Effect of Enhanced Recovery after Surgery Strategy on Stress Factors and Postoperative Rehabilitation of Patients with Ovarian cystectomy under Single-Port Surgery
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摘要:
目的 观察加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略对单孔腹腔镜卵巢囊肿切除患者应激因子及术后康复的影响。 方法 选取2020年9月1日至2021年9月30日昆明市第一人民医院妇科因卵巢囊肿行经脐单孔腹腔镜手术患者68例，随机分为观察组和对照组各34例，对照组给予围术期传统干预，观察组实施ERAS策略。比较2组患者围术期的应激因子热休克蛋白70（heat shock proteins 70，HSP70）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，疼痛数字评分（NRS），临床观察指标（手术时间、术中出血量、术中输液量、术后通气时间、留置尿管时间、下床时间）以及不良反应发生率。 结果 2组在手术时间、术中出血量和术中输液量方面无统计学差异，在术后通气时间、留置尿管时间、术后下床时间方面观察组则优于对照组。术后4 h和8 h 2组患者的NRS评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），术后24 h比较无显著差异（P > 0.05）；2组入院时HSP70和CRP测定值比较无统计学差异（P > 0.05），对照组在麻醉诱导和术后24 h 测定的HSP70和CRP值则高于观察组，2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；2组患者的不良反应发生率无统计学差异（P > 0.05）。 结论 ERAS策略在单孔腹腔镜卵巢囊肿切除患者安全、有效，减轻围术期应激反应。单孔腹腔镜的优势联合ERAS策略可以让患者对手术产生更多的安全感和满意度。 Abstract:Objective To explore the effect of enhanced recovery after surgery strategy on stress factors and postoperative rehabilitation of patients with ovarian cystectomy under single-port laparoscopy. Methods A total of 68 patients with ovarian cystectomy under single-port laparoscopy from September 1, 2020 to September 30, 2021 in the first people's hospital of Kunming were randomly selected. The control group was given perioperative traditional intervention, Observation group implements ERAS strategy. The levels of perioperative heat shock protein 70 and C-reactive protein, pain digital score, clinical observation indexes （operation time, blood loss, intraoperative infusion volume, ventilation time, indwelling catheter time and out of bed time） and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference at operation time, blood loss, intraoperative infusion volume. The clinical indexes of ERAS group were better than those of control group at ventilation time, indwelling catheter time and out of bed time. There were differences in NRS scores between the two groups at 4 h and 8 h after surgery（P < 0.05）, but there was no significant difference at 24 h after surgery（P > 0.05）. The stress factors （HSP70 and CRP） of the two groups at admission was no significant difference（P > 0.05）, but at the time of anesthesia induction and 24 hours after the operation, the stress factor value in the control group was higher than the observation group（P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusions ERAS strategy is safe and effective in patients with ovarian cystectomy under single-port laparoscopic surgery, and can reduce perioperative stress response. The advantages of single-port laparoscopy combined with the ERAS strategy can make patients feel more secure and satisfied with the operation. -
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一[1-2]，发病率高、居第4位，死亡率高、居第2位[3-4]。目前首选的治方法疗为腹腔镜肝癌切除术[5-6]，腹腔镜肝癌切除术技术难度系数较高[7]，术后的观察与护理尤为重要[8]。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断开展与运用，如何缩短住院时间、减少住院费用，让其获得最理想的治疗效果，达到快速康复，一直备受关注。肝胆外科通过多学科联合分析研究影响腹腔镜肝癌切除术后快速康复的相关因素；遵循ERAS理念，通过循证获取[9-13]；根据腹腔镜肝切除术后快速康复的需要，建立康复日志制定相应的治疗护理计划，保证其有效性、科学性、安全性和可行性。康复日志采用图文结合的形式，内容简单易懂，患者及家属易掌握，在护理人员的引导下，患者主动参与康复活动，家属积极协助配合，从而达到快速康复的目的。经实施取得满意效果，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月至2021年12月符合2022年国家卫生健康委办公厅颁布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》确诊为原发性肝癌[14]，首次行腹腔镜肝癌切除术治疗的120例（其中ERAS组79例，非ERAS组41例）患者为研究对象，采用随机数字法分为对照组和实验组各60例，取得医院伦理委员会审批。2组患者的一般情况，手术方式及技术等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。纳入标准[15]：（1）同一个的临床团队负责手术；（2）术后6 h腹腔引流液体积小于200 mL，颜色由深红色变为浅红色；（3）患者交流沟通无障碍，能主动配合医护的各种动作性指令；（4）影像学或其他检查均未发现肝癌全身或肝内转移。排除标准：（1）非初次手术、非腹腔镜肝切除术、不同诊治医疗团队；（2）6 h后，腹腔引流液体积大于200 mL，颜色由浅变深或暗红色变为鲜红色；（3）有沟通困难及不能独立行走的人士；（4）影像学或其他检查提示肝内或全身转移。患者均使用自控式镇痛泵。本研究过程中患者可随时退出，无退出者。
表 1 2组患者基本情况比较[（$\bar x \pm s$ ）/n（%）]Table 1. Comparison of basic information between the two groups [（$\bar x \pm s$ ）/n（%）]组别 年龄（岁） 性别
（男/女）围手术期处理
（ERAS组/非ERAS组）临床分期 Ⅰa期 Ⅰb期 Ⅱa期 实验组（n = 60） 53.43 ± 9.80 39/21 44/16 38（63.33） 15（25.00） 7（11.17） 对照组（n = 60） 53.57 ± 12.98 33/27 35/25 37（61.67） 18（30.00） 5（8.33） t/χ2 −0.073 1.25 3.001 0.619 P 0.942 0.264 0.083 0.734 注：临床分期为原发性肝癌诊疗指南（2022版）。 1.2 方法
（1）对照组采用整体护理及围手术期常规健康指导；（2） 实验组在对照组的基础上，实行医护患共同管理模式，运用康复日志指导患者进行康复指导训练。肝胆外科已于2020年10月组建了医护患共同决策小组，其分工仔细，责任明确[1]，设立专职的宣教护士。分析影响腹腔镜肝癌切除术后快速康复的因素，小组成员文献查阅ERAS理念及腹腔镜肝癌切除的相关知识进行，循证实践，经多学科联合讨论后，构建康复日志。康复日志有正面和反面2页，正面内容为康复活动内容如：日期、时间、康复项目（下床活动时间及距离、疼痛评分、进食种类及量等）；反面是图文结合的健康宣教（运动、饮食等）知识。康复日志的活动计划具有时间阶段性（如第1天、第2天等）、康复锻炼递进性（先从床上四肢活动到床旁站立、再由医护协助、使用助行器到独立行走）；由流质逐步正常饮食。专职宣教护士在手术前向患者及家属逐条逐项项讲解康复日志，内容简单易懂可快速掌握。术后护理人员写好康复日志的眉栏（姓名、床号、手术名称及时间等），放在床尾。每日至少2次医生护士同时查房、床旁交接班，查看康复日志项目完成情况，查找未完成的原因，组织讨论，及时整改，督促患者按时完成康复计划。
1.3 评价指标
（1）术后活动：比较2组患者下床运动人数、腹痛、腹胀、住院时间；（2）饮食：比较2组患者首次饮食时间、量、正常饮食过渡时间；（3）术后疼痛、满意度。比较2组患者术后疼痛、满意度。
1.4 统计学处理
采用SPSS26.0统计软件，计量资料服从正态分布用（
$ \bar x \pm s $ ）描述，2组比较采用两独立样本t 和t1 检验。计数资料采用为[n（%）] ，2组比较用两个独立样本的χ2 检验。检验水准α = 0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组术后24 h下床活动人数、并发症、术后住院时间比较
2组患者虽然在并发症例数上差异无统计学意义（P > 0.05）；但是在术后24 h下床活动人数、术后住院时间上实验组明显优于对照组（P < 0.05），见表2。
表 2 2组术后24 h下床活动人数、并发症例数、术后住院时间比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of 24 h postoperative ambulation cases，the number of complications and postoperative hospital stay between the two groups （$ \bar x \pm s $ ）组别 术后24 h下床活动人数（n） 并发症例数（n） 术后住院时间（d） 腹胀 腹痛 出血 实验组（n = 60） 57 4 6 1 4.78 ± 0.89 对照组（n = 60） 50 8 10 2 5.57 ± 0.77 t 4.227 1.481 1.154 0.209 −5.181 P 0.04* 0.224 0.283 0.648 < 0.001* *P < 0.05。 2.2 2组患者第1次进食后的进食量与正常进食时间的过渡量比较
2组患者虽然在术后首次进食时间、量，差异无统计学意义（P > 0.05），但是实验组在由流质饮食过渡至正常饮食的时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 2组患者术后首次进食时间及量、过渡至正常饮食时间比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of time and amount of first postoperative eating and transition to normal eating time between the two groups （$ \bar x \pm s $ ）组别 术后首次进食时间（h） 进食量（mL） 过渡至正常饮食时间（h） 实验组（n = 60） 7.40 ± 1.30 47.67 ± 12.26 26.78 ± 5.17 对照组（n = 60） 7.98 ± 1.20 42.17 ± 11.94 34.30 ± 8.56 t −2.549 2.489 −5.825 P 0.012* 0.014* < 0.001* *P < 0.05。 2.3 2组患者术疼痛、满意度比较；
实验组患者在术后疼痛、满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
表 4 2组患者术后疼痛、满意度比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 4. Comparison of postoperative pain and satisfaction between the two groups （$ \bar x \pm s $ ）组别 术后疼痛评分（分） 医疗服务满意度（%） 实验组（n = 60） 3.68 ± 0.62 98.02 ± 1.11 对照组（n = 60） 5.52 ± 0.81 93.35 ± 2.05 t −13.857 15.506 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。 3. 讨论
康复日志是在遵循ERAS理念下为满足腹腔镜肝癌切除术后患者的康复需求，而构建的最佳循证实践方案与应用。术后的营养与运动是患者康复的关键，在常规的护理措施中，临床护理人员会因工作年资、专业水平、责任心、工作量等因素的影响；导致健康宣教出现差异性、缺乏规范性，护理措施指导落实不到位等现象的发生。康复日志将ERAS理念贯穿其中，确保腹腔镜肝癌切除术后的康复宣教内容的专业性及规范性，指导患者及家属科学、高效、有计划、有预见的实施康复活动[16-18]。
康复日志改变了常规的宣教模式，多学科协作为患者制定个性化的饮食、运动计划及疼痛管理等，护理人员教会患者及家属记录康复日志。患者书写康复日志，更加真实、客观、动态地反应其运动、饮食、疼痛等情况，督促护士根据患者术后的不同情况实施个性化护理。康复日志的实施既能让患者主动参与康复活动，也能让家属积极配合康复计划，从而提高他们的积极性和主观能动性。护理人员利用康复日志指导和监督患者，通过查看康复日志更加深入了解患者的病情变化及康复措施的落实情况。康复日志完成情况可直接反应术后的恢复状况，在康复日志中注明未及时完成项目的原因，并进行床旁交接班。医护同时查房，询问完成项目的原因，实时动态调整治疗和护理方案；让康复指导科学个性化。
本次研究表明：实验组在康复日志的实施过程中，术后24 h完成下床活动例数明显优于对照组，通过数据显示，早期下床活动不仅可以缓解进食后腹胀、腹痛的情况发生，也能促进患者早日过渡至正常饮食。患者术后的疼痛控制及满意度也明显优于对照组。术前专职宣教护士向患者及其家属解释康复日志的相关内容，帮助其掌握术后快速康复的治疗、护理及配合要求，调动其积极主动参与。在康复日志的引导下，能有效避免护理人员因专科知识缺乏等因素导致的健康指导不到位；从运动、饮食、疼痛等多维度对患者进行康复管理；让康复活动逐步进行，运动计划由弱到强，由近到远，饮食由少到多，由流质饮食过渡到正常饮食；逐步康复。同时，医护人员通过查看康复日志和床旁交接班，使患者感受到医护人员对其的关爱与重视，有效促进医护患关系和谐美好；从而提高患者满意度。
综上所述，对腹腔镜肝癌切除术后患者采用康复日志进行护理干预模式，是基于ERAS理念下结合循证医学的基础上，多学科联合实施，是安全、科学、有效、可行的，值得临床研究和开展。
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图 1 经脐戳孔置入Trocar，腔镜和器械
Figure 1. Trocar into the abdoinal cavity through navel，Insert ing laparoscopic and apparatus
表 1 2组患者手术和术后恢复情况比较[（
$ \bar x \pm s $ ）/M（P25，P75）]Table 1. Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups[ （
$ \bar x \pm s $ ）/M（P25，P75）]项目 观察组（n = 34） 对照组（n = 34） t/Z P 手术时间（h） 2.09 ± 0.96 1.87 ± 0.63 0.880 0.384 术中出血量（mL） 89.25（22.5，137.5） 50（15，100） −0.530 0.596 术中输液量（L） 2.02 ± 0.54 2.00 ± 0.49 0.094 0.926 术后通气时间（h） 28.85 ± 11.53 38.01 ± 14.23 −2.257 0.030* 留置尿管时间（h） 3.16（1.77，19.84） 26.67（19.35，43.17） −4.137 < 0.001* 下床时间（h） 18.89 ± 8.02 29.95 ± 10.65 −4.065 < 0.001* *P < 0.05。 
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表 2 2组患者术后不同时期的NRS（疼痛评分）值（
$ \bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of the NRS values of the two groups of patients in different periods after surgery （
$ \bar x \pm s $ ）项目 观察组（n = 34） 对照组（n = 34） t P 术后4 h 4.51 ± 0.83 5.22 ± 0.95 −3.289 0.002* 术后8 h 4.22 ± 0.78 4.91 ± 0.90 −3.387 0.001* 术后24 h 3.64 ± 0.67 3.87 ± 0.71 −1.374 0.174 *P < 0.05。
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表 3 2组患者不同时期的HSP70、CRP比较[（
$ \bar x \pm s $ ）/M（P25，P75）]Table 3. Comparison of HSP70 and CRP in two groups of patients in different periods[（
$ \bar x \pm s $ ）/M（P25，P75）]项目 对照组（n = 34） 观察组（n = 34） Z P HSP70（pg/mL） 入院时 1126.3（568.7，3064.5） 885.6（420.6，1422.4） 1.196 0.232 麻醉诱导时 883.1（248.9，1682.5） 751.8（314.0，1891.5） 3.083 0.034* 术后24 h 997.3（623.6，1329.4） 838.5（349.7，1828.5） 3.515 0.006* CRP（mg/mL） 入院时 1.85（0.75，2.85） 1.8（1，2.21） −0.176 0.861 麻醉诱导时 1.34（0.93，1.80） 1.85（1.13，2.60） −3.498 0.026* 术后24 h 28.05（12.43，59.03） 40.49（17.18，53.9） −6.124 0.001* *P < 0.05。
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表 4 2组患者不良反应比较（n）
Table 4. Comparison of adverse reactions between the two groups of patients （n）
项目 感染 电解质
紊乱肠梗阻 反流窒息 腹胀 合计 发生率（%） 观察组（n = 34） 0 1 0 0 0 1 2.94 对照组（n = 34） 0 2 0 0 0 2 5.98 χ2 3.048 P 0.081
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