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超声引导下椎旁、竖脊肌、前锯肌平面阻滞在胸科手术中的镇痛平面比较

陆贤松,  郭冬妍,  乔飞

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文章导航 > 昆明医科大学学报  > 2022 >  43(12): 142-146
李诗雨, 杜士刚, 赵玲, 杨璐, 陈珮琪, 戴雨如, 柯亭羽. TIR 与糖尿病蛋白尿相关性的临床观察[J]. 昆明医科大学学报, 2021, 42(12): 23-27. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20211214
引用本文: 陆贤松, 郭冬妍, 乔飞. 超声引导下椎旁、竖脊肌、前锯肌平面阻滞在胸科手术中的镇痛平面比较[J]. 昆明医科大学学报, 2022, 43(12): 142-146. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20221226
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Shi-yu LI, Shi-gang DU, Ling ZHAO, Lu YANG, Pei-qi CHEN, Yu-ru DAI, Ting-yu KE. Correlation between TIR and Diabetic Albuminuria[J]. Journal of Kunming Medical University, 2021, 42(12): 23-27. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20211214
Citation: Xiansong LU, Dongyan GUO, Fei QIAO. Comparison of Analgesic Level of Ultrasound-guided Paravertebral，Erector Spinae and Serratus Anterior Plane Blocks in Thoracic Surgery[J]. Journal of Kunming Medical University, 2022, 43(12): 142-146. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20221226
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超声引导下椎旁、竖脊肌、前锯肌平面阻滞在胸科手术中的镇痛平面比较

doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20221226

  • 昆明医科大学第一临床学院麻醉教研室，云南 昆明　650032

基金项目: 昆明医科大学“大学生创新性实验计划”基金资助项目（2020JXD187）
详细信息
    作者简介:

    陆贤松（1999～）,女，云南文山人，医学学士，主要从事老年麻醉，神经阻滞术后镇痛的研究工作

    通讯作者:

    乔飞，E-mail：qf73@163.com

  • 中图分类号: R614

Comparison of Analgesic Level of Ultrasound-guided Paravertebral，Erector Spinae and Serratus Anterior Plane Blocks in Thoracic Surgery

  • Dept. of Anesthesia，The 1st School of Clinical Medicine，Kunming Medical University，Kunming Yunnan 650032，China

摘要

    摘要
  • 摘要:   目的  通过对比现阶段胸科手术常用的3种神经阻滞方法（胸椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞）的皮区痛觉阻滞平面差异，比较何种神经阻滞联合术后镇痛更适合胸科手术患者。   方法  选择在昆明医科大学第一附属医院行胸腔镜手术的胸科患者共75例，随机分为胸椎旁神经阻滞组（T组）、竖脊肌平面阻滞组（E组）和前锯肌平面阻滞组（S组）3组。T组：局麻药物注入胸7椎旁间隙；E组：局麻药物注入胸6、胸7横突外侧竖脊肌与肋间肌之间的筋膜层；S组：局麻药物注入腋后线第6、7肋骨处背阔肌和前锯肌的筋膜间隙。3组患者均在超声引导下确保针尖位置无误后注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液（15±3）mL，注入局麻药20 min后，以针刺法测定麻醉阻滞效果和平面。   结果  T组对于胸前壁（锁骨中线、腋前线处）阻滞平面比E组和S组更广泛，T组均值分别为12.04（P < 0.05）、9.76（P < 0.05）；而对于胸侧壁（腋中线、腋后线处）的阻滞范围则是S组更广泛，S组均值分别为9.8（P < 0.05）、10.48（P < 0.05）。   结论  对于胸科手术特别是胸腔镜手术的患者，选择胸椎旁神经阻滞作为辅助术中麻醉效果和加强术后镇痛方法更为合理；而前锯肌平面阻滞可能更适合辅助乳腺手术。
    Abstract:   Objective  To compare the difference of cutaneous nociceptive block plane of three commonly used nerve blocks （thoracic paravertebral block, erector spinae plane block and serratus anterior plane block） in thoracic surgery, and to identify the optimal nerve block combined with postoperative analgesia for thoracic surgery patients.   Methods  A total of 75 thoracic patients who underwent thoracoscopic surgery in our hospital were selected and randomly divided into three groups: Thoracic paravertebral nerve block group （T group）, erector spinae plane block group （E group） and serratus anterior plane block group （S group）. Group T: local anesthesia was injected into T7 paravertebral space; Group E: local anesthesia was injected into the fascia layer between the lateral erector spinae muscle and the intercostal muscle of the transverse process of T6 and T7. Group S: local anesthesia was injected into the fascial spaces of the latissimus dorsi and serratus anterior at ribs 6 and 7 in the posterior axillary line. All patients in the three groups were injected with 0.5% ropivacaine hydrochloride （15±3） mL under the guidance of ultrasound to ensure the correct position of the needle tip. After 20 minutes of local anesthetic injection, the anesthetic block effect and plane were measured by needle pricking.   Results  The block plane of the chest wall （midclavicular line and anterior axillary line） in group T was more extensive than that in group E and group S, the mean values of T group were 12.04 （P < 0.05）, 9.76 （P < 0.05）; while the block range of the thoracic wall （midaxillary line and posterior axillary line） in group S was more extensive, the mean values of S group were 9.8 （P < 0.05）, 10.48 （P < 0.05）.   Conclusion  For patients undergoing thoracic surgery, especially thoracoscopic surgery, it is more reasonable to use thoracic paravertebral nerve block as an auxiliary method for intraoperative anesthesia and postoperative analgesia. Serratus anterior plane block may be more suitable for breast surgery.
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  • 依托咪酯作为危重患者的首选麻醉用药，与其相关的药代动力学及药效动力学的研究已经很多，但所有的研究对象均为非烧伤患者，现在国内外对于烧伤患者依托咪酯药代动力学的研究几乎仍是空白。所以设计本课题研究依托咪酯在不同烧伤程度患者药代动力学变化。

    1.   资料与方法

    1.1   一般资料

    本研究方案通过医院伦理委员会批准及家属同意，选择行择期手术患者45例，ASA（American Society of Anesthesiologists）Ⅱ～Ⅲ级，无严重感染，无休克或休克已得到纠正，不合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，术前心电图、血常规等检查无明显异常者，所有患者均不使用术前药物。入选患者男女不限，身高不限，BMI（body mass index，）25～30 kg/m2。共分为3组，A组（轻度烧伤组）：Ⅱ°烧伤面积在10%以下；B组（中度烧伤患者）：Ⅱ°烧伤面积11%～30%或Ⅲ°烧伤面积不足10%的烧伤患者；C组（重度烧伤患者）：烧伤总面积31%～50%或Ⅲ°烧伤面积在11%～20%。

    1.2   麻醉方法

    45例患者进入手术室后行经皮血氧饱和度、血压、Ⅱ导联心电监测。麻醉诱导：45例患者均以舒芬太尼TCI给药（目标血浆浓度0.4 ng/mL），TCI舒芬太尼15 min（Tt15）时开始静脉泵注依托咪酯，依托咪酯用药量为0.4 mg/kg，设置2 min泵注结束，待意识消失后给予静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，TCI20（Tt20）时间点行气管插管，然后连接麻醉机呼吸螺纹管行机械通气。术中维持：右美托咪定0.4 µg/（kg.h）持续泵注，动态调节吸入七氟烷浓度镇静，持续TCI舒芬太尼（血浆效应室浓度0.4 ng/mL）镇痛，不追加肌松药。术中生命体征维持在入手术室安静状态下的基础生命体征±20%范围内，必要时使用加温毯维持患者体温，使用血管活性药物维持血流动力学稳定。术毕前30 min停止静脉泵注舒芬太尼和右美托咪定。

    1.3   标本采集及依托咪酯血浆药物浓度测定

    分别在TCI开始后20、30、40、50、60、90 min及TCI停药时（停时）和TCI停药后1、3、5、8、10、20、30 min各时间点采集动脉血2 ml，使用高效液相色谱-荧光法测定标本血浆中依托咪酯的Cm。

    1.4   统计学处理

    本课题中检测出的依托咪酯的血浆药物浓度，采用药代动力学分析软件进行分析处理，拟合最佳房室模型，求出课题中烧伤患者的药代动力学参数。应用 SPSS23.0 统计软件进行数据处理。所有计量资料用均数±标准差（$\bar x \pm s$）表示，使用单因素方差分析进行比较，方差分析有统计学意义（P < 0.05）则进一步使用LSD法进行两两比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

    2.   结果

    2.1   一般情况

    在A组、B组和C组患者中，性别、年龄等协变量组间，差异无统计学意义（P > 0.05）。

    A、B组术前血生化白蛋白、ALT组间差异无统计学意义（P > 0.05）。A、B组术前白蛋白含量高于C组（P < 0.05），A、B组术前ALT小于C组（P < 0.05）。C组失血量大于A、B组，A、B组间差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

    表  1  一般情况（$\bar x \pm s$）
    Table  1.  General information （$\bar x \pm s$）
    项目A组（n = 15）B组（n = 15）C组（n = 15）
    术前白蛋白（g/L） 39.8 ± 5.4* 36.7 ± 4.5* 29.8 ± 3.8
    术前ALT（U/L） 33.8 ± 21.9* 34.0 ± 26.24* 117.8 ± 86.0
    出血量（mL） 149 ± 89.1* 134 ± 56.4* 427 ± 189.2
    　　与C组比较，*P < 0.05。
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    2.2   依托咪酯药代动力学参数

    C组的K31、CL1、CL3小于A组和B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；C组的V3、T1/2r 大于A组和B两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组和B组的K31、CL1、CL3、V3、T1/2r组间，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组、B组和C组除以上药代参数外，其余药代动力学参数指标组间，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

    表  2  依托咪酯药代动力学参数（$\bar x \pm s$）
    Table  2.  Pharmacokinetical parameters of Etomidate （$\bar x \pm s$）
    项目A组（n = 15）B组（n = 15）C组（n = 15）
    T1/2α（min） 2.48 ± 0.83 2.29 ± 0.67 2.33 ± 0.52
    T1/2β（min） 24.54 ± 2.62 25.50 ± 4.72 25.01 ± 5.37
    T1/2r（min） 257.97 ± 51.11a 275.47 ± 40.92a 357.47 ± 60.5
    V1（L） 4.92 ± 1.29 5.14 ± 1.04 4.87 ± 1.12
    V2（L） 16.22 ± 3.12 14.52 ± 2.13 15.26 ± 2.11
    V3（L） 117.11 ± 22.12* 114.20 ± 19.15* 141.61 ± 28.21
    CL1（L/min） 1.41 ± 0.39* 1.37 ± 0.27* 1.09 ± 0.29
    CL2（L/min） 1.07 ± 0.21 0.91 ± 0.17 0.99 ± 0.18
    CL3（L/min） 0.97 ± 0.14* 0.89 ± 0.18* 0.68 ± 0.19
    K10（min−1） 0.287 ± 0.014 0.266 ± 0.013 0.223 ± 0.043
    K12（min−1） 0.271 ± 0.029 0.177 ± 0.016 0.172 ± 0.022
    K21（min−1） 0.066 ± 0.004 0.065 ± 0.003 0.065 ± 0.017
    K13（min−1） 0.197 ± 0.032 0.173 ± 0.033 0.139 ± 0.025
    K31（min−1） 0.008 28 ± 0.002 9* 0.0079 ± 0.001 7* 0.004 81 ± 0.000 9
    　　与C组比较，*P < 0.05。
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    3.   讨论

    烧伤在造成相应组织、器官直接损伤的同时，还使烧伤生物体发生特有的病理生理变化。如毛细血管扩张和血管壁的通透性增加，体液渗出，内环境紊乱，循环血量减少[1]。烧伤可造成血浆白蛋白明显下降，且血浆白蛋白降低的幅度与烧伤程度成正比[2]。本实验也证实了此结果。以前的研究得出[3]：依托咪酯在人群中的T 1/2α为2.7 min，T1/2β为29 min，T1/2r为2.9～5.3 h，单次静脉注射依托咪酯通常在30～60 s内起效，它的起效时间与初始分布半衰期有关。De Ruiter G等[4]研究发现依托咪酯在人体内的药代动力学最符合开放三室模型，依托咪酯的T 1/ 2α为（2.8±2.3）min，T1/2β为（22.3±10.4）min，T1/2r为（208.8±64.9）min。任三姐等[5]在患者输入依托咪酯的群体药代动力学研究中得出依托咪酯的药代学参数典型值为：V1 = 4.7 L，V2 = 11 L，V3 = 123 L，CL1 = 1.28-0.0119×[年龄（岁）-55]L/min，CL2 = 1.25 L/min和CL3 = 1.08 L/min。

    通过药代动力学软件分析，本课题中依托咪酯的代谢符合从中央室一级速率消除的三室模型。这与任三姐、宋金超等人的研究结果相同[5-6]。依托咪酯在输注开始的30 min内降解最快，随后逐渐减慢[7]。本实验结果中轻、中、重度烧伤患者T1/2r的数值均大于De Ruiter G等的研究结果。并且本实验中三组患者的CL1、CL3均小于任三姐等的研究结果。

    依托咪酯与大多数药物的代谢场所一致，它的首要代谢场所是肝脏，依托咪酯的代谢与体内的羧酸酯酶和细胞色素P450酶系最为相关[8-9]。Renton[10]研究表明，炎症可使氨茶碱代谢过程中相关的细胞色素 P450 代谢酶活性降低，从而使氨茶碱清除率下降。除此之外，还有多项研究表明炎症可影响临床用药的药效以及安全性。Morgan等[11]研究表明，哺乳动物体内多个组织器官的细胞色素 P450 酶活性可因为生物体遭受感染和发生炎症而被影响。同时，炎症状态下促炎因子 IL-1，IL-6，TNF以及IFN能使细胞色素P450氧化酶活性不同程度下降[10]。在一项研究小鼠肝脏、肠道羧酸酯酶表达及酶活性的影响因素的实验中发现细菌脂多糖（LPS）可明显抑制小鼠肝脏、肠道羧酸酯酶表达及酶活性[12]。而重度烧伤患者产生应激反应、释放大量的炎性介质的同时常合并细菌感染。上述因素可导致依托咪酯代谢发生变化。

    血清ALT是肝脏健康的指标之一，血清ALT也能够影响CYP450酶系的活性[13]。本课题中C组患者术前血生化ALT值为（117.8±86.0），显高于人体ALT值正常上限，A组和B组术前血生化ALT值在正常值区间内。以上各项研究表明重度烧伤患者体内羧酸酯酶和CYP450酶系的活性受抑制最明显，从而使依托咪酯清除减慢[14]。重度烧伤患者常合并肾功能损害[15]，而进入生物体内的依托咪酯经过复杂的代谢后，其产物主要经过肾脏随尿液排出体外，进入体内的依托咪酯有2%以原型形式经过尿液直接排出体外。因为肾损伤的存在，使得进一步减缓了依托咪酯在重度烧伤患者体内清除速度。本实验中，通过药代动力学软件计算，证实重度烧伤患者药物代谢减慢，清除率较轻、中度患者低。

    因为重度烧伤患者血浆白蛋白含量明显降低，所以重度烧伤患者体内游离依托咪酯含量更高，但因为依托咪酯脂肪乳剂本身就具有较强的脂溶性，所以依托咪酯游离体能相对较轻松透过细胞膜。与此同时，重度烧伤患者因高血流动力学状态，使得外周室的依托咪酯浓度升高更加迅速，所以，使得依托咪酯的重度烧伤患者中的V3较轻、中度烧伤患者稍大。

    K31（K31 = CL3/V3）是药物从深外周室向中央室转运的一级速率常数。数值的大小代表转运时速度的大小，数值越小，转运速度越小，同样剂量的依托咪酯在组织中停留时间更长。因依托咪酯代谢所需要的酶均因烧伤引起的生理病理改变而被抑制，所以使得药物在体内的作用时间更长。本课题中，C患者组K31值小于A组和B组患者组，故而重度烧伤患者依托咪酯从组织进入肝脏被代谢所花费的时间更长，在体内留存时间更长，所以重度烧伤患者组使用依托咪酯的副作用的发生率相比其他两组可能更高。

    综上所述，本课题中依托咪酯在重度烧伤患者体内的药代动力学与轻、中度烧伤患者体内的药代动力学差别较大，而轻、中度烧伤患者依托咪酯的药代动力学无明显差异。重度烧伤患者血浆白蛋白明显降低，导致血浆游离依托咪酯含量较其他两组较高，且依托咪酯代谢过程相关酶系抑制程度较重，所以重度烧伤患者的血浆依托咪酯浓度下降减慢，T1/2r延长，K31、CL1和CL3减小。本课题也得出重度烧伤患者体内依托咪酯V3增加。所以在重度烧伤患者使用依托咪酯进行麻醉诱导时应适当减少用药，以降低使用依托咪酯的不良反应的发生率。

  • 表  1  3组患者一般情况比较[（n = 25），（$ \bar x \pm s $）]

    Table  1.   Comparison of general conditions of the three groups [（n = 25），（$ \bar x \pm s $）]

    组别性别（男/女）年龄（岁）BMI（kg/m2）
    T组 12/13 51.84 ± 8.158 23.86 ± 3.03
    E组 7/18 51.64 ± 8.855 22.88 ± 4.876
    S组 13/12 53 ± 7.371 22.78 ± 2.187
    P 0.185 0.817 0.497
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    表  2  3组患者各部位向上阻滞节段数[（$ \bar x \pm s $）个，n = 25]

    Table  2.   The number of upward block segments in each part of the three groups [（$ \bar x \pm s $）n，n = 25]

    分组锁骨中线腋前线腋中线腋后线
    T组 6.68 ± 0.90 5.28 ± 1.51 5.24 ± 1.61 5.2 ± 1.26
    E组 4.68 ± 1.73* 3.72 ± 1.65* 4.44 ± 1.42 5.12 ± 1.20
    S组 5.18 ± 0.98* 5.84 ± 1.25Δ 6.72 ± 0.94*Δ 6.32 ± 1.03*Δ
    P < 0.001* < 0.001* < 0.001* 0.001*
    　　与T组比较，*P < 0.05；与E组比较，ΔP < 0.05。
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    表  3  3组患者各部位向下阻滞节段数[（$ \bar x \pm s $）个，n = 25]

    Table  3.   The number of segments of downward block in each site in the three groups [（$ \bar x \pm s $）n，n = 25]

    分组锁骨中线腋前线腋中线腋后线
    T组 5.32 ± 1.03 4.48 ± 1.26 3.68 ± 2.04 3.92 ± 1.04
    E组 3.44 ± 1.56* 2.72 ± 1.60* 3.44 ± 1.42 4.52 ± 1.61
    S组 2.2 ± 1.71*Δ 1.92 ± 1.53*Δ 3.08 ± 1.32 4.16 ± 1.21
    P < 0.001* < 0.001* 0.055 0.271
    　　与T组比较，*P < 0.05；E组比较，ΔP < 0.05。
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    表  4  3组患者皮肤痛觉阻滞总节段范围[（$ \bar x \pm s $）个，n = 25]

    Table  4.   Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（$ \bar x \pm s $）n，n = 25]

    锁骨中线腋前线腋中线腋后线
    n 25 25 25 25
    T组 12.04 ± 1.37 9.76 ± 2.28 8.84 ± 1.93 8.88 ± 1.92
    E组 8.16 ± 2.34* 6.32 ± 2.27* 8.12 ± 1.97 9.88 ± 2.03
    S组 7.28 ± 1.76* 6.84 ± 1.64* 9.8 ± 1.50Δ 10.48 ± 1.58*
    P < 0.001* < 0.001* 0.006* 0.012*
    　　与T组比较，*P < 0.05；E组比较，ΔP < 0.05。
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出版历程
  • 收稿日期:  2022-03-17
  • 网络出版日期:  2022-11-24
  • 刊出日期:  2022-12-25

目录

摘要
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  • 1.   资料与方法

  • 1.1   一般资料

  • 1.2   麻醉方法

  • 1.3   标本采集及依托咪酯血浆药物浓度测定

  • 1.4   统计学处理

  • 2.   结果

  • 2.1   一般情况

  • 2.2   依托咪酯药代动力学参数

  • 3.   讨论

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