目前，心力衰竭已经成为影响老年人健康的主要疾病，也是导致老年人住院的主要疾病^[1]。我国已经逐渐步入老年化社会，老年人占据较大比例，对于我国社会卫生经济负担也逐年增加。因此，对老年患者心力衰竭的研究和治疗十分重要^[2]。已经有大量相关研究表明，hs-CRP/Alb比值可能是衡量心力衰竭重危疾病患者病情发展的重要指标之一^[3]。本次研究中将探究hs-CRP/Alb比值与心力衰竭老年患者预后的联系，分析该比值对心力衰竭预后评估的价值。旨在为老年心衰患者预后指标的临床探究提出一定借鉴。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

采用回顾性队列分析方法，选取2017年1月至2018年1月于昆明市第二人民医院接受诊治的65～70岁老年心力衰竭患者，共125例。根据125例患者的预后情况分为良好预后组和不良预后组，其中良好预后组有75例，不良预后组50例。

1.2   方法

收集符合标准的老年心力衰竭的临床相关信息，其中应包含实验室指标、基础心脑血管病史以及超声检查等，患者临床资料中应用的实验室指标需是患者入院当日或者是次日清晨在空腹条件下采集的外周静脉血，血液采集之后使用化学发光法和溴甲酚绿法检测hs-CRP和Alb。根据125例患者的预后情况分为75例良好预后组和50例不良预后组。自患者出院当日作为研究起点，出院之后进行家访、复查随访、电话随访，存活者的随访截止到2020年1月，终点事件为患者死亡。

1.3   统计学处理

使用SPSS21.0软件对收集到的资料进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差（ $\bar{x}\pm s$ ）来表示，数据服从正态分布，采用t检验，非正态分布采用秩和检验，用Z检验；计数资料使用百分数（n）%表示，采用χ²检验；偏态分布的数据使用M（P 25，P 75）表示，使用Mann-WhitneyU检验。Logistic回归模型，使用向前条件法寻找与hs-CRP/Alb低比值相关的独立危险因素。采用COX生存回归分析法判断hs-CRP/Alb对老年住院心衰患者长期预后的影响，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   两组患者的一般资料对比

良好预后组老年心力衰竭患者和不良预后组患者两组一般资料进行对比，两组患者年龄、男性、NYHA心功能分级、血红蛋白、总胆固醇、血钠、脑钠肽、C反应蛋白、动脉血PH值，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标之间，差异无统计学意义（ P > 0.05），见 表1。

表  1  两组患者的一般资料对比[（ $\bar{x}\pm s$ ）/n（%）]

Table  1.  Comparison of general data between the two groups [（ $\bar x\pm s $ ）/n（%）]

项目	良好预后组（n= 75）	不良预后组（n= 50）	t/x2	P
年龄（岁）	66.1 ± 2.3	68.7 ± 2.3	3.491	< 0.001
男性（例）	30（40.0 ）	26（52.0 ）	69.533	0.041
病因以及危险因素（例）
高血压	47（63.0 ）	31（62.0 ）	47.621	0.596
糖尿病	22（29.3 ）	18（36.0 ）	52.768	0.326
血红蛋白（g/L）	120 ± 23	113 ± 24	4.312	< 0.001
总胆固醇（mmol）	4.22 ± 1.12	3.71 ± 1.14	4.741	< 0.001
血钠（mmol）	138 ± 5	137 ± 4	1.301	0.012
脑钠肽（ng/L）	762（286，1668）	1300（610，2685）	4.368	< 0.001
c反应蛋白（mg/L）	11（5，49）	20（11，65）	2.564	0.024
动脉血PH值	7.26 ± 0.06	7.14 ± 0.06	7.165	0.001
β受体阻滞剂使用	36（48.0 ）	26（52.0 ）	39.624	0.919
项目	良好预后组	不良预后组	Z	P
NYHA心功能分级（例）	n= 75	n= 50	4.202	< 0.001
Ⅰ	25（33.3 ）	0（0.0 ）
II	40（53.3 ）	12（24.0 ）
III	10（13.3 ）	30（60.0 ）
IV	0（0.0 ）	13（26.0 ）

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2.2   Kaplan-Meier生存曲线

ROC曲线分析结果表明，hs-CRP/Alb比值对心衰患者工作特征曲线下面积为0.70 （95%CI：0.582~0.912，P < 0.05），且在0.38处时，灵敏度及特异度分别为68.1%和84.7%，因此最佳截点为0.38，见 图1。按照最佳截点将患者分为hs-CRP/Alb≥0.38组和hs-CRP/Alb < 0.38组，hs-CRP/Alb < 0.38组别中，良好预后组有64例（51.2%），不良预后组有12例（9.6%），差异有统计学意义（ P < 0.05），见 表2。

图  1  Kaplan-Meier生存曲线

Figure  1.  Kaplan-Meier survival curve

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表  2  Kaplan-Meier生存曲线对比[n（%）]

Table  2.  Comparison of Kaplan-Meier survival curves [n（%）]

项目	良好预后组 （n= 75）	不良预后组 （n= 50）
hs-CRP/Alb < 0.38	64（51.2%）	12（9.6%）
hs-CRP/Alb≥0.38	11（8.8%）	38（30.4%）
χ2	5.162	4.991
P	0.012	0.024

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2.3   多因素分析hs-CRP/Alb比值对心衰患者不良预后的影响

多因素分析结果表明，hs-CRP/Alb≥0.38是导致心衰患者不良预后的独立危险因素，见表3。

表  3  hs-CRP/Alb比值对心衰预后的影响

Table  3.  Impact of HS-CRP/Alb ratio on the prognosis of heart failure

项目	β	Wald χ2	P	HR	95%CI
					下限	上限
hs-CRP/Alb < 0.38	0.081	2.054	0.071	5.311	2.205	2.713
hs-CRP/Alb≥0.38	0.662	19.524	< 0.001	1.221	1.165	1.552

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2.4   影响低hs-CRP/Alb比值的多因素回归分析

将性别、年龄、NYHA心功能分级、脑钠肽、血钠、总胆固醇、血红蛋白、水平血红蛋白（赋值均为是 = 1，否 = 0）等一般资料作为自变量进行Logistic回归分析，统计学分析显示，高年龄、高水平脑钠肽、高NYHA心功能分级、低血钠、低总胆固醇以及低水平血红蛋白是导致患者好hs-CRP/Alb比值的危险独立因素，见表4、表5。

表  4  影响hs-CRP/Alb比值因素的赋值量表

Table  4.  Evaluation scale of factors affecting the HS-CRP/Alb ratio

变量	赋值
性别	男 = 1，女 = 0
年龄	高龄 = 1，非高龄 = 2
NYHA心功能分级	高NYHA心功能分级 = 1，低NYHA心功能分级 = 0
脑钠肽	高脑钠肽 = 1，低脑钠肽 = 0
血钠	高血钠 = 1，低血钠 = 0
总胆固醇	高总胆固醇 = 1，低总胆固醇 = 0
水平血红蛋白	高水平血红蛋白 = 1，低水平血红蛋白 = 0

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表  5  影响hs-CRP/Alb比值的因素

Table  5.  Impact factors of the HS-CRP/Alb ratio

项目	β	Waldχ2	P	OR	95%CI
					下限	上限
NYHA心功能分级	0.082	15.278	< 0.001	1.084	1.042	1.131
年龄	0.029	9.365	0.002	1.031	1.012	1.095
脑钠肽	0.099	29.467	< 0.001	1.662	1.011	1.554
血钠	−0.035	4.556	0.033	0.968	0.934	0.996
总胆固醇	−0.0347	24.472	< 0.001	0.716	0.626	0.812
血红蛋白	−0.011	11.987	0.001	0.987	0.984	0.996

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3.   讨论

本研究旨在探究hs-CRP/Alb对心力衰竭患者的预后情况的评估效用，最大程度改善患者生存质量。研究结果显示，hs-CRP/Alb是评价心衰患者的预后的有效指标。COX回归分析显示，在进行随访期间，性别并不是导致预后不良的独立危险因素，该结论与陈都等^[4]学者结论一致。同样，褚松筠等^[5]相关研究也表明，性别是慢性心功能不全的危险因素，而且女性不良预后发生率更高。在本研究中，一般资料的统计学分析表明，高龄是导致不良预后的危险因素之一。冯洁等^[6]研究表明，年龄≥68岁的心力衰竭患者比 < 68岁的心力衰竭患者有更高的预后风险，这与本研究结果一致，年龄越大，越容易发生不良预后。段运霞等 ^[7]实验显示，本身就具有糖尿病的心力衰竭患者长期病死率和心衰复发率更高。本研究中也发现有糖尿病的患者比无糖尿病的患者发生不良预后风险更高，这一定程度上说明了糖尿病患者微血管疾病加重，病变扩散，容易诱发冠状动脉血管病变。张兰芳等^[8]也研究表明，血糖水平是心功能不全患者的独立检测因素。因此，改善心力衰竭患者的预后情况可以重点控制血糖水平。心力衰竭患者NYHA心功能分级中，良好预后组患者主要集中在Ⅰ、II级，占比86.6%；不良预后组患者主要集中在III、IV级，占比86%，两组患者NYHA心功能分级，差异有统计学意义（P < 0.05），NYHA心功能级别越低患者临床预后情况越好。对一般资料进行进一步的COX回归分析得出，血红蛋白、总胆固醇、血钠、脑钠肽、动脉血PH值资料的对比在两组患者之中，差异有统计意义（ P < 0.05）。

hs-CRP是一种肝细胞合成的急性相蛋白，hs-CRP升高与炎症或者感染有关，hs-CRP可以反应感染程度。叶宗伟等^[9]认为hs-CRP不仅能够反应感染、炎症等疾病，还能评估感染性疾病和心血管疾病预后情况。而血清Alb一般是指示患者营养不良的指标。心力衰竭患者一般存在营养不良的情况，因此血清Alb可以作为一种可靠指标被纳入心力衰竭患者预后评估中。任晓红等^[10]实验研究中通过Logistic回归分析得出低Alb是导致老年心力衰竭患者死亡风险增高的危险独立因素。对于Alb水平低的患者来说，营养不良是主要原因，心力衰竭患者一般在饮食方面多有限制，可能造成Alb水平低。除此之外，炎症对于白蛋白水平低也有独立影响。于乐成等^[11]研究认为，在烧伤患者的外周血血清中，Alb与hs-CRP呈现负相关，相比用Alb去评估患者营养的状况，其与炎症发展更密切。本次研究结果显示，hs-CRP/Alb比值 < 0.38组别中，良好预后组有64例（51.2%），不良预后组12例（9.6%）；hs-CRP/Alb比值≥0.38组别中，不良预后组有38（30.4%），差异具有统计学意义（ P < 0.05）。这可能与心脏微血管炎症发生时hs-CRP/Alb病理机制有关。刘虹等 ^[12]研究表明，当炎症发生时hs-CRP会诱导血管内皮细胞产生多种炎症细胞趋化因子和多种细胞因子共同作用外周血单核细胞中，使其增加表达组织因子，白细胞介素-6和内皮素-1也因此表达增加，冠状动脉血管收缩功能变强，而舒张功能变弱，引发心肌缺血和不良的预后结局。这一研究也说明了hs-CRP在炎症反应中的作用也显示了hs-CRP升高会促进患者动脉粥样硬化炎症发生以及形成血栓，提示hs-CRP水平高的患者在进行随访期间更容易出现不良预后结局。因此，C反应蛋白水平越高，白蛋白水平越低，则表明炎症、感染等越严重，预后情况越不良，而hs-CRP/Alb比值越高表明预后不良风险越高。刘伟等^[13]研究总结指出，造成hs-CRP/Alb比值高的机制主要是因为，大量炎性递质表达和释放抑制了肝细胞AlbmRNA表达，最终导致了Alb水平低，Alb水平低在一定程度上造成了hs-CRP/Alb比值高。并且炎性递质释放会直接作用在血管内皮细胞上，血管因此通透性增加，血浆中的Alb会进入组织间隙中，造成Alb水平低。在急性应激情况下，Alb的半衰期会显著缩短，其代谢程度加强，合成的速度减慢，Alb在血管内分布扩散，除此之外，若机体发生急性炎症，对外源性营养底物反应较差，也会导致Alb水平低。

本研究不仅探究hs-CRP/Alb比值和老年心力衰竭患者的长期预后的关系，显示高比值hs-CRP/Alb是评估心力衰竭预后的有效指标。并且在此程度上通过使用二元Logistic回归分析了这类患者发生高hs-CRP/Alb比值的危险独立因素，使用多因素COX回归发现，高年龄、高水平脑钠肽、高NYHA心功能分级、低血钠、低总胆固醇以及低水平血红蛋白是导致高hs-CRP/Alb比值的危险独立因素。在董玲玲等^[14]学者研究中也提示了以上指标是导致发生低Alb水平的独立危险因素，这些指标既包括了淤血水钠潴留指标（脑钠肽、NYHA心功能分级、血钠指标），也包含了一些营养指标（总胆固醇、血红蛋白），并且该学者研究^[14]也指出了高年龄也是危险因素之一，与本研究结果一致。高hs-CRP/Alb比值的心衰患者不可避免的会出现Alb水平低的现象，因为Alb会广泛参与机体抗氧化和机体修复中去，低Alb水平会导致保护作用将降低，则出现心脏疾病、肺部疾病并发症的风险就会增加，心衰患者的病死率也会增加。

目前关于hs-CRP/Alb主要应用传染性疾病、急性肾损失、恶性肿瘤等方面，在评估心力衰竭预后的应用较少。随着医疗技术的进步，心理衰竭患者的院内死亡率逐年下降，但是其预后情况仍然不能忽视。hs-CRP/Alb高水平和较差血流动力学、激活神经激素、较差生活质量、不良预后有直接关系^[15]。hs-CRP/Alb对心力衰竭患者的预后情况的评估效用能最大程度改善患者生存质量，值得临床推广和应用。