随着环境、生活方式及社会压力等因素变化，癌症发病率逐年升高，老龄化社会更加剧了这种加重趋势^[1]。Global Cancer 2020的数据显示，2020年全球新增癌症患者1930万例，其中结直肠癌占12.2%，位居第三^[2]。我国国家癌症中心2022全国癌症报告显示，2016年结直肠癌新发40.8万，死亡19.6万，发病率及疾病相关死亡率已逐渐攀升至第二名和第四名^[3]。因为患者就诊意识、经济水平及肠镜筛查范围不够等原因，我国进展期结直肠癌比例高，外科手术切除是主要的治疗方案^[4]。

腹腔镜微创手术给结直肠癌患者带来良好的临床结局。然而，诸如吻合口漏、梗阻、感染及吻合口出血等手术后的并发症给患者愈后造成不良后果^[5]。其中，吻合口出血是一种可能危急患者生命的并发症，引起医生的广泛关注，外科医生对于吻合口出血的研究主要集中在危险因素分析和预防上，在治疗方面的研究关注较少^[6]。目前消化内镜广泛运用于胃肠道手术后吻合口出血的诊断和治疗中^[7]，但是急诊内镜在结直肠癌术后吻合口出血中的诊疗应用暂时没有形成统一标准，仅有部分中心的小宗病例报告，缺乏专家共识或者临床指南。在此，笔者收集解放军联勤保障部队第908医院36例结直肠癌外科切除术后吻合口出血，进行急诊内镜止血治疗患者的临床资料，分析吻合口出血的时间、内镜下治疗的方法、效果及并发症，探讨急诊内镜在吻合口出血诊疗中的疗效，以期为同行提供参考。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

收集解放军联勤保障部队第908医院普通外科2005年1月至2021年12月，结直肠肿瘤外科切除术后吻合口出血，进行急诊内镜止血治疗患者的临床资料。吻合口出血的时间界定为以患者离开手术室至出现症状。吻合口出血的诊断标准：术后从肛门排出不等量的血性液体、血凝块、暗红色血便或者鲜血便，伴或者不有血红蛋白水平明显降低（降低20 g/L以上）、血流动力学不稳定或失血性休克等临床表现。排除标准：明确诊断为手术后消化道其他部位出血、痔疮出血、腹腔出血及感染中毒性休克患者。

1.2   方法

所有患者均在诊断为吻合口出血后立即进行急诊结肠镜检查，同时给予补液、输血以及注射止血药物等常规治疗。内镜下检查和止血均由内镜室工作超过3 a，消化内镜诊疗大于3 000例/a的内镜医生完成。内镜检查及治疗前，未服用泻药进行肠道准备。消化内镜主机使用奥林巴斯290系统，肠镜使用带附送水的奥林巴斯CF-HQ290或者CF-H290I。

内镜下止血方式采用以下3种之一或者联合应用，方式：（1）内镜下使用1∶10 000去甲肾上腺素生理盐水稀释液冲洗保留；（2）高频电凝止血钳电凝止血，使用奥林巴斯ESG-400或者ESG-100高频电发生器，SoftCoag 80 W功率，奥林巴斯FD-412LR、FD-410LR或者FD-411QR高频电凝止血钳钳夹出血点后电凝止血；（3）使用金属钛夹夹闭出血点，根据出血位置选择南京微创可旋转重复开闭软组织夹（8 mm、10 mm或者14 mm开口）或者奥林巴斯HX-610-135L钛夹。详细的内镜检查及止血过程如下：病人取左侧卧位或平卧位，自肛门循腔进镜，使用奥林巴斯内镜送水泵OFP-2泵注灭菌注射用水或者西甲硅油稀释液冲洗肠腔观察，36例患者均顺利到达吻合口，到达吻合口后充分冲洗观察，清理凝血块并查找出血病灶。确认出血灶后采用上述止血方式进行止血治疗，未能成功止血患者转外科手术治疗。

1.3   资料分析

分析上述患者的人口学资料、肿瘤部位、肿瘤分期及病理类型，重点分析吻合口出血的时间、内镜下治疗的方法、效果及并发症，并且对未能成功内镜下止血的原因进行总结分析。

1.4   统计学处理

使用SPSS Statistics 25.0软件进行数据整理和统计分析。年龄及出血时间两组计量资料采用均值±方差表示（$\bar x \pm s $），其余计数资料采用构成比表示[n （%）]。

2.   结果

2.1   患者临床资料

为了分析结直肠癌术后吻合口出血患者的病例特征，笔者回顾分析解放军联勤保障部队第908医院有完整临床资料记录的结直肠癌切除术的1 058名患者的临床数据，其中术后吻合口出血患者36名，手术方式为腹腔镜辅助下或者开腹结直肠癌根治术，使用管型吻合器吻合法，出血率为3.4%，36名患者以术后便血为主要表现，并且立即进行急诊内镜检查及治疗。36名患者详细资料如（表1）。其中男性患者是女性患者的2倍；最小年龄32岁，最大86岁，平均年龄60.4岁；出血患者肿瘤位置有明显的分布差异，以左半结肠及直肠居多（83.3%），尤其是直肠肿瘤患者占到吻合口出血的一半，这与直肠吻合口张力增加有密切关系。在肿瘤分期方面，出血患者以Ⅰ～Ⅲ期为主，占总人数的82.1%，0期和Ⅳ患者较少，肿瘤病理以高分化和中分化癌为主（86.1%）。

表  1  吻合口出血患者资料[n（%）]

Table  1.  The clinical data of patients with anastomotic hemorrhage [n （%）]

项目	[n（%）]
性别（男/女）	24/12
年龄（岁）	32～86（60.4±12.7）
肿瘤部位
右半结肠	5（13.9）
横结肠	1（2.8）
左半结肠	12（33.3）
直肠	18（50）
肿瘤分期
0	2（5.6）
Ⅰ	10（27.8）
Ⅱ	11（30.5）
Ⅲ	10（27.8）
Ⅳ	3（8.3）
肿瘤病理类型
高级别上皮内瘤变	3（8.3%）
高分化腺癌	17（47.2）
中分化腺癌	14（38.9）
低分化腺癌	2（5.6）

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2.2   术后出血时间和止血方式

准确掌握术后出血时间是及时救治患者的关键，笔者分析了36例术后出血患者的时间，最短为术后2 h，最长为192 h。其中术后72 h内出血患者26例（72.2%），是出血的高发时间段。相反，术后72 h出血患者不到总量的1/3，提示术后72 h内是需要关注的时间节段，见表2。

表  2  吻合口出血时间、止血方式、成功率及并发症[n（%）]

Table  2.  The time of anastomotic hemorrhage，hemostasis methods，effects and complications of endoscopic hemostasis [n （%）]

项目	[n（%）]
出血时间（h）	2～192（61.8±63.4）
时间节段（h）
< 24	8（22.2）
24～72	18（50）
> 72	10（27.8）
止血方式
去甲肾上腺素稀释液	3（8.3）
电凝止血	1（2.8）
钛夹夹闭	16（44.4）
联合应用	16（44.4）
成功止血	32（88.9）
未成功止血	4（11.1）
出血伴有漏口	4（11.1）
并发症	0（0.0）

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内镜下喷洒止血药物、高频电凝及钛夹机械夹闭是消化出血内镜下治疗的常用方式。本研究结果显示这些止血方式对于结直肠肿瘤切除术后吻合口出血同样安全有效，在36例患者中，内镜下成功止血32例（88.9%），未能止血4例，未能止血的均为伴有漏口情况，无法明确确切的出血位点，采用联合方式止血后，仍然可见活动性渗血，经外科手术治疗后均成功止血。36例患者均未出现吻合口漏、腹腔脓肿及死亡等严重并发症。

2.3   内镜下止血的治疗的方法选择

就止血手段选择而言，依据出血方式及出血速度具体考虑，在成功止血的32例患者中，3例为吻合口弥漫性渗血，采用去甲肾上腺素稀释液冲洗保留后渗血停止。1例患者为明确的单一血管断端出血点，采用电凝止血钳精准电凝止血。在其余成功止血的病例中，弥漫性出血与血管断端出血混合，钛夹机械夹闭和联合运用是主要的方式，见图1。吻合口处见周圈的血凝块覆着，其中6点钟方向血凝块较多，可见活动性渗血，考虑为出血位点（图1A），用异物钳移除血凝块暴露出血灶，再用高频电凝止血钳电凝止血（图1B），最后再用钛夹夹闭出血灶后出血停止（图1C）。

图  1  吻合口出血内镜下止血方式

A：吻合口出血表现，箭头所示为出血位点；B：高频电凝止血钳电凝止血，箭头所示为高频电凝止血钳；C：钛夹夹闭止血，箭头所示为夹闭钛夹。

Figure  1.  The methods of endoscopic hemostasis

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3.   讨论

吻合口出血是结直肠癌术后严重的并发症，增加二次手术的概率，同时也给患者带来严重危害。探索简便、安全有效的治疗方式，能改善患者愈后。本研究回顾性分析了急诊内镜在结直肠癌术后吻合口出血治疗中的疗效，结果提示急诊内镜下止血是一种安全有效的治疗手段。

吻合口漏、狭窄及出血等是结直肠癌术后的常见并发症，发生率为6.5%～11.4%，其中吻合口出血发生率为0.5%～9.6%，常出现于术后3 d内^[8]。本回顾性研究中吻合口出血率为3.4%，术后72 h内出血患者占72.2%，是出血的高发时间段，与文献报道相似。术后吻合口出血与多种因素相关，就患者自身而言，男性、低位肿瘤以及肥胖是吻合口出血的高危因素^{[6, 9]}，笔者的研究同样发现类似结果，在36例患者中，男性24例，直肠癌术后吻合口出血占50%。同时，吻合口出血还与手术方式相关，例如，使用吻合器时黏膜过分挤压，闭合过于松弛和成钉效果不佳等^[10]。因此，识别吻合口出血的高危因素以及精细的术中操作是降低出血发生率的要点。

随着内镜在消化道出血诊疗中展示良好的疗效及安全性后，部分学者将内镜止血方式引用到结直肠癌术后吻合口出血治疗中^[11-12]，随后的大量病例报告均指出内镜止血是吻合口出血的一线治疗方案^[13]。本研究36例患者中，有32例内镜止血成功而且未出现并发症，证实内镜治疗是安全有效的方式。4例未能止血患者均合并吻合口漏，漏口处出血量巨大，干扰内镜视野，无法内镜下治疗，这也是内镜的局限性。其他学者的病例报告中也同样指出合并吻合口漏的患者，内镜下止血成功率较低，应该及时外科手术治疗^[12]，本研究中4例内镜下未能止血患者经外科手术后止血成功，未出现漏口不愈合、腹腔感染及死亡等并发症。

虽然目前认为内镜是吻合口出血止血安全有效的方式，但是内镜介入时机、适应症及止血方式等内容，尚无可遵循的共识和指南规范。就时机选择而言，一旦确认为吻合口出血，需立即行急诊内镜，因为吻合口出血量往往较大，病人短时间内可出现失血性休克。另外，出血时间过长后肠腔内有大量鲜血及血凝块残留，影响内镜操作。内镜下止血方式的选择，也是值得关注的问题，在上消化道急性非静脉曲张出血治疗指南中^[14]，推荐联合使用去甲肾上腺素稀释液冲洗或者肾上腺素稀释液粘膜下注射收缩血管，高频电凝止血及金属夹机械夹闭出血灶。这个方案在上消化道手术后吻合口出血治疗中已经被证实是安全有效的^[15]。本研究中笔者将内镜止血应用于结直肠癌术后吻合口出血，电凝及金属夹夹闭是使用最多的方案（92.7%），这也在其它研究中得到推荐。然而，需要关注的是，过度的电凝可能增加吻合口穿孔的风险，金属夹残留会影响CT及MRI检查的成像，少量金属夹残留也会引起吻合口异物所致肉芽肿性炎，因此，需要根据出血的方式及出血量选择合适的方案。

综上所述，本研究通过回顾性分析结直肠癌术后吻合口出血患者的临床资料，证实术后72 h内是出血的高峰期，急诊内镜下止血是治疗吻合口出血安全有效的方案，具有临床推广价值。然而，本研究也存在一些的局限，首先是一个单中心的小宗病例报告，各中心医生及设备的条件会影响治疗结果；其次，研究重点关注止血的方案和结局，未能分析出血原因。后续笔者将继续扩大病例数量，开展多中心随机对照研究，关注出血原因、治疗时机以及方案等问题，为临床实践提供更多证据。