Predictive Model of Risk Factors for the Recurrence of Liver Cirrhosis with Pleural Effusion
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摘要:
目的 探讨肝硬化合并胸水患者胸水再发的独立危险因素并建立预测模型。 方法 收集2014年4月至2019年12月入住传染科的肝硬化合并大量胸水病例190例，经治疗胸水均消退，随访患者胸水再发情况。将其是否胸水再发分为无胸水再发组（n = 161）和胸水再发组（n = 29），收集2组的性别、年龄、血常规、肝功能、血生化、彩超、置管时间等行Logistic单因素和多因素回归分析，并建立预测模型，绘制AUROC曲线验证模型的敏感性、特异性。 结果 190例患者中，经治疗胸水消失后再发29例（15%），将190例患者基线的年龄、性别、血常规、肝功能等因素行Logistic回归分析，血小板（OR = 1.018，P = 0.028）、血肌酐（OR = 0.978，P = 0.024）、门静脉流速（OR = 0.660，P = 0.048）、置管时间（OR = 1.801，P < 0.001）是肝硬化患者胸水再发的独立危险因素。4个危险因素和模型的AUC分别为：0.673、0.619、0.831、0.969、0.977，模型的敏感性、特异性和正确率分别为89.7％、92.9％、91.8％。 结论 肝硬化合并胸水患者胸水再发预测模型能准确地预测胸水再发风险，对影响因素的早期干预，能减少肝硬化患者胸水再发，并为医务人员及时采取预防性管理措施提供参考。 Abstract:Objective To explore the independent risk factors of the recurrence of pleural effusion in patients with liver cirrhosis and complicated with pleural effusion and to establish a predictive model. Methods 190 cases of liver cirrhosis complicated with massive pleural effusion and admitted to the department of infectious diseases from April 2014 to December 2019 were inquired. The recurrence of pleural effusion after the treatment was followed up, and the relevant clinical data and laboratory indexes were collected. The patients were divided into non pleural effusion recurrence group （n = 161） and pleural effusion recurrence group （n = 29） and ROC curve was used to verify the prediction efficiency of the prediction model. Results Among the 190 patients, 29 （15%） recurred after the disappearance of pleural effusion after the treatment. The factors such as baseline age, gender, blood routine and liver function of 190 patients were analyzed by logistic regression. Platelet （or = 1.018）, blood creatinine （or = 0.978）, portal vein velocity （or = 0.660） and catheterization time （or = 1.801） were independent risk factors for the recurrence of pleural effusion in patients with liver cirrhosis. The AUC of the four risk factors and the model were 0.673, 0.619, 0.831, 0.969 and 0.977 respectively. The sensitivity, specificity and accuracy of the model were 89.7%, 92.9% and 91.8% respectively. Conclusion The prediction model of pleural effusion recurrence in patients with liver cirrhosis and combined with pleural effusion could better predict the risk of pleural effusion recurrence.Early intervention of influencing factors could reduce the recurrence of pleural effusion in patients with liver cirrhosis, and provide the reference for medical staff to take the preventive management measures in time. -
Key words:
- Liver cirrhosis /
- Recurrence of pleural effusion /
- Risk factors /
- Prediction model
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生物导向型预备技术（biologically oriented preparation technique，BOPT）由Loi在2008年首次提出[1]，通过临时修复体对牙龈塑形，获得满意的牙龈形态后再在永久修复体上复制穿龈部分的准确形态。BOPT理念倡导牙体预备中并不形成明确的肩台，根据牙周参数在颈部区域勾勒牙冠，以利于更加自由的调整牙龈形态。与其他牙体预备技术相比，BOPT 技术在准备印模、临时牙冠重衬和创建牙冠轮廓直至最终修复的过程更简单、更快捷[1]。
BOPT是传统水平精加工线的可靠替代方案。使用BOPT后，牙龈组织可根据修复体出现的形状进行建模，形成牙周保护组织，特别是形成新的牙周组织，在结构上等同于正常的牙周组织，以确保没有炎症的健康环境[2]。
现在BOPT已广泛应用于口腔各类修复方案中[3]，本文将从贴面、全冠、种植及总结4个方面综合论述BOPT的应用现状。
1. BOPT在贴面中的应用
BOPT技术代表了目前口腔修复领域牙体预备的新趋势。这种技术与陶瓷贴面一起使用，可将牙龈龈缘线的稳定性转移到陶瓷贴面上，从而稳定牙龈组织并避免不必要的牙龈退缩[4]。
研究发现[5]，进行正确的牙周分析后，在没有终点线的情况下进行牙体预备可纠正牙龈不对称，这有助于成功维持软组织稳定。作为常规治疗的替代方案，使用BOPT在前牙区应用陶瓷贴面有助于牙周组织的改建和改善牙龈对称性。在贴面中使用 BOPT，牙体制备不设置水平终点线，软组织能在正确的位置再生，进而达到良好的适应和稳定，甚至可以纠正软组织异常和不对称。与传统的制备技术相比，BOPT在牙体预备过程中产生更大程度的牙龈增厚，无论患者呈现薄牙龈生物型还是厚牙龈生物型，都会降低由于血管形成增加而导致牙龈移位的风险。
2. BOPT在全冠中的应用
有研究表明，固定义齿的留存率与冠修复材料无密切相关性[6]。固定义齿的牙龈边缘位置一直是口腔修复领域争论的热点[7-8]。牙龈修复位置不当会导致牙周病及龋病的发生[9]。 Maniatopoulos等[10]的前瞻性研究表明，BOPT形成良好的修复体周围结构，提高了牙龈边缘的稳定性，增加修复体周围的牙龈厚度。
固定义齿修复最常见的并发症之一是牙龈边缘的顶端迁移，这可能与牙龈边缘位置和牙体预备类型等因素有关。Serra-Pastor等[11]对25名患者使用BOPT制备前牙后行固定桥修复，在进行长达6 a的追踪评估后得出结论：使用BOPT制备的牙齿后行固定桥修复，基牙具有良好的牙周健康和牙龈边缘稳定性，且牙龈无退缩，固定桥留存率为100%。
有学者[12]使用BOPT进行单个氧化锆冠修复前牙的牙周组织评估和患者满意度进行为期 6 a的前瞻性临床研究，研究表明在前牙区用BOPT制备的牙齿在修复体周围特别在牙龈边缘的稳定性和牙龈厚度增加方面，表现出良好的牙周形态。用BOPT制备的单冠获得了优异的临床留存率，并且在6 a后获得较高的患者满意度。
3. BOPT在种植修复中的应用
种植体的长期成功率部分取决于修复体和种植体颈部周围建立的软组织圈，这一结构可以提供有效的密封，防止细菌入侵后导致的种植体周围炎[13]。临床医生能够决定和调整种植体周围软组织的边缘水平，从而改变修复体冠颈缘，提供软组织的适应性形态，软组织以受控方式侵入龈沟，从而确保种植体周围组织的健康，提供种植体周围硬组织和软组织的稳定性[14-16]。
良好的种植体周围软组织可防止牙龈组织萎缩，并可作为防止食物嵌塞的机械屏障，这是植入物支撑修复体不可避免的常见问题[17]。BOPT通过胶原纤维增强上皮组织附着和种植体周围黏膜密封，胶原纤维随着时间的推移保持牙龈组织的稳定和厚实，更加有效保护种植体周围骨组织[18-20]。
在种植体上粘结修复体与固定修复体粘结到天然牙齿的设计和美学原则一致[21]。BOPT同样适用于粘结在种植体上的固定修复体[22-23]，确保种植体周围组织健康，预防牙周组织发生炎症[21]。Cabanes-Gumbau 等[24]的研究表明，使用BOPT行种植修复，10月后种植体周围软组织厚度显着增加[25]。种植体周围软组织的形态功能及骨质流失与使用的修复体类型有关，与传统的种植体相比，采用BOPT的种植体修复表现出更好的种植体周围软组织形态，种植体周围骨质流失也较少[26-27]。
4. 小结
综上所述，BOPT在贴面、全冠及种植修复后修复体周围都表现出良好的牙周组织形态，大大提高修复的成功率及患者满意度。使用BOPT预备的修复体其周围软组织表现出良好的形态，牙龈增厚，边缘组织稳定性增加，并发症的发生率较低。在需要更换旧修复体的情况下，BOPT 是一种很好的治疗选择，表现出良好的牙周组织形态、牙龈增厚和边缘稳定性增加[8]。许多研究已经证明使用该技术治疗的牙齿的牙周组织状况有所改善[2]。随着BOPT研究的深入，BOPT的应用范围越来越广阔[3]。BOPT还可与全数字工作流程相结合，矫正和重塑牙龈形态[28]。
尽管BOPT有一定的局限性，对于牙龈厚度不足难以确保生物宽度有足够的空间行种植修复的临床病例，BOPT并不适用。此外，该技术非常耗时，因为在第2阶段手术期间，临床医生必须调整临时基台，这需要丰富的临床经验，对新手医生是极大的挑战[29]。但BOPT在临床中应用广泛，促进牙周组织再生，恢复良好边缘形态，具有良好的应用前景，值得临床推广。
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图 1 肝硬化合并胸水患者胸水再发风险预测模型ROC曲线
A：各变量ROC曲线；B：预测模型ROC曲线。
Figure 1. ROC curve of pleural effusion recurrence risk prediction model in patients with liver cirrhosis complicated with pleural effusion
表 1 190例肝硬化失代偿期患者一般资料（
$\bar{x}\pm s$ ）Table 1. General data of 190 patients with decompensated liver cirrhosis （
$\bar{x}\pm s$ ）一般指标 （ $\bar x \pm s $） 年龄 （岁） 52.8 ± 12.16 住院天数 （d） 26.39 ± 11.97 总胆红素（µmmol/L） 56.98 ± 5.28 门冬氨酸氨基转移酶 （U/L） 61.21 ± 4.46 丙氨酸氨基转移酶 （U/L） 31.61 ± 3.97 谷氨酰转肽酶 （U/L） 85.32 ± 9.95 总蛋白（g/L） 62.35 ± 11.79 胸水总蛋白（g/L） 25.24 ± 2.09 前白蛋白（mg/L） 78.22 ± 12.65 白蛋白（g/L） 28.44 ± 6.32 血红蛋白（g/L） 97.45 ± 33.27 血小板（×109／L） 112.21 ± 7.84 凝血酶原时间（S） 25.26 ± 1.78 血肌酐（µmol/L） 105.27 ± 7.54 空腹血糖（mmol/L） 6.56 ± 2.57 胰岛素 （pmol/L） 115.21 ± 36.15 C肽 （nmol/L） 1.47 ± 0.59 门静脉内径（mm） 13.56 ± 1.30 门静脉流速（cm/s） 14.24 ± 3.98 置管时间 （d） 10.70 ± 7.44 脾脏长度 （cm） 174.90 ± 16.00 脾脏厚度（cm） 53.82 ± 8.33 脾静脉内径（mm） 8.75 ± 1.43 白细胞（×109／L） 5.15 ± 3.73 
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表 2 190例肝硬化失代偿期胸水再发单因素分析（
$\bar{x}\pm s$ ）Table 2. Single factor analysis of 190 cases of pleural effusion in decompensated stage of liver cirrhosis （
$\bar{x}\pm s$ ）一般指标 胸水再发（n = 29） 胸水未发（n = 161） t P 年龄（岁） 52.21 ± 11.73 52.91 ± 12.27 0.285 0.776 住院天数（d） 30.45 ± 17.23 25.60 ± 10.39 −2.011 0.046* 总胆红素（µmmol/L） 34.87 ± 4.57 60.96 ± 6.13 1.787 0.076 门冬氨酸氨基转移酶（U/L） 55.52 ± 17.41 62.24 ± 16.61 0.615 0.540 丙氨酸氨基转移酶（U/L） 31.61 ± 8.25 31.79 ± 9.00 0.240 0.811 谷氨酰转肽酶（U/L） 143.74 ± 42.37 74.89 ± 8.74 −2.538 0.012* 碱性磷酸酶（U/L） 143.11 ± 49.68 30.62 ± 11.25 −4.382 < 0.001* 总蛋白（g/L） 62.55 ± 8.72 62.31 ± 12.29 −0.100 0.921 胸水总蛋白（g/L） 46.76 ± 11.75 21.36 ± 10.04 −4.606 < 0.001* 前白蛋白（mg/L） 91.07 ± 33.82 75.90 ± 34.86 −2.070 0.040* 白蛋白（g/L） 29.17 ± 5.39 28.31 ± 6.48 −0.678 0.499 血红蛋白（g/L） 92.79 ± 25.28 98.28 ± 34.51 0.818 0.415 血小板（×109／L） 193.90 ± 58.68 97.49 ± 49.13 4.661 < 0.001* 凝血酶原时间（S） 42.94 ± 14.27 22.10 ± 13.21 −4.428 < 0.001* 异常凝血酶原（µg/L） 7541.79 ± 1127.71 1409.24 ± 707.37 −2.888 0.004* 血肌酐（µmol/L） 148.48 ± 37.11 79.48 ± 25.77 −2.466 0.015* 空腹血糖（mmol/L） 7.30 ± 3.45 6.42 ± 2.37 −1.696 0.092 胰岛素（pmol/L） 139.73 ± 49.98 110.79 ± 41.51 −2.917 0.004* C肽（nmol/L） 1.77 ± 0.68 1.42 ± 0.56 −3.011 0.003* 门静脉内径（mm） 12.97 ± 1.72 13.66 ± 1.19 2.704 0.007* 门静脉流速（cm/s） 16.95 ± 2.70 13.75 ± 3.99 3.324 0.048* 置管时间（d） 23.38 ± 7.47 8.42 ± 5.53 −14.459 < 0.001* 脾脏长度（cm） 147.17 ± 16.81 148.03 ± 15.91 0.265 0.791 脾脏厚度（cm） 54.66 ± 9.63 53.67 ± 8.10 0.585 0.559 脾静脉内径（mm） 8.93 ± 1.462 8.71 ± 1.42 0.753 0.452 白细胞（×109／L） 4.70 ± 2.30 5.23 ± 3.93 0.717 0.475 *P< 0.05。
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表 3 肝硬化失代偿期患者胸水再发Logistic 回归多因素分析结果
Table 3. Results of logistic regression multivariate analysis of recurrent pleural effusion in patients with decompensated liver cirrhosis
危险因素 回归系数 标准误差 WALS P OR 95%C.I. 血小板（×109／L) 0.017 0.008 4.799 0.028 1.018 1.002～1.003 血肌酐（µmol/L) 0.013 0.006 5.101 0.024 0.978 0.975～0.988 门静脉流速（cm/s） 0.415 0.228 3.324 0.048 0.660 0.423～0.832 引流置管时间（d） 0.588 0.155 14.421 < 0.001 1.801 1.329～2.493 常量 −0.873 8.304 0.732 0.392 0.001 −
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表 4 曲线下面积
Table 4. Area under curve
检验结果变量 面积 血小板（PLT） 0.673 血肌酐（CR） 0.69 门静脉流速（cm/s） 0.831 置管时间（d） 0.969 预测模型 0.977
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