The Relationship between Pregnancy Complications and Adverse Pregnancy Outcomes and Pre-pregnancy Weight and Weight Gain during Pregnancy
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摘要:
目的 探讨孕前体重及孕期体重增长对妊娠合并症及不良妊娠结局的影响及关系，为孕期保健及降低孕期并发症、改善母婴结局提供依据。 方法 收集2020年1月至2022年1月期间在西双版纳傣族自治州人民医院住院分娩的合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、高血压等疾病及分娩巨大儿的单胎活产产妇603例，根据孕前体重指数（body mass index，BMI）及孕期体重增加（gestational weight gain，GWG）标准分别分为低体重组31例、正常体重组365例、超重组146例、肥胖组61例及体重增加不足组163例、体重增加正常组230例和体重增加过多组210例，对各组孕期并发症及不良妊娠结局，如剖宫产率、肩难产、巨大儿出生率、低出生体重儿、入住NICU率等进行对比分析。 结果 孕前肥胖是子痫前期影响因素；不同孕前BMI孕妇的子痫前期、剖宫产、早产、低出生体重儿及转NICU的发生率随着孕前BMI的递增依次升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；孕期体重增长各组的巨大儿、肩难产、子痫前期及剖宫产的发生率随着GWG的升高依次增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 孕前BMI过高及孕期体重增加过度均会增加妊娠期并发症的发生，并导致不良妊娠结局发生率的升高。医院及社会应进一步加强孕妇孕期体重管理和教育，对孕期体重进行全程干预，以减少妊娠合并症及不良妊娠结局的发生。 Abstract:Objective To explore the influence and relationship of prepregnancy weight and pregnancy weight gain on pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes, and to provide the evidence for the pregnancy health care, reducing pregnancy complications and improving maternal and infant outcomes. Methods According to the retrospective study method, 603 singleton live pregnancies who were hospitalized and delivered in People’s Hospital of Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture with gestational diabetes mellitus （GDM）, hypertension and other diseases and fetal macrosomia during January 2020 to January 2022 were collected. According to the prepregnancy body mass index （BMI） and gestational weight gain （GWG） criteria, they were divided into the low weight group （n = 31）, normal weight group （n = 365）, super weight group （n = 146）, obesity group （n = 61）, underweight gain group （n = 163）, normal weight gain group （n = 230） and excessive weight gain group （n = 210）: The pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes, such as cesarean section rate, shoulder dystocia, birth rate of macrosomia, low birth weight infants, and admission rate to NICU were compared and analyzed. Results Prepregnancy maternal obesity was the influencing factor of preeclampsia. The incidence of preeclampsia, cesarean section, preterm delivery, low birth weight and NICU transfer increased with the increase of BMI before the pregnancy, and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of macrosomia, shoulder dystocia, preeclampsia and cesarean section increased with the increase of GWG, and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion High BMI before the pregnancy and excessive weight gain during the pregnancy can increase the incidence of pregnancy complications and lead to the increase in the incidence of adverse pregnancy outcomes. We should further strengthen the management and education of pregnant women’s weight during the pregnancy, and carry out whole-process intervention on weight during the pregnancy. -
直肠癌是现今消化系统恶性肿瘤高发疾病，发病率约位于恶性肿瘤第3位，早期直肠癌确诊后既安排手术治疗，而晚期患者在确诊后需要新辅助治疗之后再进行手术治疗，对于手术治疗之后直肠癌患者5 a生存率至少达到60%[1]，但是手术治疗之后直肠癌很容易再次局部复发和远处转移，发生复发和转移后对患者生活质量有严重影响，并且大多患者因发生局部复发和远处转移的死亡，因此本研究主要对直肠癌患者发生局部复发和远处转移进行多因素分析，主要找到能预测直肠癌术后发生局部复发和远处转移的临床和复查过程中可检查因素，为临床和辅助诊断提供一些诊断和资料价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集恩施州中心医院2013年10月至2015年10月直肠癌患者200例，患者签署知情同意书，并获得单位伦理委员会批准。入组标准：（1）首次入院检查（常规术前检查）在恩施州中心医院进行；（2）术后定期随访；（3）有明确影像或实验室资料支持患者为局部复发和远处转移；（4）手术评估及手术治疗在恩施州中心医院进行。剔除标准：不满足入组标准患者。收集资料：患者病理T、N、M分期、术前CEA值、病灶所在肠管位置、累及肠管长度（CT图像测量）、累及肠圈比例、肠周淋巴结是否阳性、环周切缘是否阳性、距离肛门距离、壁外血管是否受浸润。
1.2 研究方法
观察终点：（1）患者局部复发，影像资料显示患者骶前肿瘤或盆腔肿瘤、或吻合口肿块，同时合并有CEA为平时随访基线3倍以上，定为局部复发病例；（2）远处转移患者为影像资料显示患者远处淋巴结肿大、肝脏、肺、骨、其他脏器组织有新生肿瘤，同时合并CEA为平时随访基线3倍以上，定义为远处转移；（3）患者是否局部复发和远处转移患者需记录其局部复发和远处转移时间。
1.3 统计学处理
将CT扫描资料与病理证实直肠癌资料进行二分类多因素Cox风险回归分析（SPSS 23.0，美国IBM公司）；生存曲线（GraphPed Prism 7）；α= 0.05为检验水准；用Excel 2016对各个因素诊断覆盖率进行描述。用Cox多因素回归分析，分别筛选患者局部复发和远处转移相关因素；对于局部复发和远处转移与是否死亡用Kaplan-Meier生存曲线描述，并用Log-Rank检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料统计
本研究均经手术病理证实为直肠癌患者，男性有136例，女性有64例；年龄为（57.12±12.06）岁；T1分期有3例（1.50%）、T2分期有22例（11.00%）、T3分期有66例（33.00%）、T4分期有109例（54.50%）；N0分期有35例（17.50%）、N1分期有121例（60.50%）、N2分期有44例（22.00%）。手术切除方式分别由Dixon’s 132例（66.00%）， Miles’s 45例（22.50%），Hartman’s 13例（6.50%），经肛门局部切除术10例（5.00%），见表1 。
表 1 基础变量统计描述[n（%）]Table 1. Statistical description of basic variables [n（%）]变量 计量资料中位数 ± 标准差和计数资料 性别 男性 136（68.00 ） 女性 64（32.00 ） 年龄[（$\bar x \pm s $）岁] 57.12 ± 12.06 T分期 T1 3（1.50 ） T2 22（11.00 ） T3 66（33.00 ） T4 109（54.50 ） N分期 N0 35（17.50 ） N1 121（60.50 ） N2 44（22.00 ） 手术方式 Dixon’s手术 132（66.00 ） Miles’s手术 45（22.50 ） Hartman’s手术 13（6.50 ） 经肛门局部切除 10（5.00 ） 2.2 Cox多因素回归分析直肠癌术后局部复发、远处转移相关分析结果
将患者术前及术中病理评估资料与患者术后是否发生局部复发进行Cox多因素相关分析。筛选出与患者术后发生局部复发相关因素分别为：T分期P = 0.036，HR = 1.726，95%CI（1.03，2.87）、术前CEA值P = 0.034，HR = 1.00，95%CI（0.99，1.005）；同时可以看出远处转移与局部复发并无相关性，其余因素与直肠癌术后发生局部复发并无显著相关性；并且最终筛选出与直肠癌患者局部复发显著相关因素为患者病理T分期，当患者局部肿块越大周围软组织受累范围越大术后越容易发生局部肿瘤复发。将患者术前及术中病理评估资料与患者术后是否发生远处转移进行Cox多因素相关分析。筛选出与患者术后发生远处转移相关因素分别为：N分期P = 0.001，HR = 11.22，95%CI（2.55，49.25）；术前CEA值P < 0.001，HR = 1.00，95%CI（1.002，1.006），这2个因素与术后发生远处转移有相关性；同时可以看出远处转移与局部复发并无相关性，其余因素与直肠癌术后发生远处转移并无显著相关性；并且最终筛选出与直肠癌患者远处转移显著相关因素为患者病理N分期，当患者N分期越晚术后越容易发生远处转移。从上述结果中可以看出T分期与术后局部复发有显著相关，N分期与术后远处转移有相助相关性，见表2、表3。
表 2 局部复发多因素Cox分析Table 2. Multivariate Cox analysis of local recurrence变量 Exp（B） 95.0% CI for Exp（B） P Lower Upper 远处转移 1.458 0.452 4.697 0.528 T分期 1.726 1.035 2.878 0.036* N分期 0.4 0.14 1.143 0.087 CEA 1 0.995 1.005 0.034* 病灶位置 1.147 0.568 2.315 0.702 累及肠管长度 1.011 0.974 1.049 0.564 肠壁厚度 1.049 0.953 1.154 0.328 累及肠圈 0.976 0.799 1.192 0.809 肠周淋巴结 0.992 0.807 1.22 0.938 环周切缘阳性 0.935 0.359 2.436 0.890 距肛门距离 0.995 0.979 1.012 0.586 壁外血管受浸润 1.017 0.416 2.487 0.971 与患者手术后发生局部复发相关因素为T分期、术前CEA值。*P < 0.05。 表 3 远处转移多因素Cox分析Table 3. Multivariate Cox analysis of distant metastasis变量 Exp（B） 95.0% CI for Exp（B） P Lower Upper T分期 1.250 0.712 2.194 0.437 N分期 11.226 2.559 49.250 0.001* CEA 1.004 1.002 1.006 0.000* 病灶位置 2.138 0.966 4.731 0.061 累及肠管长度 0.971 0.918 1.026 0.288 肠壁厚度 0.963 0.857 1.083 0.529 累及肠圈 1.136 0.880 1.467 0.329 肠周淋巴结 0.990 0.796 1.231 0.929 环周切缘阳性 0.275 0.058 1.299 0.103 距肛门距离 0.998 0.980 1.015 0.787 壁外血管受浸润 1.964 0.676 5.703 0.215 与患者手术后发生局部复发相关因素为N分期、术前CEA值。*P < 0.05。 2.3 局部复发、远处转移、新辅助治疗患者生存曲线比较
将局部复发、远处转移、新辅助治疗患者进行生存曲线比较，从曲线分析，并且Log-Rank检验，从图中可以看出，3条曲线并无交叉，曲线差异检验，差异有统计学意义（P < 0.05）。对局部复发和远处转移患者进行生存曲线分析，并Log-Rank检验，差异有统计学意义（P < 0.05），见图1。
图 1 直肠癌局部复发、远处转移生存曲线差异分析a：为局部复发、远处转移、新辅助治疗患者生存曲线差异比较；b：为局部复发、远处转移生存曲线比较。Figure 1. Difference analysis of survival curves of local recurrence and distant metastasis of rectal cancer3. 讨论
现在直肠癌患者有了更精细、精准诊疗方案，导致直肠癌治疗后的结果有所改善。但是在过去的30 a里，直肠癌的预后研究都是与其治疗方案、手术治疗、辅助治疗等有关；现在很多研究纳入患者临床分期与病理分期这将很好的提高直肠癌患者术后生存时间及生活质量。直肠癌的治疗方案主要包括新辅助剂在内的多模式方法，主要包括放化疗、手术和辅助化疗或者以卡培他滨为基础的化疗加上铂类化疗药物[2]。Akce 等[3]作者分析证实使用5-氟尿嘧啶后复发风险降低25%基于辅助治疗方案的。TME[3]一直是治疗-的标准手术方法自1982年以来直肠腺癌的进展。这包括通过仔细解剖仅仅切除直肠病变位置以避免破坏直肠周围组织结构。全肠系膜切除出现后的最初报告已经报道局部复发率大幅降低，低至4%～9%[3]。
一期直肠癌患者5 a生存率大概90%，二期和三期患者5 a生存率大概是65%～70%；四期直肠癌患者5 a生存率约10%，Sapho等[4]研究表明手术之后2 a患者发生局部复发率（local recurrence ，LR）为8%～10%，3 a远处复发（distant recurrence ，DR）为10%，3 a疾病自由生存率（disease free survival ，DFS）为78%，3 a总生存率（over-all survival ，OS）为93%。因此本研究主要为肿瘤随访研究 （< 3 a）包含局部复发、远处转移2个终点。在随访诊疗过程中主要检测直肠癌术后患者的影像检查CT扫描（胸部、全腹部、盆腔）平扫及增强检查，实验室检查CEA肿瘤标志物等。
术后复发与转移会导致患者生存率降低。并且发生局部复发患者在肠腔内发现存在活的肿瘤细胞[4]。同时在肠穿孔肿瘤患者中腹腔内也发现活性肿瘤细胞[5]，这支持了术后复发时合并有并发症时会伴有活的肿瘤细胞从肠腔逃逸到潜在的腹膜腔内的理论。一些研究发现腹膜感染增加了血清白细胞介素-6 （IL-6），血管内皮生长因子（VEGF）和c反应蛋白（CRP）浓度，这些因素都会增加患者死亡率[6-8]。此外，直肠癌术后围手术期淋巴系统及盆腔感染，可增强增殖性癌细胞的转移、迁移和侵袭能力显示在体外培养的癌细胞中。考虑到术后复发和转移在直肠后术后发病率和死亡率增加，因此在手术前进行新辅助治疗是很有必要的，将患者肿瘤体积缩小，同时T分期降级[9-10]，从而减少其在盆腔内残留活肿瘤细胞几率。
本研究中从生存曲线可明显看出肿瘤局部复发时患者死亡的重要原因，但是，几个欧洲国家，如英国和英国荷兰已经建立了完善的直肠癌手术的方案。例如，在过去的10 a中，荷兰人[11]所做的同期新辅助治疗直肠癌患者的较未行新辅助治疗患者死亡率明显降低，特别是晚期肿瘤患者的死亡率。除了对短期结果的积极影响外，肿瘤参数如环周切缘阴性和长期生存率也在审计中得到了改善；Calman-Hine报告[12]建议对癌症患者治疗进行类似的手术方案改进。随后的特殊化治疗改善了患者的短期治疗和长期预后效果，并缩小了英国直肠癌患者与欧洲大陆[12-13]患者之间总生存时间的差距。
本研究中与局部复发显著相关因素为患者T分期，因此行新辅助治疗的晚期患者会降低患者T分期，从而达到手术指针，进行手术治疗，新辅助治疗患者较局部复发患者时间更晚，提示患者预后更好。局部复发患者较远处转移患者发生时间更早。研究推测局部复发患者预后较远传转移患者更差，生存时间更短。本研究主要收集患者术前临床指标及手术病理指标进行Cox多因素分析，合并患者是否死亡进行生存分析。研究中得到术前T分期与CEA值与直肠癌术后局部复查有相关性，考虑T分期因与肿瘤大小有关，对直肠周围脂肪间隙受累可能，因而增加了手术后复发风险；手术前CEA值提示直肠癌患者血液内肿瘤癌胚抗原生物学信息，CEA值较高与患者术后复发相关，可能因为血液系统已存在肿瘤生长相关的某种因子，因此癌胚抗原较高的患者术后更容易发生复发。术前N分期与患者远处转移相关，N分期本与直肠癌淋巴结转移有关，术前直肠癌的淋巴结转移个数，淋巴管及淋巴结受累转移，因此术后远处转移与N分期相关符合常规临床转归。利用患者病理分期预测患者术后局部复发和远处转移相关因素，为临床诊疗提供相关有用信息。同时本研究也存在一些缺陷，例如收集病例较少，同时纳入分析时间较短。
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表 1 IOM 2009推荐的孕期适宜体重增长值及增长速率
Table 1. Recommended weight growth value and rate suitably during pregnancy of IOM in 2009
孕期体重指数（kg/m2） 总增重范围（kg） 孕中晚期增重速率[kg/周（范围）] 低体重（ < 18.5） 12.5～18 0.51（0.44～0.58） 正常体重（18.5～24.9） 11.5～16 0.42（0.35～0.5） 超重（25.0～29.9） 7～11.5 0.28（0.23～0.33） 肥胖（≥30） 5～9 0.22（0.17～0.27） 
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表 2 603例产妇孕前体重及孕期增重情况 [n（%）]
Table 2. Pregestational weight and gestational weight gain about 603 puerpera [n（%）]
分组 孕前低体重 孕前体重正常 孕前超重 孕前肥胖 GWG不足 13（41.94） 109（29.86） 28（19.18） 13（21.31） GWG正常 13（41.94） 155（42.47） 49（33.56） 13（21.31） GWG过多 5（16.13） 101（27.67） 69（47.26） 35（57.38）
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表 3 各组间体重资料[（
$\bar x \pm s $ ），kg]Table 3. The weight data of each group [（
$\bar x \pm s $ ），kg]项目 低体重组 正常体重组 超重组 肥胖组 H P GWG不足组 GWG正常组 GWG过多组 H P n 31 365 146 61 --- --- 163 230 210 --- --- 孕前体重 44.61 ± 4.54 55.15 ± 5.33 67.00 ± 5.59 84.08 ± 8.59 282.599 0.000* 57.79 ± 9.89 58.42 ± 10.61 64.34 ± 12.05 44.477 0.000* 产前体重 58.52 ± 6.70 68.86 ± 8.32 79.86 ± 12.02 93.62 ± 9.90 161.623 0.000* 66.03 ± 11.57 70.66 ± 9.02 82.26 ± 10.39 227.532 0.000* 各组间Kruskal-WallisH检验后行LSD检验，*P < 0.05。
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表 4 低体重组、正常体重组、超重组及肥胖组各组患子痫前期、GDM的情况
Table 4. Preeclampsia and GDM in Under weight，Normal weight，Over weight and Obese
分组 n 患子痫前期 OR 95%CI P 患GDM[n（%）] OR 95%CI P 低体重组 31 1（3.23） 0.575 0.075～4.434 0.590 15（48.39） 1.029 0.494～2.143 0.939 正常体重组 365 20（5.48） 1 ---- ---- 174（46.85） 1 ---- ---- 超重组 146 19（13.01） 2.581 1.334～4.993 0.004* 70（47.95） 1.011 0.689～1.485 0.955 肥胖组 61 20（32.79） 8.415 4.182～16.933 0.000* 26（42.62） 0.815 0.472～1.410 0.465 与正常体重组比较，*P < 0.05。
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表 5 低体重组、正常组、超重组及肥胖组各组分娩结局情况 [n（%）]
Table 5. Delivery outcomes in low body weight group，normal group，super weight group and obesity group [n（%）]
项目 低体重组 正常组 超重组 肥胖组 χ2 P 例数 31 365 146 61 ---- ---- 剖宫产 13（41.9） 196（53.69） 91（62.33） 47（77.05） 16.168 0.001* 产后出血 1（3.22） 18（4.93） 4（2.73） 1（1.64） 2.373 0.499 肩难产 2（11.11） 20（11.83） 10（18.18） 1（7.14） 2.002 0.572 会阴侧切 2（11.11） 38（22.49） 14（25.45） 1（7.14） 3.470 0.325 巨大儿 10（32.26） 131（35.89） 46（31.51） 21（34.42） 0.960 0.811 低出生体重儿 3（9.68） 21（5.76） 15（10.27） 12（19.67） 14.038 0.003* 早产 3（9.68） 15（4.11） 13（8.9） 16（26.22） 23.468 0.000* 新生儿窒息 2（6.45） 35（9.59） 10（6.85） 9（14.75） 3.529 0.317 新生儿产伤 0 2（0.54） 1（0.68） 0 0.578 0.901 转NICU 3（9.68） 27（7.40） 17（11.64） 16（26.23） 20.111 0.000* 4组间比较，*P < 0.05。
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表 6 孕期体重增加不足、体重增加正常及体重增加过多各组间的妊娠结局情况比较[n（%）]
Table 6. Comparison of pregnancy outcomes among groups with insufficient weight gain，normal weight gain and excessive weight gain during pregnancy [n（%）]
分组 n 剖宫产 子痫前期 GDM 巨大儿 产后出血 肩难产 新生儿窒息 早产 低出生体重儿 转NICU GWG 不足 163 71（43.56） 6（3.69） 91（55.83） 28（17.18） 5（3.07） 10（10.87） 27（16.56） 18（11.04） 18（11.04） 16（9.82） GWG 正常 230 137（59.57） 20（8.70） 106（46.09） 88（38.26） 8（3.48） 6（6.45） 18（7.83） 11（4.78） 17（7.39） 26（11.30） GWG过多 210 139（66.19） 34（16.19） 88（41.90） 92（43.81） 11（5.23） 17（23.94） 11（5.24） 18（8.57） 16（7.62） 21（10.00） χ2 -- 19.861 16.681 7.344 31.140 1.376 11.493 14.916 5.473 1.936 0.295 P -- 0.000* 0.000* 0.025* 0.000* 0.502 0.003* 0.001* 0.065 0.380 0.863 3组间比较，*P < 0.05。
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![](data:image/svg+xml,<svg xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' width='210' height='179'><foreignObject width='2000' height='100%'><div xmlns='http://www.w3.org/1999/xhtml' style='font-size:16px;font-family:Helvetica'><table>
<thead><tr><td class="table_top_border" align="left" valign="middle">孕期体重指数（kg/m<sup>2</sup>）</td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle">总增重范围（kg）</td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle">孕中晚期增重速率[kg/周（范围）]</td></tr></thead>
<tbody><tr><td class="table_top_border2" align="left" valign="middle">低体重（ < 18.5）</td> <td class="table_top_border2" style="padding-left:40pt;" valign="middle" align="left">12.5～18</td> <td class="table_top_border2" style="padding-left:40pt;" valign="middle" align="left">0.51（0.44～0.58）</td> </tr><tr><td align="left" valign="middle">正常体重（18.5～24.9）</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:40pt;">11.5～16</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:40pt;">0.42（0.35～0.5）</td> </tr><tr><td align="left" valign="middle">超重（25.0～29.9）</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:40pt;">7～11.5</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:40pt;">0.28（0.23～0.33）</td> </tr><tr><td class="table_bottom_border" align="left" valign="middle">肥胖（≥30）</td> <td class="table_bottom_border" style="padding-left:40pt;" valign="middle" align="left">5～9</td> <td class="table_bottom_border" style="padding-left:40pt;" valign="middle" align="left">0.22（0.17～0.27）</td> </tr></tbody>
</table></div></foreignObject></svg>)
