剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指早孕期（<12周）受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠^[1]，是异位妊娠的少见类型，但是随着国家“三孩”政策的开放，高龄、辅助生育技术的普及、巨大儿等因素导致剖宫产率不断攀升，我国剖宫产的数量位居世界首位，发生率为1/2216～1/1800^[2]，众多研究显示CSP的主要原因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良引起的子宫瘢痕缺损，是剖宫产术后的远期并发症^[3]，然而剖宫产的严重并发症之一即是瘢痕妊娠，若早期不被发现CSP，继续妊娠易导致大出血、胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂，甚至危及患者生命等严重并发症，所以治疗上提倡早诊断，早终止，早清除^[4]。本研究就云南省第一人民医院收治的82例CSP患者，超声在CSP疗效评估的临床价值。

1.   资料与方法

1.1   病例资料

收集2019年1月至2021年12月在云南省第一人民医院妇科诊治的82例CSP患者，年龄（32.95±5.6）岁；1次剖宫产68.3%，2次剖宫产29.3%，3次仅占2.4%；有4例（4.9%）的患者病灶较大；12例（14.6%）的患者病灶血供较为丰富；CSP分型，I型占到了一半，Ⅱ型24例（29.3%），Ⅲ型17例（20.7%）；血HCG（8.27～195302.74）mIU/mL。均经阴道超声、手术、病理证实。

1.2   研究方法

1.2.1   CSP的诊断标准

（1）临床表现：患者均以停经（<12周），停经伴阴道流血或下腹痛，人流术后不规则阴道流血，超声发现CSP等临床表现就诊；（2）实验室指标：尿/血HCG（+）；（3）影像学检查方法：阴道超声作为首选检查方法，必要时辅助经腹超声扫查。比较公认超声^[1]表现：（1）宫腔及宫颈管空虚，内未见胎囊；（2）胎囊部分或全部位于子宫前壁下段肌层（即剖宫产瘢痕位置）；（3）频谱多普勒胎囊周围探及高速低阻血流；（4）子宫前壁下段肌层可见裂隙，妊娠囊与膀胱壁之间的子宫肌层变薄，甚至消失。2003年JurkovicD等^[5]补充2点：（1）胎囊附着的子宫瘢痕处血流信号丰富；（2）胎囊滑动征阴性（即经阴道超声探头上推宫颈，如胎囊位置保持不变则为阴性）。根据超声显示：妊娠囊生长方向、妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3型^[6]：Ⅰ型CSP: 妊娠囊组织少部分着床于子宫瘢痕处，大部分位于宫腔内，部分可达宫腔底，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，但厚度 > 3 mm（ 图1）；若妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm则为Ⅱ型CSP（图2）；Ⅲ型CSP：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及颈管内空虚，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄厚度≤3 mm，甚至缺失（图3）。

图  1  Ⅰ型孕囊型

Figure  1.  Type I gestational sac

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图  2  Ⅱ型孕囊型

Figure  2.  Type II gestational sac

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图  3  Ⅲ型混合型包块

Figure  3.  Type III mixed type package

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1.2.2   治疗方案

（1）Ⅰ、Ⅱ型CSP且病灶周围血供不丰富：腹部超监视下高危人流术约40例，比例近一半；（2）Ⅱ型CSP且病灶周围血供丰富、Ⅲ型CSP：腹腔镜下病灶挖出术约占31.7%；（3）Ⅰ、Ⅱ型CSP：宫腔鏡下病灶挖出术约19.5%。

1.3   统计学处理

采用SPSS19.0（Statistical Product Service Solutions 10.0）建立数据库并进行学分析：计量资料采用（ $ {{\bar x}} \pm {\text{s}} $ ）进行描述，计数资料采用[n（%）]描述，不同剖宫产次数、病灶大小、血供情况、CSP的分型、手术方式选择、B超检查异常率的差异比较采用 $ {\chi ^2} $ 检验，如理论频数低于5采用FISHER精确概率法；手术前后的HCG、孕酮的差异比较用配对t检验；检验水准取α = 0.05。

2.   结果

2.1   超声对CSP疗效影响因素分析

超声对CSP疗效影响因素分析：显示（1）剖宫产次数、病灶血供情况与术后B超的结果之间差异没有统计学意义（χ²和P值分别为1.300/0.558、--/0.059 ）；（2）病灶越大，术后B超的异常概率越高且差异有统计学意义（P = 0.002）；（3）CSPⅡ型的术后异常比例高于Ⅰ型、Ⅲ型且差异有统计学意义（P = 0.027）；（4）手术方式方面宫腔镜下病灶挖出术的术后异常比例低于Ｂ超引导下高危人流术、腹腔镜下病灶挖出术且差异有统计学意义（P = 0.002），见表1。

表  1  超声对CSP疗效影响因素分析[n（%）]

Table  1.  Analysis of the influencing factors of ultrasound on the curative effect of CSP [n（%）]

指标		疗效术后B超		χ2	P
		正常（n = 63例）	异常（n = 19例）
剖宫产次数	1	43（68.3）	13（68.4）	1.300	0.558
	2	19（30.2）	5（26.3）
	3	1（1.6）	1（5.3）
病灶大小	正常	63（100.0）	15（78.9）	——	0.002*
	大	0（0.0）	4（21.1）
血供情况	正常	51（81.0）	19（100.0）	——	0.059
	丰富	12（19.0）	0（0.0）
CSP的分型	Ⅰ型	33（52.4）	8（42.1）	7.313	0.027*
	Ⅱ型	14（22.2）	10（52.6）a
	Ⅲ型	16（25.4）	1（5.3）b
手术方式	Ｂ超引导下高危人流术	24（38.1）	16（84.2）	11.872	0.002*
	宫腔鏡下病灶挖出术	15（23.8）	1（5.3）c
	腹腔镜下病灶挖出术	24（38.1）	2（10.5）d
注：“——”为精确概率法；a：与Ⅰ型比较，差异有统计学意义；b：与Ⅱ型比较，差异有统计学意义；c：与Ｂ超引导下高危人流术比较，差异有统计学意义；d：与宫腔鏡下病灶挖出术比较，差异有统计学意义。*P < 0.05。

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2.2   手术前后的HCG、孕酮的差异性分析

手术前后的HCG、孕酮的差异性分析的结果见表2，显示：（1）HCG术前与术后的差值为（24701.34±41890.54），差值的95%CI：15496.98，33905.70。术前HCG平均水平高于治疗后平均水平，差异有统计学意义（t = 5.340，P < 0.001）；（2）孕酮术前与术后的差值为（45.39±26.78），差值的95% CI：39.19，51.60。术前孕酮平均水平高于治疗后平均水平，差异有统计学意义（t = 14.583，P < 0.001）。说明不同类型的CSP的不同治疗方案是有效的。

表  2  手术前后的HCG、孕酮的差异性分析

Table  2.  Difference analysis of HCG and progesterone before and after operation

指标	$\bar x \pm s $	标准误	95%CI	t	P
术前血HCG - 术后血HCG	24701.34 ± 41890.54	4626.04	（15496.98，33905.70）	5.340	< 0.001*
术前孕酮 - 术后孕酮	45.39 ± 26.78	3.11	（39.19，51.60）	14.583	< 0.001*
*P < 0.05。

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综合以上分析本研究中B超引导下高危人流术Ⅰ型CSP失败9例，Ⅱ型CSP失败7例，失败比率较腹腔镜及宫腔镜高，主要原因在于Ⅰ、Ⅱ型CSP病灶较大（> 3 cm）、血HCG值较高，临床采用B超引导下高危人流失败比率较高。经阴道超声对CSP的分型诊断，临床需结合病灶大小、血流阻力指数及血HCG值选择相应的治疗方案提高治疗效率。

3.   讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是最常见的特殊部位的异位妊娠^[7]近年来其发病率随着剖宫产率的增加呈逐年上升的趋势^[8]，目前关于CSP的病因及发病机制尚不明确，比较公认的是：由于剖宫产手术导致切口处子宫内膜局部损伤，体内炎症-损伤修复机制启动，剖宫产切口处肌纤维-瘢痕愈合过程中残存微小裂隙^[9]；受精卵着床于瘢痕处，滋养细胞经微小窦道植入，进而侵犯子宫肌层^[10]。 CSP高发因素^[11]主要与多次流产、剖宫产等子宫损伤行为有关，产妇子宫内膜与肌层受损后导致子宫切口术后愈合不佳，从而增加CSP的几率。CSP临床表现主要是停经、阴道不规则流血或合并下腹痛等多样性，通常缺乏特异性^[12]，经相关辅助检查发现，主要检查是超声，磁共振，而超声检查以方便快捷、准确率高等优势是目前诊断CSP的首选影像学检查^[13]，有报道^[14]经阴道超声检查诊断准确率为91.30%，且能准确判断孕囊下缘与前壁瘢痕位置，进而更好地为临床分型提供超声征象，从而有效降低假阳性。经腹超声扫查范围宽，清晰显示子宫瘢痕处肌层与膀胱的关系，病灶血流发布情况，因此两者结合对CSP诊断可多路径、多切面重复动态观察妊娠物的位置，给予临床更多的消息选择最佳治疗方案，提高对CSP诊疗效率，有研究^[15]证实经腹联合经阴道超声有助于提高CSP分型诊断准确率，有效降低漏诊和误诊风险。而且本研究中CSP的治疗中需经腹超声监视下妊娠物清除术，避免子宫穿孔和大出血。Maheux-Lacroix等^[16]通过Meta分析结果显示：治疗CSP直接清宫术的大出血风险高达28%，而在超声引导下行清宫术，大出血风险降至12%。

CSP超声诊断过程注意与以下疾病的鉴别，避免误诊漏诊：（1）低位妊娠:妊娠囊着床于宫腔下段且位于切口上方> 10 mm处，甚至可见部分增厚蜕膜位于切口处，并在妊娠囊着床部位探测到滋养血管。CSP是妊娠囊着床于瘢痕处，妊娠期中后期可有子宫破裂的风险；低位妊娠是妊娠囊未种植于瘢痕处，妊娠中后期可能存在前置胎盘或胎盘植入的风险，可应用超声定期检测评估妊娠风险，有强烈渴望孩子并且愿意承担风险者可继续妊娠^[17]；（2）难免流产：宫腔下段见妊娠囊，没有嵌入切口处，妊娠囊滑动征呈阳性；（3）宫颈妊娠：宫颈膨大与子宫体呈“葫芦”状改变，宫颈可见妊娠囊或者混合性包块，宫颈可探及丰富的血流信号；（4）妊娠滋养细胞疾病：与不均质混合性包块的CSP鉴别，结合血HCG，妊娠滋养细胞疾病的血HCG较CSP高。经本次研究表明，超声对CSP的诊断要点：（1）注意观察妊娠物与剖宫产子宫瘢痕处的关系，瘢痕处残留肌层厚度，确定CSP的分型；（2）彩色多普勒血流显示妊娠物滋养血管分布特点。

剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗方案：参照中华医学会妇产科组2016年专家共识关于瘢痕妊娠的治疗方案^[18]。根据超声的CSP分型、病灶大小、患者的经济情况、生育要求、医院设施以及主管医生的专长，制定合理的治疗方案，多种方法联合治疗，达到最优化的治疗目的。经研究发现，对于Ⅰ、Ⅱ型CSP，病灶不大，血供不丰富选择经腹超声监视下清宫术或宫腔镜下病灶挖出术，对患者的创伤小、费用低、住院时间短、恢复快；对于Ⅱ、Ⅲ型CSP可选择腹腔镜下病灶挖出术或子宫动脉栓塞+宫腔镜/腹腔镜下病灶挖出术，降低风险，提高治愈率。但是目前术前行子宫动脉栓塞后，卵巢功能受损、子宫内膜受损导致宫腔粘连备受争议，有临床研究^[19]显示子宫动脉栓塞术术后由于子宫缺血，患者出现腹痛、宫腔粘连、卵巢功能下降、肺栓塞、下肢缺血、膀胱、输尿管的损伤等并发症，以致影响生活质量。本次研究中，82例患者采用不同治疗方案术后B超显示有组织残留19例（23.2%），以B超引导下高危人流居多，术后给予米非司酮治疗，定期复查B超、血HCG，大部分患者恢复正常，有3例患者进行二次腹腔镜下病灶挖出术。经研究发现，超声监视下清宫术有19例失败的主要原因是，血HCG值较高，妊娠物血供相对较丰富，虽然B超监视下高危人流对于患者副作用少、手术时间短、费用低、提高临床医生的工作效率，但是出现治疗失败比率较高，所以临床还需结合CSP妊娠物大小、其滋养血管分部情况及血HCG值选择相应的治疗方案提高治疗效率。

通过研究发现本次研究不足之处，超声检查CSP妊娠物侵及剖宫产肌层范围及肌层厚度测量参数与治疗失败相关性；CSP滋养动脉血流测量参数（如RI、PI、S/D等）与血HCG与治疗方案相关性，需进一步研究。同时通过此次的研究分析证实经腹联合阴道超声对CSP疗效评估具有重要的临床意义。