急诊科是患者急症就诊的首站，急诊护士作为急救一线名员，能否快速精准识别评估临床护理问题，能否了解患者意愿及时正确做出临床护理决策都将影响着急诊患者的抢救效果和急救护理质量。因此，急诊护士若只依靠以往经验已无法为急诊患者提供高质量的护理、满足患者护理需求。批判性思维能力（critical thinking，CT），是指个体在复杂情况下，灵活运用已有的知识和经验对问题进行分析处理，做出最佳决策的思维能力模式^[1]。急诊护理的特殊性和复杂性，意味着急诊护士的批判性思维能力将直接影响其是否能够系统化解决问题，满足急诊患者的护理需求^[2]。另外急诊科常常是护生的临床实习必须轮转的教学科室，所以急诊临床护理带教应结合科室特色，重点培养护生在复杂情况下，灵活运用所学知识分析处理问题的能力。

循证护理（evidence based nursing，EBN）即遵循证据的护理，是护理名员在护理实践中审慎地将科研成果、临床经验与患者的意愿相结合，作为临床护理决策依据的过程^[3]。《全国护理事业发展规划（2021年～2025年）》中提出应基于循证基础和临床需求持续改进护理质量，加强护理学科建设^[4]。而提高循证护理素养的主要策略就是在护理本科教育中提供护理研究和循证护理教育^[5-6]。2010年美国医学协会建议将循证护理纳入护理专业本科课程^[7]，且有学者提出提高学生循证知识的最佳教学方式是结合临床实践的培训^[8]，因此实习阶段是丰富护生循证护理知识的关键时期。基于问题的学习（PBL）已被广泛用于医学领域教学中，它是由McMaster大学提出的一种以小组合作学习为原则，从真实的问题场景出发，教师引导学生，学生通过小组讨论来解决问题的教育方法^[9-11]。研究发现在提高护生批判性思维能力方面PBL教学和循证教学法相较于传统教学法、案例教学法和反思教学法更具有优势^[12]。已有学者在护生临床带教中运用PBL和循证结合的教学方法，且取得一定教学效果^[13-15]，然而将2种教学方法结合应用于急诊科护生临床带教却鲜少有研究，处于探索阶段。故本研究将PBL+循证护理教学法应用于急诊教学中，探索其在护生批判性思维能力培养中的应用效果。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2020年12月至2021年12月在云南省某三甲医院急诊科实习的护生，按入科先后为每组入科的护生编号，奇数组为为对照组，偶数组为干预组。最终纳入研究对象共100名，纳入对照组50名，实验组50名。其中男性8名（8%），女性92名（92%）；年龄18～21岁共39名（39%）岁，年龄22～25岁共61名（61%）岁；学历：本科35名（35%），专升本46名（46%），专科19名（19%）。2组护生的性别、年龄以及学历采用卡方检验，差异无统计学意义（P > 0.05），2组具有可比性，见表1。

表  1  2组护生一般资料比较[n（%）]

Table  1.  Comparison of general data between two groups of nursing students[n（%）]

项目		对照组（n = 50）	干预组（n = 50）	χ2	P
年龄	18～21	16（32.0 ）	23（46.0）	2.06	0.15
	22～25	34（72.0）	27（54.0）
性别	男	3（6.0）	5（10.0）	0.14	0.71
	女	47（94.0）	45（90.0）
学历	本科	16（32.0）	19（38.0）	0.66	0.72
	专升本	25（50.0）	21（42.0）
	专科	9（18.0）	10（20.0）

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1.2   研究方法

1.2.1   前期准备

组建研究团队，包括1名主任护师、1名副主任护师、1名主管护师、3名护师、2名在读硕士。研究团队进行讨论参考现有研究，并咨询相关领域专家，制定了适用于培养实习护生批判性思维能力的PBL+循证护理教学法教学方案，设计教学流程，准备带教资料，分派教学任务。为保证教学质量，带教教师需接受过循证护理课程培训，有一定教学经验，最终选定PBL+循证护理教学带教教师5名，硕士4名，主管护师2名。

1.2.2   研究方法

对照组：沿用传统实习带教模式，即护生入科后，负责实习管理的带教老师介绍科室环境、管理要求、分配临床带教老师。护生进入为期4周的实习，进入病房与带教老师一起分管患者，在带教老师的指导下进行日常护理工作。在科室实习期间带教老师集中进行一次理论授课、一次教学查房和一次个案护理查房。理论授课由老师讲，学生集中听，讲授的内容一般是科室常见疾病的常规护理；教学查房由教师主讲，学生参与；个案护理查房由教师指定病例，学生围绕病例进行护理查房。出科时进行理论和操作示教、考核，进行一般资料、批判性思维能力量表及教学效果自评问卷的填写。

干预组：采用“PBL+循证护理教学法”教学模式。该模式以实习护生为中心，带教老师为指导，循证护理为主要教学内容。

第1周：护生入科第1天，负责实习管理的带教老师介绍科室环境、管理要求、分配临床带教老师，护生进入实习状态。由选定的PBL+循证护理教学带教老师进行理论授课，授课内容为循证护理理论与操作步骤，文献检索基本方法和文献管理工具的基本使用，并通过计算机演示Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方、维普等数据库的检索方法。理论授课结束后将学生分组，建立微信群，并布置个案护理查房任务和要求。

第2周：干预组护理查房由学生自主选择急诊科的典型病例，进行护理查房的前期准备。学生选定典型急危重症病例，集中组织一次面对面的PBL讨论。讨论内容包括：如何根据PICO原则提出循证问题，如何寻找证据，如何筛选证据等。首先，教师根据各组护生所选定的病例，以问题启发帮助护生回顾教材中相应急危重症的急救和护理知识，引导护生分析病例中目前存在的护理问题、护理诊断和所应采取护理措施。其次要求护生根据PICO原则小组内讨论后提出与病例相关的一个循证护理问题，例如P：急性胰腺炎患者；I：早期肠内营养的最佳喂养途径；C：常规护理措施；O：并发症发生率、生活质量。各小组初步查阅的证据，引导护生思考如何将最佳证据与临床实践、患者实际需求相结合，制定出基于最佳证据的护理决策。然后教师再以“该护理决策与其他干预方法有何区别，支撑该决策的证据质量如何评价”等问题引导护生不断思考和改进。教学中护生检索文献遇到困难时，教师也通过问题引导帮助，而非直接告诉其答案。讨论结束后，指导教师布置教学任务，要求护生带着问题收集患者的生理、心理、社会资料，在跟班带教教师指导下，规范评估患者的症状和体征。结合护理评估资料和患者需求，总结归纳所查阅到的证据，制定针对护理问题的护理计划，准备循证个案护理查房。

第3周：护理查房。先由指导教师介绍本次护理查房的目的，形式和各小组的汇报病种。实习护生采用PPT进行护理查房汇报，汇报内容包括：病例的一般资料、实验室检查、护理问题、护理决策、参考文献等，重点汇报病例相关的急救护理。学生汇报后由各指导老师从护理问题是否与病例相符、护理决策是否合理是否有证据支撑、证据的等级和质量、PPT的制作等方面进行点评。

第4周：进行理论和操作示教、考核，并进行一般资料、批判性思维能力量表及教学效果自评问卷的填写。

整个教学周期护生都可通过微信群与老师和同伴随时交流，实时讨论文献查阅和证据等级等循证护理相关知识，共享学习资料和学习成果。

1.2.3   评价工具及指标

（1）批判性思维能力测量表（CTDI-CV）：采用彭美慈编制的《批判性思维能力测量表》^[16]，量表有7个维度为：寻求真相、思想开放、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度，共70个条目，采用Liket6级评分法，负性条目（40个）正向赋值，正性条目（30个）反向赋值。CTDI-CV 总分为70～420分；≤ 210分显示负性态度倾向；211～280分显示倾向性不明；281～350分表明有正性批判性思维； > 350分表明批判性思维能力强。该量表Cronbach’s α系数为0.90，内容效度为0.89，信效度良好^[17]。

（2）教学效果自评问卷：结合本文的研究对象和内容，自制教学效果自评问卷，共5个条目。采用Likert5级评分法对该问卷每个条目进行评价，从“不满意”或“提升非常小”至“非常满意”或“提升非常大”分别为1～5分，总分25分，得分越高，说明实习护生对PBL+循证护理教学法教学评价越高。

（3）理论成绩：教学周期结束后进行限时闭卷答题考试，题型为单选40题、多选10题以及病例分析1题，主要考查实习护生的急危重症护理相关知识及综合应用能力。

1.3   统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据处理，由2名研究名员对数据进行双名独立录入，护生一般资料及其他评价指标资料的统计描述：计量资料用（$ \bar x \pm s $）统计描述；计数资料使用频数、百分比描述；组间用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组护生批判性思维能力得分比较

干预后：对照组CTDI-CV总分为（247.86±17.72）分，显示倾向性不明；干预组CTDI-CV总分为（287.5±22.95）分，表明有正性批判性思维。干预组护生在寻求真相、思想开放、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度的得分以及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示“PBL+循证护理”的教学效果优于传统教学法，可提高护生的批判性思维能力，见表2。

表  2  培训后2组护生批判性思维能力评分比较[（$ \bar x \pm s $），分]

Table  2.  Comparison of critical thinking ability scores between two groups of nursing students[（$ \bar x \pm s $），scores]

维度	对照组（n = 50）	干预组（n = 50）	t	P
总分	247.86 ± 17.72	287.50 ± 22.95	− 9.67	< 0.001*
寻求真相	29.20 ± 9.74	38.98 ± 4.47	−6.45	< 0.001*
思想开放	34.58 ± 5.29	40.68 ± 5.20	−5.82	< 0.001*
分析能力	39.08 ± 4.86	42.76 ± 4.87	−3.78	< 0.001*
系统化能力	35.46 ± 4.59	40.20 ± 5.40	−4.72	< 0.001*
批判性思维的自信心	38.78 ± 7.96	41.76 ± 5.55	−2.17	0.032*
求知欲	39.30 ± 5.68	44.32 ± 5.53	−4.48	< 0.001*
认知成熟度	31.46 ± 10.54	38.8 ± 6.12	−4.26	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.2   2组护生教学效果自评和理论成绩比较

干预后：对照组教学效果自评得分为（8.50±2.53）分，理论分数为（58.50±4.46）分；干预组教学效果自评得分为（15.10±2.24）分，理论分数为（70.75±3.60）分。干预组护生的教学效果自评得分和理论分数均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示“PBL+循证护理”的教学效果优于传统教学法，可提高教学效果和护生的理论成绩，见表3。

表  3  培训后2组护生教学效果自评得分和理论分数比较[（$ \bar x \pm s $），分]

Table  3.  Comparison of self-evaluation score and theoretical score of teaching effect between two groups of nursing students after training[（$ \bar x \pm s $），scores]

项目	对照组（n = 50）	干预组（n = 50）	t	P
教学效果自评得分	8.50 ± 2.53	15.10 ± 2.24	−13.82	< 0.001*
理论分数	58.50 ± 4.46	70.75 ± 3.60	−15.11	< 0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   PBL+循证护理教学法有利于培养护生批判性思维能力

急诊科的工作节奏常集动态、高压、快速高效于一体，要求护理名员在复杂的环境中需根据的有限信息，快速识别临床问题，做出护理决策处理问题，同时采取严格防护防止自身感染^[18-19]。急诊护理的特殊性和复杂性使得批判性思维成为急诊护士岗位胜任力的重要指标之一^[20]。批判性思维能力的习得是一个复杂的学习过程，需要通过观察、经验交流，再积极和熟练地识别、综合、分析和评估信息后做出行动决策，它可以帮助护士准确评估疾病特征和症状，并及时解决护理问题^[21]。批判性思维技能的发展是护理教育计划的核心组成部分，在临床教育项目中，批判性思维技能被视为护理本科生必须具备的核心能力。循证护理课程需要以EBP（循证实践的五步模型）模式为基础，还应包括涉及态度、知识、技能和实践的4个学习组成部分^[22]，而不应局限于课堂教学。目前传统的护理教学方法以“讲授”为主，机械记忆和课本内容在课程中占主导。与传统的教学模式相比，循证护理教学法更加科学，循证护理的实施步骤与批判性思维的发展相关^[23]。为了提高护生的批判性思维能力，必须改进护理教育模式，提高护理教育者的教学水平，培养护生的循证实践能力^[24]。多项研究结果表明，PBL教学和循证教学法在提高护生批判性思维能力方面优于传统教学法^{[12，15，25-27]}。故本研究将两者教育方法相结合并应用于护生带教中，通过“循证护理理论授课→PBL小组讨论→护理查房成果汇报→教师指导”4个逐渐递进的环节引导帮助护生查阅文献证据，以促进护生专业知识的更新和独立思考的能力，并获得较好的教学效果，其他学者也得出相似结论。

本研究结果显示，干预组护生的批判性思维能力得分高于对照组，这与肖丹等学者^[13，28-30]的研究结果一致。分析原因可能有几点：（1）本研究通过讲解循证护理理论与操作步骤，并介绍文献检索基本方法和文献管理工具的基本使用，对其完成毕业论文的撰写有较大帮助。引导实习护生在临床实习中遇到难题时，主动查阅高质量的文献以解答疑惑，而不是完全依赖带教老师告知，从而提升其批判性思维能力；（2）本研究教学过程中，护生立足于临床问题，运用循证技能对真实病例做出临床决策，并根据查阅的文献进行护理查房汇报，教师根据汇报做出指导并鼓励护生在临床实践中运用循证方法解决具体护理问题，有效提高其批判性思维能力。

3.2   PBL+循证护理教学法提升了护生的学习获得感

本研究结果显示干预组护生的教学效果自评问卷得分高于对照组（P < 0.05），说明PBL+循证护理教学法有助于提升急诊科实习带教的教学效果。干预组的护生大多认为PBL+循证护理教学法能有效提升其文献检索能力、循证能力和解决护理实践问题的能力，这与陈晓^[31]的研究结果一致。教师作为教学的促进者和帮助者在教学中起到关键性作用，研究表明教学满意度与教师特点和学习支持相关，教师的热情和自信，可以提高学生的学习自信心，进一步产生学习成就感，促进教学效果的提升^[32-33]。有学者通过结构方程模型探讨了学习满意度的影响路径，分析显示教师和同伴给予的学习支持可增加教学对象学习过程中的愉悦性，从而提高学习满意度^[34]。本研究中，PBL教学法以学生为中心，循证护理教学法以老师教授方法为指导，组织实习护生进行PBL小组讨论，线下指导教师以PBL教学法引导护生思考，全程以热情的态度与实习护生一起进行热烈的讨论，线上护生可不受时间地点影响通过微信群与指导教师交流，进一步促进了护生与指导教师在循证护理和临床实践方面的学习交流，激发了护生学习兴趣及热情，从而充分发挥了护生的主观能动性，而不是被动地接收，这也使得护生学习获得感较高。本次教学中，指导教师通过理论讲授、PBL讨论和线上分享教学资料等方法，为护生循证护理学习提供了大量硬件和软件上的学习支持，降低护生对于循证护理学习的难度，增加了护生学习的愉悦性，从而提高了护生的教学满意度。另外，教学中“临床问题”扮演着学习发起者的角色，本研究中选择的病例皆为急诊典型病例，具有“起病急、发展快、病情重”等特色，与科室特色契合。教师在第2周教学中，以临床问题为出发点，引导学生根据PICO原则提出病例循证问题，帮助学生通过查找证据从而得出问题答案，做出正确的急救护理决策，将PBL+循证护理教学与急诊教学有机结合，锻炼了护生在复杂的急救情况中的快速处理分析问题的能力，促进其批判性思维的形成。

3.3   PBL+循证护理教学法激发了学生的学习主观能动性

本研究结果显示，干预组护生的理论成绩明显高于对照组，这与师亚^[35]的研究结果一致。理论成绩的提高反映出护生学习积极针对性增强，循证模式教学过程中强调以学生为主体，以问题为引导来激发护生的求知欲，提高其学习的主动性和积极性，从而提高了护生的知识掌握水平^[35]。循证护理教学可以改变护生凭经验为主的思考习惯和行为，这样可以帮助护生的判断力、理解力和科研能力等的提高，促进护生临床知识的更新。成果汇报是展示实习护生PBL+循证护理学习成果的环节，带教老师对实习护生的成果进行评价和指导是一个重要环节。成果展示的过程中护生需将新知识吸收后再讲述分享给听众，这促使了实习护生对循证护理和相关专业知识的进一步理解。另外，成果汇报环节也可作为一次信息交换和学习交流的机会，实习护生在展示自己学习成果的同时，也可通过观看其他组的成果，了解基于循证对每个临床病例做出的相应的护理决策，以便护生了解目前的高质量的新证据、新理论、新技术等，以提高护生专业知识和实践能力。

综上所述，在急诊科的临床带教中结合科室特点采用PBL+循证护理教学法有利于培养护生的评判思维能力，提升教学效果和教学满意度，具有科室特色和创新性。但目前临床护理队伍中，仍有诸多带教老师循证护理知识及教学能力不足。因此，应提高护理教育者的教学水平，改进护理教育模式，推动循证护理在护理教育中的发展，才能更好地提高护生的批判性思维能力和循证护理能力。