Effect of Position on Ultrasonographic Measurement of Ligamentum Flavum Length of Lumbar Intervertebral Space in the Elderly Patients
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摘要:
目的 探讨体位对老年患者腰椎间隙黄韧带长度超声测值的影响。 方法 选择年龄超过65岁拟行腰椎管内阻滞的老年患者40例，以旁正中矢状斜切面超声扫查坐位与左侧卧位下腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间隙。测量并记录各间隙黄韧带前缘长度（anterior edge length of the ligamentum flavum，ALL）及皮肤至黄韧带前缘距离（distance from skin to the ligamentum flavum，DSL）；评估并记录图像清晰度。 结果 与左侧卧位测值比较，坐位下腰5/骶1 ALL长，且长于坐位腰3/4值（P < 0.05）；与腰3/4测值比较，坐位下腰5/骶1 DSL值浅（P < 0.05）。与腰5/骶1声图像比较，坐位与左侧卧位下腰3/4、4/5间隙左右两侧清晰度良好率较低（P < 0.05）。 结论 老年患者坐位下腰5/骶1 ALL超声测值长于左侧卧位相应值，也长于同一体位下腰3/4、腰4/5值，且其深度及声图像较其它间隙浅而清晰；建议此类患者采用旁正中穿刺入路行椎管内阻滞时，坐位下选择相对浅宽的腰5/骶1，左右两侧相当，尤其超声引导下。 Abstract:Objective To investigate effect of body position on ultrasonographic measurement of ligamentum flavum lengthin lumbar intervertebral space in the elderly patients. Methods 40 patients over 65 years of age who underwent spinal anesthesia were selected to examine the L 3/4, L 4/5 and L 5 / S1 intervertebral spaces. Anterioredge length oftheligamentum flavum （ALL） and distance from skin to theligamentum flavum （DSL） of L3/4, L4/5 and L5/S1 intervertebral spaces were measured by ultrasonic parasagittal oblique view in both sitting and left lateral decubitus position, and definition degree of each ultrasonic image were analyzed. Results Compared with the measurement in left lateral position, ALL at L5/S1 level in sitting position was longer, and longer than that at L3/4 in the same position （P < 0.05）; DSL at L5/S1 was lower than that at L3/4 in sitting position （P < 0.05）. Compared with ultrasonic definition of L5/S1, the fine definition rate of the left and right sides of L3/4 and L4/5 in both positions was lower （P < 0.05） . Conclusion The ALL ultrasonic measurement at L5/S1 level in sitting position was longer than that in left lateral decubitus position, and also longer than that at L3/4 and L4/5 in the same position, its depth and image were shallower and clearer than other spaces. It is recommended for elderly patients to use the paramidian puncture approach for lumbar anesthesia. The relatively shallow width of L5/ S1 should be selected under the sitting position, and the left and right sides are equivalent, especially under the guidance of ultrasound. -
Key words:
- Position /
- Elderly /
- Ligamentum flavum /
- Ultrasonography
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过敏性结膜炎是儿童常见的一类眼表疾病，随着环境污染日益严重，过敏性眼病患儿日渐增多。春季角结膜炎是儿童过敏性结膜炎的主要类型，国外流行病学调查显示其发病率约占儿童总人口数的9.7%[1]。春季角结膜炎是一种季节性、反复发作的免疫性角结膜炎，严重的患儿可常年发病，持续多年后才逐渐缓解，此类患儿往往伴有瞬目异常、眼红痒、干涩及畏光等症状，这些症状与干眼症相符。以往的研究也表明，过敏性结膜炎急性期嗜酸性粒细胞活化、炎性因子大量释放对结膜上皮细胞和杯状细胞有害[2]；过敏性结膜炎患者泪膜中黏蛋白的质和量发生改变，可导致泪膜稳定性的下降[3]，这些都表明过敏性结膜炎患儿存在干眼的可能。由于儿童的主观体验和表达能力较差，过敏性结膜炎患儿合并干眼症容易被忽视。本研究将全面评估春季角结膜炎患儿急性发作期的干眼状况，为探讨过敏性结膜炎患儿的干眼特点及临床使用人工泪液辅助治疗提供基础和依据。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
取2015年1月至12月，就诊于昆明市儿童医院眼科诊断为春季角结膜炎的患儿65例（65眼）为观察组，其中男性53例，女性12例，年龄4～16岁，平均（7.56±2.12）岁。同时选取到昆明市儿童医院进行常规体检及昆明市儿童医院到社区进行筛查的同年龄组健康儿童65例（65眼）作为对照组，其中男性49例，女性16例，年龄4～16岁，平均（7.21±2.30）岁。观察组和对照组年龄比较，差异无统计学意义（t = 0.913，P = 0.363）；性别比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.728，P = 0.393）。
观察组与对照组儿童均取右眼数据为研究资料，所有儿童满足以下排除标准[4]：有以下各项中一项者，予以排除，不纳入研究：（1）任何有可能影响泪膜的系统性疾病（如：糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、Crohn结肠炎、造血干细胞移植、骨髓移植术后、囊性纤维化病、正在接受放疗、化疗、Steven-Johnson综合征、Sjoren综合征）；（2）任何眼表异常（患有感染性结膜炎、角膜炎、泪腺疾病、泪道阻塞、睑缘炎、麦粒肿或霰粒肿等）；（3）近2个月接受过眼部手术；（4）近1月佩戴过隐形眼镜；（5）裸眼视力低于0.5 和/或 散光大于2.0D 和/或 双眼屈光参差大于3.0D；（6）近1周大量使用视频终端设备（每天使用大于3 h）。
1.2 检查方法及判断标准[5-7]
（1）干眼症状评分：根据目前比较通用的干眼症状OSDI评分量表，结合儿童思维能力，设计干眼症状评分表。评分值 = （各项症状得分总和）×100/答题数×4。所有观察组及对照组儿童均使用上述方法进行评分。（2）体征评分：设计体征评分量表评估春卡患儿结膜炎症的严重程度。观察组及对照组儿童均在裂隙灯下检查并用该量表评分，最终分值为各项评分的总和。（3）干眼相关参数测定：①泪膜破裂时间（break-up time，BUT）：反应泪膜的稳定性。于受检者结膜囊内滴入2%荧光素钠1滴，嘱其眨眼数次，裂隙灯钴蓝色光下观察从最后1次瞬目睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间。共测量3次，取其平均值。BUT > 10 s为正常， < 10 s表明泪膜稳定性差。②角膜荧光素染色（fluorescein，FL）：反应角膜上皮缺损情况。BUT检查结束后裂隙灯钴蓝色光下观察角膜上皮着色情况。将角膜分为四个象限，每个象限根据着染情况分为0～3分（无着染：0分；着染≤5个点：1分；着染 > 5个点，但未出现丝状或块状着染：2分；出现丝状或块状着染：3分），整个角膜的染色评分为四个象限评分之和，记为0～12分，≥1分为阳性。（4）眼睑刷上皮病变（Lid-Wiper Epitheliopathy，LWE）：眼睑刷（Lid wiper）是上睑结膜的边缘部分，起于睑板腺开口后方的复层鳞状上皮由角化型向非角化型过渡处，止于睑板下沟的上方，瞬目时该区域与眼球表面直接接触，此区域的上皮病变即称为眼睑刷上皮病变。角膜荧光素染色评分后再次于结膜囊内滴入2%荧光素钠1滴，嘱受检者闭眼休息1min，禁止揉眼。翻转上睑，用裂隙灯16倍放大，钴蓝光下观察眼睑刷区域，分别记录眼睑刷区染色的水平宽度和矢状高度并评分。评分标准：水平宽度染色 < 2 mm为0分，2～4 mm为1分，5～9 mm为2分，≥10 mm为3分；矢状高度染色占眼睑刷部位的比例 < 25%为0分，≥25%且 < 50%为1分，≥50%且 < 75%为2分，≥75%为3分。最终得分为（水平宽度分+矢状高度分）/2。依据评分为LWE病变程度分级：0.25～1.00分为1级，1.25～2.00分为2级，2.25～3.00为3级。
1.3 统计学处理
对照组与观察组的性别差异采用χ2检验，年龄采用两组独立样本t检验，症状评分、体征评分、BUT、FL评分、LWE评分采用两组独立样本秩和检验，两组间FL及LWE阳性率比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析观察组症状评分、体征评分与BUT、FL及LWE之间的相关性。P < 0.05为具有统计学意义。
2. 结果
观察组与对照组相比，症状评分、体征评分明显高于对照组，BUT较对照组缩短，FL评分及LWE评分较对照组升高，以上各项两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.001），见 表1。根据各项症状评分占总评分的比率，观察组最常见的症状有畏光（23.59%）、迎风不适（20.90%）、异物感（18.08%）及瞬目异常（14.49%）。观察组角膜荧光素着染（FL）阳性率明显高于对照组，两组间，差异有统计学意义（χ2 = 31.695，P < 0.001），见 表2。观察组LWE阳性率为63.08%，对照组LWE阳性率为32.31%，两组间比较差异有统计学意义（χ2 = 12.334，P < 0.001），两组的LWE染色分级情况，见 表3。观察组症状评分与体征评分及体征中角膜缘胶样改变的评分相关；常见的3种症状：畏光、异物感及迎风不适均与角膜缘胶样改变的评分相关；观察组体征评分与FL评分相关；BUT与FL及LWE评分相关；FL评分与LWE评分相关，见表4。
表 1 观察组与对照组症状评分、体征评分、BUT、FL及LWE评分之间的比较[中位数（四分位数）]Table 1. Comparison of scores in dry eye symptoms，signs，BUT，FL and LWE between observation group and control group [（QR（P25，P75）]项目 观察组 对照组 Z P 症状评分 27.50（17.50，40.00） 6.50（4.25，9.75） −8.589 < 0.001 体征评分 6.00（5.00，8.00） 1.00（0.00，1.00） −9.902 < 0.001 BUT（s） 6.33（4.33，9.33） 14.00（9.67，17.17） −6.729 < 0.001 FL评分 1.00（0.00，3.00） 0.00（0.00，0.00） −6.355 < 0.001 LWE评分 1.00（0.00，1.75） 0.00（0.00，0.50） −4.463 < 0.001 表 2 观察组与对照组角膜荧光素着染（FL）情况（%）Table 2. Comparison of FL situation in observation group and control group（%）分组 阳性 阴性 χ2 P 观察组 70.77 29.23 31.695 < 0.001 对照组 21.54 78.46 表 3 观察组与对照组LWE阳性率及不同级别LWE分布情况（%）Table 3. Proportion of Patients With LWE in observation group and control group（%）组别 LWE总阳性率 LWE1级 LWE2级 LWE3级 无LWE 观察组 63.08 21.54 27.69 13.85 36.92 对照组 32.31 27.69 4.62 0 67.69 χ2 12.334 P 0.000 表 4 观察组中存在相关性的观察值Table 4. Relationship between symptom，sign，BUT，FL and LWE in observation group相关性 rs P 症状评分与体征评分 0.259 0.037* 体征评分与 FL 0.269 0.030* BUT 与 FL −0.283 0.030* BUT 与 LWE −0.252 0.043* FL 与 LWE 0.307 0.013* * P < 0.05。 3. 讨论
干眼在人群中并不罕见，目前越来越多的文献证实儿童的确存在干眼，而且成人的诊断检查方法可以用于儿童干眼的诊断[4]。由于可以导致干眼的因素很多，为保证研究的准确性，笔者将可能影响检查结果的干扰因素尽量予以排除，故制定了严格的排除标准。患有可能影响泪液分泌及泪膜稳定性的全身疾病及眼局部疾病和手术的儿童均予以排除；儿童裸眼视力较差，或伴有明显的屈光不正状态而未经校正均可导致视疲劳及干眼，因此在本研究中，笔者制定了视力下限和屈光不正的上限，将视力明显低下及屈光不正严重的儿童予以排除；儿童使用视屏终端是目前普遍的现象，如何界定其对儿童眼表的影响目前并无明确标准，之前有研究报道儿童使用视屏终端3 h以上发生干眼的几率明显升高[4]，故本次研究将每日使用视屏终端超过3 h界定为大量使用视屏终端，并加以排除。
目前没有用于评估儿童干眼症状的评分量表，本研究参考比较通用的OSDI干眼症状评分量表并结合儿童思维能力制定了症状评分量表。在评分过程中采用医生提问，由患儿及陪同家长一起回答的方式进行，为增进理解，评估者常需采用通俗语言和比喻对各项症状进行阐述，并根据患儿的反应及家长对患儿日常生活中的观察情况予以打分；对大年龄组能够流畅沟通的儿童，以儿童的回答为主要评分依据。这样的评分方式其结果与患儿的真实情况会存在一定的偏差，但从儿童的理解和认知情况而言，笔者认为以这种方式获得的评分还是相对可靠的。
本研究未采集患儿Schirmer’ s泪液分泌实验的数据，主要基于以下几方面的考虑：小年龄儿童较难接受Schirmer’ s试验，操作过程中患儿配合欠佳会对检测结果造成较大影响；虽然给患儿眼局部使用表麻药物可以一定程度提高儿童的配合度，但麻药可能对角膜上皮造成影响，对后续的FL检查造成一定的干扰，基于以上原因，本研究未采用Schirmer’ s检查作为观测指标。同样，考虑到患儿的配合程度，本次研究只采集观察对象的一眼数据进行研究，从而缩短检查时间，尽量在患儿配合的情况下收集试验数据以保证结果的可靠性。
Donald R.Korb等[8]最先提出了“眼睑刷”的概念，它指的是上睑结膜的边缘部分，这里是复层鳞状上皮由角化型向非角化型过渡的区域，在瞬目时该区域与眼球表面直接接触，像刷子一样将泪液涂布于眼表。临床中可以观察到很多主诉干眼症状的患者眼睑刷部位的上皮细胞被荧光素着染，即眼睑刷上皮病变。Korb等和晏晓明等[6-8]的研究表明干眼患者及有干眼症状而常规干眼检查指标阴性的患者LWE的患病率很高，其患病率明显高于无干眼症状组，且LWE的程度与干眼的严重程度具有相关性，这些均表明LWE可能是干眼的早期表现。现有研究[6，9-10]认为LWE的发生主要由“眼睑刷”与干燥的眼表及接触镜佩戴者的镜片前表面之间差生摩擦造成，同时认为LWE的发生与炎症反应有关。以上关于LWE的研究，观察对象主要是成人干眼患者及角膜接触镜佩戴者，少有对春季卡他性角结膜炎这类严重的过敏性眼表疾病患者及儿童群体的观察。本研究进行了LWE的检查，从笔者的数据可以看出，观察组LWE阳性率及严重程度较对照组明显升高，而且LWE与反映干眼的检测指标BUT及FL之间存在相关性。
春季角结膜炎的发病机制目前一般认为由I型和IV型变态反应共同参与。结膜炎急性期眼局部存在剧烈的炎症反应，嗜酸性粒细胞活化、炎性因子大量释放对结膜上皮细胞和杯状细胞有害；同时炎症反应也会改变泪膜中黏蛋白的质和量，以上因素均可导致泪膜稳定性的下降[2-3]，这与笔者的研究显示观察组BUT较对照组明显缩短相一致。同时春卡急性期角膜缘胶样改变像堤状隆起以及结膜乳头的增生本身也改变了眼表的光滑程度，影响了泪液在眼表的涂布和稳定性，进一步导致BUT的改变。而泪膜稳定性的下降及眼表光滑程度的改变将增加眼睑刷部位在瞬目过程中与眼表的摩擦，进而导致春卡患儿LWE的出现。
此外，本研究结果显示观察组角膜荧光素着染情况较对照组明显升高，且角膜荧光素染色评分与体征评分相关。体征评分反映春卡炎症反应的剧烈程度，春卡急性期炎症反应本身会影响角膜上皮，同时，炎症所导致的泪膜稳定性下降，也是角膜上皮受损的原因之一。笔者的研究结果同时显示了FL与BUT及LWE三者之间均存在相关性。以往的研究认为泪膜功能不良，导致眼睑刷与眼表之间的润滑不足，摩擦增加，以及眼睑局部的炎症反应是导致出现LWE的原因[6，9]。而春卡急性期的炎症反应恰恰满足了上述因素，因此可见春卡患儿组的LWE发生率和严重程度明显高于对照组。眼睑刷与眼表密切接触，在泪液的涂布过程中起作用，因此笔者分析LWE的出现也是导致角膜上皮损害和FL的原因之一，伴随角膜上皮的损害和眼睑刷部位上皮的损害，必然出现泪液涂布不均和泪膜稳定性的下降，这又进一步加重了LWE和FL。
从笔者的结果可以看出，LWE不仅存在于成人干眼患者及角膜接触镜佩戴者，它也会出现在春卡这样严重的眼表炎症患儿身上。春卡患儿LWE与BUT及FL三者之间确实存在相关性，LWE评分的显著升高与眼表炎症及眼表干燥有关。由于LWE的检查方法是对活体组织染色的客观检查，相对于目前常规干眼检查，其结果受外界因素影响较少，重复性好，因此，笔者认为将LWE检查作为一项评估干眼病情的客观指标或是有意义的。但目前研究对LWE的出现主要是由于泪膜功能异常所致还是由于眼表炎症反应所致仍有争议[9-10]，本次研究所选观察对象为具有明显眼表炎症反应的春卡患儿，因此，结果并不能解释上述争议。LWE对干眼及眼表炎症严重程度的评估价值仍需要进一步的研究探讨。
综上所述，春卡急性期，剧烈的炎症反应可以对角结膜上皮细胞造成损害，同时改变了眼表的光滑程度和泪液的质量，从而导致泪膜稳定性的下降，使患者出现干眼症状，而泪膜稳定性的下降又会进一步加重眼表上皮细胞的损害，促使炎症因子进一步释放，这样的循环往复最终导致了干眼的加重。因此，笔者认为春卡患儿的确伴随干眼，造成干眼的主要原因是炎症反应。在临床中可以给急性期的春卡患儿加用人工泪液以缓解其干眼的状况，同时人工泪液可以冲刷和稀释炎症反应因子，减轻眼表局部的炎症反应，这对改善患者的干眼症状是有益的。
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图 1 侧卧位下腰3/4左旁正中矢状斜切面声像图
Figure 1. Left parasagittal oblique view of L3/4 in lateral decubitus position
表 1 不同体位下各间隙两侧ALL、DSL、DSA测值的比较[（
$\bar x \pm s $ ） mm]Table 1. Comparison of ALL，DSL and DPM measurements of both sides in different positions [（
$\bar x \pm s $ ）mm]指标与部位 坐位 左侧卧位 F P 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 ALL 左 7.7 ± 3.1 9.7 ± 3.4 12.1 ± 2.3*# 7.1 ± 2.7 7.9 ± 2.6 9.4 ± 3.0 17.918 0.001 右 7.9 ± 3.0 9.8 ± 2.9 11.6 ± 2.4*# 6.7 ± 3.0 7.5 ± 3.2 9.4 ± 2.1 16.514 0.001 DSL 左 40.3 ± 4.7 35.2 ± 5.2 33.0 ± 4.9# 37.8 ± 11.3 33.8 ± 4.6 32.4 ± 6.1 8.728 0.001 右 39.7 ± 5.5 36.3 ± 4.5 32.1 ± 5.4# 36.3 ± 4.5 34.4 ± 5.0 32.5 ± 5.3 12.614 0.001 DPM 左 12.3 ± 3.1 13.5 ± 3.4 14.4 ± 3.7 13.3 ± 3.4 13.0 ± 3.1 15.0 ± 3.9 3.199 0.008 右 14.1 ± 3.6 13.1 ± 4.0 13.7 ± 4.0 12.9 ± 3.9 12.5 ± 2.8 14.5 ± 4.2 1.633 0.152 与左侧卧位腰5/骶1值比较，*P < 0.05；与腰3/4值比较，#P < 0.05。 
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表 2 不同体位下各间隙两侧声图像清晰度比较[n（%）]
Table 2. Comparison of ultrasonographic definition of each intervertebral space in different positions [n（%）]
部位与清晰度 坐位 左侧卧位 χ2 P 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 左 良好 19（47.5）* 21（52.5）* 32（80.0） 18（45.0）* 22（55.0）* 31（77.5） 17.089 0.004 一般 5（12.5） 5（12.5） 2（5.0） 7（17.5） 5（12.5） 1（2.5） 差 16（40.0） 14（35.0） 6（15.0） 15（37.5） 13（32.5） 8（20.0） 右 良好 18（45.0）* 20（50.0）* 30（75.0） 19（47.5）* 21（52.5）* 32（80.0） 18.521 0.002 一般 8（20.0） 5（12.5） 6（15.0） 11 （27.5） 5（12.5） 2（5.0） 差 14（35.0） 15（37.5） 4（10.0） 10 （25.0） 14（35.0） 6（15.0） 与腰5/骶1比较，*P < 0.05。
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表 3 声像图清晰度良好患者各间隙两侧ALL、DSL、DPM测值比较[（
$\bar x \pm s $ ），mm]Table 3. Comparison of ALL，DSL and DPM measurements on both sides of each space in patients with fine ultrasonographic definition in different positions [（
$\bar x \pm s $ ），mm]部位与指标 坐位 左侧卧位 F P 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 腰3/4 腰4/5 腰5/骶1 左 n 19 21 32 18 22 31 ALL 7.8 ± 3.6 10.1 ± 4.0 12.3 ± 3.1*# 7.3 ± 3.2 8.4 ± 3.0 9.1 ± 2.9 8.067 0.001 DSL 41.2 ± 3.9 36.1 ± 6.3 33.2 ± 4.7# 37.7 ± 9.7 33.8 ± 4.6 33.2 ± 5.6 6.397 0.001 DPM 11.8 ± 3.2 13.0 ± 3.6 13.8 ± 3.9 12.9 ± 4.3 13.4 ± 4.0 14.3 ± 3.6 1.211 0.307 右 n 18 20 30 19 21 32 ALL 7.6 ± 3.2 9.7 ± 3.2 11.9 ± 3.6*# 6.8 ± 3.4 7.4 ± 3.4 9.2 ± 3.0 8.136 0.001 DSL 40.1 ± 5.6 36.8 ± 6.1 33.8 ± 5.8# 36.9 ± 4.9 34.7 ± 4.7 32.9 ± 5.9 4.929 0.001 DPM 13.7 ± 4.1 13.5 ± 4.5 13.2 ± 3.3 13.2 ± 4.0 12.7 ± 3.2 14.6 ± 4.1 0.763 0.578 与左侧卧位腰5/骶1值比较，*P < 0.05；与腰3/4值比较，#P < 0.05。
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