Application of Staged Island Prepuce Flap Urethral Plate Reconstruction in Severe Hypospadias
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摘要:
目的 研究分期岛状包皮瓣尿道板重建术在重度尿道下裂手术治疗中的临床效果。 方法 回顾性分析2013年11月至2022年3月昆明医科大学第一附属医院治疗的重度尿道下裂患者28例临床资料。按照手术方法的不同，分为分期岛状包皮瓣尿道板重建术式手术组（A组）和传统分期手术（即：一期伸直阴茎，二期尿道成形术）组（B组）。比较2组患者的年龄、手术时间、出血量、术后并发症的发生率，并随访亲属对治疗的满意度。 结果 分期岛状包皮瓣尿道板重建术的13例中，在首次手术时年龄2岁至34岁，尿道缺损长度3.5～6 cm；传统分期手术患者15例, 第1次手术时年龄2岁至27岁，尿道缺损长度 3～6 cm。2组患者的年龄、治疗时间、术中出血量差异无统计学意义（P > 0.05）。分期岛状包皮瓣尿道板重建术手术组术后2例发生尿道瘘，另1例发生阴茎头部尿道破裂。经再次尿道瘘修补/尿道成形治疗。传统分期手术组术后4例发生尿道瘘，2例尿道狭窄和尿道憩室。需经再次手术尿瘘修补术/尿道成形术，尿道扩张术治愈。分期岛状包皮板尿道板重建术组手术成功率为76.9%，传统分期手术组手术成功率为60.0%（P > 0.05）。且分期岛状包皮瓣尿道板重建术较传统分期手术术后满意度更高（P < 0.05）。 结论 分期岛状包皮瓣尿道板重建术已成为分期治愈尿道下裂的重要方法，对重度的尿道下裂术后安全性较好，外观比较满意，并发症发生率低，具有临床应用价值。 Abstract:Objective To study the clinical effect of staged Island prepuce flap urethral plate reconstruction in the treatment of severe hypospadias. Methods Twenty-eight patients with severe hypospadias treated in our hospital from November 2013 to March 2022 were selected for the study. According to the different surgical methods, the patients were divided into two groups: staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group （group A） and traditional staged operation （one-stage extension of penis and two-stage urethroplasty） group （group B）. The age, operation time, blood loss, postoperative complications of patients or relatives treatment confidence and cure rate were compared between the 2 groups. Results Thirteen patients were aged from 2 to 34 years at the time of first operation,and the urethral defect length was 3.5-6 cm. Fifteen patients, aged from 2 to 27 years at the time of the first operation, had a urethral defect of 3-6 cm in length. There were no significant differences in age, treatment time, intraoperative blood loss and treatment between the two groups. In the staged island foreskin flap urethral plate reconstruction operation group, 2 cases developed urethral fistula after the operation, and the other 1 case developed urethral rupture at the head of the penis. Re-repair of urethral fistula/urethroplasty. There were 4 cases of urethral fistula and 2 cases of urethral stricture and a urethral diverticulum in the traditional staged operation group. Need to re-operation urethral fistula repair/urethroplasty, urethral dilatation to cure. The surgical success rate of the staged island foreskin plate urethral plate reconstruction surgery group was 76.9%, and the surgical success rate of the traditional staged surgery group was 60.0%. Conclusions Staged Island prepuce flap urethral plate reconstruction has become an important method to cure hypospadias by stages. It has good safety, satisfactory appearance, low complication rate and clinical application value for moderate and severe hypospadias. -
Key words:
- Hypospadias /
- Two-stage surgery /
- Urethroplasty
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新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿常见的危急重症，该病多见于早产儿，临床表现为出生后不久出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭、青紫、三凹征等临床症状。因起病急，进展迅速，导致该病是目前新生儿，尤其是早产儿死亡的主因之一。因此NRDS的早期诊断对治疗至关重要，目前胸部X线检查是诊断该病的重要方法[1-3]。有研究显示[1，4]，剖宫产是NRDS的众多危险因素之一。本研究旨在探讨NRDS的影像分级与不同分娩方式之间的联系，提高对NRDS的认识，尽可能减少NRDS的发生率。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集昆明医科大学第一附属医院2015年1月至2021年6月间，收治于昆明医科大学第一附属医院儿科确诊为NRDS的133例患儿的临床及影像资料。根据《实用新生儿学（第4版）》[5]：（1）生后不久（一般6 h内）出现气促、呼气性呻吟、吸气时三凹征、青紫，病情进行性加重；（2）患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病；（3）肺X线特征性改变：毛玻璃样改变或支气管充气征等，严重表现为“白肺”；（4）病例资料完整，母亲孕期及围产期情况可信；（5）排除其他系统严重疾病引起的死亡，如严重心脏畸形、心源性肺水肿等；（6）排除住院时间 < 24 h者。本研究133例患儿，剖宫产81例，阴道分娩52例，男性75例，女性58例，早产儿54例，所有病例均符合NRDS诊断。
1.2 研究方法
（1）根据入院时的住院病史，收集符合诊断的新生儿的性别、胎龄及分娩方式的情况。根据不同的分娩方式将患儿分为剖宫产组及阴道分娩组；（2）每个患儿都进行了胸部X线检查：摄取床旁仰卧前后位胸片，对患儿甲状腺、性腺器官进行防护，调节隔光器，选取恰当照射视野，本检查经过医院伦理委员会同意。运用德国西门子移动床边机，焦片距 100 cm，投照条件为 45～50 kv，2.5～3.5 MAs，首次摄片时间均小于生后6 h，根据需要可间隔摄片复查，以便动态观察病情变化。
1.3 NRDS的X线胸片诊断分级
本研究采用NRDS的X线片诊断四级分型法[5]。Ⅰ级：肺内仅有小颗粒状阴影，心缘清晰，肺野易辨识，支气管充气征表现并不明显。Ⅱ级：肺内颗粒阴影较大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出现支气管充气征。Ⅲ级：肺内颗粒状阴影融合并呈毛玻璃样，膈肌和心脏轮廓模糊不清或消失。Ⅳ级：肺野透亮度消失并呈均匀的致密影，心脏和横膈边缘难辨，出现所谓的“白肺”。
1.4 统计学处理
数据采用 SPSS 22.0 统计学软件分析处理，资料为单项有序的分类资料，行秩和检验，之后进行校正，行正态近似检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
本研究133例新生儿呼吸窘迫综合征的患儿中，剖宫产组81例，占60.90%；阴道分娩组52例，占39.10%，分娩方式以剖宫产居多。Ⅰ级64例，占48.12%，其中剖宫产有33例，占24.8%；阴道分娩有31例，占23.3%；Ⅱ级39例，占29.32%，其中剖宫产有28例，占21.1%；阴道分娩有11例，占8.3%；Ⅲ级16例，占12.03%，剖宫产及阴道分娩各有8例，各占6%；Ⅳ级14例，占10.53%，其中剖宫产有12例，占9%；阴道分娩有2例，占1.5%。胸部X线表现分级主要以Ⅰ级和Ⅱ级为主，以剖宫产居多；Ⅳ级16例，剖宫产有14例，明显增多；结果显示不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线表现分级具有差异，且差异有统计学意义（P < 0.05），剖宫产的NRDS患儿的影像分级较阴道分娩的NRDS患儿程度更重，见 表1，图1。
表 1 133例不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线影像分级差异比较[n（%）]Table 1. Comparison of the difference between different delivery modes and neonatal respiratory distress syndrome X-ray imaging classification[n（%）]胸部X线影像分级
剖宫产组
阴道分娩组
Ⅰ 33（24.8） 31（23.3） Ⅱ 28（21.1） 11（8.3） Ⅲ 8（6.0） 8（6.0） Ⅳ 12（9.0） 2（1.5） Z 2.026 P 0.043* *P < 0.05。 3. 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是新生儿在各种因素影响下，肺部缺乏肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）所引起的，缺乏PS将会导致肺泡塌陷、肺不张，进而出现呼吸困难、呼吸衰竭、皮肤青紫、三凹征等临床表现，甚至出现死亡[2]。早产是公认的、也是发现最早的NRDS高危因素之一[7]，早产儿肺部发育不成熟，更容易缺乏PS，对于早产儿来说，出生时胎龄越小，PS缺乏得越多，NRDS的发病率越高。因此NRDS早期诊断和早期治疗尤为重要。临床上依靠病史、临床表现、胸部X线检查、肺部超声、实验室检查等作出诊断，PS替代疗法及CPAP等是治疗NRDS的重要手段[4]。部分早产NRDS患儿经抢救治疗后，肺部功能及神经功能仍然会受到影响，导致正常生长发育受到干扰[8]。因此，除了诊断及治疗，探究影响NRDS发生的危险因素，加强临床预防也显得十分重要，同时也能促进其诊断及治疗的发展。
胸部X线检查是目前诊断NRDS的重要辅助检查手段，胸部X线检查有着拍摄时间短、出具结果迅速，价格低廉，检查方便易行等特点，且随着科技的发展，拍摄数字化的X线片的剂量也减少了许多，受到的辐射量较以前大为减少。使用胸部X线检查，能及时掌握患儿肺部的整体情况，且NRDS拥有支气管充气征，“白肺”等特征的影像学表现，结合临床能与新生儿其他肺部疾病进行鉴别[6]。胸部X线检查能动态观察NRDS的进展情况，帮助临床医生掌握病情，及时进行治疗策略的规划或改变。本研究中，对患儿采用了胸部X线检查，并按照分级标准[5]进行了影像表现分级；其中Ⅰ级44例，占33.08%，表现为肺内仅有小颗粒状阴影，心缘清晰，肺野易辨识，支气管充气征表现并不明显；如图1A所示，右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影。Ⅱ级62例，表现为肺内颗粒阴影较大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出现支气管充气征；如图1B所示，双肺见散在斑片状模糊影，右肺中上野见少许空气支气管征。Ⅲ级13例，占9.77%，表现为肺内颗粒状阴影融合并呈磨玻璃密度影，膈肌和心脏轮廓模糊不清或消失；如图1C所示，左肺弥漫分部的片状模糊影，其内见空气支气管征，左心缘消失，部分左侧膈肌模糊不清。Ⅳ级14例，占10.53%，主要表现有颗粒影，肺野透亮度降低，磨玻璃密度改变，斑片状模糊影，支气管充气征及“白肺”等；如图1D所示，双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气肺组织影，呈“白肺”表现。
图 1 X线分级的NRDS患儿图片A：女，3 h，顺产，NRDS胸部X线分级Ⅰ级 右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影，右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影；B：男，3 h，顺产，NRDS胸部X线分级Ⅱ级 双肺见散在斑片状模糊影，右肺中上野见少许空气支气管征；C：女，4 h，剖宫产，NRDS胸部X线分级Ⅲ级 左肺弥漫分部的片状模糊影，其内见空气支气管征，左心缘消失，部分左侧膈肌模糊不清；D：男，5 h，剖宫产，NRDS胸部X线分级Ⅳ级 双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气影，呈“白肺”表现，双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气影，呈“白肺”表现。Figure 1. The NRDS infants of the different NRDS X-ray imaging classification新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的高危因素众多，有研究显示剖宫产也是NRDS的一项危险因素[1, 4]，其中选择性剖宫产是发生NRDS的高危因素，经剖宫产出生的婴儿有患NRDS的风险，经选择性剖宫产出生的婴儿患NRDS的风险较顺产婴儿更高[9-10]。本组133例患儿中，有81例（60.9%）分娩方式为剖宫产。本研究通过对不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线影像分级进行比较，并进行统计学分析，发现不同分娩方式的NRDS患儿胸部X线分级上存在差异（P < 0.05），剖宫产出生的患儿与阴道分娩出生的患儿在胸部X线影像分级上有明显不同，剖宫产出生NRDS患儿的影像级别较顺产出生的患儿要高，人数也更多，即剖宫产出生NRDS患儿的胸部X线影像会更多的出现Ⅱ级、Ⅲ级，甚至Ⅳ级，而顺产出生的患儿则多表现为Ⅰ级、Ⅱ级，提示宫产出生NRDS患儿的病情更重。分析其原因可能是由于胎儿在阴道分娩的过程中，有较多的肺液可经胎肺吸收，而剖宫产分娩的胎儿胎肺没有吸收到本该吸收的肺液 [9]，胎儿胎肺产生的表面活性物质，在阴道分娩中比在剖宫产分娩成熟度更高，因而导致了剖宫产婴儿患NRDS程度更重。近年来随着辅助生殖系统的发展和我国生育政策的改变等，剖宫产率逐渐升高[11-12]，尤其是选择性剖宫产，其造成的NRDS发病率增高应引起高度重视。临床医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，加强孕产妇保健，与孕产妇进行沟通教育，减少不必要的选择性剖宫产，皆在降低NRDS的发生以及尽可能减轻其发生的严重程度。
综上所述，不同分娩方式NRDS患儿在胸部X线影像分级上存在差异，剖宫产NRDS患儿的胸部影像分级较阴道分娩的程度更重，病情也更重。临床应重点关注早产儿及剖宫产出生的婴儿患NRDS的风险，积极进行早期诊断，早期治疗，降低剖宫产率，进而降低NRDS的发生率及死亡率。
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图 1 分期岛状包皮瓣尿道板重建术式
A：尿道下裂术前患者的外观特征; B：在切断尿道板并将脱套松解后，在背侧折叠并伸展阴茎; C：在皮瓣卷管缝合后，再成形为一个独立的尿管; D：在完成阴茎体表皮时，在阴茎体下段仍留一小瘘口; E：分期尿道板重建术式，第1期术后外表；F：第二次手术前外貌；G：二次手术作Y字切口；H：二次手术后外貌。
Figure 1. The surgical procedure of staged island prepuce flap urethral plate reconstruction
表 1 分期岛状皮瓣尿道板重建术式治疗组与传统分期手术组的手术情况比较[M（P25，P75）]
Table 1. Comparison of the results between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged group [M（P25，P75）]
组别 n 年龄（岁） 出血量（mL） 手术时间（min） 分期岛状包皮瓣尿道板重建术治疗组（A组） 13 8.5（4.0，17.0） 40.00（23.75，50.50） 195.0（129.0，308.5） 传统分期手术组（B组） 15 12.0（8.0，20.0） 55.00（20.00，105.00） 150.0（134.0，235.0） Z −1.005 −0.635 −0.22 P 0.331 0.533 0.983 
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表 2 分期岛状包皮瓣尿道板重建术治疗组与传统分期手术组的并发症发生率比较[n（%）]
Table 2. Comparison of the incidence of complications between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged urethroplasty group [n （%）]
组别 n 尿道瘘 尿道狭窄和尿道憩室 阴茎头裂开 成功率（%） 分期岛状皮瓣尿道板重建术治疗组（A组） 13 2（11） 0（13） 1（12） 76.9 传统分期手术组（B组） 15 4（11） 2（13） 0（15） 60.0 χ2 0.526a 1.867a 1.197a 0.914a P 0.655 0.484 0.464 0.435 a = 0.05。
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表 3 重度尿道下裂术后情况满意度比较
Table 3. Comparison of satisfaction of hypospadias between two groups
组别 手术治疗 非常满意 满意 部分满意 不满意 满意率（%） 分期岛状皮瓣尿道板重建术治疗组（A组） 8 2 1 2 84.62 传统分期手术组（B组） 4 2 2 7 53.33 z −2.052 P 0.04* *P < 0.05。
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