Impact of Path-based Symptom Management Education Driven by Multidisciplinary Teams on The Quality of Life of Patients with Chronic Heart Failure
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摘要:
目的 以症状管理教育为基础，通过构建多学科团队驱动的“路径式”核心症状群管理模式，有效提升慢性心力衰竭患者的院外生活质量。 方法 收集昆明医科大学附属延安医院全科医学科心衰病房72例慢性心衰患者，采用随机数字表法分为对照组和干预组。对照组执行慢性心衰护理常规，干预组构建多学科团队驱动下的“路径式”症状管理教育模式。出院后选取2个时间点对比分析2组的生活质量。 结果 出院后2个时间点（3个月、6个月）的组间对比，干预组生活质量各项得分均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组干预前后生活质量总评及3个领域维度得分，重复测量方差分析，组间、时间、交互效应差异均具有统计学意义（P < 0.05）。2组的组内比较显示，干预组生活质量总评及3个领域维度得分均呈现明显下降趋势，且各维度整体下降幅度及下降速度均优于对照组。 结论 多学科团队驱动的“路径式”核心症状群管理模式可有效提高慢性心力衰竭患者的自我症状管理能力，保持院外良好的生活质量。 Abstract:Objective To improve effectively the quality of life outside the hospital for patients with Chronic Heart Failure （CHF） through the construction of a Multidisciplinary Teams （MDT）-driven “path-based” core symptom group management mode based on Symptom Management Education （SME）. Methods 72 patients with CHF hospitalized in the heart failure ward of our department were studied, and the patients were divided into control a group and an intervention group by randomized number table method. The control group was given routine care for CHF, and the intervention group built a path-based SME model driven by a MDT. Three months and six months after discharge from the hospital, the quality of life scores were compared and analyzed. Results Compared with the two groups of patients with CHF at 3 months and 6 months after discharge from the hospital, the difference in the total quality of life score of heart failure and the three-dimensional score was statistically significant （P < 0.05）, and the score of the intervention group in the same period was lower than the control group. Before and after the intervention, the quality of life of the two groups of patients with heart failure and the score of each dimension were analyzed repeatedly measured variance. The inter-group effect, time effect and interaction effect were statistically significant （P < 0.05）. The intra-group comparison between the two groups showed that the total quality of life score and the three-dimensional score in the intervention group showed a significant downward trend, and the overall decline and speed of each dimension were better than those in the control group. Conclusion The path-based SME model driven by MDT can effectively improve the self-symptom management ability of patients with CHF and maintain a good quality of life outside the hospital. -
表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划
Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program
路径计划 症状管理
问题症状管理措施 信息支持 信息强化 行为指导 住院
第1～2天1.认识呼吸困难 1.特点：根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
2.讲述三种呼吸困难的发生机制。多媒体配合现场补充教学，患者初步了解呼吸困难发生机制。 1.避免呼吸困难对生活产生不良影响，积极做好症状自我管理。
2.进行自我管理后呼吸困难症状未缓解，及时就诊。2.认识疲乏 1.表现:持续存在疲倦感降低日常活动能力，持续时间和强度因人而异，不能通过休息获得缓解。
2.特点：发生于疾病任何阶段，随着病情加重而加重，造成机体功能障碍。详细解答患者关于疲乏的疑问。 1.避免疲乏加重影响生活质量，积极参与治疗及自我症状管理。
2.居家期间，根据病情科学运动。3.认识水肿 特点：常发生于身体下垂部位，尤其下肢。 现场演示如何自检是否发生水肿。 1.遵医嘱使用利尿剂。
2.做好体重监测及容量管理。住院
第3～4天1.呼吸困难怎么应对 1.左心衰竭出现肺淤血导致肺脏气体交换减少，导致缺氧。 2.右心衰竭降低右心射血，进入肺内的血液明显减少，影响肺脏气体交换导致缺氧。 视频解释肺循环、体循环过程。 1.调整体位：静息时呼吸困难明显者，取半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量，降低心脏前负荷。
2.严重不能缓解及时就医。2.疲乏怎么应对 原因：心功能分级、心理因素、贫血、睡眠质量差、日间功能紊乱等。 用通俗易懂语言指导患者去理解引起疲乏的因素。 1.积极有效的心理干预措施。
2.利用手机音乐APP帮助入睡。
3.减少白天睡眠情况。
4.针对贫血药疗和食疗，中重度贫血输血治疗。
5.遵医嘱用药及治疗，控制心衰症状，提高心脏射血功能。3.水肿怎么应对 1.液体潴留是CHF患者失代偿住院的最主要诱因，药物、饮食、饮水依从性差是导致液体潴留的重要因素。
2.利尿剂消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难及水肿，改善运动耐量。教学反馈，引导患者回答缓解水肿的方法并进行评价补充。 1.钠摄入 < 2 g/d。
2.动态调整利尿剂用量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
3.抬高下肢，床褥清洁平整、衣服柔软宽松。住院
第5～6天1.呼吸训练是什么 呼吸训练是为改善CHF患者肺功能而按一定方式和频率进行呼吸方法的训练。 多种方式如视频、图片，激发患者积极性。 每天定时呼吸训练，有效提高吸气肌力量与耐力，改善患者心肺功能。 2.疲乏应多卧床吗 1.根据病情适当运动，心衰导致的疲乏并不会通过休息得到根本缓解。
2.告知运动益处。利用同伴学习形式，分享病友通过心肺康复运动的获益。 1.根据心功能分级，帮助其判断是否可进行活动。
2.患者理解多卧床休息并不能从根本上解决疲劳症状。3.容量管理是什么 1.容量管理流程：评估-确定目标-选择措施-个体化管理方案。
2.容量管理目标：维持长期稳定的正常容量状态。以患者本人的容量管理过程为例宣教，加深理解，强化依从。 1.准确记录24 h出入量。
2.液体摄入量1.5～2 L/d。
3.食盐摄入量2～3 g/d。
4.通过利尿使体重每天减轻0.5～1.0 kg。
5.3 d内体重增加 > 2 kg及出现不能平卧、胸闷气喘、水肿症状及时就诊。
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表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划
Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program
路径计划 症状管理
问题症状管理措施 信息支持 信息强化 行为指导 住院
第7天1.为什么做呼吸训练 1.呼吸训练能改善心肺功能，增加运动耐力，提高生活质量。
2.CHF患者会出现吸气肌无力，呼吸训练帮助患者保持良好的呼吸功能。解释呼吸训练作用，示范呼吸训练方式，检查患者掌握情况，积极予以反馈评价。 1.缩唇-腹式呼吸训练。2.快吸慢呼
训练。
3.深呼吸训练。
4.选择适合且被接受的训练方式。 5.餐后1～2 h进行训练，出院期间持续训练。2.疲乏时应该运动吗 1.根据心功能分级判断是否运动，运动时心率达120-140次/min最佳。
2.相对禁忌症：NYHA心功能分级IV级，仰卧位休息心率≥100/min。3.绝对禁忌症：过去3～5 d休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化等。利用手机网络平台等，详细讲解运动的方式、时间、频率等。 1.心功能Ⅰ-Ⅲ级的慢性稳定期心衰患者进行以运动为基础的心脏康复。2.有氧运动为主，辅以抗阻运动和弹性运动。
3.有氧运动形式建议步行、跑步、骑自行车、游泳。
4.每次运动包括热身、目标强度运动训练、冷却三个阶段。 5.利用网络平台，示范患者规范化运动视频，便于理解和执行。3.如何使用利尿剂 1.心衰药物取得成功的关键和基础是正确使用利尿剂。
2.有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
3.最可靠的监测指标是每天体重变化。遵医嘱服药，发现体重异常及时告知医护人员或
就诊。1.根据利尿剂效果调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
2.每天进行规范体重测量，要求每日清晨、同一秤、排二便、轻便衣。 3.首选静脉襻利尿剂，应及早应用。 4.监测症状、尿量、肾功能和电解质。住院
第8天1.吸氧注意事项 低氧血症患者常规吸氧。 现场演示氧流量调节方法及各类氧气导管使用。 1.正确吸氧：氧气导管、氧流量、吸氧时间。
2.安全用氧：防火、防热、防油、
防震。2.促进睡眠的方法 1.CHF患者睡眠障碍有多方面因素有关。 2.患者夜间睡眠不足导致日间功能降低，各项诊疗措施集中在白天，使得患者通过白天短暂休息来补充睡眠。
3.在CHF进行发作期，患者可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状，会加重患者身心疲乏。1.情志护理：解释疑惑法，移情易性法，宣泄解郁法。 2.五音疗法。 患者自我积极应对不良情绪，消解内心焦虑与抑郁，提高诊疗依从性。 3.饮食管理 1.营养不良是CHF患者不良临床结局的独立预测因子，蛋白-热量营养不良可加速病情恶化，增加病死率。
2.水钠管理对心衰症状的改善极其重要。对食物具体种类进行详细陈列及讲解 1.少量多餐。
2.限制钠盐。
3.摄入适量蛋白质和热能。 4.摄入易消化食物：胃肠道淤血水肿，影响食物消化吸收。
5.充足维生素及适量无机盐，保护心肌。
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表 2 2组基础资料的比较 [（n）%]
Table 2. Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]
项目 类别 对照组（n = 36） 干预组（n = 36） P 年龄（岁） 45～ 11（30.6） 10（27.8） 0.758 55～ 9（25.0） 7（19.4） 65～75 16（44.4） 19（52.8） 性别 男 26（72.2） 23（63.9） 0.448 女 10（27.8） 13（36.15） 文化程度 小学及以下 24（66.7） 23（63.9） 初中 7（19.4） 6（16.7） 0.699 高中/中专 4（11.1） 5（13.9） 大专及以上 1（2.8） 2（5.6） 医保类型 新农合 19（52.8） 15（41.7） 0.565 医保 15（41.7） 17（47.2） 自费 2（5.6） 4（11.1） 吸烟状况 从未吸烟 21（58.3） 20（55.6） 0.646 既往吸烟 9（25.0） 7（19.4） 现在吸烟 6（16.7） 9（25.0） 纽约心功能分级 Ⅱ 7（19.4） 4（11.1） 0.744 Ⅲ 26（72.2） 31（86.1） Ⅳ 3（8.3） 1（2.8） 心衰病因 冠心病 5（13.9） 4（11.1） 0.931 高血压 6（16.7） 6（16.7） 瓣膜病 3（8.3） 3（8.3） 心肌病 21（58.3） 20（55.6） 其他 1（2.8） 3（8.3） 合并疾病 糖尿病 11（30.6） 9（25.0） 0.632 脑血管疾病 2（5.6） 0（0） 呼吸系统疾病 5（13.9） 5（13.9） 消化系统疾病 0（0） 1（2.8） 心律失常 7（19.4） 11（30.6） 其他 11（30.6） 10（27.8） 规律服药 是 22（61.1） 21（58.3） 0.810 否 14（38.9） 15（41.7） 左室射血
分数30.00（26.25～44.75） 29.00（25.00～38.00） 0.481 N末端前体脑利钠肽 4892（2210～10550） 4930
（1760～9425）0.783
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表 3 干预前后2组生活质量比较 [（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 3. Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（
$\bar x \pm s $ ），points]指标 时间 每组人数 对照组 干预组 t/Z P 总分 干预前 （n = 36） 64.56 ± 11.13 63.53 ± 11.00 0.394a 0.695 出院后3个月 （n = 34） 59.71 ± 9.66 50.68 ± 7.16 4.380a < 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 58.00 ± 9.28 46.47 ± 5.18 −4.782b < 0.001* 躯体领域 干预前 （n = 36） 29.56 ± 4.69 29.42 ± 4.29 0.131a 0.896 出院后3个月 （n = 34） 27.44 ± 3.79 24.59 ± 3.06 −3.099b 0.002* 出院后6个月 （n = 34） 26.62 ± 3.81 22.82 ± 2.60 −4.056b < 0.001* 情绪领域 干预前 （n = 36） 10.69 ± 3.21 10.56 ± 3.21 −0.461b 0.645 出院后3个月 （n = 34） 10.03 ± 2.77 7.32 ± 2.13 −4.309b < 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 10.12 ± 2.45 6.88 ± 1.79 5.098b < 0.001* 其他领域 干预前 （n = 36） 24.31 ± 4.55 23.56 ± 4.69 0.976a 0.494 出院后3个月 （n = 34） 22.24 ± 4.36 18.76 ± 3.80 3.502a 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 21.26 ± 3.96 16.76 ± 2.91 5.333a < 0.001* 注：a表示t值；b表示Z值；*P < 0.05。
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表 4 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析
Table 4. Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention
指标 组间效应 时间效应 交互效应 F P F P F P 总分 18.314 < 0.001* 60.835 < 0.001* 12.575 < 0.001* 躯体领域 12.229 0.001* 42.987 < 0.001* 6.611 0.002* 情绪领域 14.883 < 0.001* 15.144 < 0.001* 10.798 < 0.001* 其他领域 15.629 < 0.001* 49.287 < 0.001* 7.572 0.001* *P < 0.05。
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表 5 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较
Table 5. Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points
项目 组别 T0-T1 T0-T2 T1-T2 均值差值 P 均值差值 P 均值差值 P 总分 对照组 4.471 0.144 6.176 0.021 1.706 0.003* 干预组 13.824 < 0.001* 18.029 < 0.001* 4.206 < 0.001* 躯体领域 对照组 2.088 0.101 2.912 0.011* 0.824 0.010* 干预组 5.265 < 0.001* 7.029 < 0.001* 1.765 < 0.001* 情绪领域 对照组 0.500 0.800 0.412 0.841 −0.088 0.976 干预组 3.353 < 0.001* 3.794 < 0.001* 0.441 0.191 其他领域 对照组 1.882 0.213 2.853 0.018 0.971 0.005* 干预组 5.206 < 0.001* 7.206 < 0.001* 2.000 < 0.001* 注：T0指干预前，T1指干预后3个月，T2指干预后6个月；*P < 0.017。
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