困难胆囊切除的定义是指由于胆囊丧失正常的局部解剖结构，无法按照正常的手术路径切除胆囊，或者因为病理生理与解剖的改变导致手术困难。当胆囊存在急性炎症、坏疽、穿孔、解剖变异等情况，会增加腹腔镜胆囊切除术中辨别胆囊三角的解剖结构的难度，容易导致术中误操作，出现胃肠道、胆道及血管损伤，从而引发患者胃肠漏、术后术中大出血、黄疸、胆汁漏、胆道狭窄以及腹腔感染等情况，严重者甚至危及患者生命^[1]。在腹腔镜胆囊切除术中的情况各不相同，不幸发生胆管损伤的并发症对患者以及医生的危害是极其巨大的。为有效明确胆囊三角以及胆道解剖结构，降低术中胆管损伤风险，减少手术并发症，近些年出现的吲哚菁绿荧光染色腹腔镜技术在胆囊切除术中可以实时显示胆囊三角以及肝外胆道并且操作易行，存在一定优势。

ICG 荧光显像技术是近年来发展较快一项新技术。在肝胆手术中，该技术主要应用于肝储备功能测定、原发性肝癌、转移性肝癌的定位及边界界定、肝段染色、胆道显影及肝移植中。在肝胆手术中的应用原理是吲哚菁绿经静脉入血后随着血液循环进入肝脏，在肝脏中被肝细胞迅速摄取，予以红外光激发后可显示荧光，经胆道系统随着胆汁排泄，荧光也消退。

本研究采用吲哚菁绿荧光腹腔镜系统，结合吲哚菁绿在体内经肝细胞代谢，随胆汁经胆道系统代谢的原理，探索在困难胆囊切除术中有效辨别胆囊三角、肝外胆管解剖结构的方法，这对减少腹腔镜胆囊切除术中的胆道损伤，降低手术风险有着重要的意义。

1.   资料与方法

1.1    一般资料

纳入2017年12月1日至2019年12月1日昆明医科大学第二附属医院肝胆外科收治的行腹腔镜胆囊切除术的患者65例，符合既往反复炎症并胆囊结石，或者存在胆道变异情况，既往无腹部手术史。

1.1.1   纳入标准：

（1）术前根据MRCP及既往体征，既往反复腹部不适并确诊为胆囊结石伴胆囊炎或既往胰腺炎的胆囊结石患者；（2）胆囊解剖存结构在变异，符合胆囊切除手术指征；（3）肝功能经检查无明显异常；（4）术前经吲哚菁绿皮试无过敏反应。（5）病历资料完整，具备患者性别、年龄、术前、术中、术后实验室各项指标完整。

1.1.2   排除标准：

（1）肝功能不全及肝硬化患者；（2）既往碘过敏史的患者；（3）严重的心肺功能疾病难以耐受麻醉和手术者；（4）严重的凝血功能障碍、电解质紊乱，经内科治疗不能纠正者；（5）病人一般资料不全者；（6）术后失访者。根据术前是否使接受静脉注射吲哚菁绿分为吲哚菁绿荧光腹腔镜手术组和腹腔镜手术组。

1.1.3   分组

腹腔镜手术组35例（男性14例，女性21例），平均年龄（48.81±12.5）岁，平均体重（63.3±6.5） kg，吲哚菁绿荧光腹腔镜手术组30例（男性13例，女性17例），平均年龄（50.81±9.2）岁，平均体重（62.28±7.37） kg。两组年龄、体重对比经t检验，差异无统计学意义。比较两组患者术中、术后相关情况。录入的65例患者详细临床统计资料，见表1。30例实验组患者既往均无碘过敏史，常规术前准备并行皮试，按实验方法术前静脉注射吲哚菁绿1 mL（2.5 mg/mL）。实验组患者均签订吲哚菁绿使用同意书，且符合伦理学要求。具体见表1。

表  1  2组一般资料比较（$ \bar x \pm s $）

Table  1.  General information comparison of two groups （$ \bar x \pm s $）

	实验组	对照组	t	P
体重（kg）	62.28 ± 7.37	63.3 ± 6.5	−1.49	0.143
年龄（岁）	48.2 ± 11.49	50.7 ± 9.47	−0.807	0.424
性别				0.786
ALT（U/L）	36.53 ± 13.99	32.19 ± 14.22	1.069	0.290
AST（U/L）	34.28 ± 16.56	35.07 ± 15.02	−0.171	0.865
GGT（U/L）	33.78 ± 10.68	28.22 ± 11.23	1.766	0.084
TP （g/L）	80.06 ± 16.57	80.11 ± 15.69	−0.010	0.992
TBIL（μmol/L）	12.57 ± 3.17	13.36 ± 2.99	−0.881	0.383
DBIL（μmol/L）	5.66 ± 2.54	6.35 ± 2.18	−0.994	0.325
IBIL（μmol/L）	3.59 ± 2.21	3.42 ± 2.16	0.282	0.779
WBC（109/L）	9.12 ± 2.98	9.73 ± 2.89	−0.721	0.474
Hb（g/L）	123.61 ± 13.7	130.24 ± 13	−1.710	0.094
Cre（μmol/L）	75.67 ± 19.92	78.16 ± 20.47	−1.018	0.314

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1.2    操作方法

（1）全部病例均行气管插管静脉复合麻醉，常规行手术规划和术前准备。（2）待麻醉起效后，常规消毒腹部并铺巾，采用三点法。连接腔镜及气腹针，建立气腹，进入腔镜探查。（3）探查胆道解剖。腹腔镜手术组常规分离胆囊动脉、胆囊管，分别以生物夹夹闭并离断，自胆囊床剥离。吲哚菁绿荧光腹腔镜手术组分离前经外周静脉注射吲哚菁绿2.5 mg/mL，1 mL并记录注射时间，打开荧光显像系统，记录胆管显影时间，胆囊显影时间，肠道显影时间，并采集图像。两组均记录手术时间，术中出血量。胆管动态荧光成像过程，如图1。

图  1  胆道动态荧光成像图

CD：胆囊管；CHD：肝总管； CBD：胆总管。

Figure  1.  Dynamic fluorescence imaging of the biliary tract

CD：cystic duct；CHD：common hepatic duct；CBD：common bile duct。

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1.3   评估吲哚菁绿荧光腹腔镜在困难胆囊切除术中实时识别肝外胆道的安全性及可行性

在本次实验中，A组常规行腹腔镜胆囊切除术，B组行吲哚菁绿荧光显像腹腔镜，对比两组患者术中、术后的相关情况，评估荧光显像腹腔镜在困难胆囊切除术中的有效性及可行性。比较指标有：手术时间，出血量，术后并发症（胆管损伤、胆漏、感染率，死亡率）。并且记录手术医师寻找并分离胆囊三角时间且确认胆道结构的总时间，比较传统腹腔镜的该时间。

1.4   术后随访

术后一天常规抽血复查肝肾功能、感染指标以及血常规，记录患者住院时间，术后并发症，以及手术切口恢复情况。患者术后常规7天返院拆线，若未返院则电话随访，记录术后患者恢复情况。

1.5   统计学处理

统计软件采用SPSS22.0，实验组组与对照组两组病人的术前一般资料包括年龄、性别、体重、肝功能，术前一般资料年龄、性别、体重、肝功能采用两个独立样本t检验（$ \bar x \pm s $），性别采用χ²检验。术中手术时间、术中出血量、术中分离胆管解剖时间，术后住院时间、住院总费用均采用两个独立样本t检验（$ \bar x \pm s $），而切口愈合情况、有无术后胆漏采用Fisher确切概率法，P < 0.05被认为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   术中、术后情况比较

对各组患者术中情况比较，结果提示：在手术时间上和术中胆囊三角解剖时间比较，实验组手术时间较对照组手术时间短，差异具有统计学意义（P < 0.05）。术中出血量无明显差异。两组患者在术后肝功能、白细胞、肌酐、术后通气时间、术后住院时间、住院总费用间无明显差异，见表2。

表  2  术后各指标的组间差异比较（$ \bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of two groups after surgery（$ \bar x \pm s $）

项目	实验组	对照组	t	P
ALT（U/L）	40.21 ± 11.54	40.92 ± 12.78	−0.205	0.838
AST（U/L）	34.98 ± 16	37.87 ± 12.8	−0.674	0.504
GGT（U/L）	35.15 ± 9.05	34.58 ± 9.11	0.219	0.827
TP（g/L）	76.28 ± 15.29	76.97 ± 14.32	−0.161	0.873
TBIL（μmol/L）	13.91 ± 3.46	14.73 ± 3.5	−0.813	0.420
DBIL（μmol/L）	7.4 ± 2.62	8.2 ± 2.17	−1.129	0.264
IBIL（μmol/L）	1.01 ± 0.34	0.97 ± 0.31	0.383	0.703
WBC（109/L）	11.58 ± 1.72	11.35 ± 2.08	0.429	0.670
Hb（g/L）	122.86 ± 13.02	129.83 ± 12.94	−1.860	0.069
Cre（μmol/L）	0.64 ± 0.28	0.65 ± 0.24	−0.086	0.932
手术时间（d）	65.91 ± 20.75	90.16 ± 27.34	−3.562	*0.001
术中出血量（mL）	17.1 ± 8.17	22.95 ± 13.96	−1.691	0.102
分离胆囊三角解剖寻找胆道时间（min）	7.59 ± 2.75	11.24 ± 3.75	−3.963	*< 0.001
术后通气时间（h）	14.27 ± 7.9	14.11 ± 8.53d	0.067	0.947
术后住院时间（d）	4.1 ± 1.47	3.58 ± 1.54	1.187	0.241

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2.2   术后并发症

对照组出现胆漏3例（经延迟拔管7天后均自愈出院），伤口感染（脂肪液化、伤口红肿延迟闭合，出院后每日换药2周内痊愈）2例，术后并发症发生率为14.29%（5/35），实验组出现伤口感染1例（伤口红肿，延迟闭合，出院后每日换药7 d后拆线），无胆漏病例，术后并发症发生率为3.33%（1/30）。两组患者均无死亡病例。见表3。

表  3  术后各指标的组间差异比较

Table  3.  Comparison of postoperative complications between the two groups

名称	是否胆漏（%）		总计	精确Sig（双侧）
	未胆漏	胆漏
实验组	30（48.39）	0（0.00）	30（46.15）	0.243
对照组	32（51.61）	3（100.00）	35（53.85）
总计	62	3	65

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3.   讨论

吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种相对无毒副作用的荧光染色剂，在无过敏反应且低于2.0 mg/kg体重的剂量下无任何毒副作用^[2]。ICG最早于1954年被美国食品和药物管理局（FDA）批准，起初被用于临床评估肝功能与心输出量。随着吲哚菁绿在临床的应用不断深入，实验发现ICG注入体内后，与蛋白质结合，可被波长750～810 nm的红外光所激发，并发射出波长840 nm左右的近红外光，且可透过 5～10 mm的结缔组织，用于组织与器官的显影^[3]。此外吲哚菁绿入血后优先与白蛋白、脂蛋白结合，在体内代谢主要被肝细胞摄取，然后随胆汁经过经过胆道系统排入肠道，不进入肠肝循环^[4]。在肝组织中，吲哚菁绿可被肝细胞迅速摄取，予以外源光激发后可显示荧光，ICG 经胆道系统排泄后，荧光也会逐渐消退。在肝肿瘤组织中，门静脉的血液摄取功能得以保留，而胆道的排泄功能可能受到损害，从而导致吲哚菁绿在肝肿瘤组织中积累。术中可观察到肿瘤周围组织也存在 ICG 的荧光显影，但其具体机制尚未证实，可能与肿瘤组织压迫引起周围的胆道充血或肿瘤生长引起的肝微环境改变有关^[5]。吲哚菁绿荧光显像技术在肝脏肿瘤边界确定、微小肿瘤的辨别等方面有着明显优势。因为吲哚菁绿在体内被肝细胞摄取，再经胆汁排泄的代谢方式，在肝胆外科的应用不断开拓。近些年来随着荧光造影技术不断发展，在肝脏外科领域得到了更多的应用。国内已通过专家共识，确定了吲哚菁绿近红外荧光显像技术在腹腔镜肝切除中的应用效果及安全性^[6]。通过术中荧光显像技术，能实时清楚显示原发性肝癌位置，能有效清除肝癌组织，避免残留，同时最大化保留正常肝组织，降低了术后复发以及肝衰竭，增加了R0切除率^[7]。

虽然吲哚菁绿荧光显像腹腔镜技术在肝脏外科已取得进展，然而在胆道造影方面，尽管国外已有临床报道，证明了吲哚菁绿荧光显像技术较术中胆道造影有着操作方便、术中胆管损伤率低并且胆管结构显示更加清晰等优点^[8-10]，但是在国内尚无相关大样本量的研究。在腹腔镜胆囊切除术中首次应用吲哚菁绿荧光显像技术的报道见于2009年Ishizawa等的研究，并证实荧光显影在实时显示胆囊三角的胆管解剖结构有着较佳的效果，降低胆管损伤的风险等优势^[11]。国内在将吲哚菁绿荧光显像腹腔镜技术应用于胆囊切除术中已见有报道，并认为在术中能实现对胆囊三角的胆管结构的早期定位，有助于肝外胆管系统的可视化，有效避免胆管显示不清而导致的医源性胆管损伤^[12]。

国内对于吲哚菁绿荧光腹腔镜技术在胆囊切除术中的应用已有初步研究，但对于复杂情况下导致的困难胆囊切除术中的应用效果却未见报道。较常规胆囊切除术，困难胆囊切除术更容易导致胆管损伤^[13]，而导致困难胆囊切除的原因较多，常见于：（1）急慢性胆囊炎症，胆囊三角炎症水肿，被周围组织包绕，失去胆囊三角正常解剖结构（2）胆囊颈部结石压迫胆管，导致Mirrizzi综合征；（3）胆囊结构解剖变异，如胆囊管汇入右肝管、存在右副肝管并胆囊管汇入、肝右动脉经胆总管前方汇入、胆囊管低位汇入胆总管、胆囊管后位汇入胆总管以及胆囊床存在迷走胆管等；（4）胆囊穿孔、严重者与十二指肠、结肠形成内瘘；（5）胆囊萎缩，胆囊纤维化；（6）黄色肉芽肿性胆囊炎。在胆囊切除术中，往往存在着胆囊炎症合并胆管变异，这很容易导致术中出血以及胆管损伤。因此提高操作效率，减少胆道损伤的关键是能够高效准确的识别胆囊三角的胆管解剖结构。尤其是因为胆囊三角以及肝门因为炎症导致粘连、瘢痕形成，或者因为解剖变异等原因导致局部解剖结构不清，在术中实时显示胆管解剖就很有意义。在困难胆囊切除术中，容易出现胆道损伤，并且胆道损伤术中诊断率低，存在诊断延迟及错诊，并且可能会造成患者极大痛苦甚至死亡，也是患者提出司法诉讼的主要原因之一^[14-15]。在本次实验过程中，由于吲哚菁绿荧光腹腔镜术中能有效实时显示胆管解剖，能有效避免误操作引起的胆管损伤，降低了分离胆囊三角胆管解剖的时间，降低了胆管损伤的风险，提高了手术效率。由于吲哚菁绿随着胆汁排泄的特性，因此能及时发现术中的胆汁漏出并及时处理，降低了术后胆汁漏的可能性。在本次研究中，对照组出现胆漏3例（均经延迟拔管7 d后恢复出院），实验组未出现胆漏。对照组胆漏发生率为8.57%，实验组胆漏发生率为0%，对照组胆漏发生率明显高于实验组，经Fisher检验分析，χ² = 1.1，P = 0.294，这说明由于缺乏大样本量的分析，现有证据尚不能表明实验组的胆管损伤以及胆汁漏的发生率低于常规手术组。相信随着荧光腹腔镜胆囊切除术在临床的不断普及，会有相关方面的研究出现。

术中胆管造影技术（intraoperative cholangiography，IOCG）与吲哚菁绿荧光显像技术根据各自原理的不同，都各有本身的优势与不足。IOCG可以有效降低胆管残余结石发生率，因为在造影过程中能够及时发现胆囊结石是否被挤入胆总管而导致的医源性残留结石，并且确定是否需行胆总管探查术。注射造影剂需要暴露部分胆管结构，存在着胆管及周边血管损伤的风险，若造影剂不慎外漏，则会导致造影失败。根据国内外的研究，胆囊切除术中胆管造影不能有效降低胆管损伤的发生率^[16]。并且IOCG本身的操作较为繁琐，配置放射装置，延长手术时间等缺点，国内外的中心都不推荐作为腹腔镜胆囊切除术中的常规操作。吲哚菁绿本身在经红外光激发后能产生穿透5～10 mm结缔组织的近红外光，因此在肝外胆道的显影中能避免肠道及软组织的干扰，从而达到比较可靠的胆道显影效果，能够有效分辨胆管、血管以及肠道等相近的管道结构，减少了术中的不必要操作，提高了手术效率。在本次研究中，实验组分离寻找胆道解剖的时间为（7.59±2.75） min，常规腹腔镜组的时间为（11.24±3.75） min，通过配对t检验分析证实两组分离寻找胆道胆道结构的时间存在显着差异，这说明了吲哚菁绿荧光显像腹腔镜技术在明确胆道解剖的时间较传统腹腔镜技术具有更高的效率。在预防胆管损伤方面，根据ICG绝大部分经肝细胞吸收，由胆汁代谢进入肠道，不进入肠肝循环，经消化道排出体外的特性。因此在胆囊切除术后若有胆管损伤，带有吲哚菁绿的胆汁漏出，可经荧光显像系统及时发现，能在术中及时处理胆管损伤，能有效地降低胆漏的风险。在胆道显影方面，实验组30例胆管显影均成功。而当胆囊颈部结石嵌顿并胆囊炎症水肿时，存在胆管显影而胆囊不显影的情况。导致这种情况原因经术后解剖分析，主要可能性为胆囊颈部结石嵌顿并发炎症，导致胆囊颈部水肿，阻塞了胆囊颈，带有吲哚菁绿的胆汁无法经胆囊管进入胆囊中，即使有少量带有吲哚菁绿的胆汁通过副胆囊管进入胆囊，也会可能因浓度太低导致不显影。这就提出了一个思考，若胆总管结石梗阻，导致胆汁排泄不畅，是否会导致ICG胆管显影失败，吲哚菁绿荧光胆管显影的主要影响因素是否与患者体重、炎症程度以及肝脏代谢功能等相关，目前仍未见相关研究。这仍需更多的大样本量以及更精准的分组研究。

吲哚菁绿在胆道显影中使用的剂量，根据国内外的研究，使用较低剂量（2.5 mg）即可达到较好的显影效果。低剂量相对于高剂量（0.5 mg）在血管消退时间、胆道显影、胆道消退时间没有明显的差别，造影效果方面没有明显的差距，造影效果大致相同^[17]。在较高浓度剂量下，容易导致患者的肝功能受到不良影响，也会较低浓度剂量更容易出现不良反应，例如出现恶心、头晕、心率加快等。不良反应的剂量往往发生在≥0.5 mg/kg的情况下，当患者存在终末肾病时也会增加不良反应的发生率^[18]。本次研究采用的ICG注射量为2.5 mg/mL×1 mL（25 mg×1支，10 mL灭菌注射用水充分溶解，混合均匀），该剂量使用方式是根据吲哚菁绿在胆道造影的国内专家共识推荐方法，在实验组中，患者均术前进行皮试。在术中、术后未出现吲哚菁绿过敏反应。考虑到实验组吲哚菁绿使用总量为2.5 mg/次，且术前行皮试排除了吲哚菁绿过敏的患者，样本量未达到一定规模，因此未出现吲哚菁绿的不良反应。在住院总费用上，实验组为（8002.76±679.24）元，对照组为（7663.80±707.84）元，通过配对样本t检验，P值为0.173，差异不具有统计学意义，这考虑到注射用吲哚菁绿价格不高，在住院总费用中的占比少，而住院总费用的影响因素比较多，因此实验组与对照组住院总费用不存在明显差异。

随着外科手术技术的不断进步，精准外科以及加速康复的理念出现，在各种手术中，较短的时间，较少的出血以及更低的手术并发症是每一个外科医生的追求。吲哚菁绿荧光腹腔镜技术的出现，相对于传统的腹腔镜技术，有着基本相同操作，更好的准确性以及更高的可视化程度。该技术相对于术中胆道造影，存在操作简单，胆管损伤风险较低，安全性较高的优点。在本研究中，30例行胆道造影患者，2.5 mg吲哚菁绿通过静脉注射后约（10.4±4.0） min胆道显影，约（19.8±7.8） min能成像胆囊，胆囊三角、肝外胆管解剖显影有效。传统手术中，需要外科医生根据经验，通过视诊及触诊，花费较多时间才能有效寻找到胆管，这增加了手术时间，降低了手术效率。因为能实时可视化导航，荧光显影技术减少了术中误操作，减少了对周围组织的过度解剖，减低了损伤的几率，减少了手术时间。实时可视化寻找胆管更为精确，减少了不必要的组织分离，降低了创伤面积，同时也能及时发现术中胆管损伤胆汁渗漏，及时采取对应措施，有助于降低术后出现胆漏的几率。

虽然吲哚菁绿荧光显像腹腔镜技术应用于胆囊切除术时间较短，研究较少，但还是显示出较高的临床应用价值，然而该技术在困难胆囊切除术中的尚有许多问题还需要更多的研究以期证实。目前国内外尚缺乏大样本量以及多个临床中心的研究证实该技术较传统的腹腔镜手术，能否有效降低胆管损伤、胆汁漏、胆管狭窄等术后并发症的发生率，否可常规应用于胆囊切除术仍需进一步研究。吲哚菁绿荧光腹腔镜本身的应用处于初步探索阶段，还需要一定时间的临床探索。在评估实际应用效果及安全方面，考虑到样本量以及观察指标有限，局限于术中出血、胆管解剖结构寻找时间、手术用时，术后并发症，尚缺乏其他更多指标的研究。总之，吲哚菁绿荧光腹腔镜技术作为一个新起的腹腔镜技术，还需要更多的临床实验验证，但相信以其在术中实时显示胆道解剖的特点，提高了手术安全性，能够有效避免胆管损伤的优点，会在临床得到进一步的应用。