Clinical Effects on Sternoclavicular Joint Dislocation with Bridge-link Combined Fixation System
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摘要:
目的 观察桥接组合式内固定系统（BCFS）治疗胸锁关节脱位 （SCD） 的临床疗效。 方法 2016年10月至2021年9月，BCFS治疗急性闭合性 SCD 患者29例，27例为前方脱位，2例后脱位，无血管、神经损伤。采用Rockwood评分法评价术后疗效。 结果 手术时间 39～62 min，平均41 min。术中出血量 22～46 mL，平均29 mL。所有患者均获随访，随访时间 6～36个月，取出内固定取出时间6～18个月，单纯脱位6月取出内固定，合并骨折的12～18个月取出。Rockwood 评分法评价疗效，优25例、良4例，与相似临床研究（T形锁定板治疗胸锁关节脱位）结果比较，Rockwood评分差异无统计学意义（P > 0.05）。合并骨折的全部愈合，无切口感染、内固定断裂及血管、神经、胸膜损伤等并发症发生。 结论 采用BCFS治疗胸锁关节脱位，手术简单，操作时间短，损伤小，可以作为胸锁关节脱位的内固定方式之一。 Abstract:Objective To observe the clinical effect of Bridge-link Combined Fixation System （BCFS） in the treatment of Sternoclavicular dislocations （SCD） . Methods From October 2016 to September 2021, 29 patients with acute closed SCD were treated with BCFS, in which 27 cases were anterior dislocation, and 2 were posterior dislocation with no vascular and nerve injuries. All patients were treated with BCFS for open reduction and internal fixation. Rockwood score was used to evaluate the curative effects. Results The operation time was 39-62 min （mean, 41 min/per operation）, intraoperative blood loss was 22-46 ml （mean, 29 ml/per operation）. All patients were followed up for 6 to 36 months. The BCFS was removed in 6-18 months postoperation for all of cases, in which simple SCD were removed BCFS 6 months, and SCD combined with fractures removed 12-18 months postoperation. According to Rockwood score, 25 cases were shown to be excellent and 4 cases good, and there was no significant difference in Rockwood scores compared with the results of similar clinical studies （T-shaped locking plate for the treatment of SCD ） （P＞0.05）. All fractures healed without wound infection, internal fixation breakage and vascular, nerve, or pleural injuries and other complications. Conclusion BCFS is a good treatment option for SCD with short operation times and small damages, which can be used as one of the internal fixation methods for SCD . -
胸锁关节（Sternoclavicular joint，SCJ） 是由锁骨胸骨关节面与胸骨柄锁骨切迹及第1肋软骨上面共同构成的鞍状关节，其关节囊由胸锁前韧带与胸锁后韧带加固。胸锁关节脱位（Sternoclavicular dislocations，SCD）常由高能量损伤导致，分为前脱位（Anterior Sternoclavicular dislocation）和后脱位（Posterior sternoclavicular dislocation），约占上肢带骨损伤（shoulder girdle injuries）的3%，临床比较少见，其中后脱位更为罕见，易误诊漏诊，常合并血管神经及胸腔脏器损伤等严重并发症[1-2]，国外一项多中心研究表明急性胸锁关节后脱位有50%患者合并同侧头臂静脉压迫[3]。SCD治疗分为保守和手术治疗，保守治疗需长期制动，往往由于患者难以耐受而失败，容易演变为更难处理的慢性脱位[4]。手术治疗常采用克氏针、T 形钢板、锁骨远端钩钢板、加压锁定骑缝钢板及TightRope等内固定治疗[5-6]，由于胸锁关节是微动关节，符合其生物力学特点的弹性（elastic fixation）固定方式仍然不多，迄今为止，SCD仍无公认的统一的手术标准，治疗选择存在争议[7-8]。桥接组合式内固定系统（bridge-link combined fixation system，BCFS）是国内根据BO原则理念所研发的新型骨折内固定装置，由不同规格的连接棒、固定块、锁定螺钉帽、锁定螺钉和普通螺钉组合而成，具备更好的“三维固定”、“弹性固定”、“动力固定”、“桥接固定”等性能[9-10]。2016 年 10 月至 2021 年9 月，笔者采用桥接组合式内固定系统（ 天津市威曼生物材料有限公司）治疗SCD 29 例，疗效满意，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例均为我院骨科住院患者，男22例，女7例，均为急性创伤性SCD，无血管、神经损伤，年龄20～63 岁，平均41岁。左侧9 例，右侧20 例（表1）。从受伤到手术时间为6～10 d，平均7.1 d。27例胸锁关节前脱位，8例合并锁骨近端骨折，前臂吊带制动上肢后对症处理，2例后脱位前臂吊带后检查上肢桡动脉搏动、手指感觉运动无异常，密切观察对症处理。
表 1 患者一般资料（n）Table 1. General information of patients （n）性别 Allman分型 脱位类型 脱位合并骨折 致伤原因 男 女 Ⅱ型 Ⅲ型 前 后 单纯脱位 合并骨折 高处坠落 车祸 22 7 3 26 27 2 21 8 12 17 1.2 内固定材料
桥接组合式内固定系统主要由桥接棒、连接块、 螺钉等模块组成[天津市威曼生物材料有限公司， 批准 文 号：国食药监械（ 准）字2012第3460822号]。 此内固定系统规格较多，型号 Φ3～Φ6。桥接棒 （ 连接棒） 可根据骨折类型自行剪取合适长度，并与桥接块、锁定螺钉或普通螺钉组合配备使用。桥接块有多种规格，如单棒单孔或半勾桥接块以及单棒双孔桥接块等。在不规则骨的骨折中一般选用单棒单孔桥接块，因其方向旋转容易，便于调节，这有利于螺钉顺其孔道对骨折部位进行中立位置钉，增加骨折部位两端的把持力，达到最佳的固定效果。根据产品说明书，此组病例全部选择Φ3的桥接棒（连接棒）。
1.3 手术方法
采用全身麻醉，患者取仰卧位，背部垫薄枕，使头绍后仰，常规消毒铺巾，取弧形切口 。自锁骨近端4～5 cm平行锁骨上缘然后弯向胸骨至1～2 cm，切开皮肤浅筋膜及锁骨骨膜、关节囊，做胸骨及锁骨骨膜下剥离，推开胸锁前韧带及锁骨间韧带，显露锁骨胸骨端前上缘、胸锁关节、胸骨上缘及胸锁关节并给予复位，用点状复位钳维持复位；对8例胸锁关节前脱位合并锁骨近端骨折波及关节面者，术中首先将锁骨关节面复位，以克氏针或缝线临时固定。于锁骨近胸骨端约1.5～2 cm处用2.5 mm钻头向胸骨角方向钻孔，与锁骨上水平面夹角30°左右，与前方不超过15°，钻头限制长度3 cm左右，钻孔通过胸锁关节中心进入胸骨（胸骨柄锁骨切迹）深1 cm左右，测深器测定深度并探查胸锁关节位置正确，使用3.2 mm骨钻沿通道继续钻孔，选择5 cm桥接棒塑型，在3 cm长处预制成150～160度角，将成型的桥接棒 （ 连接棒）沿孔插入，锁骨断安装单棒 单孔桥接块2～3块，植入螺钉，松开复位钳，检查脱位复位情况。 最后修复断裂的胸锁韧带及锁骨间韧带，冲洗切口，修复关节囊，逐层缝合。对2例后脱位，复位前以点式复位钳向前牵拉充分显露胸锁关节后方，检查有无血管及纵膈压迫，余同前。手术时间39～62 min，平均41 min。术中出血量22～46 mL，平均29 mL。
1.4 术后处理
前臂吊带固定患肢4 周；术后当天开始行上肢肌肉等长收缩锻炼，次日行肘关节锻炼；术后5～7 d开始肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋功能锻炼；术后10 d拆线；术后3月内禁止持重物，术后定期复查 X 线片；单纯脱位6月后取出内固定，合并骨折12～18月取出内固定。
2. 结果
2.1 随访及疗效评价
患者随访时间 6～36个月，合并骨折全部愈合，无切口感染、内固定断裂及血管、神经、胸膜损伤等并发症发生。以Rockwood 评分法[11]评价疗效（表2）。方法的内容结果优 25例、良4 例，与孙宝柱等相似临床研究（胸锁关节前脱位及锁骨近端骨折T形锁定板治疗）Ｒockwood 评分结果比较[12]，独立样本t检验P = 0.417 > 0.05，差别无统计学意义，见 表3。
表 2 Rockwood评分法Table 2. Rockwood scoring methodsCategory指标 分值 总分 疼痛 优 13-15 无 3 良 10-12 轻度 2 一般 7-9 中度 1 差 < 7分 重度 0 关节活动度 正常 3 轻度受限（<25%） 2 中度受限（25%-50%） 1 重度受限（>50 %） 0 肌力 正常 3 轻度减弱（<25%） 2 中度减弱（25%-50%） 1 重度减弱（>50%） 0 活动受限 无 3 轻度 2 中度 1 重度 0 患者主观判断 优 3 良 2 表 3 接组合式内固定与T形锁定板治疗胸锁关节前脱位Rockwood评分比较（$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of Rockwood score between Bridge-link Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（$\bar x \pm s $ ）治疗方法 n Rockwood评分 P 桥接组合式内固定 27 12.48±1.58 0.417 T 形锁定板内固定 12 13.25±1.36 > 0.05 2.2 手术图片资料
女性，48岁，车祸导致右侧胸部外伤疼痛10 h入院，术前X片提示右侧胸锁关节前脱位，见图1，图1A：胸部后前位X片见右侧胸锁关节前脱位（双箭头）；1B：胸部CT平扫提示右侧胸锁关节前脱位（双箭头），左侧正常（单箭头）。右胸锁关节前脱位已复位（单箭头），内固定位置良好，见图2。
3. 讨论
胸锁关节（sternoclavicular joint，SCJ）是一个鞍形微动滑膜关节（amphiarthrodial joint），连接中轴骨和上肢，由盘状软骨分隔关节腔，可以吸收从上肢传导到中轴骨的震荡[1]。其锁骨关节面与胸骨柄关节面接触面积小，关节本身不稳定，主要由关节囊、胸锁前韧带、胸锁后韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带维持稳定性[13-14]。Lee 等（2014）对11个新鲜冷冻尸体SCJ研究表明，肋锁韧带是胸锁关节最大的韧带，其足印面积比胸锁后韧带大80%，对于维持其稳定性有极为重要的作用，手术应避免损伤该韧带；关节软骨覆盖锁骨内侧端的67%，位于前内侧；胸锁关节后方、胸舌骨肌和胸甲状腺肌前方存在一个无血管平面的解剖“安全区”[15]。笔者的手术操作区域也大约在这个空间，出血较少，也比较安全。胸锁关节脱位（sternoclavicular dislocations，SCD） 属于SCJ损伤，非常少见，为高能量损伤，Allman（1967）根据韧带胸锁关节断裂程度将SCJ损伤分为3型，I型包括简单的胸锁韧带和关节囊撕裂，无半脱位或脱位，II型胸锁韧带和关节囊断（破）裂，合并半脱位，III型损伤几乎韧带断裂，并伴有完全的前或后脱位[16]。SCD也可根据受伤时间分为急性和慢性脱位，根据脱位后锁骨内侧移位的方向分为：前脱位，后脱位，上方脱位，下方脱位等。由于其结构特点，前脱位多见，后脱位罕见，前脱位发病率是后脱位约20倍，但是后脱位一旦但漏诊和误诊可导致灾难性后果，约1/4胸锁关节后脱位对上纵隔重要结构有影响[17]。 Kirby等对2004-2012年一组共22例SCJ脱位回顾性研究发现后脱位17例占77%，11例为体育活动中直接摔伤， 7例行闭合复位，最终13例行ORIF（后脱位10，前脱位2，上方脱位1），其中5例为闭合复位失败后行ORIF，内固定为经骨聚对苯二甲酸乙二酯线带（Mersilene tape）缝合固定、Ti-Cron张力带和动力加压钢板，2例行其他治疗；结果患者功能恢复良好，有50%的患者术前症状与纵隔压迫相一致，1例延迟出现胸廓出口综合征，无术后神经血管损伤或功能缺损，作者建议SCD可先行闭合复位，如有关节不稳或复位不良，再进行ORIF[18]。Boesmueller等1992-2011年对一个一级创伤中心治疗的所有胸锁损伤92名患者（52名男性和40名女性），平均年龄为39.2岁（年龄范围4～92岁）进行回顾性数据分析研究，发现胸锁关节损伤总发生率为0.9%；主要的创伤机制是跌倒；15例AllmanIII型损伤中9例采用闭合复位固定治疗，4例采用手术切开复位内固定治疗；平均随访时间为11.3 a（5.3～22.6 a），美国肩肘评分系统（American Shoulder and ElbowSurgeons’Form ，ASES）平均评分为96.21，简明肩关节功能测试评分（ simple shoulder test，SST）为11.69，肩关节评分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）为31.89，疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分为0.47；作者认为胸锁关节损伤与所有上肢带骨（shoulder-girdle lesions）损伤有关；此外，儿童胸锁关节骨骺损伤（physeal injuries）损伤百分比为16%，手术后随访治疗总体效果良好[19]。
笔者的胸锁关节脱位病例29例，受伤机制首先是车祸，其次高处坠落，均为高能量损伤，3例Allman II 型，26例III型，27例胸锁关节前脱位，后脱位2例，从受伤到手术时间平均7.1 d，患者经平片和CT确诊，由于没有合并明显血管神经并发症，对胸锁关节前脱位我们没有进行手法复位，行前臂吊带制动后再直接行桥接ORIF，对于胸锁关节后脱位给予前臂吊带固定后检查上肢血管神经功能无异常，择期行ORIF；26例Allman III型患者胸锁韧带、锁骨间韧带及关节囊完全断裂，术中复位后，修复韧带及关节囊，效果满意。胸锁关节脱位胸部平片有一定诊断价值尤其侧位片，但CT和MRI是必须的，前者有助于骨折脱位的确诊，后者有助于胸锁关节周围韧带和关节囊损伤的确诊[20]。除常规胸部后前位、斜位及侧位摄片外，使用特殊投照位解决锁骨内侧、胸骨柄和第一肋的重叠有助于胸锁关节损伤早期诊断，常用特殊投照位有：“巧合位”、Hobbs位、Heinig位和Kattan位等[21-22]，超声检查对胸锁关节后脱位诊断也有一定价值[23]，这对没有CT及MRI的基层单位是有帮助的，尤其早期发现胸锁关节后脱位，因为一旦漏诊可能导致致命的后果[24]。对胸锁关节脱位合并锁骨近端骨折波及关节面者应首先复位临时固定，内固定操作完成后之后缝合关节囊及韧带，一般而言是稳定的，因为胸锁关节本身是微动关节。
以往胸锁关节脱位常采用手法复位外固定治疗，但外固定不稳定，容易形成难以处理的慢性脱位损伤[25]。手术治疗目前已经是胸锁关节脱位的有效治疗方法，包括胸锁关节ORIF、胸锁关节重建术、锁骨内侧端切除术等，ORIF包括克氏针、钢板（锁骨钩钢板/ T形钢板等）、线缆、骨锚等，但这些内固定方法同样面临术中损伤胸膜、血管、神经、食管等危险，而且钢板螺钉固定可能使胸锁关节丧失了微动关节的生物力学特性，目前还没有一种公认的较好的内固定方法，尤其是弹性固定方法[26-28]。周继辉等[29]以检索词"胸锁关节脱位；生物力学；内置物；内固定；肌腱重建；并发症；预后"多个数据库检索研究发现：（1）创伤性胸锁关节脱位是容易漏诊并可能致命的创伤；（2）克氏针及钢丝固定强度较差，并发症率较高，可应用于少年患者；跨关节钢板不符合微动关节的生物力学要求，难以实现稳固固定；钩钢板属于弹性固定的内置物，缺点在于尾钩结构造成骨质的磨损和刺激；韧带重建技术越来越受到重视，既可满足强度需要又符合生物力学特征[29]。Bonyun等[30]（2020）研究指出手术的的适应症包括：（1）急性胸锁关节后脱位，尤其合并纵隔脏器血管损害等并发症者（约占所有急性后脱位的30%）；（2）闭合复位失败；（3） 胸锁关节后脱位后慢性复发，（4）胸锁关节复发性半脱位和/或脱位。
笔者认为对Allman II-III型急性胸锁关节前脱位和所有后脱位均应进行手术治疗，桥接固定属于中心型固定，能提供胸锁关节微动环境，符合其生物力学特点。但目前我们病例较少，同时也缺乏更远期观察，是否导致慢性胸锁关节炎（sternoclavicular joint arthritis，SCJA）知之甚少，而SCJA及其导致的慢性疼痛是胸锁关节创伤的重要并发症之一[31-32]。胸锁关节后脱位切开复位操作不慎有可能导致内置物进入胸腔引起潜在致命的血管和纵隔脏器损伤并发症[33]，要求充分显露，术中C臂观察，术前术中需要得到胸外科的会诊评估，以便术中能得到及时的帮助，笔者同意这种观点[34, 35]。笔者后脱位病例仅仅2例，经验不多。
综上所述，桥接式内固定能保证胸锁关节脱位复位后弹性固定，符合其微动关节特点，手术简单、损伤小， 目前无明确并发症，有利于患者早期功能锻炼， 功能恢复较好，可以作为治疗胸锁关节脱位的一种内固定选择方式。
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表 1 患者一般资料（n）
Table 1. General information of patients （n）
性别 Allman分型 脱位类型 脱位合并骨折 致伤原因 男 女 Ⅱ型 Ⅲ型 前 后 单纯脱位 合并骨折 高处坠落 车祸 22 7 3 26 27 2 21 8 12 17 
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表 2 Rockwood评分法
Table 2. Rockwood scoring methods
Category指标 分值 总分 疼痛 优 13-15 无 3 良 10-12 轻度 2 一般 7-9 中度 1 差 < 7分 重度 0 关节活动度 正常 3 轻度受限（<25%） 2 中度受限（25%-50%） 1 重度受限（>50 %） 0 肌力 正常 3 轻度减弱（<25%） 2 中度减弱（25%-50%） 1 重度减弱（>50%） 0 活动受限 无 3 轻度 2 中度 1 重度 0 患者主观判断 优 3 良 2
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表 3 接组合式内固定与T形锁定板治疗胸锁关节前脱位Rockwood评分比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of Rockwood score between Bridge-link Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（
$\bar x \pm s $ ）治疗方法 n Rockwood评分 P 桥接组合式内固定 27 12.48±1.58 0.417 T 形锁定板内固定 12 13.25±1.36 > 0.05
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