多数情况下患者因乳牙滞留、恒牙迟萌、牙齿缺失或者颌骨局部膨隆、疼痛等症状就诊，在口腔影像学检查时发现牙瘤，昆明市延安医院口腔科于2015年5月至2022年2月间门诊共诊疗19例牙瘤患者，现对其锥形束CT（cone beam CT，CBCT）影像学病例资料进行回顾性分析，探讨CBCT对牙瘤的诊疗价值，总结牙瘤的影像学特点，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

于2015年5月至2022年2月间，在昆明市延安医院口腔科门诊就诊，经CBCT检查后诊断为牙瘤，且有完整影像学资料的19例患者为研究对象。

1.2   影像学资料收集和观测

影像采用全数字化口腔锥形束CT（CBCT，Kavo iCAT 17-19，德国）全颌扫描，扫描视野为：16 cm×13 cm；范围包括：上下颌全牙列及完整上下颌牙槽骨；将原始数据转化为医学数字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式文件，读取轴位、矢状位、冠状位、曲面断层、任意截面等多个不同维度的截面图像。

2.   结果

2.1   发病特征

19例患者，男性6例（占比31.6%），女性13例（占比68.4%），男女比1∶2.2；年龄8～23岁。

2.2   影像学特点

CBCT显示：19例牙瘤中，上颌10例（占比52.6%），下颌9例（占比47.4%）；前牙区16例（占比84.2%），前磨牙区仅2例，磨牙区仅1例。

牙瘤发生牙位显示：上颌10例均位于前牙区：其中中切牙位4例，侧切牙位3例，尖牙位3例；下颌9例：其中5例发生在相邻两牙位之间，其余4例包括侧切牙位1例，尖牙位2例，第一前磨牙位1例。

牙瘤发生类型显示：组合型14例（占比73.7%），混合型5例（占比26.3%）（包括囊性牙瘤2例），其中牙瘤发生牙位牙埋伏阻生12例（占比63.2%），乳牙滞留9例（占比47.4%），见表1。

表  1  19例牙瘤牙位及类型列表[n（%）]

Table  1.  List of location and the types of odontoma within 19 patients [n（%）]

区域/牙位	组合性	混合性	合计
上颌	8（42.1）	2（10.5）	10（52.6）
中切牙	3（15.8）	1（5.3）	4（21.0）
侧切牙	3（15.8）	0（0）	3（15.8）
尖牙	2（10.5）	1（5.3）	3（15.8）
下颌	6（31.6）	3（15.8）	9（47.4）
双侧中切牙间	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
中切牙、侧切牙间	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
侧切牙	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
侧切牙、尖牙间	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
尖牙	0（0）	2（10.5）	2（10.5）
尖牙、第一前磨牙间	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
第一前磨牙	1（5.3）	0（0）	1（5.3）
第一磨牙、第二磨牙间	0（0）	1（5.3）	1（5.3）
合计	14（73.7）	5（26.3）	19（100）

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其中，2例囊性牙瘤均为尖牙位混合性牙瘤，上下颌各1例；3例牙瘤伴发迁徙性阻生牙：1例下颌第一前磨牙位组合性牙瘤同时伴发下颌尖牙含牙囊肿，1例下颌尖牙位混合性牙瘤同时伴发下颌尖牙迁徙性阻生，1例下颌侧切牙位组合性牙瘤同时伴发下颌侧切牙迁徙性阻生，见图1～图7。

图  1  22组合性牙瘤伴发埋伏阻生牙，62乳牙滞留，女，14岁

A：组合性牙瘤位于22埋伏牙合方（矢状位）；B：组合性牙瘤位于22埋伏牙合方（冠状位）；C：组合性牙瘤位于21与23之间（轴位）：D：组合性牙瘤位于22埋伏牙合方，62乳牙滞留（曲面重建）。

Figure  1.  22 combined odontoma with impacted impacted teeth，62 retained deciduous teeth，female，14 years old

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图  2  11组合性牙瘤伴发埋伏阻生牙，男，17岁

A：组合性牙瘤位于11埋伏牙合方（矢状位）；B：组合性牙瘤位于11埋伏牙合方（近冠状位）；C：组合性牙瘤位于12与21之间，52乳牙滞留（曲面重建）。

Figure  2.  11 combined odontoma with impacted impacted teeth，male，17 years old

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图  3  44位组合性牙瘤伴埋伏阻生牙，43含牙囊肿，女性，19岁

A：组合性牙瘤位于44埋伏牙合方，43迁徙越过中线（三维重建）；B：组合性牙瘤位于44埋伏牙合方（矢状位）；C：组合性牙瘤位于44埋伏牙合方，43含牙囊肿，迁徙越过中线（曲面重建）。

Figure  3.  44 combined odontoma with impacted teeth，43 dental cysts，female，19 years old

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图  4  下颌磨牙区混合性牙瘤，女性，14岁

A：混合性牙瘤位于46、47之间（冠状位）；B：混合性牙瘤位于46、47之间（轴位）；C：混合性牙瘤位于47的近中（近矢状位）：D：混合性牙瘤位于46、47之间（曲面重建）。

Figure  4.  Mixed odontoma in the mandibular molar area, female，14 years old

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图  5  43含牙囊肿伴发混合性牙瘤，女性，23岁

A：混合性牙瘤位于43埋伏牙合方，43含牙囊肿（矢状位）；B：混合性牙瘤位于43埋伏牙合方（冠状位）；C：混合性牙瘤位于43埋伏牙合方，43含牙囊肿（曲面重建）。

Figure  5.  43 dental cyst with mixed odontoma，female，23 years old

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图  6  13位囊性牙瘤伴埋伏阻生牙，女性，20岁

A：囊性牙瘤位于13埋伏牙合方（近冠状位）；B：囊性牙瘤位于13埋伏牙合方（近矢状位））；C：囊性牙瘤位于13埋伏牙合方，12与14之间（曲面重建）。

Figure  6.  13 cystic odontoma with impacted teeth，female，20 years old

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图  7  42位组合性牙瘤伴迁徙性阻生牙，男性，18岁

A：牙瘤位于42埋伏牙合方，82乳牙滞留,42迁徙越过中线（曲面重建）；B：42埋伏牙（矢状位）；C：组合性牙瘤（矢状位）；D：组合性牙瘤位于43的近中（冠状位）；E：42埋伏牙（冠状位）。

Figure  7.  42 combined odontoma with transmigration and impacted teeth，male，18 years old

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3.   讨论

牙瘤属于成牙组织发育畸形或错构瘤，而非真性肿瘤，分为混合性牙瘤和组合性牙瘤^[1]。有学者将牙瘤分成中央型牙瘤和外周型牙瘤^[2-3]，认为中央型牙瘤发生于骨内，极少萌出至口腔中，而一旦萌出，则称为外周型牙瘤。

牙瘤生长缓慢，早期无自觉症状，但常常伴有缺牙现象^[4]。牙瘤不仅影响牙列美观，也影响口腔正常功能，70%的牙瘤可伴有牙阻生、牙错位、牙发育不全和牙畸形等异常^[1]，本组19例牙瘤发生牙位牙埋伏阻生12例（占比63.2%）。

临床上，多数情况下患者因乳牙滞留、恒牙迟萌、牙齿缺失就诊，在口腔影像学检查时发现牙瘤，因而患者发病年龄相对较小。部分患者因颌骨局部膨隆、疼痛等症状就诊，在影像学检查时发现牙瘤。

牙瘤发病年龄普遍较小，好发于青年和儿童，几乎所有的报道^[5-11]提及的牙瘤患者年龄均在30岁以下，且多数为18岁以下青少年及儿童，偶有报道^[2]1例男性65岁老年人下颌后牙区外周型组合性牙瘤，本组病例19例患者年龄均为8～23岁之间。

少数学者对牙瘤的发生进行了回顾性分析，吴燕玲等^[5]分析3 432张5～12岁学龄期儿童混合牙列曲面断层片，发现牙瘤12例，患病率0.35%，凌豫琦等^[6]分析4 347张5～15岁混合牙列期儿童曲面断层片，发现牙瘤22例，患病率为0.51%（22/4347）。研究表明，牙瘤的发病率相对较低。

但是，牙瘤的危害^[5-6]表现在可能影响邻近恒牙的生长发育，有碍恒牙列正常形成。主要表现为乳牙滞留、恒牙迟萌，少数患者出现局部颌骨膨隆、感染导致疼痛等症状，因而，一旦发现牙瘤，建议尽早手术摘除。

部分学者^[5-6]认为发现乳牙滞留、恒牙迟萌可拍摄曲面断层片确认或排除牙瘤。本组资料19例牙瘤伴有乳牙滞留9例（占比47.4%）。

因为牙瘤的大体形态在曲面断层片和CT上的表现相似，有学者^[7]认为，就牙瘤的影像学检查而言，曲面断层全景为首选的常规检查方法，具有价格低廉、辐射剂量少、操作快捷方便的优势。因此，有学者^[2]提出，为了减少射线辐照，除非特殊病例，不建议使用锥形束CT确诊牙瘤。

但同时有部分学者^[8-11]认为，曲面断层片能够发现牙瘤，但不能确定牙瘤的颊腭向具体定位、邻近骨和牙齿的毗邻关系显示欠佳，而MSCT、CBCT能直观的反映牙瘤的大小、形态等，精确定位牙瘤的位置及与周围组织的关系，CT在牙瘤的影像学诊断中具有明显的优势，因此，最好依靠CT来确定牙瘤的方位。

笔者认为如果是进行流行病学调查，可以考虑采用X线全景片检查。但是，临床上发现牙瘤多数是由于患者乳牙滞留、恒牙迟萌、牙齿缺失、牙列不齐或者颌骨局部膨隆、疼痛等症状而就诊，此时，CBCT时最为有效且合理的检查手段。因此，并不存在所谓应该采用全景片检查发现牙瘤后采用CBCT明确诊断的临床做法。并且，CBCT的优势与临床应用已经成为共识与趋势^[12-13]，CBCT能够通过三维完全显示牙瘤，同时，能够精确显示埋伏恒牙尖牙与周围解剖结构的毗邻关系。因此，本组19例病例均为CBCT检查发现。

吴燕玲等^[5]分析3432张5～12岁学龄期儿童混合牙列曲面断层片，发现牙瘤12例，其中男7例，女5例；凌豫琦等^[6]分析4 347张5～15岁混合牙列期儿童曲面断层片，发现牙瘤22例，男性14例，女性8例，男女间差异无统计学意义；赵松波等^[7]报道的16例牙瘤患者资料中，男性9例，女性7例；林聪等^[8]报道的9例牙瘤患者中，男6例，女3例；而本组19例患者中13例为女性（占比68.4%），仅6例男性，表明女性患者多见，与以上学者的研究不一致，同时与目前已知的公开报道均相悖。

在牙瘤的发生区域方面，以往的观察显示：吴燕玲等^[5]报道的12例牙瘤，上颌8例，下颌4例；凌豫琦等^[6]报道的22例牙瘤，上颌17例，下颌5例；赵松波等^[7]报道的16例牙瘤，上颌10例，下颌6例；林聪等^[8]报道的9例牙瘤中，上颌6例，下颌3例。

在牙瘤的发生牙位方面，以往的观察显示：赵松波等^[7]观察统计的16例牙瘤中，上颌切牙区4例，前磨牙区4例，磨牙区2例;下颌前磨牙区3例，磨牙区3例。林聪等^[8]观察统计的9例牙瘤中，切牙区3例，前磨牙区4例，磨牙区2例。

本组资料显示，上颌10例牙瘤均位于前牙区：中切牙位4例，侧切牙位3例，尖牙位3例；下颌9例牙瘤中有6例位于前牙区：其中侧切牙位1例，尖牙位2例，第一前磨牙位1例，其余5例均发生在相邻两牙位之间。

以往的研究表明，牙瘤的发生上颌多于下颌，前磨牙区多于前牙区及后牙区。本组资料显示，牙瘤的发生上下颌无区别，但是，牙瘤在前牙区的发生明显多于前磨牙区和后牙区：19例牙瘤，前牙区占16例（占比84.2%），前磨牙区2例，磨牙区仅1例。

临床发现牙瘤多数发生于前牙区，同时伴发阻生牙，本组病例牙瘤发生牙位牙埋伏阻生12例（占比63.2%），其中3例迁徙性阻生牙；而前磨牙及磨牙区域少见，且不伴有阻生牙。牙瘤偏爱前牙区这一现象的原因尚不清楚。当牙瘤位于合方时造成牙位牙埋伏阻生，而当牙瘤位于相邻牙齿之间时不伴有阻生牙。

赵松波等^[7]报道的16例牙瘤中，组合性6例，混合性10例；林聪等^[8]报道的9例牙瘤中，组合性3例，混合性6例。而本组19例牙瘤中，组合性14例（占比73.7%），混合性5例（包括囊性牙瘤2例）。

以上研究结果的差异，原因也许在于样本量太小的缘故。

牙瘤与囊肿同时存在者，称为囊性牙瘤^[4]，但相关文献报道极少^[14]。偶见文献报道^[14-15]上颌混合性牙瘤合并含牙囊肿和下颌尖牙含牙囊肿合并组合性牙瘤。本组1例患者，牙瘤伴发感染时出现疼痛症状，为囊性牙瘤，同时伴有牙位牙埋伏阻生及乳牙滞留，且患者年龄已达成年。本组2例囊性牙瘤均为尖牙位混合性牙瘤，上下颌各1例。

本组3例迁徙性阻生牙均位于下颌：1例下颌第一前磨牙位组合性牙瘤同时伴发下颌尖牙迁徙性阻生及含牙囊肿，1例下颌尖牙位混合性牙瘤同时伴发下颌尖牙迁徙性阻生，1例下颌侧切牙位组合性牙瘤同时伴发下颌侧切牙迁徙性阻生。既往临床观察到多例下颌尖牙迁徙性阻生^[16]，本组病例首次观察到侧切牙迁徙性阻生且伴有牙瘤病例。

理论上牙瘤在上下颌骨内任意牙位均可发生，但是，既往临床观察和相关研究表明，目前已知报道的所有牙瘤均为单侧发生，其中，混合性牙瘤为实性病变，由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓混合而成，多发生于下颌后部承牙区，影像学表现为不均匀高密度团块钙化团块堆积混合表现^{[1, 7]}；组合性牙瘤由数量不等、大小不一的牙样结构或牙样小体组成，好发于上颌前部承牙区，影像学表现为数目不等、大小不一、排列杂乱的牙样结构所组成^[1]。

牙瘤边缘多有包膜样组织围绕，其影像学表现为颌骨内界限清晰的低密度透射带^{[1, 8, 11, 13]}。部分组合性牙瘤可呈不规则形，或分布散在，无包膜可见^[1]。既往的临床研究也观察到上颌前磨牙区、下颌前牙区组合性牙瘤，但因影像学检查设备不一致，故未归入本组病例。

组合性牙瘤的影像学表现及其周围环形硬化，张国来等^[17]形象的描述为“胎中孕多子”和“胎壁”，是牙瘤的典型影像学表现，赵松波等^[7]认为该影像学表现具有定性诊断价值。

牙瘤具有典型影像学表现，不易与其他牙源性肿瘤混淆，但有学者认为应与成牙骨质细胞瘤相鉴别^{[7, 18]}，发育期的混合性牙瘤与成釉细胞纤维瘤或成釉细胞纤维-牙瘤不易区别^[19]。

目前尚未见到牙瘤恶变的报道，笔者认为牙瘤术后的肉眼观察并不影响诊断结果的准确性，因此，牙瘤的病理学诊断并非必需，而CBCT的广泛应用对于全面了解牙瘤的发病情况、临床表现和鉴别诊断具有重要的临床价值。