Treatment of Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament Tibial Insertion with Double Row Suture under Arthroscopy
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摘要:
目的 探讨关节镜下双排缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效。 方法 选择昆明医科大学第一附属医院运动医学科2017年1月至2020年12月收治的符合纳入、排除标准的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者35例，所有患者均在关节镜下行双排缝线固定治疗。比较患者术前与术后12月的Lysholm评分、国际膝关节文献委员会评分。所有入组患者均签署相关知情同意书，试验方案经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会通过。 结果 患者12月复查时，Lysholm评分、IKDC评分均高于术前，且差异有统计学意义（Lysholm评分：（91.143±3.228）分vs（39.343±4.721）分，t = 60.526，P < 0.001；IKDC评分：（89.171±3.510）分vs（39.143±4.044）分，t = 69.368，P < 0.001）。 结论 关节镜下Versalok锚钉双排缝线固定法手术操作简单，即能保证撕脱骨块的稳定固定又能恢复前交叉韧带的张力，恢复膝关节稳定性。 -
关键词:
- 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 /
- Versalok锚钉 /
- 关节镜 /
- 微创治疗 /
- Meyers-Mckeever分型
Abstract:Objective To investigate the effect of double row suture fixation on avulsion fracture of anterior cruciate ligament （ACL） tibial insertion under arthroscopy. Methods A total of 35 patients with avulsion fracture of anterior cruciate ligament tibial insertion and meeting the inclusion and exclusion criteria were selected from the Department of Sports Medicine, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2017 to December 2020. All patients were treated with double row sutures under arthroscopy. Lysholm score and International Committee for Knee Literature score were compared between the patients before and 12 months after the surgery. All the enrolled patients signed the relevant informed consent, and the trial plan was approved by the Ethics Committee of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Results Lysholm score and IKDC score at 12 months of review were higher than those before the surgery, and the differences were statistically significant （Lysholm score: （91.14±3.22） vs （39.34±4.72）, t = 60.53, P < 0.001; IKDC score: （89.17±3.51） vs （39.14±4.04）, t = 69.37, P < 0.001. Conclusion The Versalok anchor double-row suture fixation method under arthroscopy is simple and can ensure the stable fixation of avulsed bone and restore the tension of ACL and stability of knee joint. -
过敏性哮喘（allergic asthma，AA）是儿童中最常见的呼吸系统疾病之一，其发病率逐年攀高，已成为全球性的公共健康问题[1]。AA患儿由于起病急且病情进展快，多数家长不熟悉就诊、检查等流程，会浪费大量时间，对患儿病情埋下隐患[2-3]。国外学者对导航护士的工作价值从4个时间段指标进行评估，包括导航护士与患者接触时间、患者确诊时间、患者接受多学科团队治疗时间、患者接受治疗时间[4-5]，但并未考虑到国内患者与护理人员的比例，不能满足国外模式，尚存在一定的局限性。本研究首次提出过敏性哮喘导航护理（allergic asthma navigational nursing，AANN）模式，即个案管理结合过敏性哮喘儿童需求提供精准化服务，开展创新性护理，新颖性较强。主要内容包括：（1）在患者入院前进行评估，不仅包括专科手术条件的评估，也包括对饮食，禁忌，偏好，性格等方面的评估，并做到将信息准确无误的交接到病房；（2）成立入院后的导航护士团队，全程参与诊疗，通过饮食护理，运动护理，心理护理3个模块相结合的方式在整个流程上做到精准化、个性化和细节化的护理服务。我们提出的护理模式是率先将患者、医务工作者、设备及相关支持系统有机联合，在患者诊疗过程中以专业护理知识为基础，给予患者提供个体化的护理服务。
此外，尽管有不少研究提出了护理导航模式的优势，但尚未有过敏性哮喘儿童的导航护理模式的研究。而本研究通过根据医院实际情况，提出了属于本医院独特的护理模式，更加具象化及科学化，符合国内过敏性哮喘儿童多而杂的情况，解决患者遇到的相关问题和障碍。在此模式下，导航护士能充分发挥专业护理的优势，帮助患儿家属及时、正确的就诊指导及护理，大大提高了患儿就诊效率。本研究通过设置护理主导下的导航护理模式，探究其对过敏性哮喘患儿的作用，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 病例资料
选取2021年3月至2022年3月上海市儿童医院呼吸科收治的110例AA患儿作为研究对象。随机数字表法分为对照组与观察组，每组各55例。本研究中所有患者及家属均知情同意，且签署知情同意书，本研究经上海市儿童医院伦理委员会审核批准（院字20210218）。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：（1）符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]与《儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识》[7]中的诊断标准；（2）1～16岁；（3）首诊患儿；（4）哮喘发作期；（5）资料及数据完整。排除标准：（1）合并其它急、慢性肺疾病者；（2）药物过敏史者；（3）手术史者；（4）合并其它脏器疾病者；（5）中途失访者。
1.3 研究方法
所有患儿均给予相同治疗方案。
1.3.1 对照组
给予常规护理，包括：（1）向患儿家长介绍病情、用药及注意事项，叮嘱家长避免患儿剧烈运动和接触过敏原；（2）指导家长做好患儿哮喘发作记录；（3）做好患儿家长心理护理工作；（4）病情护理: 确保用药顺利准确，保持呼吸道畅通；（5）做好沟通工作，及时发现问题并解决。
1.3.2 观察组
在对照组的基础上，结合患儿的实际情况，成立导航护士小组[8]，制定个性化的 “AANN（Allergic asthma navigational nursing）模式”，并明确导航护士的责任。（1）入院前：①筛选导航护士，成立导航护士团队。由1名呼吸副主任医师、1名护士长作为组长，每个就诊、检查环节设置一名导航护士，脱敏导航护士为呼吸科门诊护士；②临床方面评估包括专科手术、麻醉条件，生活方面评估包括对宗教，语言，饮食，禁忌，偏好，性格及习性等，并做到将信息准确无误的交接到病房；（2）入院后：明确导航护士工作和责任，相关内容采用“文献法”和“专家咨询法”确定：①协调团队合作。做好团队成员之间良好的沟通，组织召开会议，优化团队的工作效率。对于理解能力差的家属则由导航护士带领前往下一就诊环节；②全程参与治疗，做好随访。导航护士负责本环节患儿就诊的全过程，并负责其他环节的交接。患儿做好出院健康教育，做好随访工作；③做好家属沟通环节，指导用药。导航护士对病情状况及变化态势与患儿家长做好沟通，及时向医生反馈患儿及家长诉求。指导家长用药，讲解清楚每种药品的作用效果及不良反应，做好服药记录；④饮食护理。病房内导航护士详细了解患儿的饮食习惯，根据每个患儿的实际情况制定合理的膳食套餐；⑤肺功能锻炼及排痰。由导航护士负责患儿肺功能锻炼和排痰训练，辅助加强肺部功能锻炼，减少感染的发生。
1.4 疗效评价及观察指标
1.4.1 疗效评价
根据哮喘脱敏、控制情况分为显效、有效和无效。（1）当患儿满足以下所有条件时判定为显效：①患儿白天无症状或者发作次数≤2次/周；②患儿日常活动不受限；③夜间睡眠状况良好，且无哮喘症状；④肺功能各指标恢复正常；⑤治疗后无需使用缓解药物或急救药物，或者使用次数≤2次/周；（2）当患儿不满足（1）中任意一项或2项或肺功能指标略低于正常值则判定为有效；（3）当患儿不满足（1）中任意3项及以上时或未达上级标准则判定为无效[9]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4.2 肺功能指标
采用标准化操作对治疗前后肺功能指标进行检测，包括肺活量（forced vital capacity，FVC）、峰值呼气流速（peak expiratory flow，PEF）、一秒用力呼气容积（forced expiratory volume 1，FEV1）/FVC（ FEV1/FVC）。
1.4.3 血清总免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）及嗜酸性粒细胞（eosinophils，EOS）水平
治疗前后抽取患儿静脉血2 mL，全自动生化、血液分析仪（型号：PUZS-600A，北京普朗新技术有限公司）测定IgE和EOS水平。
1.4.4 ACT评分
治疗前后分别发放哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分量表进行哮喘控制测试。总分25分，得分越高表示哮喘控制越好，低于20分表示控制不佳[10]。
1.4.5 工作满意度调查
采用《工作满意度调查表》分别对对照组和观察组患儿及家长进行工作满意度调查。从护理态度、护理技巧、护理安全、护理水平4个方面进行评价，每项评分1～5分，计算总分值，分值越高表明患儿及家长对导航护士的满意度越高[11-12]。工作满意度调查自检内容效度指数（content validity index，CVI）为0.893，Cronbach’s α系数为0.832。
1.5 统计学处理
应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（
$\bar x \pm s $ ）表示，采用t 检验比较对照组与观察组2组间的差异，配对t 检验比较治疗前与治疗后的差异，采用Wilcoxon秩和检验分析对照组和观察组疗效优劣。以P < 0.05 表示差异有统计学意义。2. 结果
2.1 一般资料比较
2组患者性别、年龄、体质量指数及病程等一般资料比较具有可比性 （P > 0.05） ，见表1。
表 1 2组患儿一般资料比较[（$\bar x \pm s $ ）/n（%）]Table 1. Comparison of general information between two groups of children [（$\bar x \pm s $ ）/n（%）]一般资料 对照组 观察组 χ2/t P 性别（男/女） 43（78.18）/12（21.82） 39（70.91）/16（29.09） 0.766 0.381 年龄（岁） 10.22 ± 2.28 9.44 ± 2.72 1.777 0.082 体质量指数（kg/m2） 18.66 ± 2.97 18.40 ± 2.71 0.755 0.455 病程（a） 2.39 ± 0.32 2.43 ± 0.35 0.449 0.656 2.2 疗效比较
治疗4周后，观察组疗效高于对照组（P < 0.05），见表2。
表 2 治疗后2组患儿疗效比较[n（%）]Table 2. Comparison of therapeutic effects between two groups of children after treatment [n（%）]组别 病例数 显效 有效 无效 对照组 55 14（25.45） 22（40.00） 19（34.55） 观察组 55 33（60.00）* 16（29.09） 6（10.91）* 与对照组比较，*P < 0.05。 2.3 肺功能比较
护理前，2组的FCV、FEV1/FVC、PEF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理4周后，2组患儿FCV、FEV1/FVC、PEF较治疗前升高，且观察组高于对照组（P < 0.05），见表3。
表 3 2组患儿护理前后肺功能指标比较（$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of lung function indicators between two groups of children before and after nursing care （$\bar x \pm s $ ）组别 FCV FEV1/FVC PEF 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 2.19 ± 0.39 2.36 ± 0.41# 99.78 ± 7.56 104.54 ± 7.49# 3.90 ± 1.23 4.40 ± 1.30# 观察组 2.17 ± 0.66 2.87 ± 0.85#* 98.63 ± 8.81 108.59 ± 9.16#* 3.88 ± 1.26 5.03 ± 1.35#* 与治疗前比较，#P < 0.05；与对照组比较，*P < 0.05。 2.4 血清IgE、EOS水平比较
治疗前，2组IgE、EOS水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理4周后，2组患儿IgE、EOS水平较治疗前降低，且观察组患儿IgE、EOS水平低于对照组（P < 0.05），见表4。
表 4 2组患儿治疗前后IgE、EOS水平比较（$\bar x \pm s $ ）Table 4. Comparison of IgE and EOS levels between two groups of children before and after treatment （$\bar x \pm s $ ）组别 IgE（μg/L） EOS（×109/L） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 199.85 ± 25.83 138.85 ± 21.75# 0.50 ± 0.07 0.39 ± 0.06# 观察组 209.51 ± 25.76 113.57 ± 11.13#* 0.52 ± 0.08 0.31 ± 0.04#* 与治疗前比较，#P < 0.05；与对照组比较，*P < 0.05。 2.5 ACT评分比较
治疗前，2组ACT评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理4周后，2组患儿ACT评分较治疗前升高，且观察组ACT评分高于对照组（P < 0.05），见表5。
表 5 2组患儿ACT评分比较[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 5. Comparison of ACT scores between two groups of pediatric patients [（$\bar x \pm s $ ），points]组别 n 治疗前 治疗后 对照组 55 16.70 ± 2.18 21.34 ± 2.56# 观察组 55 16.77 ± 2.21 23.02 ± 2.32#* 与治疗前比较，#P < 0.05；与对照组比较，*P < 0.05。 2.6 护理满意度比较
护理4周后，观察组各项护理内容及总满意度评分均高于对照组（P < 0.05），见表6。
表 6 2组患儿家长对护理工作满意度比较[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 6. Comparison of parental satisfaction with nursing work between two groups of pediatric patients [（$\bar x \pm s $ ），points]组别 护理态度 护理技巧 护理安全 护理水平 总满意度 对照组 3.49 ± 0.66 4.02 ± 0.65 4.16 ± 0.66 4.05 ± 0.68 15.73 ± 2.03 观察组 4.73 ± 0.49* 4.65 ± 0.52* 4.91 ± 0.29* 4.95 ± 0.23* 19.24 ± 0.94* 与对照组比较，*P < 0.05。 3. 讨论
过敏性哮喘是儿童较为常见的慢性疾病[13]，其发病一般与气候、环境及遗传因素等有关[14]，发病机制尚不明确。当前对过敏性哮喘的治疗并无特效药，主要以病前预防和病中控制病情为主[15-16]。导航护理模式最初是美国癌症协会为解决患者障碍提出的医疗协调模式，在乳腺癌患者中应用，显著解决了患者入院障碍、住院期间护理障碍和随访障碍[17]，故本研究采用以护士主导的导航护理模式对过敏性哮喘患儿进行临床研究工作。
本研究结果显示，患儿的肺功能各指标在导航护理模式下均有提高，且明显优于常规护理，与寇艳等[18]研究结果一致。尽管护理本身不具有治疗疾病的作用，但有效的护理手段可提高患儿就诊效率和治疗依从性，从而保证治疗方案的高效实施[19-20]。而在导航护士干预下，观察组主导下患儿的总有效率高达89.09%，远高于对照组常规护理的65.45%，更说明了导航护理模式明显优势。
此外，本研究通过ACT测评也发现观察组患儿哮喘控制情况要明显优于对照组，且2组患儿IgE、EOS水平均有下降。在治疗方式的保持一致的情况下，IgE、EOS的水平下降预示着患儿脱敏效果较好[21]，而观察组患儿IgE、EOS水平较对照组患儿更低，提示导航护理模式对哮喘患儿脱敏效果上的影响十分显著。究其原因是一方面与导航护理有效缩短了患儿就诊时间，提高了患儿就诊效率，这与前期的研究结果一致[22]；另一方面得益于导航护理模式能解决患儿治疗和护理过程中的诸多障碍，对促进一些关键治疗和护理措施的落实具有积极的作用。杨艳英等[5]表明关键措施落实率越高，患者的康复效果越好。专业、精心的护理给予患儿及家属更多的安全感及归属感，消除了不必要的心理负担。而导航护理模式协调了多学科的联系与发展，强化了医护团队的效益，也深受医务人员的好评。
综上所述，本研究表明以护士为主导的导航护理模式能有效推动患儿的康复水平，提高患儿疾病控制水平，深受患者的好评，有较高的临床应用价值。
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图 1 关节镜下Versalok锚钉双排缝线固定手术方法
A：清理胫骨足印区；B：在胫骨足印区中前1/3内侧钻取骨道；C：在胫骨足印区中前1/3外侧钻取骨道；D：在骨块-前交叉韧带交界处中前1/3穿线；E：在骨块-前交叉韧带交界处中后1/3穿线；图F为各穿两道线后的前交叉韧带止点端；G：双排法布线后置入Versalok锚钉；H：转动轮盘收紧缝线；I：测试骨块复位是否牢固及前交叉韧带的紧张度。
Figure 1. Surgical method of Versalok anchor double row suture fixation under arthroscopy
图 2 典型患者影像学资料及前交叉韧带重建术中关节镜下情况
A：术前MRI，箭头处可见前交叉韧带胫骨止点处骨撕脱；B：术前X线，箭头处可见骨折线；C：术中关节镜下，箭头处可见前交叉韧带胫骨止点端撕脱的骨块；D：关节镜下双排缝线固定后的前交叉韧带；E：术后6月MRI，箭头处可见前叉韧带位置良好；F：术后6月X线，可见骨折线消失。
Figure 2. Imaging data of typical patients and the arthroscopic situation during anterior cruciate ligament reconstruction
表 1 患者的一般资料 [（
$\bar x \pm s $ ）/n]Table 1. General patient information [（
$\bar x \pm s $ ）/n]指标 数据 性别（男/女） 19/16 年龄（岁） 29.114 ± 6.429 膝关节位置 （左/右） 14/21 Meyers-Mckeever分型（Ⅱ型/Ⅲ型） 15/20 受伤至手术时间（d） 5.943 ± 2.678 
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表 2 患者术后12个月时与术前Lysholm评分、IKDC评分比较[n = 35，（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 2. Comparison of Lysholm score and IK9DC score between patients 12 months after surgery and those before surgery [n = 35，（
$\bar x \pm s $ ），points]时间 Lysholm评分 IKDC评分 术前 39.343 ± 4.721 39.143 ± 4.044 术后12月 91.143 ± 3.228 89.171 ± 3.510 t 60.526 69.368 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。
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