Correlation Between Silva Type and Prognosis of Cervical HPV-associated Adenocarcinoma
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摘要:
目的 探讨Silva分型模式在浸润性HPV相关性宫颈腺癌（HPV-associated endocervicalnadenocarcinoma，HPVA）预后判断方面的应用价值。 方法 收集2013年2月至2018年12月在昆明医科大学第三附属医院经病理科诊断为浸润性HPVA病例95例，应用 Silva分型标准重新分类，比较SilvaA、SilvaB、SilvaC 3种亚型的临床病理特征。根据病例资料和随访情况，估计生存率并分析影响因素。 结果 （1）SilvaB、C 亚型与SilvaA亚型相比，肿瘤直径大、肌层浸润深度深、分化差、FIGO分期晚、危险分级级别高，出现盆腹腔淋巴结转移、神经侵犯的比例较高，术后辅助治疗亦较积极（P < 0.05），而在年龄、淋巴脉管侵犯方面无显著差异（P > 0.05）；（2）SilvaA型、SilvaB型5 a总体生存率、5 a无病生存率均高于90%，而SilvaC型显著低于50%（P < 0.05）；（3）COX比例风险模型多因素分析：盆腹腔淋巴结转移（HR = 12.602，95%CI：2.722～58.333）是影响浸润性HPVA患者OS的独立因素（P = 0.001）；FIGO分期是影响浸润性HPVA患者DFS的独立因素（P < 0.05），Ⅱ期、Ⅲ期、IV期与I期相比，其HR值、95%CI分别为5.319（1.597～17.716）、53.365 （5.458～521.734）、25.982（2.169～311.299）。 结论 Silva分型模式与肿瘤直径、分化程度、肌层浸润深度、FIGO分期、盆腹腔淋巴结转移、神经侵犯、危险分级、术后辅助治疗方式方面密切相关，但与年龄、淋巴脉管侵犯不相关。盆腹腔淋巴结转移、FIGO分期是影响宫颈浸润性HPVA患者预后的危险因素。 Abstract:Objective To investigate the application value of Silva typing pattern in prognosis of HPV-associated endocervicalnadenocarcinoma （HPVA）. Methods A total of 95 cases of invasive HPVA diagnosed by pathology department in the Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University from February 2013 to December 2018 were collected and reclassified by Silva classification criteria. Clinicopathological features. According to the case data and follow-up, the survival rate was estimated and the influencing factors were analyzed. Results （1） Compared with SilvaA subtypes, SilvaB and C subtypes had larger tumor diameter, deeper myometrial invasion, poor differentiation, later FIGO stage, higher risk classification, and a higher proportion of pelvic and abdominal lymph node metastasis and nerve invasion. , postoperative adjuvant therapy was also more active （P < 0.05）, but there was no significant difference in age and lymphovascular invasion （P > 0.05）; （2） The 5-year overall survival rate and 5-year disease-free survival rate of SilvaA and SilvaB were higher than 90%, while those of SilvaC were significantly lower than 50% （P < 0.05）. （3） COX proportional hazards model multivariate analysis: pelvic and abdominal lymph node metastasis （HR = 12.602, 95%CI: 2.722-58.333） was the influence Independent factors of OS in patients with invasive HPVA （P = 0.001）; FIGO stage was an independent factor affecting DFS of patients with invasive HPVA （P < 0.05）. The 95%CI were 5.319 （1.597-17.716）, 53.365 （5.458-521.734）, and 25.982 （2.169-311.299）. Conclusion Silva classification pattern is closely related to tumor diameter, degree of differentiation, depth of muscle invasion, FIGO stage, pelvic and abdominal lymph node metastasis, nerve invasion, risk classification, postoperative adjuvant therapy, but not age, lymphovascular invasion . Pelvic and abdominal lymph node metastasis and FIGO stage are risk factors affecting the prognosis of cervical invasive HPVA. -
Key words:
- Silva classification /
- HPVA /
- Clinicopathological features /
- Prognosis
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骨质疏松症（osteoporosis，OP）是由多种原因引起的骨病，是以单位体积骨量减少为特点的代谢性骨病变。引起OP的原因有很多，其中与年龄、遗传、绝经、饮食、疾病等有关[1]。绝经后的骨质疏松症，在临床上的表现多是以骨骼疼痛和易于骨折为特点，还包括身长缩短、驼背、气短、胸闷和呼吸困难等症状[2]。骨生物力学是生物力学的一个分支，以工程力学为基础，研究骨组织在外力作用下的力学特性和生物学效应，是评价骨组织质量的常用和可靠方法[3]。骨密度（bone mineral density，BMD）测定多用于对骨的脆性及骨折的危险性进行预测，对骨矿盐含量有比较直观的表现。本研究采用了BMD和骨生物力学两种测定方法，对骨组织进行综合性评价。
云南省重点开发的滇西亚种树鼩是一种较为理想的实验动物，与传统的实验用大鼠、兔、犬等非灵长类动物相比，其身体结构、月经周期等与人高度相似；全基因组序列比大鼠、兔等与人有更高的同源性，且滇西亚种树鼩还具有体型小、易于饲养、成本低等诸多优点，更加适用于人类绝经后OP和OPF模型的研究[4-6]。本实验通过切除双侧卵巢及子宫建立绝经后OP和OPF树鼩模型更加适用于人类绝经后OP和OPF模型的研究[7]，并将恒古骨伤愈合剂利用灌胃方式给予，检测实验树鼩全身（含头部）、腰+盆骨、颈椎-尾椎、左骨盆、右骨盆、腰椎、腰 + 骶骨及全身（不含头部）部位BMD，同时，对实验树鼩股骨的强度（最大载荷）、能量吸收能力及结构刚度几项骨生物力学基本指标进行评估，最后为临床合理使用恒古骨伤愈合剂提供理论依据。
1. 材料与方法
1.1 主要仪器、药品与试剂
TK-252D/RDT（TK-252D）骨生物力学仪（日本MUROMACHI KIKAI CO.，LTD.）；Lunar Prodigy双能X线高端骨密度仪（美国GE）；恒古骨伤愈合剂[云南克雷斯天然药物制药有限公司，批准文号：国药准字Z20025103，批号：20150406，规格：25 mL/瓶（每1 mL含生药0.36 g）]；所用试剂均为分析纯，水为蒸馏水。
1.2 动物
滇西亚种树鼩，10月龄，雌性，体质量110～120 g，由昆明医科大学实验动物学部提供，动物使用许可证号：SYXK（滇）2015-0002。饲养环境：温度22 ℃～25 ℃，相对湿度45%～60%，每日光照时间12 h。实验期间动物饲喂颗粒饲料，自由饮水。
1.3 方法
1.3.1 实验分组、造模及给药
实验树鼩于鼠房适应性喂养1周，检测树鼩全身BMD，随机将树鼩分为正常组和手术组，同时禁食12 h，各组鼠鼩腹腔注射10%水合氯醛（0.3 mL/100 g）麻醉后，手术组切除树鼩双侧卵巢及子宫建立骨质疏松（osteoporosis，OP）模型，正常组仅切除同体积的大网膜。切除手术等实验过程严格遵守无菌操作的原则，手术后为预防感染，在伤口处给予适量青霉素，连续3 d。180 d后，对各组树鼩进行BMD测定，并与自身手术前后BMD数据进行对比，以BMD数值降低大于25%为依据，确定手术组OP模型建模成功，将20只造模成功的手术组树鼩随机平均分为给药组（3 mL/kg）、模型组（等体积0.9%氯化钠溶液）。10只仅切除同体积大网膜树鼩分为正常组（等体积0.9%氯化钠溶液）。对给药组和模型组树鼩进行右侧后肢胫骨骨折术，建立树鼩OPF模型。给药组每2天1次进行相应药物的灌胃，连续90 d，其余组给予同剂量的生理盐水，每周固定时间称量树鼩体质量以调整给药剂量。按照药品说明书的使用剂量，以树鼩体质量/体表面积折算等效剂量给药[8]。
1.3.2 指标检测
（1）BMD：实验树鼩于最后一次给药后禁食12 h，腹腔注射10%水合氯醛（0.3 mL/100 g）麻醉，采用Lunar Prodigy双能X线高端骨密度仪检测树鼩全身（含头部）、腰 + 盆骨、颈椎-尾椎、左骨盆、右骨盆、腰椎、腰 + 骶骨及全身（不含头部）部位的BMD。（2）骨生物力学：行股骨三点弯曲实验：取各组树鼩左侧大腿股骨段，分离骨肉，用生理盐水清洗干净，自由放置在TK-252D/RDT（TK-252D）骨生物力学仪支架上，将股骨的中点、两个支点的中心和加载点重合，选用加载速度5 mm/min，支座跨距20 mm，分别测定股骨的强度（最大载荷）、能量吸收能力及结构刚度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。实验数据以均数±标准差（
$ \bar x$ ±s）表示，三组间的比较采用单因素方差分析，如有差异用q检验进一步两两比较。P < 0.05为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 各组树鼩BMD数据比较
与正常组比较，给药组和模型组的改变是全身（含头部）、腰 + 盆骨、颈椎-尾椎、左骨盆、右骨盆、腰椎、腰 + 骶骨、全身（不含头部）BMD均有不同程度降低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。与模型组比较，给药组的改变是全身（含头部）、腰 + 盆骨、颈椎-尾椎、左骨盆、腰椎、腰 + 骶骨BMD均有显著提升，差异均有统计学意义（P < 0.05），而右骨盆、全身（不含头部）BMD无统计学差异，见表1，图1。
表 1 各组树鼩骨密度比较结果[（$\bar x \pm s$ ），g/cm2]Table 1. Comparison of bone density of tree shrews in each group[（$\bar x \pm s$ ），g/cm2]区域 正常组（n = 10） 给药组（ n = 10） 模型组（ n = 10） 全身（含头部） 0.103 ± 0.012 0.097 ± 0.005* 0.087 ± 0.005**.# 腰 + 盆骨 0.097 ± 0.004 0.088 ± 0.003** 0.083 ± 0.004**.# 颈椎−尾椎 0.096 ± 0.003 0.084 ± 0.004** 0.078 ± 0.005**.## 左骨盆 0.099 ± 0.011 0.087 ± 0.006** 0.082 ± 0.004**.# 右骨盆 0.098 ± 0.005 0.091 ± 0.004* 0.088 ± 0.005** 腰椎 0.096 ± 0.002 0.090 ± 0.004** 0.083 ± 0.005**.# 腰 + 骶骨 0.093 ± 0.006 0.087 ± 0.004* 0.081 ± 0.005**.# 全身（不含头部） 0.092 ± 0.003 0.084 ± 0.004* 0.082 ± 0.004** 与正常组比较，*P < 0.05，**P < 0.01；与给药组比较，#P < 0.05，##P < 0.01。 2.2 各组树鼩骨生物力学数据比较
与正常组相比，给药组的变化是能量吸收能力显著提升，而最大载荷和结构刚度无统计学差异（P > 0.05）；模型组的改变是最大载荷、结构刚度、能量吸收能力均有显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与给药组相比，模型组的改变是最大载荷、结构刚度、能量吸收能力均有显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 各组树鼩骨生物力学特性统计分析结果[（$\bar x \pm s$ ），n = 10]Table 2. Results of statistical analysis of the biomechanical properties of tree shrew bone in each group[（$\bar x \pm s$ ），n = 10]项目 正常组 给药组 模型组 最大载荷（N） 50.13 ± 7.75 47.75 ± 4.43 41.31 ± 4.43**.## 结构刚度（N/mm） 72.52 ± 19.76 76.63 ± 6.42 53.18 ± 7.99**.## 能量吸收能力（N/mm） 53.64 ± 12.21 59.95 ± 9.81* 41.52 ± 8.32**.## 与正常组比较，*P < 0.05，**P < 0.01；与给药组比较，##P < 0.01。 3. 讨论
目前临床上治疗骨质疏松症的药物多以改善BMD为主，例如维生素D、钙剂、雌激素等，对于BMD的提高有较好效果，但对于骨质疏松引发骨折的危险性评价以及反应骨代谢的情况不能只考虑BMD一个方面，还需要对骨生物力学方面进行探讨，进行综合性评价[9-10]。骨生物力学是对骨结构和骨量的综合研究，很大程度上能直接反应骨的抗骨折能力。骨生物力学中骨的脆弱性和机械完整性研究，通常需要对骨的强度（最大载荷）、能量吸收能力及结构刚度进行评估[11-12]。
恒古骨伤愈合剂源自于云南彝族古方，由三七、黄芪、人参和红花等中药材制成，具有活血益气、接骨续筋、促进骨折愈合等疗效。在临床上，恒古骨伤愈合剂也常用作治疗骨折、骨关节炎、骨质疏松、股骨头坏死、腰椎间盘突出等疾病。孙岩等[13]研究云南彝药恒古骨伤愈合剂对去势雌性大鼠BMD的影响，在第10周通过对给药组和手术组的比较，全身BMD增加1.84%，结果显示其可以延缓去势大鼠骨质疏松中骨量的丢失。Lifen Dai等[14]构建雌激素缺乏型骨质疏松症的新西兰大白兔模型，采用恒古骨伤愈合剂治疗后，通过治疗组与模型组的比较，骨的最大载荷、最大挠度、结构刚度和能量吸收能力均有显著提升，提示了恒古骨伤愈合剂能够有效预防雌激素缺乏性骨质疏松症。
本实验显示：通过对去势树鼩进行90 d药物干预后，给药组与模型组比较，恒古骨伤愈合剂对BMD和骨生物力学均有显著提升，对治疗骨质疏松和预防骨折都有一定作用。其作用机制可能与促进骨分化，抑制骨吸收，促进人骨髓间充质干细胞的增殖及向成骨细胞的分化[15]，上调骨吸收标志物（BALP、OC、PINP）、骨形成蛋白-7等的含量[16]；下调血清中Dickkopf相关蛋白1的水平，增强对Wnt信号通路的刺激[17]；改善脂质代谢紊乱，降低血液中低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油含量以及血浆黏度等方面有联系[18]，影响骨的吸收和形成，提高坚韧性，增强抗骨折能力[19]；提高血管内皮细胞生长因子（VEGF）水平，刺激骨折部位新血管生成[20]；上调碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血小板衍生因子（PDGF）等调节因子，加速了骨折部位的愈合[21]。另外，在树鼩骨生物力学特性统计分析结果中，给药组在结构刚度和能量吸收能力中，与正常组数值比较有不同程度提高，与2015年Lifen Dai等[14]“兔骨质疏松恒古骨伤愈合剂治疗后骨小梁BV/Tv、Tb.Th、Tb.N增加，BS/Bv、Tb.Sp降低，提高椎体骨密度，降低骨转换率，改善骨微结构，增加骨的强度、刚度和能量吸收，但对脆性没有影响”的结果一致。本研究再次验证了恒古骨伤愈合剂提高骨强度和降低脆性的罕见治疗作用。
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图 5 Silva 分型无病生存率曲线（DFS）
Figure 5. Silva classification disease-free survival curve （DFS）
类别 Silva A型 Silva B型 Silva C型 肿瘤侵袭特征 （1）腺体圆形，轮廓完整，成群分布
（2）无单个或游离肿瘤细胞；缺乏实性生长方式，结构上呈高～中分化
（3）腺体内部可有筛状、乳头状等复杂生长方式
（4）无破坏性间质浸润
（5）无淋巴脉管侵犯（1）单个或小群肿瘤细胞从圆形腺体中离出来
（2）肿瘤基底部局灶可见单个、多个或呈线性排列的癌细胞
（3）缺乏实性生长方式，结构上呈高 ～中分化
（4）轮廓完整的腺体局灶形成破坏性间质浸润；周围间质见纤维组织增生、炎症反应
（5）可见淋巴脉管侵犯（1）腺体成角或管腔细小、其间穿插以开放性腺体
（2）腺体呈乳头状生长或在黏液湖中呈融合性生长方式充满低倍镜视野（4倍或 5 mm）
（3）实性或分化差的成分（高级别结构）忽视细胞核级别
（4）弥漫破坏性间质浸润，伴间质广泛的促纤维结缔组织增生反应为特征
（5）可见淋巴脉管侵犯
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表 2 95例浸润性HPVA患者不同Silva分型的临床病理特征情况表[n（%）]
Table 2. Clinicopathological characteristics of different Silva types in 95 patients with invasive HPVA [n（%）]
临床病理特征 n 分型 χ2 P SilvaA SilvaB SilvaC 年龄（岁） 0.024 0.988* ≤40 21 4（19.05） 12（57.14） 5（23.81） > 40 74 13（17.57） 43（58.11） 18（24.32） 肿瘤直径（cm） 19.570 < 0.001* ≤4 57 16（28.07） 35（61.40） 6（10.53） > 4 38 1（2.63） 20（52.63） 17（44.74） 分化程度 42.354 < 0.001* 低 24 0（0） 7（29.17） 17（70.83） 中 68 14（20.59） 48（70.59） 6（8.82） 高 3 3（100） 0（0） 0（0） 肌层浸润深度 26.073 < 0.001** < 1/2 43 16（37.21） 24（55.81） 3（6.98） ≥1/2 52 1（1.92） 31（59.62） 20（38.46） FIGO分期 16.971 0.002* I 期 69 16（23.19） 43（62.32） 10（14.49） Ⅱ期 23 1（4.35） 12（52.17） 10（43.48） Ⅲ期 2 0（0） 0（0） 2（100） Ⅳ期 1 0（0） 0（0） 1（100） 盆腹腔淋巴结转移 7.955 0.017* 无 77 17（22.08） 45（58.44） 15（19.48） 有 18 0（0） 10（55.56） 8（44.44） 淋巴脉管侵犯 4.225 0.119* 无 84 17（20.24） 49（58.33） 18（21.43） 有 11 0（0） 6（54.55） 5（45.45） 神经侵犯 9.423 0.004* 无 87 17（19.54） 53（60.92） 17（19.54） 有 8 0（0） 2（25.00） 6（75.00） 危险分级 20.610 < 0.001* 高危 18 0（0） 10（55.56） 8（44.44） 中危 21 0（0） 13（61.90） 8（38.10） 低危 56 17（30.36） 32（57.14） 7（12.50） 术后辅助治疗方式 20.262 0.005* 无 15 4（26.67） 11（73.33） 0（0） 化疗 28 7（25.00） 18（64.29） 3（10.71） 放疗 14 1（7.14） 4（28.57） 9（64.29） 放化疗 28 4（14.29） 15（53.57） 9（32.14） 放化疗 + 其它 10 1（10.00） 7（70.00） 2（20.00） *P < 0.05。
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表 3 95例浸润性HPVA患者临床病理特征单因素变量分析[n（%）]
Table 3. Univariate analysis of clinicopathological characteristics of 95 patients with invasive HPVA [n（%）]
临床病理特征 n OS（月） χ2 P DFS（月） χ2 P 死亡（n） 5 a总体生存率% 复发（n） 5 a无病生存率% Silva分型 Silva A型 17 0 100.00 30.961 < 0.001* 0 100.00 28.109 < 0.001* Silva B型 55 4 92.73 5 90.91 Silva C型 23 12 47.83 12 47.83 年龄（岁） ≤40 21 2 90.48 0.995 0.319* 2 90.48 1.251 0.263* > 40 74 14 81.08 15 79.73 肿瘤直径（cm） ≤4 57 2 96.49 18.412 < 0.001* 3 94.74 16.265 < 0.001* > 4 38 14 63.16 14 63.16 分化程度 高 3 0 100.00 35.241 < 0.001* 0 100.00 39.195 < 0.001* 中 68 3 95.59 3 95.59 低 24 13 45.83 14 41.67 肌层浸润深度 < 1/2 43 0 100.00 15.591 < 0.001* 1 97.67 13.331 < 0.001* ≥1/2 52 16 69.23 16 69.23 FIGO分期 I 期 69 3 95.65 94.560 < 0.001* 4 94.20 77.443 < 0.001* Ⅱ期 23 10 56.52 10 56.52 Ⅲ期 2 2 0 2 0 Ⅳ期 1 1 0 1 0 盆腹腔淋巴结转移 无 77 4 94.81 56.095 < 0.001* 5 93.51 50.752 < 0.001* 有 18 12 33.33 12 33.33 淋巴脉管侵犯 无 84 12 85.71 4.646 0.031* 13 84.52 4.021 0.045* 有 11 4 63.64 4 63.64 神经侵犯 无 87 11 87.36 15.447 < 0.001* 12 86.21 14.441 < 0.001* 有 8 5 37.50 5 37.50 危险分级 低危 18 1 94.44 57.482 < 0.001* 2 88.89 51.785 < 0.001* 中危 21 3 85.71 3 85.71 高危 56 12 78.57 12 78.57 术后辅助治疗方式 无 15 0 100.00 19.892 0.001* 0 100.00 16.917 0.002* 化疗 28 2 92.86 2 92.86 放疗 14 7 50.00 7 50.00 放化疗 28 6 78.57 6 78.57 放化疗+其它 10 1 90.00 2 80.00 *P < 0.05。
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表 4 95例浸润性HPVA患者临床病理特征多因素变量COX比例风险模型分析
Table 4. Multivariate COX proportional hazards model analysis of clinicopathological characteristics of 95 patients with invasive HPVA
临床病理特征 OS 临床病理特征 DFS B SE Wald P HR 95%CI B SE Wald P HR 95%CI 盆腹腔淋
巴结转移
（参照组为无）2.534 0.782 10.504 0.001* 12.602 2.722~58.333 FIGO分期II期
（参照组为I期）1.671 0.614 7.411 0.006* 5.319 1.597～17.716 III期 3.977 1.163 11.689 0.001* 53.365 5.458～521.734 IV期 3.257 1.267 6.609 0.010** 25.982 2.169～311.299 *P < 0.05。
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