位，椎管内麻醉。首先予以关节镜行关节清理并探查关节腔内具体情况，明确髌骨脱位及软骨损伤情况，髌骨软骨骨折块大小，同时予以髌骨外侧支持带松解。再取髌骨内缘切口，显露髌骨内侧关节面，清理骨折创面，予2枚直径3.5 mm带线锚钉拧入髌骨，缝线穿软骨块交叉缝合固定，保持髌骨关节面平整，见图1 。随后行髌股内侧韧带紧缩缝合，关节镜下确认髌骨轨迹良好。术后予膝关节外固定支具制动保护，术后第1天即开始行下肢肌肉等长收缩功能锻炼及踝泵功能锻炼，术后1周开始膝关节活动功能锻炼，屈曲至90°，同时加强股四头肌肌肉力量恢复锻炼。

图  1  关节镜下观察

a:关节镜下观察：关节镜下髌骨软骨骨折情况 ； b:修复前大体情况：髌骨软骨缺损区局部清创及软骨骨折块； c:修复后：带线锚钉缝合固定软骨骨折 ； d:修复后关节镜下复位情况 。

Figure  1.  Arthroscopic observation

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1.3   统计学处理

资料进行配对t检验，α = 0.05。

2.   结果

本组病例均获随访，随访时间6～18个月。术后4～6周门诊随访，复查CT，记录膝关节功能评分（Lysholm评分）及疼痛评分（VAS评分）。所有患者术后伤口愈合良好，无膝前区疼痛不适，膝关节无肿胀，髌骨软骨愈合良好，锚钉无松动、脱出，软骨块无移位，见图2 。未出现髌骨不稳及再脱位现象，无膝关节疼痛症状，膝关节功能较术前明显改善。除3例患者术后6周时股四头肌有轻度萎缩，肌肉力量恢复欠佳，其他患者下肢肌肉力量均恢复良好。膝关节功能评分（Lysholm评分）由术前（63.8±6.2）分改善为术后（87.3±4.5）分，疼痛评分（VAS评分）：术前（8±1.7）分减轻为术后（2±2.1）分。对患者术前及术后Lysholm评分和VAS评分进行配对t检验，α= 0.05。患者术后膝关节功能评分及疼痛评分均较术前好转，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。

图  2  术后复查

a：术后复查：术后正侧位X线； b：术后复查：术后CT。

Figure  2.  Postoperative re-examination

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表  1  术前及术后Lysholm评分及VAS评分[（$\bar x \pm s $），分]

Table  1.  Preoperative and postoperative Lysholm score and VAS score [（$\bar x \pm s $），score]

组别	Lysholm评分	VAS评分
术前	63.8 ± 6.2	8 ± 1.7
术后	87.3 ± 4.5	2 ± 2.1
P	0.01	0.03

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3.   讨论

髌骨软骨骨折常见于髌骨脱位，是常见的膝关节运动损伤，好发于年轻和运动活跃的患者^[3-4]。其损伤机制为脱位时髌骨与股骨髁互相冲击损伤导致^[5]。不同研究统计发现髌骨脱位伴发软骨损伤的几率可达60%～95% ^[1-2]。其中17%发生软骨及软骨下骨骨折，23%出现软骨裂隙，54%同时存在软骨骨折及裂隙^[6]。由于软骨骨折块在X线片上不显影，而且往往软骨块仅带有很少部分的软骨下骨，所以临床上容易漏诊和误诊。单纯软骨损伤的自我愈合能力有限，研究表明当软骨骨折没有累及到软骨下骨时，软骨骨折则很有可能出现退变，而不是理想的愈合^[7-8]。

当出现髌骨软骨骨折后，由于髌股关节特有的复杂结构，软骨损伤后容易导致肿胀，疼痛及机械卡压症状，而且髌股关节间较高的剪切力、软骨的无血管特性以及软骨细胞的代谢不活跃性限制了软骨骨折后的自我愈合进程，使得其治疗非常有挑战性^[9-10]。并且有研究报道即便是第一次或者偶发的髌骨脱位导致的髌骨软骨损伤也会导致整个膝关节软骨的退变，因为这种退变不局限于髌股关节，胫股关节软骨也会相继出现退变，最终出现膝关节骨关节炎，类似前交叉韧带断裂后的继发性改变 ^[11]。

目前临床中最常用的治疗方式无非就是固定修复或者清除软骨骨折块。对这两种治疗方式中长期治疗效果的对比研究结果得出，固定软骨骨折块的临床效果更优良，包括IKDC及Lysholm评分均有显著性提高^[12-14]。但也有研究提出短期随访效果而言，清创后结合微骨折修复治疗的效果优于固定软骨骨折块^[15]。目前临床上普遍认为对小于1 cm²的软骨块可考虑取出，因为不会引起明显症状，而且微骨折修复可以取得一定的治疗效果。但对较大面积的缺损及髌骨负重区缺损的治疗效果不理想^[16-17]。对面积在2～10 cm²大小的软骨缺损，自体软骨移植是较理想的治疗方法。Gillogly等^[18]经过5～11 a的随访研究发现自体软骨移植治疗治疗髌骨软骨缺损达到83%优良率。Gomoll 等进行了一项多中心的研究，对110例患者最少4 a的随访研究发现自体软骨移植治疗髌骨软骨缺损得出其治疗有86%优良率^[19]。有学者^[20]采取自体间充质干细胞移植修复治疗复发性髌骨脱位导致的大面积软骨缺损，也取得了满意的效果。虽然自体软骨移植治疗髌骨软骨缺损优良率令人满意，但较股骨髁软骨缺损的90%优良率治疗效果而言，还是有些差距^[21-22]。所以对于髌骨软骨骨折的治疗方案目前并没有统一的认识。

笔者认为急性髌骨脱位导致髌骨软骨骨折最适合的治疗方法应该是尽可能保留软骨。髌骨软骨骨折的常用固定方法有很多，包括使用金属或可吸收材料螺钉或软骨棒、特殊缝线穿髌骨固定等^[23-24]，这些固定方式都取得了满意的治疗效果。但软骨骨折的愈合较软骨下骨骨折愈合更加困难，固定的难度和技术要求更高^[25]，目前少有对于此类损伤固定方式选择的研究报道。有研究认为对于初次髌骨脱位伴骨软骨损伤的治疗首选可吸收材料进行固定修复^[26]。选择可吸收材料固定软骨骨折时如可吸收软骨钉以及软骨棒用于固定软骨骨折时需要注意的是内固定物尾端与软骨面尽可能平齐，避免高于软骨面损伤相邻关节软骨或植入太深导致固定失效。而且可吸收内固定材料多由聚合物如聚乳酸组成，水解后会在局部形成酸性环境，引发骨组织无菌性炎症反应，甚至导致无菌性骨组织坏死，也有可吸收材料发生松脱形成关节腔游离体进而需再次手术取出的报道^[27]。临床中常常会遇见髌骨软骨骨折非常小，没有软骨下骨，这种情况下使用可吸收材料螺钉或软骨棒的固定方法治疗容易出现内固定失效可能。因此可吸收材料固定髌骨软骨骨折有其优势，同时也有不足之处。有研究使用穿骨PDS缝线固定修复髌骨软骨骨折，治疗效果满意^[28]。此方法需要穿髌骨骨皮质，不可避免对髌骨前滑囊造成刺激，术后可能遗留髌前滑囊炎症状，而且手术操作也相对复杂。

总体而言对髌骨软骨骨折治疗方式的选择上尚没有统一认识。普遍认为对于软骨骨折块面积不大，可予以取出并清创即可。对于急性髌骨脱位合并较大骨软骨块的患者的治疗，早期最重要的就是精准的诊断，并固定所有不稳定的软骨碎块。当然这是非常理想的情况，大多数情况是软骨块无法通过普通的固定手段来修复的。尤其是软骨块非常薄，没有或仅带有很少部分的软骨下骨质。临床已经有很多成功的经验支持自体软骨移植来修复慢性的软骨损伤，但这种方法对急性髌骨软骨损伤可能并不是一个很好的选择。微骨折修复可用于急性损伤软骨缺损，但对于缺损面积较大时，也不适用。目前较新的局部使用一些替代物，如富含血小板血浆等，能够促进局部组织的修复，但其临床效果仍需进一步验证。

本研究采取带线锚钉缝合固定髌骨软骨骨折，手术操作简单，对于软骨骨折块小，软骨下骨质少的软骨骨折有其独特优势。通过对比分析术前术后膝关节的Lysholm功能评分及疼痛VAS评分得出膝关节功能较术前明显改善，手术效果良好。此类手术方式既能良好的固定髌骨软骨骨折，又无需2次手术取出内固定物，而且避免对髌骨骨皮质及髌骨前滑囊的损伤，有其独特优势，值得在临床上推广使用。