Risk Factors of Aspiration Pneumonia Secondary to Swallowing Dysfunction after Stroke
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摘要:
目的 研究脑卒中后因吞咽功能障碍所致的继发性误吸、吸入性肺炎的危险因素及干预方法。 方法 把脑卒中后吞咽障碍患者分为观察组和对照组,对2组继发SAP的患者分成SAP组和非SAP进行回顾性分析;并对2组患者进行干预治疗。 结果 2组脑卒中后吞咽功能障碍患者中发生SAP感染,观察组43.33%,对照组SAP感染46.66%;通过多因素回归分析得出年龄≥65岁,性别为男性的,有糖尿病、有房颤症状及鼻胃管进食的患者继发吸入性肺炎的危险性更大。 结论 脑卒中后吞咽障碍患者继发SAP的风险需高度重视,而60~70岁之间的患者基础病及神经功能缺损程度越高的系列危险性越大。 Abstract:Objective To study the risk factors and intervention methods of secondary aspiration and aspiration pneumonia caused by swallowing dysfunction after stroke. Methods The patients with dysphagia after stroke were divided into observation group and control group. Two groups of patients with secondary SAP were divided into SAP group and non-SAP group for retrospective analysis; intervention treatment was given to the two groups of patients. Results SAP infection occurred in the two groups of patients with swallowing dysfunction after stroke. 43.33% of the observation group and 46.66% of the control group were 28 patients with SAP infection. Multivariate regression analysis showed that the age ≥ 65 years old, male sex, diabetes, Patients with symptoms of atrial fibrillation and nasogastric tube feeding were at greater risk of secondary aspiration pneumonia. Conclusions The risk of secondary SAP in patients with dysphagia after stroke should be paid more attention to. The higher the degree of basic diseases and neurological deficits in patients between 60-70 years, the greater the risk. -
Key words:
- Stroke /
- Stroke-related pneumonia /
- Dysphagia /
- Aspiration /
- SAP /
- Risk factors
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脑卒中吞咽障碍相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)在老年脑卒中患者中有着较高的发生率及病死率[1]。吞咽功能障碍是脑卒中后临床常见的并发症之一,从中国人民解放军火箭军特色医学中心临床统计的数据看约有70%脑卒中患者并发吞咽功能障碍,吞咽功能障碍常导致吸入性肺炎的发生,严重影响着患者的生活质量,对其生活自理能力的提高不利,因此,如何科学有效地预防和干预脑卒中患者吞咽功能障碍继发吸入性肺炎成为了重要的课题。本研究探索造成继发SAP的危险因素,并对SAP采取干扰,取得了较好治疗的效果,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
中国人民解放军火箭军特色医学中心在2018年9月到2019年9月收治的经吞水试验确诊的脑卒中后吞咽障碍患者120例,随机分为观察组,其中男性52例,女性8例,年龄60~70岁之间,脑出血31例,平均年龄(62±1.32)岁;对照组60例,男性53例,女性7例,年龄60~70岁之间,脑出血30例,平均年龄(61±1.22)岁;入选标准:均符合经颅脑CT和/或MRI 证实,经洼田饮水试验符合吞咽功能障碍的诊断标准;收治一段时间后120例患者中54例继发SAP,设为SAP组;66例未继发SAP,设为非SAP组,2组患者的性别、年龄、病变因素、病程、神经功能缺损程度评分、吞咽功能分级方面差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
排除标准:(1)收治前已发生肺部感染症状;(2)非脑卒中所致的吞咽障碍患者;(3)患者有精神疾病,意识不清;(4)依从性较差;(5)存在其它疾病引起的咽喉部疾病及慢性呼吸系统疾病;(6)不同意接受本试验者及信息不完整患者[2]。
1.2 方法
对中国人民解放军火箭军特色医学中心收治的脑卒中后吞咽功能障碍120例患者,根据患者住院期间继发SAP情况,分为SAP组和非SAP组。根据收集病史、评分量表、影像学报告、实验室检查结果等信息,对54例SAP患者和66例非SAP患者进行回顾性分析,对2组患者年龄、性别、既往病史、糖尿病、高血压、冠心病、鼻胃管进食、房颤、Barthel指数、NHISS 评分,用多因素Logistic 回归探讨发生SAP的相关影响因素。临床特征:收集患者的年龄、性别、鼻胃管进食、心房纤维性颤动和糖尿病病史;两组年龄统一为60~70岁之间。评估:本试全采用洼田饮水试验:(1)让患者常态下饮30 ml温开水;(2)观察并记录饮水时间,中间有无呛咳等饮水状况。(3)本试验分为5个等级,等级越高,对应的吞咽障碍越重。日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)[3]:(1)采用改良Barthel指数来评估;(2)体现能力分值100满分,相应的分数越高其独立能力越强;(3)NHISS≥10 分体现为脑卒中后发生吞咽障碍的危险因素的分值。
1.3 统计学处理
采用SPSS 23.0软件进行理学统计分析。其中定量资料用(
$\bar x \pm s $ )显示,结果采用多因素Logistic回归分析,P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组脑卒中后吞咽功能障碍患者继发SAP的继发率
2组脑卒中后吞咽功能障碍患者继发SAP的继发情况,见表1。
表 1 2组患者SAP继发率[n(%)]Table 1. SAP secondary rate in two groups [n (%)]组别 n SAP继发率 T P 观察组 60 26(43.33) 8.45 < 0.037* 对照组 60 28(46.66) 8.64 < 0.039* *P < 0.05。 从中国人民解放军火箭军特色医学中心收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者120例中分为观察组60例,继发SAP为43.33%;而对照组继发SAP为46.66%,从表1可以看出2组患者的继发率较高。
2.2 2组患者临床特征及相关因素分析
2组患者脑卒中患者中吞咽障碍患者中SAP组54例,非SAP组66例,从表2中可以看出,SAP组年龄明显大于非SAP组,说明年龄越大与SAP成正比例关系。从既往病史来看,患有糖尿病、高血压的继发SAP的比例明显高于非SAP组。SAP组从Barthel指数 < 40的比例来看,明显高于Barthel指数≥40.SAP组NHISS≥10 分的比例高于NHISS < 10 分(P < 0.05) 。2组从性别、冠心病无统计学意义(P > 0.05) ,见表2。
表 2 2组临床特征及相关因素分析[($\bar x \pm s $ ),岁]Table 2. Analysis of clinical characteristics and related factors of the two groups [($\bar x \pm s $ ),y]相关因素 SAP组 非SAP组 Z/χ2 P (n = 54) (n = 66) 性别[n( %) ]
男50( 83.33) 32(48.44) 女 4( 06.66) 34(56.66) 3.912 0.320 年龄(岁) 66 ± 13 61 ± 12 0.298a 0.100 鼻胃管进食[n( %) 53( 98.14) 18( 27.27) 2.637 0.325 糖尿病 44( 81.48) 22( 33.33) 4.373 0.034* 高血压 52( 96.29) 21( 31.81) 5.325 0.023* 冠心病 17( 31.48) 15( 22.72) 2.110 0.156 房虞病史 46( 85.18) 18( 27.27) 无房颤病史 8(14.81) 48( 72.72) 2.326 0.158 ADL[n( %)
Barthel指数≥4033( 61.11) 62( 93.93) Barthel 指数< 40 24(44.44) 9( 13.63) 6.284 < 0.001 NHISS 评分[n( %) ]
NHISS < 10 分39( 72.22) 55(83.33) NHISS≥10 分 38( 70.37) 6( 09.09) 8.780 < 0.001 ADL: 日常生活活动能力; NHISS: 美国卫生研究院卒中量表;a为Z 值,余为χ2值;*P < 0.05,差异有统计学意义。 从表3,因变量是相关因素(表2)可以看出,模型公式为:相关因素 = 6.209 + 0.634*0-0.593*1,模型R方值为0.872,意味着两组可以解释相关因素的87.2%变化原因。对模型进行F检验时发现模型通过F检验(F = 34.083,P = 0.000 < 0.05),也即说明两组中至少一项会对相关因素产生影响关系,SAP组的回归系数值为0.634(t = 5.470,P = 0.000 < 0.01),意味着 SAP组会对相关因素产生显著的正向影响关系。
表 3 线性回归分析结果 (n = 13)Table 3. Linear regression analysis results (n = 13)组别 非标准化系数 标准化系数 t p VIF R2 调整R2 F B 标准误 Beta 常数 6.209 1.298 − 4.784 0.001** − SAP组 0.634 0.116 0.634 5.470 0.000** 1.052 0.872 0.846 F (2,10) = 34.083,
P = 0.000非SAP组 −0.593 0.123 −0.559 −4.819 0.001** 1.052 因变量:相关因素;D-W值:1.368;**P < 0.01。 非SAP组的回归系数值为-0.593(t = -4.819,P = 0.001 < 0.01),意味着非SAP组会对相关因素产生显著的负向影响关系。
总结分析可知:SAP组会对相关因素产生显著的正向影响关系。以及非SAP组会对相关因素产生显著的负向影响关系。
3. 讨论
从近年来脑卒中后吞咽障碍的继发吸入性肺炎的临床研究来看,基本上都在阐述吞咽障碍类型的筛查方法和误吸相关风险的临床观察,对于危险因素的关注较少,但面对脑卒中后吞咽障碍的继发吸入性肺炎的高发生率和死亡率,需要进行相关性研究。本文对脑卒中患者采用回顾性分析研究,旨在通过对60~70岁之间的脑卒中后吞咽障碍继发SAP的临床特征和多因素进行分析,从研究结果来看,初步得出了脑卒中后吞咽障碍继发SAP的相关临床特征和继发因素,对于进一步地探讨脑卒中后吞咽障碍患者的继发SAP的临床干预将起到积极的作用[4-7]。
本文在国内外研究表明脑卒中后吞咽障碍与SAP关系密切的基础上,从120例中国人民解放军火箭军特色医学中心收治的脑卒中后吞咽障碍中得出了2组SAP的发生率分别是43.33%和46.66%,从这2组发生率的情况来看,符合国际上关于普通脑卒中患者SAP的发生率的相关数值,而在研究临床特征的时候,发现年龄、房颤、糖尿病对于脑卒中后吞咽障碍继发SAP的风险明显增大,所以需要在临床上高度重视此类患者。
本文进一步证实在所有的危险因素中发现肺炎与吞咽障碍的严重程度之间是存在直接关系。吞咽障碍的患者一旦有吞咽渗漏、误吸均会显著增加其肺炎发生风险对脑卒中后吞咽障碍SAP发生的危险性。同时本文研究结果还表明[8-9],年龄越大,脑卒中后吞咽障碍的风险越高,在本文60~70岁的年龄层中,65岁为脑卒中后吞咽障碍继发SAP危险的较高峰值,这与其他研究报道的吞咽功能障碍好发于 64岁以上脑卒中患者继发SAP结果基本一致[9]。证明年龄与发生率是成正比的,同时由于身体功能、机能相应的减弱,预后往往效果不好,从临床角度来说,年龄因素无法干预,但在临床中要高度重视年龄相关的因素、原发病、高血压及心理状况等指标。另外本文也进一步地证明了 NHISS 评分与患者神经功能缺损程度的关系,缺损越重脑卒中越重,吞咽障碍患者继发SAP的可能性越大,相应的进行干预的难度变大[10]。
因此,对脑卒中患者吞咽障碍患者继发SAP需要给予早期的诊断和有效的干预,同时要做好多因素的评估工作,从患者的临床特征出发进行有效的干预治疗和康复训练,可减少和避免SAP患者的发生率,具有临床应用价值和意义。
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表 1 2组患者SAP继发率[n(%)]
Table 1. SAP secondary rate in two groups [n (%)]
组别 n SAP继发率 T P 观察组 60 26(43.33) 8.45 < 0.037* 对照组 60 28(46.66) 8.64 < 0.039* *P < 0.05。 表 2 2组临床特征及相关因素分析[(
$\bar x \pm s $ ),岁]Table 2. Analysis of clinical characteristics and related factors of the two groups [(
$\bar x \pm s $ ),y]相关因素 SAP组 非SAP组 Z/χ2 P (n = 54) (n = 66) 性别[n( %) ]
男50( 83.33) 32(48.44) 女 4( 06.66) 34(56.66) 3.912 0.320 年龄(岁) 66 ± 13 61 ± 12 0.298a 0.100 鼻胃管进食[n( %) 53( 98.14) 18( 27.27) 2.637 0.325 糖尿病 44( 81.48) 22( 33.33) 4.373 0.034* 高血压 52( 96.29) 21( 31.81) 5.325 0.023* 冠心病 17( 31.48) 15( 22.72) 2.110 0.156 房虞病史 46( 85.18) 18( 27.27) 无房颤病史 8(14.81) 48( 72.72) 2.326 0.158 ADL[n( %)
Barthel指数≥4033( 61.11) 62( 93.93) Barthel 指数< 40 24(44.44) 9( 13.63) 6.284 < 0.001 NHISS 评分[n( %) ]
NHISS < 10 分39( 72.22) 55(83.33) NHISS≥10 分 38( 70.37) 6( 09.09) 8.780 < 0.001 ADL: 日常生活活动能力; NHISS: 美国卫生研究院卒中量表;a为Z 值,余为χ2值;*P < 0.05,差异有统计学意义。 表 3 线性回归分析结果 (n = 13)
Table 3. Linear regression analysis results (n = 13)
组别 非标准化系数 标准化系数 t p VIF R2 调整R2 F B 标准误 Beta 常数 6.209 1.298 − 4.784 0.001** − SAP组 0.634 0.116 0.634 5.470 0.000** 1.052 0.872 0.846 F (2,10) = 34.083,
P = 0.000非SAP组 −0.593 0.123 −0.559 −4.819 0.001** 1.052 因变量:相关因素;D-W值:1.368;**P < 0.01。 -
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