Application of Syntaneous Trioscopy Combined with Bile Duct Suture Technique in Patients with Gallbladder Stones with Dilated Cholecholithiasis
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摘要:
目的 探讨三镜联合技术在胆囊结石合并扩张性胆总管结石患者中的应用价值。 方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院自2019年12月至2021年10月收治的胆囊结石合并扩张性胆总管结石（胆总管直径≥0.8cm）患者81例，按照手术方式不同分为：三镜组A组（n = 40），序贯行腹腔镜下胆囊切除术（LC）+腹腔镜-胆道镜联合探查取石术（LCBDE）+内镜下鼻胆管引流术（ENBD）+胆总管一期缝合术（PS）；双镜组B组（n = 41），序贯行LC+LCBDE+PS。观察指标包括术前指标（结石大小，胆总管直径），术中指标（出血量，手术时间）及术后指标（近远期并发症发生率，残石率）并进行统计学处理。 结果 B组胆管直径大于A组（P < 0.05），手术时间短于A组（P < 0.05）；术后残石率2组比较差异无统计学意义（P > 0.05），近期并发症方面，A组胆漏发生率较B组低（P < 0.05），远期并发症方面2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 三镜联合一期缝合技术在胆管扩张胆石症患者中的应用，能减轻胆管一期缝合技术中胆漏的发生率，减轻患者痛苦，提高患者依从性的同时并未增加并发症发生率及带管时间，值得临床推广使用。 Abstract:Objective To explore the value of triple mirror combination technique in patients with dilated choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis of 81 patients with dilated common bile duct stones （common bile duct diameter 0.8cm） were admitted to the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from December 2019 to October 2021.Depending on the surgical method, patients were divided into three-mirror group group A （n = 40）, sequential laparoscopic cholecystectomy LC + laparoscopic-choledotoscopy combined exploration lithotomy LCBDE + endoscopic nasal bile duct drainage ENBD + primary common biliary suture PS.Double-mirror Group B （n = 41）, sequential rows of LC + LCBDE + PS. The observation indexes included preoperative indexes （stone size, total bile duct diameter）, intraoperative indexes （bleeding amount, operation time） and postoperative indexes （near-term complication rate, residual stone rate） and statistical treatment. Results Both groups of preoperative indicators, and the intraoperative indicators had no statistically significant differences. Operation time and bleeding volume were better in group B than in group A. Postoperative residual rate had no significant difference between the two groups. In terms of recent complications, the incidence of bile leakage in group A was lower than that in group B, and the long-term complications were relatively insignificant. Conclusions Application of triple oscopy combined primary suture in patients with cholangiogenic cholelithiasis can reduce the incidence of bile leakage in the first-phase bile duct suture technique, reduce the pain of patients, improve the patient compliance, and does not increase the incidence of complications and tube wearing time. It is worthy of clinical promotion and use. -
Key words:
- Laparoscope /
- Duodenoscopy /
- Cholangioscopy /
- Primary suture /
- Combined technique.
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随着年龄的增长，老年人机体功能逐渐丧失，其身心状态受到严重影响，调查发现，全球65岁以上老年人平均每年约有150万人患髋部骨折，髋部骨折的发病率呈逐年上升趋势，据估计至2050年，老年髋部骨折的人数将达到390万[1-2]。根据Li等[3]学者在北京所做的一项调查中发现，60岁以上的老年人群中，髋部骨折的患病率为0.27%，且确诊后1 a病死率为23.44%。另有报道[4]结果显示，大约19%的老年髋部骨折患者合并痴呆，40%的老年髋部骨折患者存在一定程度的认知障碍，然而这一类患者的照顾工作，需要照顾者付出更多的时间、耐心和精力，但这些都会加重对照顾者生理、心理健康以及经济情况的影响，造成照顾者日常生活水平下降，甚至影响照顾者对患者的照顾能力，从而影响患者疾病的康复。然而目前尚无对老年髋部骨折伴认知障碍患者照顾者家庭负担开展深入的研究。笔者针对老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担的实际情况进行研究，并分析与其负担有关的影响要素，为患者家庭护理指导提供参考。现将其报道如下。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
主要使用便利抽样法，选择2019年上半年四川省成都市某三级甲等综合医院骨科治疗的老年髋部骨折伴认知障碍患者的家庭照顾者。选择标准：（1）单纯性髋部骨折伴认知障碍患者；（2）患者年纪不小于60岁。照顾者选择标准：（1）老年髋部骨折伴认知障碍患者的重要家庭照顾者，每日照顾时间不低于6 h；（2）照顾者为患者直系亲属，为患者提供关照以及护理；（3）年纪处于18岁到70岁区间，照顾时间不短于1个月；（4）知情同意，自主参加。
1.2 研究方法
1.2.1 使用工具
主要使用横断面调查。采取工具为：（1）一般资料：调查照顾者基线资料，如照顾者年龄、性别、与患者关系、照顾时间等；（2）Barthel指数（BI）评定量表[5]：主要评估患者个人生活自理水平，量表由进食、洗澡、修饰等10个条目组成[6]，每个条目可以被划分为四个级别：完全依赖、需要极大帮助、需要部分帮助、可以自理，整体分数是100分，说明患者生活完全自理，不需要他人，61～99分系轻度自理能力障碍，说明患者能独立完成大部分日常活动，需要少部分他人的帮助，41～60分系中度自理能力障碍，表明患者需要其他人的帮助才可以进行正常活动，≤40分系重度自理能力障碍，说明患者生活完全不能自理，完全需要他人照料；（3）Zarit照顾者负担量表（ZBI）：该量表Zarit等学者设计，并将之应用于临床工作中，2005年由我国学者王烈等[7]将其汉化编制为中文版本，此量表总共分为22个条目，具体内容是照顾者的健康水平、精神情况、经济以及社会生活四部分，量表由个人负担（第1，4，5，8，9，14，16，17，18，19，20，21题）和责任负担（第2，3，6，11，12，13，15）2个维度组成，第22题是照顾者自己评价自己感受到的护理负担情况，量表采用Likert 5级评分法，若总分 < 21分为无负担或轻度负担水平，21～39分为中度负担水平，≥40分为重度负担水平，该量表Cronbach’ s α系数为0.87，说明该量表信效度良好。
1.2.2 调查方法
严格按标准选择研究对象，一旦确定符合纳入排除标准后，将其纳入随访系统之中，采用统一的指导语向研究对象阐明本次调查研究的目的，在取得研究对象的知情同意后，避开患者后选择值班室或示教室等环境进行调查，由研究者亲自发放问卷调查表，指导研究对象问卷填写方法，由研究对象独立完成，进行现场回收。此次调查总共下发问卷200份，回收197份，有效率是98.5%。
1.3 统计学处理
全部信息纳入到Excel中，使用SPSS 24.0 进行统计学处理。计量数据使用（均数±标准差）表示，计数资料使用%表示。单因素研究使用t检验、方差分析，负担水平主要使用多元线性逐步回归研究，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者家庭照顾者的基本情况及其负担水平
患者家庭照顾者基本情况，性别、年龄、文化程度、职业等，差异无统计学意义（P > 0.05）；但其所照顾的患者是否患有其他慢性疾病、患者BI指数之间，差异有统计学意义（ P < 0.05），见 表1。
表 1 患者家庭照顾者基本情况及其负担水平（n = 197）Table 1. The general information and burden level of family caregivers（n = 197）项目 基本情况 n（%） ZBI分（ $ \bar x \pm s$） t/F P 性别 −1.433 0.220 男 70（35.53） 36.45 ± 14.88 女 127（64.47） 43.06 ± 16.93 年龄 0.556 0.472 < 45岁 87（44.16） 40.72 ± 18.09 ≥ 45岁 110（55.84） 42.15 ± 16.23 文化程度 1.128 0.340 小学及以下 170（86.30） 41.25 ± 11.55 初中 8（4.06） 40.71 ± 12.18 高中或中专 11（5.58） 38.60 ± 14.08 大专或本科 8（4.06） 34.80 ± 14.26 职业 1.261 0.252 在职 91（46.19） 39.24 ± 12.94 待业 106（53.81） 40.58 ± 12.85 与患者关系 2.439 0.067 配偶 112（56.85） 39.83 ± 12.13 父母 32（16.24） 35.74 ± 12.70 子女 43（21.83） 42.86 ± 11.81 兄弟姐妹 10（5.08） 38.04 ± 15.01 家庭月收入（元） 1.359 0.261 < 3000 96（48.73） 40.56 ± 13.38 3000～8000 78（39.59） 38.59 ± 12.10 > 8000 23（11.68） 33.56 ± 9.59 是否还有其他照顾者 1.360 0.275 无 77（39.09） 51.63 ± 15.76 有 120（60.91） 40.34 ± 18.95 有无慢性病 5.096 0.002 无 69（35.03） 36.52 ± 12.67 有 128（64.97） 42.33 ± 12.94 患者住院付费情况 0.027 0.978 自费 63（31.98） 39.40 ± 5.73 社保或商业保险 134（68.02） 36.56 ± 13.09 患者BI指数 12.617 < 0.001 0～40分 43（21.83） 32.79 ± 9.85 41～60分 115（58.37） 40.22 ± 10.35 61分以上 39（19.80） 46.08 ± 15.50 2.2 照顾者负担水平
基于研究数据可知，其负担水平分数在8～79分（39.65±13.89）分。79名（40.1%）照顾者为轻度负担水平，83名（42.1%）照顾者为中度负担水平，35名（17.8%）为重度负担水平。当前个人负担维度分数是（21.93±7.91）分，责任负担是（10.21±4.80）分，因此得出总负担是（1.30±1.28）分。
2.3 照顾者负担水平的影响因素
统计分析过程中，以照顾者负担水平分数是因变量，挑选单因素分析内差异具有统计学价值的因子作为自变量，开展多元线性逐步回归研究，其中α入 = 0.05，α出 = 0.10，赋值，见表2。分析结果为照顾者是否患有慢性疾病情况、患者的BI指数是照顾者负担影响因素，见表3。
表 2 自变量赋值形式Table 2. Assignment form of independent variable自变量 赋值形式 有无慢性病 无 = 0；有 = 1 患者ZBI指数 0～40分 = 1；41～60分 = 2；61分以上 = 3 表 3 老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担影响因素Table 3. Influencing factors of family caregiver burden in elderly patients with hip fracture and cognitive impairment项目 B SE β t P 常数项 50.860 7.629 − 6.667 < 0.001* 有无慢性病 2.510 1.027 0.158 2.443 0.016 患者BI指数 −4.374 1.097 −0.262 −3.988 < 0.001* R2 = 0.539，F = 20.206，*P < 0.001。 3. 讨论
3.1 老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者一般资料分析
根据研究结果发现，虽然只有照顾者是否患有慢性病和患者BI指数差异具有统计学意义，但其他因素的不同，也会造成其负担平均水平的不同。根据分析结果发现，女性照顾者占64.47%，虽然性别之间差异无统计学意义，但女性照顾者负担平均水平明显更高，主要是因为女性照顾者的心理承受能力较差，其性格特征更加容易产生消极、负性的情绪反应，造成负担平均水平加重。此外，在分析中发现，小学及以下文化程度照顾者占86.30%，其压力负担水平均高于其他文化程度照顾者，其原因可能是若照顾者文化程度较低，会对照顾者获取疾病相关知识和护理技能造成影响，同时不能有效及时地进行自我情绪的调节，这也会加重照顾者的心理负担水平。同时研究还发现，如果同时还有其他照顾者共同照顾患者，其负担水平也可能48.73%的家庭月收入不足3000元，但68.02%的患者住院费用采用的是社保或商业保险，这一部分患者照顾者的负担平均水平低于自费患者，说明在国家政策的大力支持下，医疗保险覆盖范围的增加，对减轻患者及其家庭经济压力起了积极作用。
3.2 老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担现状
本研究结果显示，有59.9%以上家庭照顾者负担水平处于中度及以上，该研究结果高于照顾失能老人[8]、抑郁症患者[9]和乳腺癌患者[10]的调查结果，分析其原因，可能与髋部骨折术之后出现大量并发症问题，导致发病率不断提高，比如便秘、压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等，术后病死率在15%～20%[11-12]，若无认知障碍的患者根据康复计划开展相应的锻炼，避免并发症的出现，然而患者伴认知障碍则其生活不能自理，需要帮助的情况更加严峻，若无专业照顾能力，往往事倍功半。因此与单一疾病患者相比，照顾髋部骨折伴认知障碍患者需要付出更多的时间、耐心和精力，有研究提出，若照顾者长期照顾患者的人容易产生情绪低落的负性心理反应[13]，在长期的压力之下，他们的生活质量也会受到严重影响。其实家庭照顾者在髋部骨折患者的康复过程中不仅帮助患者进行康复训练，更为其康复提供了心理动力，对患者的康复至关重要。因此有学者[14]曾对186例髋部骨折患者家庭照顾者进行随机分组，试验组由专业的心理治疗师实施专业心理干预治疗，相比较于常规对照组发现干预效果较好，可以进一步降低照顾者负面情绪的出现，降低照顾者的身心压力。但是，当前患者的干预以及疾病理论知识的宣传与教导大部分在医院内进行，因此会出现单次信息量较多，容易遗漏、信息量无法全部吸收等现实问题。所以，在患者离开医院之后，也需要进一步加强护理措施指导，可采用延伸随访或与社区合作等方式，将相关疾病知识、护理技能与干预措施延伸至院外，同步评估老年髋部骨折伴认知障碍患者和照顾者，基于各个家庭照顾者的现实需求，设计出对应的干预方案，全面满足患者需求，降低生活压力。
3.3 老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担的主要影响因素
本研究结果表明，照顾者慢性病情况及患者的BI指数是影响照顾者负担水平的因素，即若照顾者是慢性病人群，则其负担水平越重，患者BI指数越低，说明患者生活自理能力越差，需要他人帮助越多，则照顾的负担水平越重。有学者[15]研究发现照顾者负担水平与自身的身心状态有关，若照顾者身心状态越差则其负担水平越重，该结论与本研究结论相同。其他研究还发现，王真等[16]学者调查了老年慢性心力衰竭患者家庭照顾者负担水平，研究结果发现照顾者的年龄、是否与患者同居、工作状态及每日照顾时间都会影响其负担水平，此次研究没有了解以上相关性，造成结果不同的现实因素研究对象与样本量存在较大的差异。此外，本研究中完全依赖即生活完全不能自理的患者占21.83%，随着患者躯体功能障碍加重，对照顾者依赖性的逐渐增加，所需的照护也随之增多，照顾者对患者日常生活照顾付出的时间和精力也越多，这些都会导致负担水平的增加。老年髋部骨折伴认知障碍患者的照顾工作是具有长期性和复杂性，加上来自其他外界因素的影响，如社会和生活的压力以及亲人被病痛折磨而产生的无力感和绝望感，亦会导致照顾者负担水平加重。因此，作为医护人员需更积极鼓励患者在身体健康允许的范围内做一些日常力所能及的活动，积极开展康复锻炼，提高自我护理能力，减轻家庭照顾者负担。
总之，59.9%的老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担水平处于中度及以上。因此，医护人员在护理服务工作中不应只关注于老年髋部骨折伴认知障碍患者，也应同时了解照顾者的负担水平和影响因素，采取个体化护理干预方案，特别是评估照顾者自身健康状况及患者自理能力情况，在此基础上应进一步完善照顾者支持系统，减轻照顾者承担的身心压力，有助于提升他们的生活质量。
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图 1 同步三镜手术示意图
A：胆道镜直视下置入输尿管导管；B：置入胆道内的输尿管导管；C：全麻下置入内镜；D：内镜下使用抓钳抓紧被送入十二指肠内的输尿管导管；E：胆总管一期缝合；F：缝合完毕，注水试验提示胆漏。
Figure 1. Schematic diagram of synchronous trioscopic surgery
表 1 2组患者一般资料比较[
$\bar x \pm s $ /M（P25，P75）]Table 1. Comparison of general conditions between two groups of patients [
$\bar x \pm s $ /M（P25，P75）]项目 A组（n = 40） B组（n = 41） t/z P 年龄（岁） 54.10 ± 15.03 52.78 ± 15.79 0.385 0.701 男/女 16/24 16/25 0.008 0.928 胆管直径（mm） 9.35 ± 2.723 12.46 ± 3.57 −4.404 < 0.001* 结石大小（mm） 5.65 ± 3.04 6.02 ± 2.87 −0.570 0.570 手术时间（min） 180（148.5，180） 120（110，150） −3.654 < 0.001* 出血量（mL） 30（20，65） 50（20，50） −0.203 0.840 *P < 0.05。 
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表 2 术后近远期并发症情况 [n（%）]
Table 2. Postoperative short-term and long-term complications [n（%）]
并发症 A组（n = 40） B组（n = 41） χ2 P 术后并发症（Ⅲ级以上） 近期 2（5.0） 8（19.5） 3.940 0.047* 远期 1（2.5） 2（4.9） 0.321 0.571 残石率 1（2.5） 1（2.4） 0.000 0.986 *P < 0.05。
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表 3 2组经济学指标比较[M（P25，P75）]
Table 3. Comparison of economic indicators between the two groups [M（P25，P75）]
项目 A组（n = 40） B组（n = 41） t/z P 术后住院时间（d） 5.5（4，7） 4（3，6） −1.477 0.140 总住院时间（d） 12（8.25，17） 10（10，14.5） −1.986 0.057
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