Effect of Dual-task Training on Mobility Function in Patients with Parkinson’s Disease
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摘要:
目的 检验双重任务训练对帕金森患者运动功能的影响。 方法 56名帕金森患者随机分为实验组和对照组。每组患者接受为期2周，每周5次，每次60 min的训练，并比较2组患者训练前后的运动和认知功能。 结果 尽管2组患者完成10 m步行和起立行走计时（TUG）测试的时间变化值无显著差异（P > 0.05），但仅有实验组在双重任务状态下改善显著（ P < 0.05）。对于简易平衡评定系统测试和特定活动平衡信心量表，仅有实验组呈现出显著的时间效应。 结论 双重任务训练对帕金森患者步行速度和平衡功能具有改善趋势。未来的研究应该探索改善帕金森病患者运动功能的最佳训练方案，以及将获得的能力转移到其他新的双重任务场景的问题。 Abstract:Objective To examine the effect of dual-task （DT） training on mobility function in patients with Parkinson’s disease （PD）. Methods 56 patients with PD were randomly divided into DT training group or single-task （ST） training group. Each group of patients received the 60 min/session training, 5 times/week, for over 2 weeks. The motor and cognitive functions of the two groups were compared before and after the training. Results Although there was no significant difference between the two groups in the change time taken to complete the 10 m walking and timed up and go （TUG） test under either DT or ST condition, only the experimental group improved significantly under DT condition （P < 0.05）. For balance function （mini-balance evaluation system test, Mini-BESTest） and balance efficiency （activity-specific balance confidence scale, ABC）, only DT training group showed the significant time effect. Conclusion Walking speed and balance function in patients with PD tend to be improved after DT training. Future research should be conducted to explore the optimized training protocol and improve DT motor function in patients with PD and the ability of transferring the acquired function to new DT scenarios. -
Key words:
- Parkinson’s disease /
- Dual task /
- Walking ability /
- Balance function /
- Randomized controlled trial
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在日常生活中，一边走路一边打电话，站在公交车上一边维持平衡一边想事情，都是我们常见到的场景。像这样同时执行一项主要的运动任务和另一项需要分散注意力的任务，就构成了双重任务（dual-task，DT）状态[1-2]。而人的注意力是有限的，与单独执行一项任务（single-task，ST）相比，同时执行两项任务会产生双重任务干扰，由此可能造成任务表现变差[3]。因而，提高分散注意力的能力（即DT能力）显得尤为重要。
帕金森病（Parkinson’s disease）是一种神经退行性疾病，患者在DT状态下会使本已受损的行走和平衡能力进一步恶化[4]。而DT状态下的功能表现才更能反映真实生活场景中的功能表现，当日常活动参与受到限制时，由于DT功能的不足，可能会出现社会孤立和生活质量下降的恶性循环[5]。
目前，DT训练对于帕金森病患者的影响还没有得出一致的结论[6-11]。因此，本研究的目的即为探索DT训练对帕金森病患者步行、平衡和认知功能的影响。笔者假设，与ST训练相比，DT训练对提高帕金森患者DT状态下的运动功能（行走和平衡）和其他功能（平衡效能、认知功能）会产生更好的效果。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
受试者从2017年1月至 2021年7月进入昆明医科大学第二附属医院康复科就诊的帕金森患者中进行招募。
根据入组标准，共56例帕金森病患者纳入本研究，完成了所有基线和干预后评估，见图1，所有受试者均签署了知情同意书。
1.2 纳入、排除标准
入组标准：（1）年龄50～80岁，临床医生诊断为帕金森病，且分级（hoehn and yahr stage，H&Y）≤4级[12]，病情稳定；（2）能独立步行10 m；（3）能够执行三步指令；（4）签署知情同意书。
排除标准：（1）患有除帕金森病之外的其他神经系统疾病；（2）休息或运动时有疼痛；（3）合并有其他严重性疾病。
1.3 实验设计
本研究为前瞻性，单盲，随机对照研究。基线评估后，受试者被随机分配到如下2组之一：DT训练组（实验组）和ST训练组（对照组）。使用密封的不透明信封隐藏组分配，直到所有基线评估完成后才打开。每组受试者分别接受为期2周的训练（每周5次，每次60 min，共计10次）。每次训练由专业治疗师指导受试者完成，干预前后由同一评估者进行评估，且其不清楚受试者的分组情况。
1.4 干预方案
训练方案基于功能导向训练方法而设计。实验组在接受30 min的步态/平衡训练的同时进行认知任务训练，最后再进行30 min的上肢牵拉训练。步态/平衡训练涉及身体稳定性（如站在泡沫板上），身体稳定性与手操作（如双足前后站立时投球），身体转移（如倒走）和身体转移与手操作（如步行时拍球）等。在训练过程中，任务的难度水平通过不同途径来增加，例如减少支撑面积，增加运动速度，增加训练中的可变因素（如行走在不同的平面上），从一个固定的、可预测的环境（例如，在一个安静的体疗室内步行）到不可预测的环境内（例如，走在拥挤的区域）步行。次要认知任务涉及语言流畅性和心理跟踪任务。
对照组受试者进行和实验组完全相同的步态/平衡训练，但没有同时添加认知任务。受试者在坐位下进行30 min与实验组相同的认知训练。因此，2组受试者在步态/平衡和认知活动上花费的时间相似。
1.5 结局测量
训练开始前通过询问受试者而获得人口学信息（例如，患病时长、跌倒史等）。 随后，评估每个受试者的功能情况，记录受试者在过去12个月内的跌倒史。跌倒定义为“不经意间倒在地上或其他较低水平面上，没有意识丧失，并且不是癫痫发作、过量饮酒或外力的后果”[13]。
1.5.1 评估时间安排
由一个不知道分组情况的研究人员在训练前、后对受试者进行评估。
1.5.2 主要结局指标
（1）10 m步行测试：记录受试者以舒适速度走过10 m走道的时间。DT状态下，受试者一边行走一边进行连续减3任务，或语言流畅性任务；（2）起立行走计时（timed up and go，TUG）测试 受试者从一个带有扶手的标准高度的椅子上站立起来，向前行走3 m然后转身180°返回并坐下。要求受试者在测试过程中尽可能快而安全地完成行走任务。
1.5.3 次要结局指标
（1）平衡功能 简易平衡评定系统测试（mini balance evaluation system test，Mini-BESTest） 用于评估功能性平衡能力。内容包括预期姿势调整、姿势反应、定位觉及步态稳定4个维度，共14个条目，满分28分。Mini-BESTest包含动态平衡维度和静态平衡维度，能够准确评估脑卒中患者的平衡功能[14]。（2）平衡效能 特定活动平衡信心量表（activity-specific balance confidence scale，ABC）用目测类比评分要求受试者给自己在进行基本日常活动时平衡信心打分。共16个条目，每个条目提问受试者做某件事时的信心。评分方法是没有信心为 0%，有十足的信心为 100%。计算平均值作为受试者得分。ABC 量表具有较好的重测信度（ICC = 0.85）[15]。（3）认知功能 蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment scale，MoCA）总分30分，包括执行功能、空间认知功能、记忆功能及定向功能等。若受试者受教育年限≤ 12 a，则加1分以纠正文化程度偏倚。总分 < 26分，则表明认知功能受损 [16]。
1.6 统计学处理
数据统计分析采用SPSS软件包。连续型变量、等级变量及计数资料分别采用独立t检验、秩和检验和卡方检验以比较基线差异。组内比较采用配对t检验。计算每组治疗前后的变化值，并采用独立t检验来比较两种干预方法的治疗效果。P < 0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
受试者一般资料，见表1。2组受试者基线比较，在年龄、性别、发病时间、病情严重程度等方面差异均无统计学意义（P > 0.05）。
表 1 人口学特征[（$ \bar x \pm s $ ）/M（IQR）/n（%）]Table 1. Characteristics of participants [（$ \bar x \pm s $ ）/M（IQR）/n（%）]项目 实验组 （n = 28） 对照组 （n = 28） 统计量（t/χ2/U） P 基本人口统计数据 年龄 （岁） 62.7 ± 7.2 63.2 ± 8.6 0.035 0.428 女性 10 （35.7） 12 （42.8） 0.299 0.585 身体质量指数 （kg/m2） 23.8 ± 2.6 23.3 ± 3.7 0.476 0.608 帕金森疾病的特征 发病时间 （a） 6.6 ± 4.2 7.6 ± 5.0 −0.428 0.495 Hoehn-Yahr分期 2.5 （2，3） 2.5 （2，3） 14 0.510 运动状态 室内步行辅助 3 （10.7） 2 （7.1） 0.22 0.639 室外步行辅助 5 （17.9） 3 （10.7） 0.583 0.445 在过去12个月内至少有一次跌倒的受试者 11 （39.3） 6 （21.4） 2.112 0.146 *P < 0.05。 2.2 主要结局指标
主要结局指标分析结果如表2所示。训练前，实验组和对照组完成10 m步行和TUG测试所需时间均无显著差异（P = 0.070～0.128）。
表 2 干预前后2组完成步行任务所需时间比较 [（$ \bar x \pm s $ ），秒]Table 2. Comparison of the time taken to complete the walking task between the two groups before and after treatment [（$ \bar x \pm s $ ），s ]项目 实验组 对照组 基线比较 2组治疗前后变化值比较 训练前 训练后 变化值 训练前 训练后 变化值 t P t P 10 m步行 单一任务 20.5 ± 15.1 18.6 ± 13.5 −1.9 ± 14.37* 14.5 ± 5.4 13.3 ± 5.4 −1.2 ± 5.4 1.937 0.102 −0.419 0.677 +命名任务 25.7 ± 3.2 20.9 ± 2.4 −4.8 ±19.51* 17.3 ± 3.8 15.9 ± 2.9 −1.4 ± 3.44 1.942 0.094 −1.566 0.123 +连续减3任务 26.3 ± 3.5 21.7 ± 2.5 −4.6 ± 21.46* 17.9 ± 4.2 15.8 ± 3.0 −2.1 ± 3.75 1.730 0.128 −1.151 0.255 TUG 单一任务 24.4 ± 2.7 23.2 ± 2.4 −1.2 ± 15.94 17.7 ± 3.3 16.0 ± 3.0 −1.7 ± 3.16 1.791 0.124 −0.574 0.568 +命名任务 34.0 ± 4.1 25.9 ± 2.6 −8.1 ± 3.59* 22.4 ± 5.0 19.8 ± 3.2 −2.6 ± 4.39 1.963 0.080 −1.662 0.102 +连续减3任务 33.8 ± 4.0 26.6 ± 2.8 −7.2 ± 3.56* 22.1 ± 4.9 19.5 ± 3.4 −2.6 ± 4.35 1.971 0.070 −1.130 0.264 *P < 0.05。 10 m步行时间：在ST和DT状态下，实验组与对照组的变化值之间并无显著差异（ST状态下：t = -0.419，P = 0.677；DT状态下：t = -1.566～ -1.151，P = 0.123～0.255）；然而，实验组前后对比改善显著（P = 0.001～0.003）。
TUG时间：无论是在ST还是DT状态下，实验组和对照组的变化值之间并无显著差异（ST状态下：t = -0.574，P = 0.568；DT状态下：t = -1.662～ -1.130，P = 0.102～0.264）；在DT状态下，实验组改善显著（P = 0.001）。
2.3 次要结局指标
对于Mini-BESTest分数、ABC评分和MoCA评分，实验组与对照组的变化值之间并无显著差异（P > 0.05）；但实验组Mini-BESTest分数和ABC分数改善显著（ P = 0.004～0.024），而MoCA评分的增加并不显著（P = 0.758），见图2。
图 2 干预前后2组Mini-BESTest、ABC、MoCA分数比较Figure 2. Comparison of the scores of Mini-BESTest、ABC、MoCA between the two groups before and after interventionA：2组受试者训练前后Mini-BESTest分数；B：2组受试者训练前后ABC分数；C：2组受试者训练前后MoCA分数。*P < 0.05。3. 讨论
本研究采用前瞻性单盲随机对照试验的方法，系统检验了DT训练对帕金森患者DT状态下运动功能和认知功能的影响。我们发现，参加为期2周的DT训练可以改善帕金森病患者DT状态下的行走功能，以及平衡功能和平衡效能。然而，它对认知功能的影响还有待研究。
3.1 双重任务训练对主要结局指标的影响
研究结果显示，实验组与对照组之间所有步行测试（完成10m步行和TUG测试的时间）的变化值的差异并不显著，这可能是由于训练周期较短（仅2周），使得2组间训练效果的差异还未达到统计学显著水平而导致的。在Fernandes，Strouwen，Penko和San等[6-8, 11]的研究中DT训练周期为4至10周，步速的改善趋势更为明显。因而，增加训练周期，有望使2组训练效果的差异更加明显。但笔者的研究也证明短至2周（共计10次）的DT训练，也足以改善帕金森患者DT状态下的行走功能。2组中，只有实验组在训练后，其DT状态下的步行时间显著降低（即时间效应显著），而对照组并无显著改善，提示应用特定任务训练的原则设计干预方案，而不是其他形式的运动训练（ST训练），才能有效提高帕金森患者DT状态下的运动功能。
在DT状态下，受试者DT能力的提高可能有两方面的原因：特定的任务训练会显著改善DT中的其中一项或2项功能；任务优先性[17]。在本研究中，笔者发现DT组受试者将注意力资源更多的分配到步行任务中是由于特定的任务训练，导致了步速有着更明显的改善趋势，这一发现在其他神经系统退行性疾病中也得到了验证。尽管帕金森病与脑卒中的发病机制完全不同，然而Plummer 等[18]的研究表明卒中患者也是通过特定的任务训练模式改善了卒中患者的DT能力。
3.2 双重任务训练对次要结局指标的影响
平衡功能（Mini-BESTest分数）和平衡效能（ABC分数）2组间变化值差异并不显著，而实验组的分数得到了提高。笔者推测这可能是因为这些量表中含有DT运动功能的评估项目，如Mini-BESTest中行走时转头，TUG结合连续减3测试，ABC中伸够高于眼睛的物品等，患者经特定任务训练后，这些项目评分增加，从而引起量表整体评分增加。而对照组对此并未进行特定训练，因此改善并不明显。此外，这一结果的不显著，也提示训练时间较短，不足以形成显著组间差异。
值得注意的是，2组训练对认知功能都无明显作用，这与我们的期望存在很大的不同。Plummer等[19]的研究显示，7名卒中患者在经过 12 次DT训练后，在DT状态下，Stroop测试的改善程度的改进更大。他们的训练方案中使用的认知任务主要涉及执行功能，这是Stroop任务所需的关键能力。DT状态下的Stroop测试的改善较多，可能正因为它与训练方案中使用的认知练习类型更相似。这项研究还表明，将获得能力转移到未经训练的DT组合时的效果相对较差[19]。而在笔者的研究中，并未对MoCA量表中的诸多方面，如：视空间觉，注意力，抽象思维等，进行特定训练，最终导致认知功能评估改变不明显。另外，MoCA量表本身实为等级变量，其敏感度较连续型变量较低，对于微小的变化可能难以探测到;从受试者的角度来说，本研究中纳入的受试者都是轻度认知障碍或认知正常的，这使得他们认知功能的提升空间本来就较少。因而，作为一种中枢神经系统退行性疾病，帕金森病对患者认知功能的影响将是持续而缓慢的，仅2周的训练可能还不足以让患者产生明显的认知功能改善。
3.3 本研究的局限性
本研究有几个局限性。本研究的结果仅适用于患有轻度至中度运动障碍，且认知功能为轻度障碍至正常的PD患者。此外，笔者的测试方法只涉及2个认知领域（语言流畅性、心理跟踪），其他认知领域（例如，反应时间任务、辨别和决策任务）均未涉及，使得笔者的评估可能不足以检测到训练对许多次要结果的影响。尽管如此，笔者的研究结果提供了一个证据，即DT运动训练可以改善更加贴近日常生活功能需求的平衡与步行能力。此外，作为一个检验帕金森病患者认知运动训练效果的随机对照试验，本研究所得结果为该领域的后续研究提供了依据。
2周DT训练对帕金森患者步行速度和平衡功能具有改善趋势，而其对认知功能的影响尚无定论。未来的研究应该探索DT训练方案更加丰富的组合形式及其优化，同时，还应该研究将训练效果转移到其他新的DT场景的问题。
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图 2 干预前后2组Mini-BESTest、ABC、MoCA分数比较
Figure 2. Comparison of the scores of Mini-BESTest、ABC、MoCA between the two groups before and after intervention
A：2组受试者训练前后Mini-BESTest分数；B：2组受试者训练前后ABC分数；C：2组受试者训练前后MoCA分数。*P < 0.05。
表 1 人口学特征[（
$ \bar x \pm s $ ）/M（IQR）/n（%）]Table 1. Characteristics of participants [（
$ \bar x \pm s $ ）/M（IQR）/n（%）]项目 实验组 （n = 28） 对照组 （n = 28） 统计量（t/χ2/U） P 基本人口统计数据 年龄 （岁） 62.7 ± 7.2 63.2 ± 8.6 0.035 0.428 女性 10 （35.7） 12 （42.8） 0.299 0.585 身体质量指数 （kg/m2） 23.8 ± 2.6 23.3 ± 3.7 0.476 0.608 帕金森疾病的特征 发病时间 （a） 6.6 ± 4.2 7.6 ± 5.0 −0.428 0.495 Hoehn-Yahr分期 2.5 （2，3） 2.5 （2，3） 14 0.510 运动状态 室内步行辅助 3 （10.7） 2 （7.1） 0.22 0.639 室外步行辅助 5 （17.9） 3 （10.7） 0.583 0.445 在过去12个月内至少有一次跌倒的受试者 11 （39.3） 6 （21.4） 2.112 0.146 *P < 0.05。 
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表 2 干预前后2组完成步行任务所需时间比较 [（
$ \bar x \pm s $ ），秒]Table 2. Comparison of the time taken to complete the walking task between the two groups before and after treatment [（
$ \bar x \pm s $ ），s ]项目 实验组 对照组 基线比较 2组治疗前后变化值比较 训练前 训练后 变化值 训练前 训练后 变化值 t P t P 10 m步行 单一任务 20.5 ± 15.1 18.6 ± 13.5 −1.9 ± 14.37* 14.5 ± 5.4 13.3 ± 5.4 −1.2 ± 5.4 1.937 0.102 −0.419 0.677 +命名任务 25.7 ± 3.2 20.9 ± 2.4 −4.8 ±19.51* 17.3 ± 3.8 15.9 ± 2.9 −1.4 ± 3.44 1.942 0.094 −1.566 0.123 +连续减3任务 26.3 ± 3.5 21.7 ± 2.5 −4.6 ± 21.46* 17.9 ± 4.2 15.8 ± 3.0 −2.1 ± 3.75 1.730 0.128 −1.151 0.255 TUG 单一任务 24.4 ± 2.7 23.2 ± 2.4 −1.2 ± 15.94 17.7 ± 3.3 16.0 ± 3.0 −1.7 ± 3.16 1.791 0.124 −0.574 0.568 +命名任务 34.0 ± 4.1 25.9 ± 2.6 −8.1 ± 3.59* 22.4 ± 5.0 19.8 ± 3.2 −2.6 ± 4.39 1.963 0.080 −1.662 0.102 +连续减3任务 33.8 ± 4.0 26.6 ± 2.8 −7.2 ± 3.56* 22.1 ± 4.9 19.5 ± 3.4 −2.6 ± 4.35 1.971 0.070 −1.130 0.264 *P < 0.05。
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