糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）^[1]，常表现为四肢远端麻木、萎缩等感觉障碍及运动障碍，尤以下肢症状为最，严重者可致足部溃烂和瘫痪，为糖尿病患者致残的重要原因^[2-4]。控制血糖、改善血管微循环、营养神经及肌力训练等是临床常用的DPN干预手段，对下肢感觉功能恢复有较好效果^[5-6]。虽然甲钴胺、丁苯酞、依帕司他、硫辛酸、贝前列素钠及中药制剂等已用于临床，但临床效果依然存在局限性。红外/红光照射治疗能够通过光化学效应改善细胞代谢紊乱，改善机体外周组织对胰岛素的敏感性^[7-9]。目前，临床研究多集中于药物干预上，较少有关注红外/红光照射治疗与下肢肌力训练联合的应用效果。为此，本研究以100例DPN患者作为前瞻性队列，探讨了红光照射联合下肢肌力训练对DPN患者下肢运动功能、TCSS评分及SOD水平的影响，具体结果报道如下。

1.   资料与方法

1.1   病例资料

选取合肥市第二人民医院2020年1月至2022年1月收治的100例DPN患者作为研究对象。男性67例，女性33例；年龄51～77岁，平均年龄（64.35±9.30）岁；BMI为22～27kg/m²，平均BMI为（23.97±2.45）kg/m²；糖尿病病程5～17a，平均为（7.85±2.31）a；DPN病程1～7a，平均为（2.70±1.55）a。纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中DPN诊断标准^[10]；（2）依从性良好；（3）无精神或沟通障碍。排除标准：（1）合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者；（2）难以耐受下肢康复训练者；（3）合并腰椎管狭窄、外周动静脉血管性病变等其他原因造成周围神经病变者；（4）合并严重坏疽者；（5）合并急性糖尿病并发症者；（6）试验疗法禁忌者。按随机数字表法分为2组，观察组50例，对照组50例。本研究伦理要求，患者均签署研究知情同意书。

1.2   研究方法

2组均服用降糖药或皮下注射胰岛素、补充B族维生素等常规治疗措施，指导患者正确进行足部保健、运动锻炼、调节心理情绪等。观察组采用红光照射治疗联合下肢肌力训练，具体方法：（1）红光照射治疗：以迈能MPET400/800红外/红光治疗仪（京械注准20152260924，北京蓝讯时代科技有限公司）进行照射，波长550～3000 nm，根据患者病情具体情况调整波长，距离病变部位15 cm作用，1次/d，30 min/次，连续治疗1周；（2）下肢肌力训练：首先评估患者下肢肌力及肢体平衡情况，并根据评估结果制定个性化肌力训练方案，训练步骤为弓步压腿、起坐、垫脚尖等，各1 min，完整一套动作为一组，注意保证安全，1次/d，40 min/次，强度以患者耐受为宜。连续训练10 d。对照组仅行下肢肌力训练，方法与观察组相同。

1.3   观察指标及疗效判定标准

（1）临床疗效判定标准^[11]：显效：麻木、疼痛、烧灼感等临床自觉症状消失，跟腱及膝腱反射明显改善或基本恢复正常，肌电图神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）增加 > 5 m/s或恢复正常；有效：麻木、疼痛、烧灼感等临床自觉症状明显减轻，跟腱及膝腱反射有改善，肌电图NCV增加 < 5 m/s；无效：麻木、疼痛、烧灼感等临床自觉症状、跟腱及膝腱反射无改善或加重，肌电图NCV降低。总有效率 = （显效 + 有效）×100%；（2）下肢运动功能评价：采用Fugl-Meyer运动功能评价量表（fugl-meyer assessment scale，FMA）进行评价，共17个项目，总分34分，得分越高说明下肢运动功能越好^[12]；（3）神经病变情况：采用多伦多临床评分系统（toronto clinical scoring system，TCSS）进行评价，包括神经症状、神经反射和感觉功能3个维度，共19分，得分越高说明神经病变越严重^[13]；（4）超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）检测：于干预前和干预后3个月采集清晨静脉血10 mL，采用黄嘌呤氧化酶法检测血清SOD；（5）神经传导速度测量：采用Neruo Care-D1肌电图仪（沪械注准20192070559，上海诺诚电气股份有限公司）测量正中神经、尺神经和腓总神经的运动与感觉神经传导速度。

1.4   统计学处理

使用SPSS22.0软件进行数据分析，年龄、BMI、病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、FMA评分、TCSS评分及SOD水平及神经传导速度等数据符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，性别分布及疗效等计数资料采用[n（%）]χ²检验，均为双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基本临床资料

2组性别、年龄、BMI等基本临床资料差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  2组基本临床资料比较[（$ \bar x \pm s $）/n（%）]

Table  1.  Comparison of basic clinical data between two groups [（$ \bar x \pm s $）/n（%）]

项目		观察组（n = 50）	对照组（n = 50）	χ2/t	P
性别	男	30（60.00）	37（74.00）	0.439	0.508
	女	20（40.00）	13（26.00）
年龄（岁）		64.97 ± 9.44	64.30 ± 9.60	0.352	0.726
BMI（kg/m2）		23.85 ± 2.50	24.06 ± 2.47	0.423	0.673
糖尿病病程（a）		7.80 ± 2.35	7.91 ± 2.33	0.235	0.815
DPN病程（a）		2.81 ± 1.54	2.68 ± 1.59	0.415	0.679
空腹血糖（mmol/L）		7.65 ± 2.24	7.71 ± 2.30	0.132	0.895
糖化血红蛋白（%）		8.31 ± 1.51	8.28 ± 1.49	0.100	0.921

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2.2   临床疗效

观察组临床总有效率显著高于对照组（P < 0.05），见表2。

表  2  2组临床疗效比较[n（%）]

Table  2.  Comparison of clinical efficacy between two groups [n（%）]

组别	n	显效	有效	无效	总有效率(%)
观察组	50	26（52.00）	18（36.00）	6（12.00）	88.00
对照组	50	5（10.00）	28（56.00）	17（34.00）	66.00
χ2		4.312
P		0.038*
*P < 0.05。

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2.3   FMA评分、TCSS评分及SOD水平

2组干预后FMA评分、TCSS评分及SOD水平相比差异有统计意义（P < 0.01），见表3。

表  3  2组FMA评分、TCSS评分及SOD水平比较（$ \bar x \pm s $）

Table  3.  Comparison of FMA score，TCSS score and SOD level between the two groups （$ \bar x \pm s $）

组别	n	FMA评分（分）			TCSS评分（分）			SOD（U/mL）
		干预前	干预后		干预前	干预后		干预前	干预后
观察组	50	15.74 ± 1.73	30.47 ± 2.05		10.87 ± 2.03	7.21 ± 0.25		65.91 ± 8.15	100.05 ± 11.65
对照组	50	15.69 ± 1.75	26.71 ± 1.97		10.91 ± 2.01	8.69 ± 0.31		66.13 ± 8.21	93.65 ± 11.55
t		0.144	9.351		0.099	26.278		0.134	2.759
P		0.886	<0.001*		0.921	<0.001*		0.894	0.007*
*P < 0.05。

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2.4   神经传导速度

2组干预后运动神经和感觉神经传导速度明显提升（P < 0.05），观察组干预后运动神经和感觉神经传导速度明显快于对照组，相比差异有统计意义（P < 0.05），见表4。

表  4  2组患者相关并发症累计发生率对比[（$ \bar x \pm s $），m/s]

Table  4.  Comparison of cumulative incidence of related complications between two groups [（$ \bar x \pm s $），m/s]

组别			观察组	对照组	t	P
运动神经床单速度	正中神经	干预前	43.52 ± 8.34	44.21 ± 8.72	0.404	0.687
		干预后	52.37 ± 10.10	47.77 ± 9.83	2.308	0.023*
	尺神经	干预前	42.18 ± 7.71	42.47 ± 8.31	0.181	0.857
		干预后	51.07 ± 11.39	46.44 ± 9.23	2.233	0.028*
	腓总神经	干预前	42.13 ± 7.11	42.81 ± 7.27	0.473	0.637
		干预后	52.29 ± 9.35	47.27 ± 9.33	2.687	0.008*
感觉神经传导速度	正中神经	干预前	40.93 ± 6.11	41.02 ± 6.32	0.072	0.943
		干预后	49.15 ± 9.07	44.85 ± 8.31	2.472	0.015*
	尺神经	干预前	36.81 ± 4.17	37.07 ± 4.34	0.305	0.761
		干预后	46.54 ± 8.11	42.18 ± 7.25	2.834	0.006*
	腓总神经	干预前	38.55 ± 4.56	38.63 ± 4.62	0.087	0.931
		干预后	47.26 ± 7.95	43.74 ± 7.71	2.248	0.027*
*P < 0.05。

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3.   讨论

DPN是以自主神经、运动神经及对称性感觉神经病变为主，是神经营养因子缺乏、免疫失衡及细胞因子异常等多种因素独立作用或交联作用的结果^[14]。高血糖状态下，患者的葡萄糖多元醇代谢通路及蛋白质激酶C通路会被激活，致使代谢紊乱而产生戊糖素、羧甲基赖氨酸、羧乙基赖氨酸、吡咯素及交联素等糖基化终末产物，大量消耗机体内还原性辅酶Ⅱ和谷胱甘肽还原酶等，导致NO合成及谷胱甘肽还原减少、果糖、山梨醇及氧自由基大量产生，最终损伤神经功能^[15]。神经元组织内果糖及山梨醇堆积会导致神经元细胞处于高渗状态，继而损伤神经细胞。氧化应激反应是DPN发病的始动因素和病情进展的关键性内环境因素，一方面大量氧自由基产生会增加机体氧自由基清除负荷，这个正反馈环路长时间作用会导致氧自由基清除能力下降^[16]；另一方面，一旦氧化与抗氧化系统失衡，机体所产生的活性氧自由基等高活性分子得不到有效清除，持续的氧化应激反应会导致DNA断链，进而导致氨基修饰和细胞膜脂质过氧化过程启动，损伤神经组织纤维^[17]。同时，大量活性氧自由基产生也会减少NO合成和前列腺素生成，进而损伤血管内皮依赖性血管舒张功能，最终导致由代谢紊乱、氧化应激、血管损伤和细胞因子异常组成的交联效应，加速DPN病情进展和临床干预难度。Orlando等^[18]认为，氧化应激会阻碍神经元细胞损伤及神经元之间轴索运输和信号传导，还会对神经细胞造成消极影响。在上述因素独立作用或交联作用下，DPN患者运动神经及感觉神经受损会造成四肢肌力下降或肢体肌肉萎缩，从而影响患者下肢运动功能。

本研究在血糖控制、足部保健、运动锻炼、调节心理情绪等常规干预基础上采用红光照射联合下肢肌力训练，与仅行下肢肌力训练的患者相比，其临床总有效率显著更高（88.00% vs 66.00%），FMA评分、TCSS评分、SOD水平以及运动神经和感觉神经传导速度明显更优（P < 0.05）。这是缘于红外/红光照射所产生的热效应可扩张局部血管，促进局部血液循环，从而达到改善神经细胞营养状态的目的。Inoue等^[19]的研究证明，红外/红光照射可增加线粒体中过氧化氢酶的活性，促进神经元细胞新陈代谢及氧自由基清除，从而达到改善微血管循环及调节氧化-抗氧化平衡的效果。这可能是本研究采用红光照射联合下肢肌力训练能够显著提升FMA评分、SOD水平以及运神经传导速度，降低TCSS评分的作用机制所在。SOD具有清除氧自由基的作用，其水平说明通过红光照射联合下肢肌力训练干预，DPN患者机体清除自由基的能力得到了显著提升。王俊^[20]认为，下肢肌力训练可刺激DPN病灶周围神经细胞，使得神经元细胞轴突再生，从而改善因氧化应激所致的周围神经系统轴突丢失。下肢肌力训练包括弓步压腿、起坐、双脚站立等，兼有抗阻力运动、有氧运动及柔性运动的成分，通过循序渐进的训练，对提高DPN患者下肢肌肉质量及骨骼肌抗氧化能力，以及增强患者胰岛素敏感性，对长期控制血糖及增强下肢运动功能有重要作用。杨晓荣等^[21]的研究发现，抗阻力运动改善DPN患者神经症状及神经功能的作用机制可能与肌力训练对神经纤维脱髓鞘、轴突变性及皮肤神经纤维密度的改善有关。这可能是红光照射联合下肢肌力训练能够显著降低DPN患者TCSS评分的关键原因。

综上所述，红光照射联合下肢肌力训练能够有效改善DPN患者神经病变状态，减轻氧化应激反应，提高神经传导速度，进而增强下肢运动功能，临床疗效显著，值得临床予以推广应用。