肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国第4大常见的恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因。大约70％～80％的HCC患者在疾病晚期被诊断。与国外肝癌的诱因不完全相同，我国肝癌主要病发于病毒性肝炎感染，尤其是乙肝感染，实际上当HCC发生时，很少有肿瘤专科的医生会重点关注抗病毒治疗，而不规范的抗病毒治疗无疑会增加肿瘤复发或进展的概率。根据最新版的乙肝病毒感染抗病毒指南，规范抗病毒药物会显著减少HCC的发生率，降低全因病死率^[1]。

通常，肿瘤科医师只负责肿瘤患者的治疗抉择，如选择化疗、放疗、手术等控制肿瘤进展的方法，而肿瘤患者的社会、心理需求，很少得到评估和关注。世界卫生组织（world health organization，WHO）提出，在肝癌患者罹患生命有限的疾病时，尽早介入姑息治疗是非常必要的^[2]。美国临床肿瘤学会也指出，姑息治疗应该在肿瘤发生的早期开始实施^[3]。近年来，针对此问题，越来越多的国外研究探讨早期整合姑息治疗对肿瘤患者的影响^[4-8]。来自欧洲和北美的针对非小细胞肺癌、宫颈癌以及胰腺癌的研究发现，在疾病早期介入姑息治疗对比单独使用标准抗肿瘤治疗中，前者可明显提高患者12周的生存质量^[9-11]。早期整合标准治疗与姑息治疗所产生的益处，可能是因为这些患者接收了更多的社会心理支持。

姑息治疗团队包括姑息治疗的医生、照护的护士，还包括心理学家、社会志愿者、护理工作者等多个角色，早期介入姑息治疗肝癌患者，并非按需进行姑息治疗，姑息治疗与肿瘤标准治疗可一同实施^[12]。患者治疗的选择依然由肿瘤专科医生和患者以及肿瘤多学科团队成员共同制定，而对于疾病的认识、社会角色辅助等，则需要姑息治疗团队完成。

尽管我国人口基数庞大，但姑息治疗属于新兴学科，其发展速度远远滞后于欧洲等发达国家。国内目前基本没有在HCC患者早期介入姑息治疗的研究，且很少关注早期肝癌患者的生存质量。虽然开展姑息治疗已经超过20余年，但是姑息治疗通常只提供给晚期、生存期较短的患者。故本研究拟在抗肿瘤标准治疗的基础上，通过整合姑息治疗的方式，研究如何提高肝癌患者的生存质量，为临床优化管理肝癌患者提供参考。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

自2021年1月1日至2021年4月1日期间昆明市第三人民医院肝一科、肝二科、肝三科、肝病消化科、介入科、外科、肿瘤科门诊和住院的60名肝癌患者。纳入标准：（1）年龄大于18岁以上；（2）根据2019年版国家卫生健康委员会颁发的《原发性肝癌诊疗规范》诊断为肝癌^[13]；（3）美国东部肿瘤协作组织（eastern cooperative oncology group，ECOG）评分为0～2分^[14]；（4）肿瘤专科医生评估患者生存期大于等于12周；（5）能够理解阅读中文。排除标准：（1）合并其他部位的恶性肿瘤或严重影响肝癌治疗的疾病；（2）患者认识障碍，无法配合问卷调查；（3）患者家属要求病情保密者。

所有参与调查者均签署知情同意书，调查问卷均由患者亲自完成，其自愿提交量表的行为视为自愿参与此项调查研究。本研究通过伦理委员会批准（编号：2021J0380）。

1.2   研究方法

将纳入符合入组标准的患者随机化分组，分为标准治疗组（对照组）30例和姑息介入治疗组（对照组）30例，同时收集患者的人口学信息，如性别、疾病种类、肿瘤分期、年龄、ECOG评分等，在进行肿瘤标准介入治疗后分别进行第一次疼痛量表^[15]和焦虑量表评估^[16]，测评之后研究组加入疼痛姑息治疗，12周后再次对60名患者再次进行上述2个量表评估，最后通过对比介入姑息治疗前后、对照组与研究组2组间肝炎性肝癌患者疼痛及焦虑评分，分析患者的生存质量；以此确保量表内容的真实性、客观性，减少统计学偏倚。

1.3   统计学处理

使用SPSS24.0进行统计分析。计数资料以率（%）表示，通过卡方检验2组之间基本特征的差异；计量资料用（ $ \bar x \pm s $）表示，使用配对样本t检验针对2组别患者是否介入姑息治疗前后疼痛及焦虑评分之间进行相关性分析。当P < 0.05时，为差异有统计学意义。

2.   结果

本研究总共纳入研究患者60名，随机分为对照组30例和对照组30例，其中50～65岁中年人为肝炎相关性肝癌发病主要人群（占58.3%），病理类型主要为肝细胞肝癌（占85%），且男性多于女性（68.3% VS 31.7%）；2组中患者文化程度相差不大；大部分参加研究的患者均已婚且家庭和谐（占81.6%），仅少部分离异（11.7%）或未婚状态（6.7%）；吸烟史超过10a的患者占75%，饮酒史超过10a的患者占20%，患者分期以中期为主（占65%），肝功能为A级的患者占83.3%，治疗前ECGO评分对照组平均分为0.827分、研究组平均分为1.225分。得分越高表示患者能生活自理的可能性越低，且评分越高的患者进一步也不宜太过积极的治疗。

2组中治疗前NRS评分 > 2分患者比例16.7% VS 86.7%，对照组患者疼痛情况较为突出，治疗后NRS评分 > 2分患者比例为13.3% VS 6.7%，对照组在介入姑息治疗后疼痛缓解占比增加，NRS高分占比减少；2组中治疗前焦虑评分≥50分患者比例为71.8% VS 83.3%，其中研究组以50～59分为主占36.6%，而对照组以60～69分为主占63.3%，2组在介入姑息治疗后焦虑评分≥50分患者比例为73.3% VS 76.6%，其中研究组以60～69分为主占36.7%，而对照组则以50～59分为主占50%，2组 > 69分患者比例为（16.7% VS 20%），对照组在介入姑息治疗后焦虑评分得到一定下降。通过卡方检验得出年龄、性别、文化程度、吸烟史、酗酒史、医保类型、肝功能分级、肝炎类型在2个治疗组之间，差异无统计学意义（ P > 0.05）；家庭背景、肝癌类型、肿瘤分期、ECOG评分、既往有无疼痛病史、治疗前NRS评分、治疗后NRS评分、治疗前焦虑评分及治疗后焦虑评分在2个治疗组之间，差异存在统计学意义（ P < 0.05），见 表1。

表  1  患者的基线特征[n（%）]

Table  1.  Patient's baseline characteristics [n（%）]

项目	基本特征	对照组n = 30	研究组n = 30	χ2	P
年龄（岁）	≤50	7（23.3）	8（26.7）	0.550	0.76
	50-65	19（63.3）	16（53.3）
	> 65	4（13.3）	6（20.0）
性别	男	19（63.3）	22（36.7）	1.518	0.351
	女	11（73.3）	8（26.7）
文化程度	小学	6（20.0）	8（26.7）	1.663	0.87
	初中	13（43.3）	13（43.3）
	高中及以上	11（36.7）	9（30.0）
家庭背景	和谐	23（76.7）	26（86.7）	7.868	0.01*
	离异	6（20.0）	1（3.3）
	未婚	1（3.3）	3（10.0）
吸烟史（≥10 a）	有	21（70.0）	24（80.0）	1.947	0.29
	无	9（30.0）	6（20.0）
酗酒史（≥10 a）	有	5（16.7）	7（23.3）	1.724	0.31
	无	25（83.3）	23（76.7）
医保类型	职工医保	12（40.0）	8（26.7）	2.173	0.21
	居民医保	15（50.0）	21（70.0）
	自费	3（10.0）	1（3.3）
肝炎类型	乙肝	19（63.3）	20（66.7）	2.771	0.16
	丙肝	10（33.3）	3（10.0）
	乙肝、丙肝	1（3.3）	7（23.3）
肝癌类型	肝细胞肝癌	28（93.3）	23（76.7）	6.649	0.03*
	胆管细胞肝癌	1（3.3）	5（16.7）
	混合细胞肝癌	1（3.3）	2（6.7）
分期	I期	5（16.7）	0	24.915	< 0.001 *
	II期	20（66.7）	14（46.7）
	III期	3（10.0）	2（6.7）
	IV期	2（3.4）	14（46.7）
ECOG评分	0	14（46.6）	6（20.0）	96.024	< 0.001 *
	1	11（36.7）	14（33.3）
	2	5（16.7）	10（30.0）
肝功能分级	A级	27（90.0）	23（76.7）	1.947	0.27
	B级	3（10.0）	7（23.3）
既往有无疼痛	有	7（23.3）	18（60.0）	8.326	0.005*
	无	23（76.7）	12（40.0）
治疗前NRS评分	≤2分	25（83.3）	4（13.3）	57.884	< 0.001 *
	> 2分	5（16.7）	26（86.7）
治疗后NRS评分	≤2分	26（86.7）	28（93.3）	7.258	0.02*
	> 2分	4（13.3）	2（6.7）
治疗前 焦虑评分	< 50	7（23.3）	5（16.7）	56.694	< 0.001 *
	50～59分	11（36.6）	4（13.3）
	60～69分	9（30.1）	19（63.3）
	> 69	3（10.0）	2（6.7）
治疗后 焦虑评分	< 50	8（26.7）	7（23.3）	9.124	0.003*
	50～59分	6（20.0）	15（50.0）
	60～69分	11（36.7）	2（6.7）
	> 69	5（16.7）	6（20.0）
*P < 0.05。

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研究显示治疗前对照组焦虑评分为（2.43±1.073）分，研究组焦虑评分为（3.30±0.877）分，治疗12周后对照组焦虑评分为（2.30±0.952）分，研究组焦虑评分为（2.10±0.759）分。治疗前对照组疼痛评分为（1.13±0.346）分，研究组焦疼痛评分为（1.93±0.254）分，治疗12周后对照组疼痛评分为（1.17±0.379）分，研究组疼痛评分为（1.07±0.254）分。通过将2组中患者治疗前与治疗12周后疼痛及焦虑的测评得分进行配对样本比较，分析后得出在12周相应治疗后对照组患者疼痛、焦虑评分明显高于姑息治疗介入的研究组，差异具有统计学意义（P <0.001），见表2。

表  2  治疗12周后2组患者焦虑与疼痛比较分组（ $ \bar x \pm s $）

Table  2.  After 12 weeks of treatment，the anxiety and pain of the two groups of patients were compared and divided into groups （ $ \bar x \pm s $）

分组	焦虑量表评分	疼痛量表评分	2组之间的差异（95%CI）	t	P
对照组	0.47 ± 0.01	0.74 ± 0.89	0.59（0.48-0.70）	6.64	< 0.001 *
研究组	0.53 ± 0.12	0.82 ± 1.02	0.84（0.62-1.05）	7.08	< 0.001 *
*P < 0.05。

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3.   讨论

肝癌已成为世界最常见恶性肿瘤之一，而肝癌的癌性疼痛也是患者最常见的体征之一，患者往往因为疼痛不能控制而影响生存质量。虽然肝癌早期即存在癌性疼痛的患者相较于晚期患者少，但不代表无。

本研究主要针对肝炎相关性肝癌复发患者进行研究，根据统计学结果分析，笔者得出年龄、性别、文化程度、吸烟史、酗酒史、医保类型、肝功能分级、治疗后NRS评分等基本因素与肝炎相关性肝癌患者是否需要联合姑息治疗无相关性。因此笔者认为上述因素无关的原因有以下几点：（1）本身肝癌的高发人群即为50～65岁男性，这与国内统计出来的流行病学趋势一致^[17]；（2）文化程度的高低决定了未来就业形式、岗位的选择，即代表了医保的形式，文化程度越高、就业形式越好，那么医保层次与福利对于就诊就越有利，但不代表文化程度越高、医保层次更好的患者得病率就越低，这2种因素仅能体现这一类人群及早发现、及时就诊的可能性更高，而往往这一类人群面对不可治愈的恶性肿瘤接受程度反而更低，他们追求的是更进一步的积极治疗，而非姑息治疗；（3）吸烟是大多数肿瘤的高危因素（例如肺癌、结直肠癌、口腔癌、胃癌等），酗酒主要是引起消化系统恶性肿瘤高危因素（例如胃癌、肝癌、食管癌等），欧洲国家肝硬化主要是以酒精性肝硬化为主，此类患者容易发展为肝癌；而在我国，肝炎后引起的肝硬化进展为肝癌占主要，有文献指出饮酒、吸烟对于人身体及心理健康存在引起影响，并且在精神、经济的压力大的情况下，吸烟及饮酒可以使心情舒缓，缓解压力^[18]，但笔者课题中的结果未发现这2种因素对于患者疼痛及焦虑存在影响，可能与病例数较少相关，后期可以通过补充样本量再进行研究分析；（4）肝功能分级可以影响肝癌的分期，决定患者可以接受什么程度的治疗，通常一般肝功能分级较好（A级或B级）的患者可以接受介入、消融等多种手段抗肿瘤治疗，而肝功能差（C级）的患者只能接受姑息对症支持治疗，而疼痛的情况有时会在抗肿瘤治疗过程中出现，随着治疗后病情的恢复得到缓解，这一类患者并不需要长时间的对症处理，因此笔者认为肝功能分级与患者是否早期介入姑息治疗无关。

笔者的研究中入组的II期肝癌患者占大多数（83.3%），通过与其他分期患者对比分析后得出：相对于早期肝癌患者，晚期患者疼痛症状更频繁且NRS评分分值较高（P < 0.001），疼痛严重影响患者的生存质量，因此对于患者疼痛的控制就显得尤为重要。既往有过疼痛史的患者对于癌性疼痛有过体会，临床上的肝癌患者可因为肿块巨大、肿瘤位置以及肿瘤破裂多种情况引起疼痛，疼痛发生时往往剧烈难耐受，因此这类患者面对疼痛时可因为心理因素导致疼痛、焦虑评分的放大，因此结果显示既往有疼痛病史的患者在对照组及研究组2组别中，差异有统计学意义（ P < 0.05）。家庭关系情况在笔者研究中也存在一定的意义，结果显示家庭关系和谐的患者在2组中，差异有统计学意义（ P < 0.05），因此认为家庭关系和谐有利于患者疼痛及焦虑的缓解，有研究显示家庭关系的和谐对于患者身体及心理方面都有一定的疏导作用，家庭关系越和谐、相互关系越亲密越能帮助患者排解忧虑、缓解痛苦，这与国外一项肺癌患者与家庭关系的研究结论一致 ^[19]，得出结论家庭关系与肝癌患者疼痛及焦虑情况存在一定依赖关系。ECOG评分的高低能直接客观的反应患者生活状态，入组筛选了0～2分的患者，通常情况下3分以上的患者不进行化放疗等抗肿瘤治疗，笔者的研究结果显示ECGO评分越高，2组患者疼痛及抑郁之间，差异有统计学意义（P < 0.05），首先评分越低的患者生活、工作不会受到影响，他们能正常的进行日常生活所需要的交流，以“相对正常”的状态与正常人相处，社会也不会将他们划分为“病人”或者“非正常人”，因此患者的疼痛及焦虑发生时，可以通过多种途径进行排解（包括聚会、郊游等），ECOG评分低的患者大部分时间居家，情绪得不到宣泄，因此这种情况下可能会对疼痛及焦虑评分产生一定的影响，这一假设与笔者的研究结果一致。恶性肿瘤与高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等疾病相似均属于慢性疾病，短时间不致死，但却能影响患者的生存质量。国内江昌等 ^[20]通过对17 707名年龄超过45岁的中老年人12种高发病率慢性病与抑郁症之间的关系进行了一项前瞻性研究，结果显示12种高发病率慢性疾病与抑郁症呈显著相关（P < 0.05），得出结论高发病率慢性疾病的患者更容易抑郁，生存质量较其他患者更低。而笔者通过研究肝炎相关性肝癌患者首先在进行介入治疗后采用焦虑量表进行测评，之后进行随机分组，分组明确后加用姑息治疗，治疗12周后并再次进行焦虑量表评估，结果得出肝炎相关性肝癌患者早期就联合姑息治疗后焦虑改善情况明显优于标准治疗组，差异有统计学意义（ P < 0.001）。

在基线特征的基础上，笔者筛选出与疼痛及焦虑可能存在相关性因素进行进一步的分析，得出姑息治疗介入后，随着疼痛的改善，焦虑评分及等级得到一定的降低，差异有统计学意义（P < 0.001），笔者认为姑息治疗的介入有益于优化患者治疗过程的体验，提高生存质量。吴眉等 ^[21]的研究中提出姑息治疗在晚期肝癌患者治疗中起到了延长生存期、提高生存质量的结论，因此笔者开始思考，姑息治疗是否仅限于晚期癌症患者呢？本研究对比了肝癌疼痛及抑郁评分，根据2组对比分析得出结论姑息治疗的介入不仅能缓解肝癌患者疼痛情况，也能改善抑郁情况（P < 0.05），从而提高肝癌患者的生存质量。且笔者通过配对分析对比各个分期下2组患者的疼痛及抑郁情况，最终得出结论姑息治疗不仅仅限于晚期患者，随着姑息治疗越早的加入，患者的疼痛及焦虑控制越好，患者生存质量就越高。此外，姑息治疗与标准治疗相结合的话可能有助于最佳和适当的抗肿瘤治疗，特别是在生命的最后时间里，随着姑息治疗项目的介入，患者能得到更好的心理及身体的护理，从而更好的症状管理，这样可以利于病情的稳定、生存时间的延长。笔者结果显示肝癌分期、类型与2个治疗组疼痛、焦虑缓解相关，姑息治疗不再局限于晚期患者，尽早进入姑息治疗环节对控制患者疼痛、焦虑情况越有利，这与国内外多项 ^[22-27]的研究结果是相符合的，虽然研究的癌种不一致，但最后得出的结论是一致的，笔者都认为与仅接受标准治疗的患者相比，早期介入姑息治疗的患者可以通过更好的控制疼痛、缓解焦虑增加患者诊疗过程舒适度，提高生存质量。

以往对于肿瘤患者，临床通常采取积极的抗肿瘤治疗，而忽视患者生存质量，而姑息治疗往往仅运用于临终期的患者，结合笔者的研究结果，认为早期介入姑息治疗的肝炎相关性肝癌患者是一种有意义的临床诊疗模式，对于生存时间和生存质量均有影响。随着现在医疗的不断进度，肿瘤发病率升高的同时，治疗的手段也越来越多，都是为了让肿瘤患者得到更多的治疗，但是在治疗的同时通常会让患者的生存质量得到降低^[28-31]，因此越来越多的患者得知自己患肿瘤时在情感上会认为要放弃，害怕在治疗过程中的副反应以及治疗之后的不良症状，姑息治疗的融入，能更好的为患者减轻治疗过程中心理及身体上的不适，因此未来的肿瘤治疗中，姑息治疗的介入不能仅限于晚期临终患者，早中期患者也应该提早进入姑息治疗。目前本研究病例数较少，未来将扩大病例数，对肝癌患者姑息治疗的策略进一步研究，从而提供更多的诊疗思路，为临床优化管理肝癌患者提供参考。