Application of Pneumoperitoneum Free Transvaginal Natural Orifice Endoscopic Surgery in Ectopic Pregnancy and Related Factors of Operation Time
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摘要:
目的 探讨无气腹经阴道自然腔道内镜手术在异位妊娠中的运用及开展初期影响手术时间的相关因素。 方法 选取2020年7月至2021年11月昆明市第一人民医院收治的生命体征平稳、具有异位妊娠手术指征、估计内出血 < 800 mL的23名患者为研究对象，实施无气腹v-NOTES妊娠输卵管切除，选取同期行经腹多孔腹镜妊娠输卵管切除术的23名患者为对照组。 结果 23例观察组患者成功切除妊娠输卵管，未出现感染、直肠损伤等手术并发症。观察组手术时间长于对照组（P < 0.001），观察组与对照组术后排气时间及住院时间，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组术口NRS评分及术后首次下床时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对v-NOTES下妊娠输卵管切除的手术时间进一步分析发现镜下操作时间显著长于建立入路及缝合阴道黏膜时间，差异有统计学意义（P < 0.001），镜下操作时间随开展手术例数增加逐渐缩短。建立入路和缝合阴道黏膜时间因既往分娩方式不同存在差异，有阴道分娩史者最短，差异无统计学意义（P > 0.05），自开展第11例开始建立入路手术时间趋于稳定。 结论 v-NOTES下输卵管切除可安全有效的用于异位妊娠的手术治疗，应选择生命体征平稳、盆腔积液少、无严重盆腔粘连的患者进行手术。无气腹v-NOTES降低手术难度，避免气腹带来的风险，利于术中麻醉管理，增加手术安全性，同时避免使用一次性Port，不增加患者经济负担，适合在基层医院开展。技术开展初期手术时间与患者既往分娩史、盆腔积液量、术者的手术例数相关。 Abstract:Objective To investigate the application of pneumoperitoneum transvaginal natural orifice endoscopic surgery in ectopic pregnancy and the related factors affecting the operation time in the initial stage. Methods A total of 23 patients who were admitted to Kunming First People’s Hospital from July 2020 to November 2021, with stable vital signs, indicating for ectopic pregnancy surgery, and estimated internal bleeding < 800 mL, were selected as the study subjects. v-NOTES pregnancy tubal resection without air was performed. Another 23 patients who underwent peritoneal porous peritoneoscope tubal resection were selected as the control group. Results 23 patients in observation group were successfully resected without complications such as infection and rectal injury. The operation time of observation group was significantly longer than that of control group （P < 0.001）. There was no significant difference in postoperative exhaust time and hospital stay between the observation group and the control group （P > 0.05）. The NRS score and the first time out of bed after operation in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Further analysis of the operation time of pregnancy tubal resection under v-NOTES showed that the operation time under the laparoscope was significantly longer than the time of establishing the approach and suturing the vaginal mucosa, and the difference was statistically significant （P < 0.001）, and the time of laparoscopic operation gradually shortened with the increase of the number of cases undergoing surgery. The time to establish the approach and suture the vaginal mucosa was different according to the previous delivery mode, and those with a history of vaginal delivery had the shortest time, （P > 0.05）and the difference was not statistically significant. Conclusion v-NOTES salpingectomy is safe and effective for the surgical treatment of ectopic pregnancy. Patients with stable vital signs, less pelvic effusion, and no severe pelvic adhesions should be selected for surgery. Pneumoperitoneum v-NOTES reduces the difficulty of surgery by avoiding the risk of pneumoperitoneum, and is beneficial to intraoperative anesthesia management. It increases the safety of surgery by avoiding the use of disposable port, which does not increase the economic burden of patients, and is suitable for primary hospitals. The initial operation time was correlated with the patient’s previous delivery history, the volume of pelvic effusion, and the number of surgical cases. -
孕产妇死亡率（maternal mortality rate，MMR）是反映国家或地区经济、教育、卫生等社会因素的敏感指标，也是衡量母婴安全、妇女健康状况和生存质量的重要尺度[1]，也被列入联合国千年发展目标（Millennium Development Goals，MDGs）和可持续发展目标（Sustainable Development Goals，SDGs）的具体指标之一[2]。我国政府高度重视孕产妇死亡控制工作，先后颁布的《“健康中国2030”规划纲要》《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》对孕产妇健康提出高要求[3]。云南省政府颁布《云南妇女发展规划（2021—2030年）》提出“2030年全省MMR下降至9/10万”的目标[4]。
通过构建统计模型来预测事物的发生发展趋势是认识事物发展规律及制定决策的一个重要手段和措施[5]。国内学者使用不同预测模型对全国或部分省份的孕产妇死亡率进行了预测及模型评估，其中，差分自回归移动平均模型（auto regressive integrated moving average model，ARIMA）和灰色预测模型GM（1，1）适用于短、中长或长期时间序列数据预测。ARIMA模型作为一个经典的时间序列预测模型，经验证对MMR的预测精度较好[6-7]。GM（1，1）模型是较为常见、且比较成熟的时间序列预测模型，因模型构建过程简单，只需要历史数据即可进行建模预测，可行性较高。两类模型均被广泛应用于疾病发病率和死亡率预测、妇幼保健指标预测、卫生人力资源和卫生费用预测、药品价格预测、门诊量预测等医疗卫生领域，为医疗决策的有效制定提供了科学依据[8]。
孕产妇死亡率影响因素多、地区差异大，不同预测模型对不同地区的预测效果可能不同。尚无学者对云南省孕产妇死亡率预测模型构建和模型预测效果比较的相关研究报道，本研究基于1994—2023年云南省MMR，构建ARIMA和GM（1，1）模型，并对模型拟合效果进行比较，选择最优模型对2024—2030年云南省MMR进行预测，为我省卫生行政部门制定年度MMR控制目标和实现2030年MMR目标保障政策提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
本研究数据来源于云南省妇幼卫生年报（1994—2023年），收集1994—2023年共30年云南省MMR数据。
1.2 研究方法
灰色预测模型（GM（1，1）） GM（1，1）的理论步骤[9−11]，见图1。
ARIMA模型ARIMA（p，d，q）模型由3个主要参数决定，ｑ为滑动平均系数，表示误差项滞后ｑ阶。q参数由偏自相关函数（partial auto correlation function，PACF）决定，p参数由自相关函数（auto correlation function，ACF）决定。参数d指的是实现平稳性所需的差异，根据数据的性质来确定的。运用SPSS 26.0软件进行ARIMA模型构建，确定时间序列的性质是否平稳，如果时间序列不平稳，则进行差分处理，直到序列平稳；通过Ljung-BoxQ检验判断数据是否为白噪声序列。根据ACF和PACF的图形走向，确定自回归项和移动平均项的阶数；建立ARIMA模型，进行参数估计和模型检验。
1.3 模型对比评价指标
经过计算不同模型的平均绝对误差（mean absolute error，MAE）、均方误差（mean squared error，MSE）和均方根误差（root mean squared error，RMSE）来进行模型间的比较，误差越小拟合数据越好[9]。
$$\tag{8} {\mathrm{MAE}} = \frac{{\displaystyle\sum\nolimits_{i = 1}^n {\left| {{y_i} - {x_i}} \right|} }}{N} $$ (1) $$\tag{9} {\mathrm{MSE}} = \frac{{\displaystyle\sum\nolimits_{i = 1}^n {{{({y_i} - {x_i})}^2}} }}{N} $$ (2) $$ \tag{10} {\mathrm{RMSE}} = \sqrt {\frac{{\displaystyle\sum\nolimits_{i = 1}^n {{{({y_{^i}} - {x_i})}^2}} }}{N}} $$ (3) 其中，$ {y_i} $为真实数据，$ {x_i} $为预测数据，n为数据个数。
1.4 统计学分析
用趋势卡方检验分析近30年云南省MMR变化趋势，α取0.05。用R 4.3.1软件建立GM（1，1）模型并进行拟合精度检验。用SPSS 26.0软件进行ARIMA模型建立、预测和分析拟合效果。
2. 结果
2.1 MMR变化趋势描述
云南省MMR从1994年的149.19／10万下降到2023年的9.70／10万，下降了139.49／10万，降幅为93.5%，整体呈持续下降趋势（χ2 =
50170.0 ，P < 0.05），见图2。
图 2 1994—2023云南省孕产妇死亡率变化趋势Figure 2. Trend of maternal mortality in Yunnan Province from 1994 to 20232.2 GM（1，1）的构建与评估
1994—2023年云南省MMR的GM（1，1）预测结果计算得ɑ = 0.094，u = 172.865。所以GM（1，1）为：
$$ x(1)(t + 1) = -1697.96e^{-0.094t}+1847.15 $$ 发展系数-a < 0.3，说明模型适用于中长期预测。经拟合优度检验，后验差比值C = 0.079，小概率误差P = 1，预测精确度为1级，模型可进行外推。据数据分布散点图判断，其拟合效果较为接近真实值，但1997、2001和2006年预测值与真实值之间偏差分别为8.19/10万、8.37/10万和9.84/10万，其他年份偏差则均小于5/10万，见图3。
图 3 GM（1，1）预测值与真实值的散点图分布Figure 3. Scatter plot distribution of GM （1，1） predicted values and the actual values2.3 ARIMA的构建与评估
2.3.1 平稳性检验
通过原始时序图4可知序列有长期递减趋势，进行ACF、PACF图检验，可判定原始时间序列为非平稳序列，见图5、图6。
2.3.2 ARIMA模型构建
模型识别因1994—2023年云南省MMR的时间序列是非平稳序列，需要对原始序列差分消除趋势性影响。经过一次差分后，时间序列没有达到平稳化进行两次差分，在两次差分后，时间序列达到了平稳化，见图7。
进行ACF和PACF图检验，观察截尾性，可以看到二阶差分后的ACF和PACF呈现不规则变化，回归系数p = 1，移动平均值q = 1，见图8、图9。
根据确定的ｐ，ｄ，ｑ３个参数确定ARIMA（1，2，1）Ljung-BoxQ（LBQ） = 22.087，P = 0.14 > 0.05，差异无统计学意义，残差序列不存在自相关。构建的ARIMA（1，2，1）为最优模型，拟合后的残差项为白噪声序列，无须继续建模，见图10。最终拟合效果显示：ARIMA模型拟合值与实际值之间存在一定偏差，2005年前较为明显，见图11。
2.4 两种不同模型拟合和预测结果比较
从两个模型对比来看，GM（1，1）灰色预测模型的整体偏差率低于ARIMA（1，2，1）模型 ，模型预测效果更好，见表1。
表 1 两种模型预测结果Table 1. Prediction results of the two models年份 GM（1，1）
偏差率（%）平均偏
差值（%）ARIMA
（1，2，1）
偏差率（%）平均偏
差值（%）1994 / 4.15 / 6.01 1995 −2.14 / 1996 −0.84 −12.81 1997 8.19 −0.45 1998 1.93 −9.79 1999 −2.94 −9.39 2000 0.30 6.38 2001 −8.37 −3.99 2002 −5.18 4.73 2003 −2.47 8.62 2004 0.03 3.59 2005 3.82 3.18 2006 9.84 4.71 2007 1.05 −11.31 2008 4.47 0.13 2009 0.61 −0.26 2010 0.00 −0.53 2011 0.77 3.16 2012 −2.90 −2.29 2013 −1.41 1.97 2014 −3.49 0.11 2015 0.29 4.02 2016 2.01 2.71 2017 0.29 −3.5 2018 0.27 −1.57 2019 −1.58 −1.58 2020 −2.20 −0.45 2021 −1.41 1.8 2022 0.15 2.12 2023 −1.34 −1.93 经模型构建，GM（1，1）和ARIMA预测拟合效果不同，见图12。
经过构建预测效果比较，GM（1，1）的MAE、MSE、RMSE均比ARIMA小，可以说明GM（1，1）比ARIMA预测效果好，见表2。
表 2 两种模型的指标数据值比较Table 2. Comparison of indicator data values between the two models模型 指标数据值比较 MAE MSE RMSE GM（1，1） 2.4238 12.39 3.52 ARIMA 3.9659 27.65 5.25 MAE，平均绝对误差；MSE，均方误差；RMSE，均方根误差。 2.5 2024—2030年云南省MMR预测
选用GM（1，1）对云南省2024—2030年MMR进行预测，结果显示2024—2030年的孕产妇死亡率依然呈下降趋势，见图13。
图 13 2024—2030年云南省孕产妇死亡率预测值（1/10万）Figure 13. Predicted maternal mortality rate in Yunnan province in 2024—2030 （1/100000 ）3. 讨论
3.1 1994—2023年云南省MMR整体呈持续下降趋势
自2000年MDGs提出“2015年MMR较1990年降低3/4，实现普遍享有生殖保健”以来，全球孕产妇死亡率呈明显下降趋势。我国2014年MMR下降至21.7/10万，较1990年88.8/10万相比，下降了75.6%，提前1年实现MDGs[12]。2015年9月联合国可持续发展峰会上193个成员国正式通过的SDGs中，第3项提出“2030年将全球MMR降至70/10万，所有国家MMR均不超过全球平均水平的2倍（140/10万）。2010年420/10万及以下的国家2030年MMR较2010年下降2/3”[13]。但全球各地孕产妇死亡下降情况各异，不同发达地区MMR也各不相同，2010—2020年高收入国家MMR的平均水平为12.3/10万，中高收入国家的平均水平为44.1/10万。发达国家中42个国家孕产妇死亡率呈现不同程度下降，下降速度最快的是塞舌尔（年平均变化速度8.6%）。发展中国家中35个国家MMR呈现不同程度下降，下降最快的是白俄罗斯（年平均变化速度为8.0%），2个国家几乎没有变化，14个国家呈上升趋势[14]。2020年，我国MMR为16.9/10万，比2010年降低43.7%，指标水平居全球中高收入国家前列，被世界卫生组织评定为“全球十个妇幼健康高绩效国家之一”[15−17]。1991—2021年我国MMR呈现明显的下降趋势，年平均下降速度为5.00%，平均下降速度明显高于世界及中高等收入国家的平均水平[18−19]。
1994—2023年云南省MMR从149.19/10万下降至9.7/10万，年平均下降速率为8.86%，高于我国1991—2021年MMR年平均下降速率5.00%，也高于海南省2003—2022年MMR年平均下降速率4.13%[20]。2023年，云南省MMR低于全国平均水平，母婴安全核心指标创云南最优水平[21]。云南省在国家母婴安全工作总体部署下，结合本省实际，加强顶层设计，巩固完善制度，优化资源配置，出台有关制度规范持续推进孕产妇健康管理和危重救治服务网络建设，提升服务质量，促进了云南省MMR持续降低。同时，提示云南省MMR在经过快速下降后，当前已到达低位，随着生育政策调整，云南省MMR保持低位且稳中有降面临较大挑战，要进一步下降难度可能有所增加，仍需继续加强孕产妇健康管理工作。
3.2 GM（1，1）对云南省MMR的预测效果优于ARIMR
MMR受经济社会发展状况、居民健康意识、医疗资源分配、服务公平性、可及性和服务质量等因素影响，而不同地区的影响因素各不相同。因此，不同预测模型在不同地区的预测效果可能存在不同。本研究显示GM（1，1）对云南省MMR的预测效果较好，与张亚慧[22]对中国孕产死亡率预测和张彬等[23]对我国农村预测结果相同。可能由于GM（1，1）模型精度较高，运算简便，建模所需信息少，对原始数据资料的限制较少，运用比较灵活，可被广泛运用于短期预测[10]。用该模型预测云南省2030年MMR为5.73/10万，可达到《健康中国“2030”规划纲要》《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》《健康云南“2030”规划纲要》中的MMR控制目标。
3.3 统计模型的应用分析
本研究发现，GM（1，1）对云南省MMR的预测拟合优度较好，可进一步将该统计模型应用于婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等妇幼健康核心指标，为该省2030年实现可持续发展目标中的妇幼健康指标控制目标提供对策与建议。本次构建的GM（1，1）中仅有3个年份预测值与真实值之间差异略高，提示单一的时间趋势预测模型难以对波动较大的时间点进行更精准的预测，后续研究可加入更多孕产妇死亡率影响因素进行预测模型的构建。
综上所述，统计模型在MMR变化趋势和预测应用具有良好的效果和较强的现实意义，可为卫生健康行政部门判断妇幼健康政策效果，为未来妇幼健康指标发展趋势提供理论依据。
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图 1 2组患者手术时间比较[（$ \bar x \pm s $），min]
*P < 0.05；**P < 0.01。
Figure 1. Comparison of operation time between the two groups [（$ \bar x \pm s $），min]
图 2 建立入路时间与开展手术例数散点图
Figure 2. Scatter plot of the time to establish the approach and the number of surgical cases
图 3 镜下操作时间与开展手术例数散点图
Figure 3. Scatter plot of operation time and number of cases performed under microscope
表 1 2组患者临床资料（$ \bar x \pm s $）
Table 1. Clinical data of the two groups （$\bar x \pm s $）
组别 年龄（岁） BMI 附件包块直径（cm） 子宫前凹积液（cm） 子宫后凹积液（cm） 术前Hb（g/L） 观察组 31.6 ± 4.3 22.7 ± 2.7 2.4 ± 1.1 0.4 ± 0.8 0.6 ± 1.0 132.4 ± 11.5 对照组 33.4 ± 6.8 20.0 ± 2.2 2.3 ± 0.6 0.5 ± 1.0 0.5 ± 1.0 125.5 ± 12.6 t −1.122 3.772 0.593 −0.466 0.014 1.955 P 0.268 0.441 0.556 0.644 0.989 0.057 
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表 2 观察组各手术阶段时间比较[（$ \bar x \pm s $），min]
Table 2. The time of each operation stage was compared in the observation group [（$ \bar x \pm s $），min]
手术阶段 最小值 最大值 平均值 ± 标准差 建立入路 10 81 32.1 ± 19.7 镜下操作 26 139 67.8 ± 32.1 缝合阴道黏膜 6 53 19.6 ± 11.5 总手术时长 52 187 119.7 ± 32.2
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表 3 不同分娩史手术时间比较[（$ \bar x \pm s $），min]
Table 3. Comparison of operation time with different labor history [（$ \bar x \pm s $），min]
手术阶段 分娩史 F P 无妊娠
分娩史剖宫
产史阴道
分娩史建立入路 34.2 ± 12.3 28.8 ± 14.9 25.8. ± 9.8 0.074 0.803 缝合阴
道黏膜22.4 ± 8.3 18.7 ± 10.4 20.4 ± 11.6 0.302 0.770
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表 4 术后情况比较（$ \bar x \pm s $ ）
Table 4. Comparison of postoperative conditions （$\bar x \pm s $）
组别 排气时间
（h）住院时间
（d）术口NRS
评分首次下床
时间（h）观察组 19.9 ± 12.1 3.7 ± 0.9 0.7 ± 0.9 13.2 ± 7.1 对照组 23.2 ± 10.4 4 ± 1 2.1 ± 1.3 18.2 ± 4.7 t 0.459 0.944 −4.23 1.873 P 0.649 0.35 < 0.01* 0.034* *P < 0.05。
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[1] 孙静,隋孟松. 经阴道自然腔道内镜手术在妇科良性疾病中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,35(12):1315-1318. [2] Lee C L,Wu K Y,Su H,et al. Transvaginal natural-orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)in adnexal procedures[J]. J Minim Invasive Gynecol,2012,19(4):509-513. [3] Xu B,Liu Y,Ying X,et al. Transvaginal endoscopic surgery for tubal ectopic pregnancy[J]. JSLS,2014,18(1):76-82. doi: 10.4293/108680813X13693422519875 [4] Sarah V P,Jan B. Natural orifice transluminal endoscopic surgery ( NOTES ) salpingectomy for ectopic pregnancy:A first series demonstrating how a new surgical technique can be applied in a low - resource setting[J]. GynecolSurg,2015,12(4):299-302. [5] 刘海元,陈欣,孙大为,等. 经阴道自然腔道内镜手术在异位妊娠中的应用八例分析[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2018,11(1):20-23. [6] 陈艳,陈诗慧,刘娟. 经阴道自然腔道内镜手术与经脐单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中应用比较的Meta分析[J]. 实用妇产科杂志,2021,37(12):929-934. [7] 曲思娆,赵曼曼,李全红,等. 无气腹V-NOTES与传统腹腔镜治疗卵巢囊肿临床疗效比较[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2021,14(4):217-220. [8] 唐瑶,史梦茹,许鑫玥,等. 经阴道单孔腹腔镜行异位妊娠手术效果[J]. 中国计划生育学杂志,2022,30(2):416-418,423. [9] 王惠,彭继蓉,田黇,等. 基于ERAS理念下良性卵巢囊肿患者经阴道自然腔道内镜手术与经脐单孔腹腔镜手术术后恢复的对比研究[J]. 中华肿瘤防治杂志,2020,27(S1):134-135. [10] 戴金城,潘汉斌,凌幼霞,等. 无腹壁悬吊无气腹经阴道自然腔道内镜异位妊娠手术21例可行性和安全性分析[J]. 中外医疗,2021,40(31):65-67,76. [11] 曲思娆,赵曼曼,李全红,等. 无气腹经阴道自然腔道内镜手术在妇科良性疾病中的应用[J]. 中国妇产科临床杂志,2022,23(4):415-416. [12] 张强,张凌,查莉,等. 经阴道内镜手术在输卵管妊娠中的运用探索[J]. 中国计划生育和妇产科,2019,11(8):33-36. [13] Ozceltik G,Simsek D,Hortu I,et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery for ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Res,2022,48(3):843-849. [14] Chen X,Liu H,Sun D,et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery for tubal pregnancy and a device innovation from our institution[J]. J Minim Invasive Gynecol,2019,26(1):169-174. doi: 10.1016/j.jmig.2018.05.013 -
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