Effect of Abdominal Regional Block Combined with Intravenous Analgesia on Postoperative Complications In Elderly Patients
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摘要:
目的 探讨腹部区域阻滞联合患者自控静脉镇痛（PCIA）对比患者自控硬膜外镇痛（PCEA）对腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后镇痛效果、焦虑情绪、恶心呕吐及炎性介质释放的影响。 方法 选取昆明市第二人民医院普外科所收治的全身麻醉气管插管下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者90例，时间自2021年2月至2022年6月，采用随机数字表法分为神经阻滞组（S组）和硬膜外镇痛组（Y组）。每组各45例，Y组患者择T12～L1行硬膜外穿刺置管，连接PCEA测定硬膜外阻滞平面在T8～L1以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术毕继续使用PCEA行术后镇痛；S组患者在超声引导下行术侧髂腹下/髂腹股沟神经阻滞（IINB）及双侧腹直肌鞘阻滞（RSB），测定区域阻滞平面在术侧及腹正中T8～L1以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术毕联合PCIA行术后镇痛。对比2组患者术毕清醒及术后不同时间点疼痛强度数字等级评定量表（NRS）评分、贝克焦虑量表（BAI）评分、血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）浓度及术后恶心呕吐（PONV）发生率。 结果 2组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会风险评估分级（ASA）、身体质量指数值（BMI）、手术用时比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；S组住院天数少于Y组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组组间及时间存在交互作用（P < 0.05）；2组术毕拔除气管导管后0.5 h的NRS评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；S组术后12 h，24 h时间点NRS评分均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点NRS评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组组间及时间存在交互作用（P < 0.05）；S组术后12 h，24 h时间点BAI评分均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点BAI评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h任意时间点BAI评分组内比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），且BAI评分逐渐降低。2组术前12 h时间点HMGB1组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；S组术后12 h，24 h时间点HMGB1均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点HMGB1组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h时间点HMGB1组内比较均高于术前12 h时间点（P < 0.05）。S组术后12 h，24 h，48 h时间点PONV发生率均低于Y组（P < 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h时间点PONV发生率组内比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 术前采用腹部区域阻滞联合PCIA多模式镇痛相较于硬膜外阻滞镇痛，对减轻全身麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛和焦虑情绪、减少术后恶心呕吐发生率以及降低静脉血中HMGB1浓度有更积极的作用，且对减少术后恶心呕吐发生率的效应更为持久，有利于老年患者术后恢复。 Abstract:Objective To investigate the influences of abdominal regional block combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） and patient-controlled epidural analgesia （PCEA） on postoperative analgesia, anxiety, nausea, vomiting and inflammatory mediator release in elderly patients underwent laparoscopic inguinal hernia repair. Methods 90 elderly patients with laparoscopic inguinal hernia repair under general anesthesia and endotracheal intubation treated in Kunming Second People’s Hospital from February 2021 to June 2022 were randomly divided into nerve block group （S group） and epidural analgesia group （Y group）, with 45 cases in each group. Patients in group Y received epidural puncture and intubation at T12～L1 level, and PCEA was connected to determine the epidural block level. After the epidural block level was above T8～L1, the operation was completed under rapid induction of general anesthesia and endotracheal intubation. PCEA was used for postoperative analgesia after operation. In group S, the patients underwent ultrasound-guided lateral ilioabdominal/ilioinguinal nerve block （IINB） and bilateral rectus abdominis sheath block （RSB）. The regional block level was measured and confirmed above T8～L1 at the operation side and abdominal medline. And the operation was completed under rapid induction of general anesthesia and endotracheal intubation. Postoperative analgesia was performed in combination with PCIA. The scores of NRS, BAI, HMGB1 and PONV were compared between the two groups. Results There was no significant difference in gender, age, ASA, BMI and operating time in the two groups （P > 0.05）. The length of stay in group S was less than that in group Y （P < 0.05）. There was no significant difference in NRS between the two groups at 0.5h after tracheal tube removal （P > 0.05）. The NRS of group S at 12 h and 24 h after operation were lower than those of group Y （P < 0.05）. There was no significant difference in NRS between the two groups at 48 h after operation （P > 0.05）. There was interaction between the two groups （P < 0.05）. The BAI of group S at 12 h and 24 h after operation were lower than those of group Y （P < 0.05）. There was no significant difference in BAI between the two groups at 48 h after operation （P > 0.05）. At any time point of 12 h, 24 h and 48 h after operation, there were significant differences in BAI between the two groups （P < 0.05）, and the BAI decreased gradually. There was no significant difference in HMGB1 between the two groups at 12 h before operation （P > 0.05）. HMGB1 in group S was lower than that in group Y at 12 h and 24 h after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in HMGB1 between the two groups at 48 h after operation （P > 0.05）. HMGB1 at 12 h, 24 h and 48 h after operation in both groups was higher than that at 12 h before operation （P < 0.05）. The incidence of PONV at 12 h, 24 h and 48 h after operation in group S was lower than that in group Y （P < 0.05）. The incidence of PONV at 12 h, 24 h and 48 h after operation in the two groups had significant difference （P < 0.05）. Conclusion Compared with epidural block analgesia, preoperative abdominal block combined with PCIA multimodal analgesia has a more positive effect on reducing the postoperative pain and anxiety of elderly patients underwent laparoscopic inguinal hernia repair under general anesthesia, reducing the incidence of postoperative nausea and vomiting, and reducing the concentration of HMGB1 in venous blood, and has a more lasting effect on reducing the incidence of postoperative nausea and vomiting, which is conducive to the postoperative recovery of elderly patients. -
2021年中国第七次全国人口普查显示，中国65岁及以上老年人数量接近2亿，占比为13.50%[1]。其中老年外科手术的比例也在不断上升，约占 1/4 甚至 1/3，术后死亡在老年人总体死亡原因中排名第三，因此老年及高龄患者的围术期管理是一个难点[2-3]。有文献报道[4]，老年患者术后镇痛不良发生率高达50%～70%，术后急性疼痛导致的痛觉敏化甚至会发展为远期慢性疼痛[5]，此外，镇痛不足引起的消化功能改变，主要体现为保护性和自我调节机能减退，加之使用阿片类药物常见的胃肠道不良反应，在急性疼痛控制不佳时，老年患者脆弱的胃肠道功能更难以维持平衡。机体储备下降、神经系统结构改变、神经元数量减少和脑功能改变等因素的影响，导致老年及高龄患者发生术后认知功能障碍的概率成倍数增长。以上因素使老年患者术后并发症增多、住院周期延长、远期预后不良与死亡率增高。因此，单一的镇痛模式经常无法满足老年患者镇痛治疗的需求，使得老年患者围术期镇痛用药出现矛盾[6]。如何加强老年手术患者人群围术期的风险控制、安全与舒适化管理是老年麻醉的研究重点，其中超声引导下周围神经阻滞镇痛是热点方向之一[2, 7]。本研究通过对比观察超声引导下髂腹下\髂腹股沟神经阻滞、腹直肌鞘阻滞联合患者自控静脉与患者自控硬膜外2种镇痛方案于术后对应时间节点的疼痛评分、焦虑评分、静脉血中高迁移率族蛋白B1（HMGB1）浓度及术后恶心呕吐发生率，旨在为临床提供一种更安全、平稳、舒适的镇痛方式，以促进老年患者术后恢复，提升老年患者围术期舒适体验，提高老年患者满意度。
1. 资料与方法
1.1 一般临床资料
本临床观察研究经昆明市第二人民医院伦理学委员会批准（伦理号：2021年第03号）。随机选取全麻气管插管下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者90例，时间自2021年2月至2022年6月。纳入标准：（1）年龄65～89周岁；（2）美国麻醉医师协会风险评估分级 ≤ Ⅲ级[8]；（3）纽约心功能分级≤ 2级[9]；（4）高血压分级≤ 2级；（5）世界卫生组织标准身体质量指数≤30 kg/m2；（6）术前未合并认知功能障碍及精神疾病史；（7）医患双方签订临床观察研究知情同意书。排除标准：（1）围术期出现严重不良事件或不可预知的麻醉手术意外，术后切口感染、非计划再次手术等；（2）术式改变；（3）手术用时 > 3 h；（4）术后出现药物相关严重不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒等；（5）患者自控镇痛装置故障，患者自行或要求解除自控镇痛装置者。观察对象使用数字表法随机分为神经阻滞组（S组）和硬膜外镇痛组（Y组），S组45例，男性43例，女性2例，年龄65～83岁，平均（67.63±7.43）岁，ASA分级Ⅱ级37例，Ⅲ级8例，BMI值18.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.55）kg/m2。研究组45例，男性44例，女性1例，年龄67～85岁，平均（67.52±6.84）岁，ASA分级Ⅱ级35例，Ⅲ级10例，BMI值19.2～26.6 kg/m2，平均（22.6±1.47）kg/m2。
1.2 研究方法
2组患者完善术前检查，禁饮4 h，禁食8 h；入手术室三方安全核查后Y组患者在右侧卧位下择T12～L1行硬膜外穿刺并置管，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因（山东华鲁制药股份有限公司，国药准字H12023315，规格：5 mL：0.1 g）局部浸润麻醉，使用硬膜外穿刺针穿刺出现落空感、注射器推注负压消失后置入硬膜外导管4.0 cm，妥善固定硬膜外导管，回抽无血无液体后给予试验量2%盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，规格：5 mL：0.1 g）3 mL硬膜外腔推注，5 min评估无并发症及不良反应后给予PCEA（河南驼人医疗器械股份有限公司，注册证号：05015707，型号：TR-1-100），PCEA配置方法及设置参数：盐酸罗哌卡因注射液（Astrezeneca.Sweden，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 mL∶75 mg）1.5 mg/mL，枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）0.5 μg/mL，使用无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H13023202，规格：100 mL：0.9 g）稀释至总量100 mL，硬膜外腔给予负荷量6 mL，10 min后测定硬膜外阻滞平面在T8～L1以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术后PCEA设置背景量2 mL/h，自控PCA量1 mL，自控锁定时间30 min，留置时间48 h。S组在彩色多普勒超声仪（武汉中旗生物医疗电子有限责任公司，注册证号：鄂械注准20182062603，型号：ZONCARE-M5）引导下行术侧IINB和RSB，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，高频超声线阵探头（频率：5～12 MHz）做无菌处理后垂直皮肤放置于髂前上棘与脐之间的连线，髂前上棘内上侧约2 cm处，显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌声像，向头侧或足侧移动探头，在腹内斜肌和腹横肌之间的间隙探寻旋髂深动脉声像，在旋髂深动脉附近确定髂腹下、髂腹股沟神经声像。超声引导下穿刺针在平面内由内向外依次穿过浅表皮肤、脂肪层、腹外斜肌平面、腹内斜肌平面指向髂腹下、髂腹股沟神经周围方向。突破肌肉筋膜层之间出现突破感时，缓慢回抽注射器确定无血无气，注射约1mL 无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H14022201，规格：10 mL：0.09 g）产生水分离以确认针尖所在位置，重复该动作直至调整针尖在平面内神经周围位置，回抽未见气体和血液回出后注射0.5%盐酸罗哌卡因15 mL，超声影像可见局部麻醉药在腹横肌上平面内以梭形扩散，同时可见腹膜下压，腹横肌上抬；再将高频超声线阵探头（频率：5～12 MHz）横向垂直分别放置于脐左右两侧腹白线旁，显示腹直肌和腹直肌前、后鞘声像，穿刺针在超声平面内引导下分别在脐左右两侧由内向外依次穿过浅表皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌，直至进入腹直肌后鞘，回抽未见气体和血液回出后分别在左右两侧腹直肌后鞘内推注0.5%盐酸罗哌卡因（AstrazenecaAB.Sweden，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 mL∶75 mg）10 mL，超声影像可见局麻药液在腹直肌后鞘内以梭形扩散，同时可见腹膜下压，腹直肌上抬，10 min后测定区域阻滞平面在术侧及腹正中T8～L1以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术毕拔除气管导管Steward评分≥4分后给予PCIA（河南驼人医疗器械股份有限公司，注册证号：05015707，型号：TR-1-100）镇痛， PCIA配置方法与参数设置：枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20152418，规格：1 mL：50 μg）2 μg/kg，地佐辛注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字：H20080329，规格：1 mL：5 mg）0.2 mg/kg，盐酸雷莫司琼（武汉济森药业有限公司，国药准字：H20152312，规格：0.3 mg×1瓶/盒）10 μg/kg，使用无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H13023202，规格：100 mL：0.9 g）液稀释至总量100 mL；负荷量6 mL，背景量2 mL/h，病人自控量输注量0.5 mL，自控输注自动锁定间隔时间15 min，留置时间48 h。
1.3 观察指标
（1）记录2组患者分别于术毕清醒拔管后30 min并且Steward评分[10]达到6分后以及术后12 h、24 h、48 h时间点以问卷方式使用疼痛强度数字等级评定量表（NRS）的评分值，总分10分，0分为无痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；（2）以问卷调查方式记录2组患者使用贝克焦虑量表（BAI）的评分值，将患者所选总分相加，15～25分为轻度焦虑，26～35分为中度焦虑，36分以上为重度焦虑；（3）术后12 h、24 h、48 h时间点以问卷方式记录2组患者是否发生PONV；（4）访视者于术前12 h以及术后12 h、24 h、48 h时间点抽取静脉血5 mL送至检验科，标本在室温下放置时间为2 h，离心力为5600 r/min，离心时间为20 min，取上清液，使用ELISA试剂盒（上海江莱股份有限公司，沪ICP备19039159号，型号：96T）采用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验[11]检测计算血清中HMGB1浓度水平。
1.4 统计学处理
使用SPSS21.0统计软件，采用均数±标准差（$ \bar x $±s）表示计量资料，以频数表示计数资料。计量资料比较采用独立样本t检验。采用重复测量方差分析研究2组血流动力学指标的变化。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般情况比较
2组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会风险评估分级（ASA）、世界卫生组织标准身体质量指数值（BMI）、手术用时比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），S组住院天数少于Y组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表 1 一般情况（$\bar x \pm s $）Table 1. General information （$\bar x \pm s $）因素 Y组（n = 45） S组（n = 45） χ2/t P 性别（男/女） 44/1 43/2 0.345 0.587 年龄（岁） 67.52 ± 6.84 67.63 ± 7.43 0.073 0.941 ASA （II/III） 35/10 37/8 0.278 0.598 BMI （kg/m2） 22.6 ± 1.47 22.3 ± 1.55 0.942 0.348 手术用时（min） 71.31 ± 20.17 70.24 ± 19.65 0.254 0.799 住院天数（d） 15.38 ± 2.69 13.76 ± 2.27 3.087 0.003* *P < 0.05。 2.2 2组术后NRS评分比较
2组组间及时间存在交互作用（P < 0.05）；2组术毕拔除气管导管后0.5 h的NRS评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；S组术后12 h、24 h时间点NRS评分均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点NRS评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2、图1。
表 2 术后NRS评分[（$\bar x \pm s $），分]Table 2. Postoperative NRS scores [（$\bar x \pm s $），scores]组别 0.5 h 12 h 24 h 48 h Y组（n = 45） 0.67 ± 0.51 3.41 ± 0.38 2.52 ± 0.33 0.76 ± 0.35 S组（n = 45） 0.55 ± 0.32 1.38 ± 0.54 1.35 ± 0.24* 0.81 ± 0.28 F组间/P组间 360.900/ < 0.001* F时间/P时间 101.100/ < 0.001* F组间*时间/P组间*时间 194.800/ < 0.001* *P < 0.05。 2.3 2组术后BAI评分比较
2组组间及时间存在交互作用（P < 0.05）；S组术后12 h、24 h时间点BAI评分均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点BAI评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h任意时间点BAI评分组内比较差异均有统计学意义（P < 0.05），且BAI评分逐渐降低，见表3、图2。
表 3 术后BAI评分[（$\bar x \pm s $），分]Table 3. Postoperative BAI scores [（$\bar x \pm s $），scores]组别 12 h 24 h 48 h Y组（n=45） 12.41 ± 2.47 9.28 ± 2.41 5.11 ± 1.13 S组（n=45） 6.64 ± 1.53 5.15 ± 1.18 4.92 ± 1.25 F组间/P组间 18.340/ < 0.001* F时间/P时间 63.610/ < 0.001* F组间*时间/P组间*时间 97.650/ < 0.001* *P < 0.05。 2.4 2组术后血清HMGB1浓度比较
2组术前12 h时间点HMGB1组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；S组术后12 h，24 h时间点HMGB1均低于Y组（P < 0.05）；2组术后48 h时间点HMGB1组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h时间点HMGB1组内比较均高于术前12 h时间点（P < 0.05），见表4、图3。
表 4 术后HMGB1[（$\bar x \pm s $），pg/mL]Table 4. HMGB1 after operation [（$\bar x \pm s $），pg/mL]组别 术前12 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h Y组（n = 45） 73.67 ± 12.81 286.31 ± 32.52△ 169.52 ± 30.27△ 95.76 ± 0.35△ S组（n = 45） 73.25 ± 13.32 136.24 ± 21.93*△ 102.17 ± 21.68*△ 94.81 ± 18.29△ F组间/P组间 736.300/ < 0.001 F时间/P时间 598.800/ < 0.001 F组间*时间/P组间*时间 251.700/ < 0.001 与Y组比较，*P < 0.05；与术前12h比较，△P < 0.05。 2.5 2组术后PONV比较
S组术后12 h，24 h，48 h时间点PONV发生率均低于Y组（P < 0.05）；2组术后12 h，24 h，48 h时间点PONV发生率组内比较差异均有统计学意义（P < 0.05），见表5、图4。
表 5 术后PONV [n（%）]Table 5. Postoperative PONV [n（%）]组别 12 h 24 h 48 h χ2 P Y组（n = 45） 19（42.22） 11（24.44） 6（13.33） 9.733 0.007 S组（n = 45） 10（22.22） 4（8.89） 1（2.22） 9.450 0.009* χ2 4.121 3.920 3.873 P 0.042* 0.047* 0.049* *P < 0.05。 3. 讨论
术后疼痛是需要紧急处理的疼痛类型之一，其性质为伤害性疼痛，手术创伤性炎性反应反复刺激导致神经过敏，容易导致神经病理性疼痛，即发展为慢性疼痛[12-13]。老年患者术后镇痛不足是临床中一个普遍存在的问题，同时，老龄化会导致的神经系统结构改变，包括神经元数量、功能和自我调控能力降低，阿片受体数量减少、亲和力下降，疼痛的下行性抑制减弱等，但脑功能退化和痴呆并不会减少老年患者对疼痛的感知，相反，疼痛刺激引起老年患者脑功能信号改变比正常者更为强烈，更容易发生痛觉敏化[14]。此外，镇痛不足所引起的消化功能改变，主要体现为保护性和自我调节机能减退，甚至并发消化道溃疡、穿孔，加之使用阿片类药物常见的胃肠道不良反应，老年患者脆弱的消化道在急性疼痛控制不佳时更容易发生胃肠功能紊乱[15]。
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[16]在老年及高龄手术患者术后较为常见，机体储备下降、神经系统结构改变、神经元数量和功能降低导致脑功能下降等因素是导致老年患者容易因创伤应激而出现POCD的重要原因，临床表现主要集中在人格发生改变、记忆功能障碍、启动与执行指令障碍等，研究显示，术后焦虑情绪是导致老年患者发生POCD的诱因之一。
本研究中所使用的疼痛数字等级评定量表[2]（numerical rating scale，NRS）是中华医学会等所推荐的，目前被认为可信度较高的对于无认知功能障碍老年患者围术期疼痛强度评估方法之一，术毕清醒后麻醉恢复期是全身麻醉手术中容易出现爆发性疼痛的时期，研究中观察了2组术毕清醒拔管后30 min并且Steward评分达到6分以后的NRS评分，结果显示差异无统计学意义，这反应出腹部区域阻滞与硬膜外阻滞在局麻药作用半衰期内可以表现出同等效果的麻醉镇痛强度； S组术后12 h、24 h时间点NRS评分低于Y组，2组在术后48 h时间点NRS评分差异无统计学意义，由此推测，术前早期进行对老年患者采取腹部区域阻滞联合术后PCIA多模式镇痛相较于单纯硬膜外阻滞镇痛在术后24 h以内可以更有效的阻断和抑制疼痛刺激信号向中枢的传导，降低老年患者术后急性疼痛强度，从而提供更优异的术后镇痛。一般来说，局部麻醉药物盐酸罗哌卡因代谢时间约4～6 h以及持续时间可能更长的抗痛觉敏化效应，理论上神经阻滞组患者在接受神经阻滞最长6 h以后应该仅由PCIA提供镇痛，但神经阻滞组在术后24 h时间点表现出低于非神经阻滞组的疼痛强度评分，由此推测腹部区域阻滞联合PCIA镇痛可提供长于局麻药作用时间的抗痛觉敏化效应，对预防老年患者外周或中枢神经痛觉敏化有积极作用。
中华医学会等[2]推荐的对于老年患者心理生理状态评定工具当中推荐使用贝克焦虑量表（beck anxiety inventory，BAI）。目前在与之相关的文献[17-19]中，被使用于综合评定老年患者术后因急性疼痛等因素所导致的情绪、心理、精神状态改变尚不多见。在本研究中，神经阻滞组在术后12 h、24 h时间点BAI评分均低于非神经阻滞组（P < 0.05），反应了腹部区域阻滞联合PCIA多模式镇痛可更有效的降低腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后焦虑评分，缓解焦虑的效果相对更好，且此效应可在局部麻醉药物代谢过程中持续发挥作用，组间差异持续至术后24 h，推测这与区域阻滞联合PCIA多模式镇痛对抗急性疼痛所诱发的痛觉敏化效应或许有关联性；2组术后48 h时间点BAI评分组间比较未见统计学差异（P > 0.05），分析原因可能是术后24～48 h疼痛刺激趋于平缓。
术后恶心呕吐[20]（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期最为常见的并发症之一，其中在老年腹部手术中更为高发，阿片类药物不良反应、术后胃肠功能紊乱、低血压等是导致PONV发生的主要原因。S组在术后12 h、24 h、48 h的PONV发生率均低于Y组，这说明腹部区域阻滞联合PCIA多模式镇痛相对于硬膜外镇痛可以在48 h内减少PONV的发生率。
高迁移率族蛋白B1[21-22] （high mobility group box-1 protein，HMGB1）是一种保守且广泛存在的核非组蛋白，其释放至细胞外后可介导炎症反应，同时HMGB1本身也可分泌TNF、IL-1、IL-6等炎性因子。有报告显示[23-24]，在多种炎性反应中均在细胞外或细胞内发现HMGB1。HMGB1已成为多种炎症的关键致病因子，其与炎症的发生、发展密切相关，成为潜在的介导炎症的中心。在本研究中，神经阻滞联合PCIA组在术后12 h、24 h时间点HMGB1浓度水平均低于硬膜外阻滞组（P < 0.05），反应出腹部区域阻滞联合PCIA多模式镇痛相对于硬膜外镇痛在24 h以内可以更有效的降低腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后炎性介质HMGB1释放，减少术后炎症反应；2组在48 h时间点HMGB1浓度水平组间比较差异无统计学意义，而2组48 h时间点HMGB1组内比较均低于24 h时间点，此结果与术后疼痛强度评分、术后焦虑评分统计学分析结果无论在时间效应、组别效应、时间与组别交互效应均有类似特征，甚至与焦虑评分在时间因此推测两者或许具有关联性。
本研究实验设计中涉及使用的髂腹下、髂腹股沟神阻滞（IINB）是腹股沟区手术常见的阻滞麻醉技术，髂腹下神经[25]主要由第12胸椎（T12）和第1腰椎（L1）脊神经前支组成，主要支配臀部后外侧和耻骨上部皮肤的感觉。髂腹股沟神经起源于 L1神经腹侧支，主要支配区域为大腿内侧近端、阴囊上部、阴茎根部或阴阜的皮肤。与腹横肌平面（transverse abdominal plane，TAP）阻滞不同的是其对腹股沟区的镇痛效果更为优秀，且腹腔内脏器损伤发生率相对更低。Gurkan等[26]研究显示，IINB对单侧腹股沟疝修补术的镇痛时间长于蛛网膜下腔阻滞。2005年，Willschke等[27]首次将使用超声引导进行髂腹下、髂腹股沟神经阻滞技术应用于小儿腹股沟疝修补术中的区域镇痛，报告显示，与既往采用的盲探法相比，超声技术的应用增加了阻滞效果并且减少了局麻药的使用剂量。
现代医学模式一直重点致力于发展“舒适化医疗”，也是国内国际的共识[28-29]。随着医学人文观念的不断进步，广大患者更注重在就医过程中能够保持轻松和愉悦的心情，最大限度的减轻痛苦甚至达到无痛，消除就医恐惧感。在我国围手术期疼痛治疗及管理现状[30]中可见，多模式镇痛无论在实施数量还是质量方面[31-32]任存在诸多不足，践行加速康复外科，优化围手术期镇痛管理是麻醉医生以及各手术科室医务人员需要解决的问题，而这些问题在老年手术患者群体中显的尤为突出。
综上所述，术前采用腹部区域阻滞联合PCIA多模式镇痛相较于硬膜外阻滞镇痛，对减轻全身麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛和焦虑情绪、减少术后恶心呕吐发生率以及降低静脉血中HMGB1浓度有更积极的作用，且对减少术后恶心呕吐发生率的效应更为持久，有利于老年患者术后恢复。
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表 1 一般情况（$\bar x \pm s $）
Table 1. General information （$\bar x \pm s $）
因素 Y组（n = 45） S组（n = 45） χ2/t P 性别（男/女） 44/1 43/2 0.345 0.587 年龄（岁） 67.52 ± 6.84 67.63 ± 7.43 0.073 0.941 ASA （II/III） 35/10 37/8 0.278 0.598 BMI （kg/m2） 22.6 ± 1.47 22.3 ± 1.55 0.942 0.348 手术用时（min） 71.31 ± 20.17 70.24 ± 19.65 0.254 0.799 住院天数（d） 15.38 ± 2.69 13.76 ± 2.27 3.087 0.003* *P < 0.05。 
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表 2 术后NRS评分[（$\bar x \pm s $），分]
Table 2. Postoperative NRS scores [（$\bar x \pm s $），scores]
组别 0.5 h 12 h 24 h 48 h Y组（n = 45） 0.67 ± 0.51 3.41 ± 0.38 2.52 ± 0.33 0.76 ± 0.35 S组（n = 45） 0.55 ± 0.32 1.38 ± 0.54 1.35 ± 0.24* 0.81 ± 0.28 F组间/P组间 360.900/ < 0.001* F时间/P时间 101.100/ < 0.001* F组间*时间/P组间*时间 194.800/ < 0.001* *P < 0.05。
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表 3 术后BAI评分[（$\bar x \pm s $），分]
Table 3. Postoperative BAI scores [（$\bar x \pm s $），scores]
组别 12 h 24 h 48 h Y组（n=45） 12.41 ± 2.47 9.28 ± 2.41 5.11 ± 1.13 S组（n=45） 6.64 ± 1.53 5.15 ± 1.18 4.92 ± 1.25 F组间/P组间 18.340/ < 0.001* F时间/P时间 63.610/ < 0.001* F组间*时间/P组间*时间 97.650/ < 0.001* *P < 0.05。
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表 4 术后HMGB1[（$\bar x \pm s $），pg/mL]
Table 4. HMGB1 after operation [（$\bar x \pm s $），pg/mL]
组别 术前12 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h Y组（n = 45） 73.67 ± 12.81 286.31 ± 32.52△ 169.52 ± 30.27△ 95.76 ± 0.35△ S组（n = 45） 73.25 ± 13.32 136.24 ± 21.93*△ 102.17 ± 21.68*△ 94.81 ± 18.29△ F组间/P组间 736.300/ < 0.001 F时间/P时间 598.800/ < 0.001 F组间*时间/P组间*时间 251.700/ < 0.001 与Y组比较，*P < 0.05；与术前12h比较，△P < 0.05。
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表 5 术后PONV [n（%）]
Table 5. Postoperative PONV [n（%）]
组别 12 h 24 h 48 h χ2 P Y组（n = 45） 19（42.22） 11（24.44） 6（13.33） 9.733 0.007 S组（n = 45） 10（22.22） 4（8.89） 1（2.22） 9.450 0.009* χ2 4.121 3.920 3.873 P 0.042* 0.047* 0.049* *P < 0.05。
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