The Value of HCT-ALB in the Early Diagnosis of Sepsis-associated Encephalopathy
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摘要:
目的 寻找简便且可靠的临床定量指标对SAE进行早期诊断是防治SAE的关键。 方法 收集2020年4月至2022年4月入住ICU脓毒症患者72例，脓毒症脑病（SAE）组31例，无脓毒症脑病（Ne-SAE）组41例。记录患者APACHEⅡ、SOFA、一般资料和临床指标计算CLI、HCT-ALB。采集血浆用ELISA检测NT-proCNP、S100A 8、Tau 蛋白、C5a。 结果 SAE组APACHEⅡ评分、SOFA评分较Ne-SAE组明显升高（P < 0.0001），血浆中NT-proCNP和S100A 8较Ne-SAE组明显升高（P < 0.05）。SAE组与Ne-SAE组患者CLI差异无统计学意义（P = 0.823），而2组间HCT-ALB有统计学意义（P = 0.035）。ROC曲线分析结果显示：CLI界值11.04，（AUC = 0.478，95%可信区间0.340～0.616，P = 0.746）敏感度46.34%，特异度80.65%，HCT-ALB界值14.85，（AUC = 0.627，95%可信区间0.491～0.762，P = 0.017）敏感度68.27%，特异度67.74%。 结论 HCT-ALB对脓毒症患者发生SAE具有早期诊断价值。 -
关键词:
- 脓毒症相关性脑病 /
- 毛细血管渗漏指数 /
- 红细胞压积与白蛋白差值 /
- 早期诊断
Abstract:Objective To find simple and reliable clinical quantitative indicators for the early diagnosis of SAE. Methods Seventy-two septic patients who were admitted to ICU from April 2020 to April 2022, including 31 with sepsis encephalopathy （SAE） and 41 without sepsis encephalopathy （Ne-SAE）, were collected. APACHE Ⅱ, SOFA and general data of Patients were recorded, and CLI, HCT-ALB were calculated based on the clinical assays. Plasma was collected using ELISA to detect NT-proCNP, S100A 8, Tau protein and C5a. Results APACHEⅡscore and SOFA score in SAE group were significantly higher compared with the patients in Ne-SAE group （P < 0.05）. Plasma NT-proCNP and S100A8 levels were significantly higher in the patients with SAE than that of the Ne-SAE group （P < 0.05）. There was no significant difference in CLI between SAE group and NE-SAE group. （P = 0.823）. But , the hct-alb was statistically significant between the two groups （P = 0.035）. The roc curve analysis showed: A cutoff value CLI of 11.04 （AUC = 0.478,95% CI 0.340-0.616, P = 0.746） had 46.34% sensitivity and 80.65% specificity in diagnosing SAE. A cutoff value HCT-ALB of 14.85 （AUC = 0.627,95% CI 0.491-0.762, P = 0.017） had 68.27% sensitivity and 67.74% specificity in diagnosing SAE. Conclusion The HCT-ALB level can be useful in the early diagnosis of SAE in patients with sepsis. -
自1987年第一例腹腔镜胆囊切除术报道以来[1]，腹腔镜外科经历了30多年的发展过程，目前已广泛应用于普通外科、心胸外科及妇科等各类复杂手术，几乎涉及所有外科相关领域。对于外科医师初学者而言，与传统手术不同，腹腔镜技术操作难度大，学习曲线长。目前欧美国家对于培训腔镜外科医师有着成熟的培训体系[2]，但我国在腹腔镜技术的培训及教学方面尚无标准化的培训体系与流程，仅有部分大型医疗中心的少数住院医师有机会接受较为系统的腹腔镜理论知识及实践操作的培训，经过培训后不仅缩短了腹腔镜学习曲线，而且减少了初期开展腹腔镜手术导致的并发症[3]。因此，对于外科医师初学者开展腹腔镜基本技能培训是十分必要的。本研究探索在本科教学中腹腔镜操作培训的规范化流程。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年6月至2019年6月在昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科实习的90名本科实习生，分3期培训，每期30人，一期组员有男性16例，女性14例，年龄21～24岁；二期组员男性15例，女性15例，年龄20～23岁。三期组员男性18例，女性12例，年龄21～23岁。研究中三期组员的性别、年龄差异无统计学意义(P > 0.05）。每期组员培训4周，每期培训40学时。
1.2 培训内容及方法
以昆明医科大学第一附属医院（呈贡分院）腹腔镜微创技能培训中心为培训基地。学员开始培训前进行模拟箱操作考试（拾豆15粒、缝合1针与打3个方结、动物组织缝合1针打 3个结并记录时间。
培训内容，腹腔镜基本理论学习、腹腔镜手术视频学习、腹腔镜体外模拟箱操作训练（拾豆、缝合打结、动物组织缝合）、腹腔镜手术虚拟训练[4]。每期学员培训完成后分别进行理论考核、模拟箱操作考试（拾豆、缝合打结、动物组织缝合）并记录时间。匿名填写昆明医科大学第一附属医院腹腔镜微创技能培训班学员反馈调查表，根据学员反馈调查表调整3期培训过程中对腹腔镜基本理论学习、腹腔镜手术视频学习、腹腔镜体外模拟箱操作训练、腹腔镜手术虚拟训练的课时分配，见表1。比较不同培训方法的培训效果，对比调查表反馈情况，评价学生参与积极性[5]。
表 1 3期腹腔镜技能培训学时分配表Table 1. Schedule of hours allocated to laparoscopy skills training内容 第1期学时 第2期学时 第3期学时 基本理论 4 4 4 手术视频 6 2 2 体外模拟箱训练 10 16 14 手术虚拟训练 10 8 10 腹腔镜基本理论学习多媒体集中教学授课，教材为《腹腔镜胃肠外科手术学》，内容包括腹腔镜发展的历史、腹腔镜系统的组成、工作原理、腹腔镜手术原理及相关生理、病理的影响及各外科专业的基本理论等[6]。
腹腔镜手术视频学习多媒体集中教学培训，从《腹腔镜胃肠外科手术学》中选取“腹腔镜胆囊切除”、“腹腔镜直肠癌根治术”，从《实用妇科腹腔镜手术学》中选取“腹腔镜子宫肌瘤剥脱术”，从《泌尿外科腹腔镜手术学》中选取“腹腔镜精索静脉曲张结扎”进行手术观摩学习[7]。结合手术视频由高年资外科医生讲解腹腔镜器械使用方法及腹腔镜下分离、结扎、缝合等手术技巧以及手术并发症的预防、处理原则、临床注意事项等。
腹腔镜体外模拟箱操作训练在模拟训练箱中进行渐进的模拟操作训练，主要是模拟人体腹腔镜手术的条件，通过观看荧光屏进行双手、眼手协调，器械准确到位的训练[8]。培训时每期30人，每组10人，培训内容包括：拾豆、缝合打结训练、动物组织（市场购买羊肠）缝合与打结。
腹腔镜手术虚拟训练腹腔镜手术虚拟训练系统。内容包括气腹的建立及手术训练，手术训练可进行阑尾切除术、胆囊切除术等基本操作。在独立开展腹腔镜三、四级手术的高年资主治医生以上具备腹腔镜操作训练及有教学能力教师的指导下进行腹腔镜手术虚拟训练系统手术操作训练，培训时每期 9人，每组3人，第3期学员培训时将 2 学时该项训练放在手术视频学习后进行。
理论及技能考核通过上述理论学习及操作培训后进行考核，理论考核内容为《腹腔镜胃肠外科手术学》腹腔镜知识，设不合格、合格、优秀3个档次；技能操作各项目为完成拾豆15粒、缝合1针与打3个结、动物组织缝合1针打3个结。
1.3 观察指标
记录3期培训学员培训前后在拾豆、缝合打结、动物组织缝合操作用时。
1.4 统计学处理
采用 SPSS统计学软件处理数据，计数资料以频数表示；计量资料以均数±标准差（
$\bar{{{x}}}\pm {{s}}$ ）表示，组内治疗前后比较采用配对 t 检验，多组间比较采用单因素方差分析。P < 0.05 为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 理论考核
3期所有培训学员理论考核成绩均合格，差异无统计学意义（P > 0.05），见 表2。
表 2 3 期所有培训学员理论考核成绩结果比较（n）Table 2. Comparison of the results of theoretical assessment of all trainees in 3 years （n）分期 n 优秀 合格 不合格 第 1 期 30 14 16 0 第 2 期 30 10 20 0 第 3 期 30 15 15 0 2.2 技能考核
学员完成培训后，完成体外模拟箱基本技能操作训练（拾豆、缝合打结、动物组织缝合）操作用时均短于培训前，差异有统计学意义（P < 0.05）。体外模拟箱基本技能操作训练、腹腔镜手术虚拟训练系统培训分配课时较多学员在第 2、3 期培训后完成拾豆、缝合打结、动物组织缝合用时均短于分配课时少的第 1 期，差异有统计学意义（ P < 0.05）；第2、3 期学员完成拾豆、缝合打结、动物组织缝合用时比较，差异无统计学意义（ P > 0.05），见 表3。
表 3 3期学员培训前后用时结果比较[（$\bar x \pm s $ ），s]Table 3. Comparison of the results of pre-training and post-training sessions [（$\bar x \pm s $ ），s]培训内容 第1期 第2期 第3期 培训前 170.56 ± 26.72 172.22 ± 37.68 176.44 ± 32.81 培训后 67.67 ± 17.03△ 62.89 ± 13.69△▲ 63.00 ± 10.64△▲ 缝合打结 培训前 588.67 ± 100.24 622.42 ± 100.27 581.71 ± 119.97 培训后 158.78 ± 30.32△ 121.44 ± 41.44△▲ 112.87 ± 24.66△▲ 动物组织缝合 培训前 598.56 ± 112.12 579.6 ± 104.57 582.22 ± 120.70 培训后 155.78 ± 38.50△ 116.7 ± 33.08△▲ 100.44 ± 2.67△▲ 与同期培训前比较，△P < 0.05；与第 1 期培训后比较， ▲P < 0.05。 2.3 培训课程反馈
培训后每位学员均需填写一份关于腹腔镜培训调查问卷表。调查问卷紧紧围绕着学员对自己腹腔镜培训的满意度来设置问卷题，一共20题相关问卷，每题为5分，总分100分，最后按照得分将总分划分为A（95～100分）、B（85～95 分）、C（75～85分）、D < 75 分4个等级进行统计。选项尽可能地设置为两项，比如：“问：您对自己所参与的培训过程满意吗？选项：是（获得5分）；否（得0分）等相关问卷题目。
学员参与度则通过3期学员在基本理论、手术视频、体外模拟箱训练和手术虚拟训练培训环节30个总课时的签到参与来进行参与等级划分，用于评估参与积极性，参与课时数0～10为C、11～20为B、21～30为A；反馈调查表结果提示，第3期学员 满意度和参与积极性最高，见表4。
表 4 学员培训反馈调查Table 4. Training feedback survey培训期别 第一期 第二期 第三期 A B C D A B C D A B C D 满意度 8 20 2 0 13 16 1 0 25 5 0 0 参与积极性 9 18 3 0 16 14 0 0 27 3 0 0 3. 讨论
随着腔镜技术的广泛开展，外科微创技术发展迅速，“微创”已经成为目前多个外科二级学科临床诊断和治疗的发展趋势，腹腔镜技术的培训成为每个外科临床医生的必修课。随着国家对医生的执业素养越来越高，这就要求临床医学生掌握外科基本技术及腹腔镜基本操作的能力成为临床应用型人才[9]。目前尚无适合本科医学生腹腔镜微创技能培训的标准课程及培养模式，使学生微创技术及能力空缺，不能满足临床工作实际需要，需就业后根据就业医院、科室情况重新学习，而腹腔积微创技能再学习培训周期长，资金投入多，且不易推广。如何在现有条件下尽快切实有效地提高本科医学生腹腔镜微创技能，提高其技术能力提高，满足临床工作需求，成为临床关注的重点问题。本研究探索本科医学生腹腔镜微创技能培训模式。当前经济和科技的发展外科手术器械出现了日新月异的变化，腔镜器械、达·芬奇机器人已经成为外科领域的主流，以腔镜手术为代表的诊疗方式已在各基层医院广泛开展[10]。
目前，本科医学生在腹腔镜微创技能掌握方面较差，各高校也未见规范化腹腔镜微创培训基本技能的方案及大纲[11]。腹腔镜微创手术已经广泛应用于外科各领域，如何将腹腔镜系统整合到本科临床教学中，利用腹腔镜技术的优势使医学生临床教学得到充分的扩展，调动医学生学习外科学的兴趣，培养其腹腔镜微创技能和微创意识，特别是培养学生在今后的实际工作中能够主动地、创造性地将多学科的技术手段互相融合，以适应于临床诊疗工作的能力[12]。本培训课程开始前对每期学员都进行模拟箱操作考试（拾豆15粒、缝合1针与打3个结、动物组织缝合1针打3个结）并记录时间，测试学员在临床工作中腹腔镜微创技能掌握的情况，考核结果显示完成操作耗时较多。该结果说明本科医学生在临床工作中实践操作的机会减少，处于“理论多、实践少”的尴尬局面。因此，提高本科医学生的实践动手能力是当前本科医学生教育中急需解决的问题。腔镜基本理论知识的讲解和学习，使培训学员了解腔镜系统的各组成部分功能及工作原理，掌握腔镜手术的常用手术器械和使用方法。本培训课程的基础理论学习结束后根据上述教材内容对学员进行了理论知识测试，结果显示 3期学员理论考核成绩均合格，差异无统计学意义（P > 0.05）。安排手术视频的学习，使学员在真实手术中对腔镜手术及术中各种手术器械的使用方法有直观地认识，为下一步的技能训练打下基础，采取手术实时转播、现场高年资医生讲解、学员提问互动的学习方法，通过观看真实的人体手术录像，学习和体会正确的手术操作方法、步骤与过程 [13]。
对每期学员腔镜基本技能的训练都在腔镜体外模拟箱进行是腹腔镜培训的关键环节。腔镜手术对术者外科技能要求更高，与传统开腹手术有视觉差异、触觉差异、手术器械差异、手眼协调差异、手术人员配合如扶镜好坏的差异[14]。每期学员都通过腔镜体外模拟箱训练中熟悉腹腔镜各种器械的不同功能，适应手术器械的操作原理，克服失去手的触觉和二维平面图像带来的不适感。在达到手眼配合协调后，进行器械分离、切割、钳夹、缝合打结等基本操作技术训练[15]。在体外模拟箱的训练中模拟腔镜下肠管的切开、缝合、打结等外科基本操作，让学员拥有腔镜手术中操作的感觉及操作中的困难，提高了培训效果，满足了真实模拟操作的愿望，更能激发学习的积极性[16]。虽然腹腔镜下动物组织操作训练效果不如活体动物实验，但仍可以起到培训的效果。面对当前严峻的医疗环境，传统的临床技能教学模式已经不能适应目前本科临床教学发展。为了缓解这一矛盾，引入用腹腔镜模拟系统作为一种新的教学培训模式并设计科学、高效的教学培训计划，以达到预期的培训效果[17]。
科学规范的制定培训课时及内容，在培训过程中充分发挥临床教学的互动性能提高本科医学生的学习兴趣和自信，激发学习的热情，且在很大程度上缩短培训所需时间，明确临床学习的方向，有助于手术认知能力和临床思维能力的提高，培训后重视培训学员的反馈意见并对培训课程进行完善。这种培训方法节约经费、集中、互动性高，适合本科临床医学生临床技能的临床教育（获得相应课程学分），可达到理想的培训效果，值得推广。
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表 1 SAE组与Ne-SAE组患者一般资料比较 （
$\bar x \pm s $ ）Table 1. The comparison of general data between SAE group and Ne-SAE group （
$\bar x \pm s $ ）一般资料 SAE组 Ne-SAE组 t/χ2 P （男/女）n（%） 21/10 （67.7/32.3） 28/13（68.3/31.7） 0.002 0.580 年龄（岁） 58.29 ± 12.20 61.41 ± 11.18 −1.129 0.263 APACHEⅡ评分（分） 17.74 ± 2.00 14.78 ± 2.39 5.573 < 0.0001*** SOFA评分（分） 7.42 ± 2.62 4.63 ± 2.03 5.083 < 0.0001*** 感染部位（n） 0.271 0.873 腹腔 18 26 下颌间隙 9 11 肺部 4 4 病原菌检出（n） 0.072 0.513 有 25 27 无 6 9 *P < 0.05，**P < 0.01，***P < 0.001。 
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表 2 SAE组与Ne-SAE组患者血浆NT-proCNP、S100A 8、C5a和Tau蛋白比较[（
$\bar x \pm s $ ），pg/mL]Table 2. The comparison of the levels of NT-proCNP, S100A 8, C5a, and Tau proteins between SAE group and Ne-SAE group [（
$\bar x \pm s $ ），pg/mL]指标 SAE组 Ne-SAE组 t P NT-proCNP 1.01 ± 0.19 0.76 ± 0.06 4.162 0.0005*** S100A 8 1.06 ± 0.22 0.80 ± 0.23 2.760 0.012* Tau蛋白 1.03 ± 0.33 0.88 ± 0.25 1.162 0.259 C5a 0.20 ± 0.07 0.16 ± 0.04 1.494 0.151 *P < 0.05，***P < 0.001。
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表 3 SAE组与Ne-SAE组患者CLI和HCT-ALB比较 （
$\bar x \pm s $ ）Table 3. The comparison of the levels of CLI and HCT-ALB between SAE group and Ne-SAE group （
$\bar x \pm s $ ）指标 SAE组 Ne-SAE组 t P CLI 7.66 ± 3.94 7.02 ± 3.28 −0.224 0.823 HCT-ALB 17.45 ± 6.96 12.76 ± 4.72 2.155 0.035* *P < 0.05。
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表 4 CLI和HCT-ALB对SAE诊断ROC分析结果
Table 4. The results of ROC analysis about SAE diagnostic by CLI and HCT-ALB
指标 界值 AUC 95%可信区间 敏感度（%） 特异度（%） CLI 11.04 0.478 0.340～0.616 46.34 80.65 HCT-ALB 14.85 0.627 0.491～0.762 68.27 67.74
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