Analysis of Vitamin D Level in Pregnant Women and Infants in Kunming and Study on the Relationship between Fasting Blood Glucose Level and Vitamin D Level during Pregnancy
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摘要:
目的 通过分析昆明地区妊娠期妇女和婴幼儿血清25羟维生素D（25OHD）群体水平，了解当地此类人群维生素D营养状况，同时探究维生素D与妊娠期糖尿病发生风险，为补充维生素D提供合理性建议。 方法 采集正常孕妇婴幼儿血清25OHD检测结果和血糖水平等数据，通过SPSS19.0进行数据分析。 结果 昆明地区妊娠期妇女与婴幼儿血清25OHD的 3a整体水平为（20.41±8.08）ng/mL、（29.14±8.89）ng/mL、（31.67±9.77）ng/mL。2018年至2020年血清25OHD缺乏比例由7.31%减少至0.09%，不足比例由66.7%减少至7.95%。孕妇血清25OHD与其血糖水平存在负相关性。 结论 昆明地区妊娠期妇女与婴幼儿血清25OHD整体水平逐年上升，各年龄段的血清25OHD水平呈现出婴幼儿略高，维生素D水平一定程度上对血糖水平存在影响，孕妇适当补维生素D，以食物和适当光照为主，维生素D制剂为辅，不仅有利于防治缺钙等相关疾病，而且有助于稳定妊娠期妇女血糖水平。 Abstract:Objective To understand the vitamin D nutritional status of pregnant women and infants in Kunming by analyzing the serum level of 25 hydroxyvitamin D（25OHD）, and to explore the relationship between vitamin D and the risk of gestational diabetes so as to provide reasonable suggestions for vitamin D supplementation. Methods The serum 25OHD and blood glucose levels of normal pregnant women and infants were collected and analyzed by SPSS19.0. Results The overall levels of serum 25OHD in pregnant women and infants in Kunming were （20.41±8.08）ng/mL, （29.14±8.89）ng/mL and （31.67±9.77）ng/mL. From 2018 to 2020, the deficiency rate of serum 25OHD decreased from 7.31% to 0.09%, and the deficiency rate decreased from 66.7% to 7.95%. There was a negative correlation between serum 25OHD and blood glucose level in pregnant women. Conclusion The overall level of serum 25OHD in pregnant women and infants in Kunming has been increasing year by year, and the level of serum 25OHD in all ages shows a slightly higher level in infants. Vitamin D level has an impact on blood glucose level to some extent. Pregnant women should take vitamin D supplements, mainly with food and sunshine, appropriate light, supplemented by vitamin D preparation.It is not only beneficial to the prevention and treatment of which can not only prevent the calcium deficiency and other related diseases, but also helps to stabilize the blood sugar level of women during pregnancy. -
Key words:
- Vitamin D /
- Pregnant woman /
- Infants and young children /
- Blood sugar
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免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一类用于癌症免疫治疗的新型药物，近年来在晚期癌症患者中的应用越来越广泛，它不仅可以有效地阻止黑色素瘤的发生，还可以有效地控制血液系统肿瘤及其他进展期恶性肿瘤（如非小细胞肺癌、肾癌、胃癌、结肠癌、肝癌和淋巴瘤）[1]。目前临床上应用最广泛的ICIs主要包括程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）抑制剂和PD-1配体（pro-grammed death-ligand 1，PD-L1 ）抑制剂3类[2]。ICIs可以通过活化T细胞，从而达到对肿瘤细胞的杀伤作用，但如果T细胞过度活化也会使正常的组织受到攻击，从而使得机体其他外周免疫功能丧失，进而导致预期外的组织损伤甚至发生多系统器官功能障碍，即为免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）[3]。此外，人体内分泌腺体血供丰富，对免疫反应的敏感性较高，在ICIs治疗过程中易受累及，其中甲状腺功能障碍（thyroid dysfunction，TD）较常见，目前已发表的文章中提到ICIs治疗后引起甲状腺功能障碍的发生率很高。随着ICIs治疗应用逐渐增多，出现越来越多的irAEs，尤其是甲状腺相关的irAEs，但甲状腺功能异常的临床症状早期较为隐匿，如果没有及时识别或者尽早干预可能会影响ICIs的治疗，严重时甚至可危及生命。目前我国对ICIs引起甲状腺功能异常的研究较少且多数数据来自于临床研究，受试者经过严格筛选，可能与真实世界情况有一定的偏颇。本研究主要探讨肿瘤患者使用ICIs治疗后发生甲状腺功能异常的临床特点及相关影响因素，从而进一步提高临床医生对免疫相关甲状腺功能障碍的认识。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析云南省第一人民医院2019年1月至2022年6月住院并行ICIs治疗的157例肿瘤患者，根据是否发生TD分为甲状腺功能正常组和异常组。选取甲状腺功能正常组、异常组分别58例患者，再随机抽取58例的健康成人体检者作为对照组。使用ICIs的患者入组标准[4-5]：（1）经过相关检查，已经确诊为患有恶性肿瘤的患者，并由专业医生评估且同意使用ICIs治疗；（2）接受ICIs治疗前甲状腺功能实验室指标正常；（3）既往未在外院使用过ICIs治疗，并在云南省第一人民医院接受过至少2个周期含ICIs的规范化治疗；（4）患者病例资料无缺失的。排除标准：（1）入组前已有甲状腺其他相关疾病；（2）合并严重的心、肺、脑及内分泌等其他全身性系统疾病。本研究为回顾性研究，按照伦理委员会政策标准，可在不泄露患者信息的前提下进行临床资料的分析和使用。
1.2 ICIs治疗方案
入组的恶性肿瘤患者均接受免疫检查点抑制剂静脉注射治疗，每次注射剂量为200 mg，静脉滴注30～60 min，用药周期每3周1次，在治疗前及治疗期间进行甲状腺功能筛查。同时收集入组患者的一般临床资料，其中包括性别、接受ICIs治疗开始时的年龄、肿瘤及ICIs类型、治疗剂量和周期、放化疗史等，收集所有患者的外周血肝肾功、电解质、血脂、甲状腺相关激素水平等相关指标。
1.3 实验分组
根据在治疗过程中入组患者有无出现甲状腺功能异常的临床表现，将患者分为甲状腺功能异常组（n=58例）、甲状腺功能正常组（n=58例）、对照组（n=58例）3组。
1.4 评判标准[6]
（1）甲状腺功能正常：使用ICIs治疗过程中，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、抗甲状腺过氧化物酶自身抗体（anti-thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TGAb）水平正常；（2）甲状腺功能异常：使用ICIs治疗过程中出现TSH、TGAb、TPOAb水平异常。
1.5 检测方法及诊断标准
通过化学发光免疫分析法来测定甲状腺功能相关指标，TSH正常范围0.27～4.20 mIU/L，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）正常范围12.0～22.0 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）正常范围3.1～6.8 pmol/L，TGAb正常范围<115 IU/mL，TPOAb正常范围 < 34 IU/mL。根据上述检测标准将其分成以下5类。（1）临床甲状腺功能亢进型：TSH低于正常水平，FT4或FT3升高；（2）亚临床甲状腺功能亢进型：TSH低于正常水平，FT4、FT3正常；（3）临床甲状腺功能减退型：TSH高于正常水平，FT4或FT3下降；（4）亚临床甲状腺功能减退型：TSH高于正常水平，FT4、FT3正常；（5）单纯抗体异常：仅有TGAb或（和）TPOAb升高。
1.6 统计学处理
使用SPSS25.0统计软件对数据分析。计量资料的分布特征为两类，一类为正态分布，以均数±标准差（$\bar{x} \pm s $）表示，另一类偏态分布以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。t检验或方差分析用于符合正态分布且方差齐性的数据，Welch检验用于符合正态分布但不满足方差齐性的数据，非参数秩和检验用于非正态分布的数据，两两比较用Bonferroni检验，通过n（%）来表示计数资料，组间比较则用卡方检验或Fisher精确概率法矫正。影响因素分析用二元Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
在所有纳入的157例肿瘤患者中，年龄在14～78岁之间，接受ICIs治疗的平均年龄（56.34±0.96）岁，男性患者比女性患者更多，其中男性有107例，女性50例，纳入患者的原发肿瘤种类较多，主要包括肺癌77例（49.0%），淋巴瘤11例（7.0%），肝癌16例（10.2%），食管癌14例（8.9%），其他恶性肿瘤39例（24.8%）。在应用的ICIS类型方面，入组患者接受PD-1或PD-L1抑制剂治疗，其中包括卡瑞丽珠单抗56例（35.7%），信迪利单抗40例（25.5%），替雷利珠单抗44例（28.0%），帕博利珠单抗8例（5.1%），特瑞普利单抗7例（4.5%），度伐利尤单抗2例（1.3%），见表1。
表 1 ICIs治疗患者的基本情况[（$\bar x \pm s $）/n（%）]Table 1. Basic information of patients treated with ICIs [（$\bar x \pm s $）/n（%）]基本项目 数值 年龄（岁） 56.34±0.96 性别 男 107（68.2） 女 50（31.8） 肿瘤类型 肺癌 77（49.0） 淋巴瘤 11（7.0） 肝癌 16（10.2） 食管癌 14（8.9） 结直肠癌 8（5.1） 泌尿系恶性肿瘤 5（3.2） 鼻咽癌 5（3.2） 其他恶性肿瘤 21（13.4） 药物种类 卡瑞丽珠单抗 56（35.7） 信迪利单抗 40（25.5） 替雷利珠单抗 44（28.0） 特瑞普利单抗 7（4.5） 帕博利珠单抗 8（5.1） 度伐利尤单抗 2（1.3） 临床分型 甲减 19（12.1） 亚甲减 20（12.7） 甲亢 7（4.5） 亚甲亢 2（1.3） 单纯抗体异常 10（6.4） 2.2 甲状腺功能异常发病情况
157例使用ICIs治疗的患者中，有58例（36.9%）患者发生为甲状腺功能异常，其中甲状腺功能减退症是最其中最常见的甲状腺功能异常类型。其中有20例（12.7%）患者发生亚临床甲状腺功能减退，19例（12.1%）患者发生临床甲状腺功能减退，2例（1.3%）患者发生亚临床甲状腺功能亢进，7例（4.5%）患者发生临床甲状腺功能亢进，10例（6.4%）患者发生单纯抗体异常，见表1。
2.3 3组患者临床病理特征比较
甲状腺功能异常组、甲状腺功能正常组及对照组3组数据进行分析，结果提示年龄、TSH基线、FT3基线、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；而性别、FT4基线、血糖（glucose，G）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆固醇（cholesterol total，TC）、甘油三酯（glycerin trilaurate，TG）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）差异均无统计学意义（P > 0.05）。对有意义的指标进行两两比较发现，在对照组和甲功正常组中，年龄、TSH基线、FT3基线差异有统计学意义（P < 0.05）；在对照组和甲功异常组中，年龄、FT3基线、AST，差异有统计学意义（P < 0.05）；甲功正常组和甲功异常组中，TSH基线、放疗史，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2、表3。
表 2 3组患者临床资料分析[n（%）/（$ \bar x \pm s$）/M（P25，P75）]Table 2. The clinical data of the three groups were analyzed [n（%）/（$\bar x \pm s $）/M（P25，P75）]项目 对照组（n=58） 甲功正常组（n=58） 甲功异常组（n=58） x2/F/H P 性别 7.310 0.120 男 30（51.7） 42（72.4） 36（62.1） 女 28（48.3） 16（27.6） 22（37.9） 年龄（岁） 40.00（33.75，47.25）&# 58.50（51.00，65.25） 57.00（50.00，66.00） 62.183 < 0.001* TSH基线（mIU/L） 2.25（1.65，2.81）& 1.41（1.03，2.16）# 2.33（1.67，3.19） 16.238 < 0.001* FT3基线（pmol/L） 5.07±0.51&# 4.41±0.77 4.34±0.82 16.818 < 0.001* G（mmol/L） 5.10（4.88，5.40） 5.20（4.75，5.70） 5.10（4.70，6.10） 0.321 0.852 FT4基线（pmol/L） 16.18±1.76 15.51±3.20 15.61±3.04 3.271 0.374 AST（U/L） 20.00（18.00，23.00）# 23.00（17.75，27.25） 25.5（18.75，35.00） 11.525 0.003* ALT（U/L） 18.50（14.00，27.50） 19.50（13.00，28.00） 20.50（13.00，31.88） 0.192 0.908 TC（mmol/L） 5.18（4.53，5.71） 4.41（3.67，5.47） 5.17（3.90，5.75） 4.976 0.083 TG（mmol/L） 1.41（0.92，2.23） 1.28（0.94，1.70） 1.46（1.06，2.25） 1.167 0.558 BUN（mmol/L） 5.05（4.30，5.80） 4.60（3.80，6.23） 5.10（3.80，6.23） 1.027 0.598 CR（μmol/L） 67.00（55.75，78.00） 69.00（59.00，79.00） 67.50（59.00，85.00） 1.023 0.599 与甲功正常组比较，&P < 0.05；与甲功异常组比较，#P < 0.05；*P < 0.05。 表 3 甲功正常组与甲功异常组资料分析[n（%）]Table 3. Data analysis of the normal thyroid function group and the abnormal thyroid function group[n（%）]项目 甲功正常组（n=45） 甲功异常组（n=45） χ2 P 病程 ≥1 a 26（44.8） 31（53.4） 0.863 0.353 < 1 a 32（55.2） 27（46.6） 手术史（有） 23（39.7） 35（43.1） 1.142 0.706 化疗史（有） 44（75.9） 43（74.1） 0.046 0.830 放疗史（有） 10（17.2） 23（39.7） 7.157 0.007* *P < 0.05。 2.4 患者使用ICIs引起甲状腺功能障碍的相关因素分析结果
通过Logistic回归模型分析发现，放疗史（OR=7.291，95%CI=1.579～33.663，P < 0.05）、基线TSH水平（OR=3.917，95%CI=1.697～9.038，P < 0.05）是产生甲状腺功能异常的独立危险因素，既往有放疗史、基线TSH水平高的患者更容易出现甲状腺功能异常，见表4。
表 4 甲状腺功能异常危险因素的多因素分析结果Table 4. Results of multivariate analysis of risk factors for thyroid dysfunction项目 B SE Wald χ2 OR 95%CI P 性别（男） 0.554 0.681 0.661 1.740 0.458～6.612 0.416 年龄 –0.056 0.032 3.060 0.946 0.888～2.147 0.080 病程（≥1a） –0.623 0.708 0.775 0.536 0.134～2.147 0.379 手术史（有） 0.130 0.629 0.042 1.138 0.332～3.907 0.837 化疗史（有） –0.654 0.739 0.783 0.520 0.122～2.214 0.376 放疗史（有） 1.987 0.781 6.478 7.291 1.579～33.663 0.011* TSH基线 1.365 0.427 10.238 3.917 1.697～9.038 0.001* FT4基线 0.033 0.104 0.098 1.033 0.842～1.267 0.755 FT3基线 –0.556 0.495 1.262 0.574 0.217～1.513 0.261 *P < 0.05。 3. 讨论
ICIs的副作用与传统的杀细胞抗癌药和分子靶向药物有很大不同，它们涉及消化和呼吸器官、甲状腺和垂体、皮肤等各种器官，此类不良事件的总称是irAEs这些不良事件是由于在攻击肿瘤细胞的同时释放免疫系统对抗自身抗原的结果[7]，其中内分泌疾病是最常见的相关IrAE之一，而ICIs最常见的副作用则是甲状腺疾病[7-8]。在本研究中，肿瘤患者接受ICIs治疗后引起免疫相关TD的发生率为37.8%。Horesh等[9]监测107例晚期非小细胞肺癌使用ICIs治疗的患者发现37 名 （34.6%） 患者发生甲状腺功能障碍，Percik等[10]也根据一家三级癌症中心的临床数据，评估免疫治疗诱导的甲状腺炎的发病率为39.9%（301/754），这与本研究结果相似。但也有研究[11]提示使用抗PD-1治疗恶性肿瘤后引起免疫相关甲状腺功能异常的发生率为14%，而Ruggeri等[12]也报道了一个中心接受 ICIs 治疗的不同类型癌症患者队列中甲状腺irAE的发生率为29%，稍低于本研究。甲状腺irAE发生率的不同可能与纳入样本量及筛选方法不相同有一定关系，但总体而言使用ICIs引起TD的发生率较高，值得各位临床医生关注。本研究结果提示发生甲状腺功能障碍的类型中甲状腺功能减退（包括亚甲减）最常见，其中具体的机制需要进一步研究和探索。当然已有部分研究发现甲状腺功能减退症与ICI治疗之间存在轻微关联[13]。
同时对ICIs治疗引起甲状腺功能障碍的相关因素进行分析，本研究发现甲功正常组与甲功异常组比较性别、年龄、病程、手术史、基线FT3水平、基线FT4无统计学意义。Campredon等[14]研究表明发生免疫相关甲状腺功能障碍的患者女性多于男性，且患者较年轻。但是Baek等[15]通过对首尔圣玛丽医院接受 ICIs 治疗的患者进行回顾性分析发现甲功正常组与甲功异常组之间的年龄、性别或癌症类型没有显著差异，本研究发现甲功正常组与甲功异常组2组之间性别、年龄无统计意义与上述结果一致。侯静文等[4]通过研究127例以PD1抑制剂为免疫治疗的肿瘤患者发现，病程大于1 a的患者更容易发生甲状腺功能异常，病程（≥1 a）是发生甲状腺功能异常的危险因素，而既往是否有手术史无统计学差异。BRILLI等[16]研究发现，使用ICIs治疗前的基线TSH水平和抗甲状腺相关抗体阳性是使用ICIs后引起甲状腺功能异常的独立危险因素。Pollack等[17]研究发现甲状腺功能异常的患者相比正常甲状腺功能正常的患者基线TSH较高，当TSH > 2.19 mIU/L时使用ICIs治疗后更容易发生甲状腺功能异常。有研究[5]发现既往接受过放疗的患者，与PD-1单抗治疗后的甲状腺相关不良事件发生率相关。本研究与上述研究有一致性，表明放疗史、患者基线TSH水平是甲状腺功能发生异常的独立危险因素，既往有放疗史、基线TSH水平高的患者更容易发生甲状腺功能异常。
综上所述，ICIs治疗肿瘤患者后发生甲状腺功能异常的发病率较高，甲减是最常见的不良反应，因此甲状腺功能的监测应成为所有接受ICIs治疗的患者的基线实验室检测的一部分，对有放疗史、TSH基线水平高的患者更要加强甲功的监测，更好的优化抗肿瘤免疫治疗的应用，最终为了提高患者的用药安全以及改善患者生活质量。
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图 1 25羟维生素D血清水平的年龄分布图
Figure 1. Age distribution of serum levels of 25 hydroxyvitamin D
表 1 2018年至2020年孕妇和婴幼儿血清25羟维生素D水平分布情况[n（%）]
Table 1. Distribution of serum 25 hydroxyvitamin D levels in pregnant women and infants from 2018 to 2020 [n（%）]
年份 分组 n 41～80
（ng/mL）31～40
（ng/mL）21～30
（ng/mL）11～20
（ng/mL）0～10
（ng/mL）2018年 孕妇 16755 47（0.28） 732（4.37） 5677（33.88） 9251（55.21） 1048（6.25） 婴幼儿 2646 469（17.72） 852（32.20） 993（37.53） 304（11.49） 28（1.06） 2019年 孕妇 19014 757（3.98） 5518（29.02） 10537（55.42） 2112（11.11） 90（0.47） 婴幼儿 2954 1281（43.36） 1029（34.83） 517（17.50） 124（4.20） 3（0.10） 2020年 孕妇 12905 1097（8.50） 4938（38.26） 6105（47.31） 762（5.90） 3（0.02） 婴幼儿 1460 892（61.10） 397（27.19） 140（9.59） 30（2.05） 1（0.07） 
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表 2 孕妇25OHD血清水平与血糖水平的相关性分析结果
Table 2. Correlation analysis results of serum 25OHD level and blood glucose level in pregnant women
检测年限 n 25OHD （ng/mL） 空腹血糖 （mmol/L） r P 2018 14 620 18.12 ± 5.88 4.59 ± 0.52 −0.043 < 0.01 2019 16 437 25.54 ± 6.77 4.57 ± 0.41 −0.341 < 0.01 2020 11 252 29.56 ± 6.76 4.65 ± 0.46 −0.046 < 0.01
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表 3 不同25OHD水平孕妇空腹血糖高于正常值比例[n（%）]
Table 3. Proportion of pregnant women with different 25OHD levels with higher than normal fasting blood glucose [n（%）]
25OHD水平（ng/mL） 孕妇（n） 空腹血糖> 5.1 mmol/L χ2 P 0～10 1 133 215（18.98） 832.182 0.000 11～20 12 222 2166（17.72） 21～30 19 738 1740（8.82） > 30 9 216 677（7.35）
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[1] 王汐蕊,余晓丹,张丽珊,等. 健康学龄前351名儿童25-羟维生素D水平及影响因素[J]. 中国儿童保健杂志,2020,28(10):1101-1105. [2] 张玉,武常倩,马晓英,等. 妇女孕前和孕期维生素D水平及影响因素[J]. 中华疾病控制杂志,2020,24(1):41-45. [3] 陈莉莉,区肇真,夏伟桃. 婴幼儿血清25-羟维生素D3影响因素分析及药物联合行为干预的效果[J]. 中国卫生标准管理,2020,11(14):98-100. [4] 陈寒,刘海艳,宋慧颖,等. 妊娠早期血清维生素D水平与妊娠期糖尿病发病率和严重程度的关系[J]. 中国生育健康杂志,2020,31(2):123-126. [5] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 维生素D及其类似物临床应用共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-19. [6] 程红,李海波,侯冬青,等. 学龄儿童维生素D营养状况与身体肌肉量关系的研究[J]. 中华流行病学杂志,2021,42(3):455-461. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20201130-01360 [7] 郑倩,唐哲,彭葆坤,等. 甲状腺癌患者1,25-(OH)2D3水平变化及临床价值[J]. 云南医药,2020,41(5):425-428. [8] 谢忠建,程群,丁悦. 维生素D代谢和作用[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂质,2018,11(1):26-33. [9] 李艳红,张娴,张俊涛,等. 昆明市呼吸道感染儿童维生素D营养状况[J]. 昆明医科大学学报,2018,39(11):67-73. doi: 10.3969/j.issn.1003-4706.2018.11.016 [10] 尹万军, 张梦笑, 张英, 等 . 妊娠中期维生素D水平与GDM发生风险的相关性[J]. 中华妇产科杂志, 2019, 54（11）: 763-769. [11] 付林,陈远华,于震. 母体孕期维生素D缺乏诱发胎儿生长受限[J]. 中国药理学通报,2021,37(4):591-592. doi: 10.3969/j.issn.1001-1978.2021.04.026 [12] 魏占超,李光辉. 孕期维生素D水平与母儿结局的相关研究进展[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(2):239-243. [13] 杨玲蓉,李桦,张彤. 维生素 D 缺乏与早产儿坏死性小肠结肠炎的相关性[J]. 中国当代儿科杂志,2018,20(3):178-183. doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2018.03.003 [14] 杨敏. 妊娠期糖尿病患者血清25-羟维生素D水平及胰岛素抵抗的关系[J]. 中国妇幼保健,2013,28(28):4639-4641. doi: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2013.28.16 [15] 中国老年学学会骨质疏松委员会维生素D学科组专家委员会. 维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)[J]. 中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030. 期刊类型引用(4)
1. 李丽芳，张萌，艾冬冬，刘小红. 程序性死亡受体1抑制剂治疗后非小细胞肺癌患者发生甲状腺功能异常的影响因素. 癌症进展. 2024(11): 1242-1246 . 
百度学术2. 姚莉敏，付士玲，郎少磊. 2型糖尿病患者维生素D水平与血清CRP、自身免疫抗体及甲状腺功能的相关性. 河南医学研究. 2024(16): 2988-2992 . 百度学术3. 邵俊峰. 甲状腺肿瘤免疫检测中应用CLIA测定法的价值分析. 系统医学. 2024(16): 32-34+38 . 百度学术4. 姜琨，李逸松，李文海. 晚期非小细胞肺癌患者PD-1/PD-L1抑制剂治疗相关甲状腺功能异常的危险因素. 中国肿瘤外科杂志. 2024(06): 566-570 . 百度学术其他类型引用(0)
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