Application of High Epidural Combined General Anesthesia in Laparoscopic Liver Resection
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摘要:
目的 探讨高位硬膜外复合全麻在腹腔镜肝脏切除术中的应用。 方法 随机选取曲靖市第二人民医院2020年3月至2022年9月间，腹腔镜肝脏切除术患者86例为对象，采用数字表法均分为2组各43例。对照组围术期行全身麻醉；观察组采用高位硬膜外复合全麻。记录2组围术期血流动力学水平、T淋巴细胞亚群、术中出血量及麻醉相关并发症情况。 结果 2组围术期血流动力学呈先上升后下降趋势；2组T1、T2时间点SBP、DBP及HR水平高于T0时间点，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组T1、T2时间点SBP、DBP及HR水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组术后48 h T淋巴细胞水平出现不同程度下降；观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症、呼吸抑制及尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 高位硬膜外复合全麻用于腹腔镜肝脏切除术中，能稳定血流动力学水平，还能降低患者中心静脉压，且未增加术中出血，对T淋巴细胞亚群水平影响较小，麻醉安全性较高，值得推广应用。 Abstract:Objective To investigate the application of high epidural combined general anesthesia in laparoscopic liver resection. Methods A total of 86 patients with laparoscopic hepatectomy in the Second People’s Hospital of Qujing City from March 2020 to September 2022 were randomly selected and divided into 2 groups with 43 cases in each group by the number table method. The control group received general anesthesia during perioperative period, while the observation group received high epidural combined general anesthesia. The perioperative hemodynamic level, Perioperative hemodynamic level, T lymphocyte subsets, intraoperative blood loss and anesthesia related complications were recorded in the two groups. Results The perioperative hemodynamics of the two groups increased first and then decreased. The levels of SBP, DBP and HR at T1 and T2 in the two groups were higher than those at T0, and the differences were statistically significant （P < 0.05 ）. The levels of SBP, DBP and HR at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant （ P < 0.05 ）. The level of T lymphocytes in the two groups decreased in different degrees at 48 h after operation. The levels of CD3+, CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05 ）. There was no significant difference being found in the comparison of the incidences of apnea, delayed recovery, hypoxemia, respiratory depression and urinary retention between the two groups （P > 0.05 ）. Conclusion The application of high epidural combined general anesthesia in laparoscopic liver resection can stabilize the hemodynamic level, reduce the central venous pressure of patients, and does not increase intraoperative bleeding, has little effect on the level of T lymphocyte subsets, and has high anesthesia safety, which is worthy of promotion and application. -
Key words:
- High epidural /
- General anesthesia /
- Laparoscopic liver resection /
- T lymphocyte subsets /
- Security
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儿童先天性髋关节脱位矫形术是骨科常见的手术，因涉及广泛的骨切除、内固定和软组织操作，会导致术后剧烈的疼痛，使患儿产生心理恐惧、焦虑、睡眠障碍，影响术后康复；而儿童生理学和药理学的特殊性，以及对阿片类药物不良事件的担忧，婴幼儿术后急性疼痛的治疗严重不足。前路腰方肌阻滞（transmuscular quadratus lumborum，TQL）用于成人髋部手术能明显改善术后急性疼痛状况，减少阿片类药物的用量，减少术后并发症的发生，有助于早期功能锻炼，加速康复，缩短住院时间，已成为成年患者多模式镇痛的一个重要组成部分[1-7]，但在儿童患者术后镇痛中的应用多见于腹部手术[8-9]。本文前瞻性、单盲、随机观察了超声引导下TQL阻滞对幼儿髋关节手术后疼痛缓解的有效性和安全性，为临床应用提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
该临床研究已获得920医院伦理委员会批准（批件号：2020-025-02），已在中国临床试验注册中心注册：（注册号：ChiCTR2000035137）。术前获得患儿父母的书面知情同意，选取920医院2020年6月至2022年7月先天性髋关节脱位择期行骨盆截骨+股骨旋转内固定手术患儿60例，性别不限，年龄1～3岁，ASA ～II级；排除标准：特殊药物治疗史、已知局麻药过敏，发育迟缓、神经或精神疾病、穿刺部位红肿或感染、凝血功能障碍、神经损伤等。
1.2 麻醉方法
麻醉诱导及分组术前禁食6 h，禁水2 h，所有患儿不用术前药。由家属陪同入手术室，在手术室进行常规监测，如ECG、SpO2、无创血压。面罩5 L/min O2 + 6%～8%七氟醚吸入，意识消失后建立外周静脉通道，静脉注射阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg麻醉诱导，插入年龄相关的适当的气管导管，机械通气，维持PETCO2 35～45 mm Hg，监测BIS（40～60）、有创动脉血压（左手桡动脉穿刺置管）。应用随机数字表法将患儿分为2组（n = 30），TQL组（超声引导下前路腰方肌阻滞组）：患儿平卧位，手术侧腰部区域消毒和铺巾，将覆盖无菌套的高频线阵探头（6～14 MHz 深圳华声超声系统指南针）横断面放置在髂嵴腋中线位置，识别腰方肌、竖脊肌、腰大肌和L3横突顶点构成的“三叶草”征超声图像，从腹侧向背侧平面内进针，当针尖穿过腰方肌抵达腰大肌筋膜和腰方肌筋膜之间回抽无血时注射0.5 mL生理盐水，确认针尖位置，注入0.2%罗哌卡因（Naropin 10 mg / mL；AstraZeneca，Wilmington，DE，美国）0.5 mL/kg，注射速度约为1 mL/s，超声图像可见局麻药在筋膜间隙扩张并挤压腰大肌表明阻滞成功，拔出穿刺针，穿刺点粘贴无菌敷料。C组（n = 30）：不行腰方肌阻滞，但在相同的穿刺部位粘贴无菌敷料。
麻醉维持丙泊酚4～8 mg/kg·h、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min持续静脉泵注，1MAC七氟烷吸入，间断静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg维持麻醉。术中维持BIS值40～60。手术结束前30 min停止丙泊酚、瑞芬太尼输注，舒芬太尼0.2 μg/kg静脉注射，手术结束时停止七氟烷吸入，待患儿自主呼吸恢复且VT > 6 mL/kg、RR > 15次/min、清醒睁眼、生命体征平稳后拔除气管导管，送入PACU。
病房镇痛措施：所有患儿静脉注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，早、晚各1次，连续2 d，补救镇痛措施：若ALACC疼痛评分≥4分，曲马多1 mg/kg静脉注射。
1.3 观察指标
应用ALACC儿童疼痛评分量表（0～10）[10]评估患儿术后1 h、6 h、12 h、24 h疼痛评分、血压、心率。记录术后24 h外科病房内患儿曲马多使用人数、不良事件发生情况（局部位血肿、脏器损伤）。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，所有定量变量资料以均数±标准差（
$ \bar x \pm s$ ）表示，组间比较采用t检验，定性变量资料用频率和百分率（%）表示，采用卡方检验和Fisher精确检验，P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组患儿围术期一般资料
60例患儿纳入本研究，2组患儿在一般资料、ASA分级状况、手术时间、每小时入量、失血量、丙泊酚、瑞芬太尼消耗量及术后清醒拔管时间上差异无统计学意义P < 0.05，见表1。
表 1 2组患儿人员结构比及术中资料比较 （$ \bar x \pm s$ ）Table 1. Comparison of Demographic data and the data of during operation between two groups （$ \bar x \pm s$ ）项目 TQL组 C组 效应值 P 男/女 （n） 4/26 5/25 0.131 0.718 体重 （kg） 11.3 ± 1.7 10.9 ± 1.6 0.102 0.275 年龄（岁） 2.4 ± 0.7 2.3 ± 0.5 0.794 0.430 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 8/ 22 10/ 20 0.317 0.573 手术时间（min） 161 ± 11.1 153 ± 9.9 1.025 0.288 入量（mL/kg·h） 16.1 ± 2.3 15.6 ± 2.2 1.632 0.109 失血量（mL） 179.3 ± 20.3 170.1 ± 17.1 1.888 0.064 丙泊酚用量（mg/kg·h） 4.6 ± 0.6 4.5 ± 0.5 0.219 0.827 瑞芬太尼用量（μg/kg·min） 0.14 ± 0.02 0.15 ± 0.03 −1.545 0.128 拔管时间（min） 24.7 ± 4.6 25.8 ± 4.1 −1 .392 0.168 2.2 2组患儿术后补救药使用情况及不良事件
术后2组患儿需要补救镇痛药使用情况比较，C组21例（70%），TQL组5例（16.7%），（χ2值-17.38，P < 0.001），差异有统计学意义；2组患儿无1例生发不良事件，见表2。
表 2 2组患儿术后镇痛药使用率比较 [n（%）]Table 2. Comparison of the incidence of analgesia between two groups [n（%）]指标 TQL组 C组 χ2 P 病房前24 h补救药使用率 5 （16.7） 21 （70） −17.38 < 0.001* 与C组比较，*P < 0.05。 2.3 2组患儿术后24 h FLACC疼痛评分情况、HR、MBP变化情况
2组患儿术后FLACC疼痛评分比较，TQL组术后前24 h内不同观察时点ALACC疼痛评分较C组降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 2组患儿术后ALACC疼痛评分比较 [（$ \bar x \pm s$ ），分]Table 3. Comparison of FLACC scores between two groups[ [（$ \bar x \pm s$ ），scores]组别 1 h 6 h 12 h 24 h TQL组 1.53 ± 0.57 1.67 ± 0.61 1.80 ± 0.55 3.20 ± 0.61 C组 3.27 ± 0.64 4.20 ± 0.55 4.10 ± 0.48 4.07 ± 0.45 t −17.64 −25.39 −17.23 −6.26 P < 0.001* < 0.001 * < 0.001* < 0.001 * 与C组比较，*P < 0.05。 2.4 2组患儿术后24 h HR、MBP变化情况
2组患儿术后24 h HR、MBP变化比较，TQL组术后12 h内不同观察时点HR、MBP较C组降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
表 4 2组患儿术后心率和平均动脉压比较 （$ \bar x \pm s$ ）Table 4. Comparison of the postoperative HR and MAP between two groups （$ \bar x \pm s$ ）指标 组别 1 h 6 h 12 h 24 h HR （次/min） TQL组 85.50 ± 7.93 86.47 ± 7.04 87.43 ± 5.64 85.07 ± 5.56 C组 95.97 ± 7.65 98.77 ± 5.46 97.83 ± 7.46 87.536 ± 6.61 t −5.205 −7.554 −6.087 −1.564 P < 0.001* < 0.001* < 0.001* 0.123 MAP （mmHg） TQL组 63.07 ± 4.80 65.57 ± 3.38 65.43 ± 3.18 67.03 ± 3.92 C组 71.23 ± 3.79 73.20 ± 2.58 72.832 ± 3.16 70.10 ± 4.02 t −7.31 −9.93 −9.45 −3.38 P < 0.001* < 0.001* < 0.001* 0.001* 与C组比较，*P < 0.05。 3. 讨论
先天性髋关节发育不良的开放手术会导致严重的术后疼痛，早期疼痛治疗最佳方案存在争议，因阿片类药物的相关副作用，特别是术后恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等，常用的术后镇痛方法仍以单纯的非甾体类抗炎药为主，实行非阿片化，镇痛效果有限[11]。随着医学的发展，儿童镇痛模式也发生了巨大改变，多模式镇痛，如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、局麻药区域阻滞已成为儿童术后镇痛的主要方式。股外侧皮神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞及股神经阻滞已在临床应用，然上述方法仅对支配髋关节的某一神经进行了阻滞，镇痛效果不佳。
切口疼是术后疼痛的主要原因，髋部及股骨手术涉及的神经较为复杂，包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，坐骨神经[3]。许多研究表明，阻断这些神经中的任何一分支都可降低疼痛评分和阿片类药物的用量，而阻断多支支配髋关节的神经可能会提供更好的术后镇痛效果。髋部神经解剖学研究表明股神经可能在较高的位置发出分支支配髋关节[12]；此外，约50%的成人患者中，支配髋关节的副闭孔神经分支于闭孔神经起始位置，因此，在腹股沟区阻滞股神经和闭孔神经的传统方法可能无法完全阻滞支配髋关节的股神经分支和副闭孔神经。腰丛神经阻滞可阻断上术支配髋关节的多支神经，是髋关节手术后理想的疼痛管理策略[6]。然腰丛神经阻滞对操作技术要求较高，并发症的风险更大，且需要将患者置于侧卧位。Dam等[13]于2016年首次报导了将局部麻醉药注射到腰大肌与腰方肌之间的TQL阻滞，胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）是TQL阻滞的主要作用部位[14]，其上含有丰富的交感神经纤维和疼痛感受器[15]，是腰方肌阻滞的主要作用机制之一；其次，TLF还是局麻药扩散到腰椎旁间隙产生腰丛神经阻滞的通路，文献报道TQL阻滞是局麻药扩散到腰神经根最多的阻滞方法[6]，尸体研究也表明[16-17]TQL阻滞时局麻药扩散范围可达T10～L4神经根周围，L1～L4神经根是腰丛的重要组成部分，因此，TQL阻滞可阻滞大部分腰丛神经，可基本覆盖髋关节矫形术手术区域。
本研究中2组患儿术后基础镇痛仍以酮咯酸氨丁三醇静脉注射为主，观察发现对照组补救镇痛药曲马多使用率（70%）明显高于TQL阻滞组 （16.7%），术后24 h内各观察时点ALACC疼痛评分也高于对照组，尤以1 h～12 h更为显著，提示单纯非甾体类抗炎药术后镇痛效果有限，TQL阻滞可强化髋关节矫形手术患儿术后镇痛。对照组术后1 h ALACC疼痛评分低于术后6 h，可能与手术结束前30 min给予的舒芬太尼还在镇痛时限内有关。TQL阻滞组有5例患儿使用曲马多，可能与儿童髋关节矫形手术创口涉及面较广（髋前上嵴、腹股沟区及大腿外侧），TQL阻滞产生的效应仍不能完全覆盖支配手术切口区域的神经，虽然2组患儿术中麻醉药用量差异无统计学意义，但TQL组患儿术中血流动力学更为稳定，术后心率、血压明显低于对照组，提示疼痛所致的应激反应减轻，患儿安静合作，减少了外周静脉脱落、伤口裂开、出血、敷料脱落等并发症的发生，提升了医护人员及家属的满意度。
先天性髋关节脱位患儿多合并有发育不良，体重轻于同年龄段幼儿，腹壁较薄，TQL阻滞可在平卧位下应用高频超声探头扫描，0.5 mm规格的注射针平面内进针，侵入性较小，穿刺靶点为腰方肌筋膜与腰大肌筋膜之间，距离皮肤深度约1～1.5 cm，图像清晰，易于精确实施，穿刺过程中腰大肌提供了较好的屏障保护作用，但腰大肌内有腰动脉经过，穿刺过深有可能损伤血管形成血肿，建议在彩色多普勒或脉冲多普勒技术辅助下反复扫查排除，其次，穿刺过程中刺针有可能意外进入腹腔，损伤腹腔脏器，穿刺前手术床向健侧地面倾斜约30°，可使腹腔脏器下垂，远离穿刺区域，并由有经验的超声医师进行操作。Mostafa[18]研究中27例TQL阻滞患儿有2例发生血肿，本观察中无1例患儿发生穿刺部位血肿和腹腔脏器损伤，表明在有经验的医师操作下超声引导TQL阻滞在幼儿中的应用是安全。TQL阻滞的另一常见并发症是下肢肌力改变，Hironobu [10]回顾性研究发现成人患者4种腰方肌阻滞入路中，TQL阻滞股四头肌肌力减弱发生率高达65%。文献报道[18]儿童TQL阻滞入路中股四头肌肌无力发生率同样高于腰方肌肌肉内注射入路。本研究中因所有患儿术后术侧髋部及下肢需行石膏固定，且3岁以下儿童表达能力有限，未对股四头肌肌力影响进行评估，今后的研究中需进一步观察。肌无力的发生可能与局部麻醉药扩散至腰丛并阻滞股神经相关[19]，同时也取决于局麻药的浓度，小儿神经纤维较细，髓鞘较薄，郎飞氏结间距离较短[20]，较低浓度的局麻药也可产生完善的神经阻滞作用，为避免或减少肌无力的发生，本研究采用了0.2%罗哌卡因浓度。
研究中术后24 h评分点时TQL阻滞组ALCC疼痛评分仍低于对照组，表明TQL阻滞镇痛持续时间在小儿患者也可达24 h，与成人相似，可能与TQL入路阻滞时局麻药作用于肌肉筋膜内，其作用时间可能比其他神经阻滞更长，由于神经通常与血管相伴而行，沿着神经注射的局麻药比注射在肌肉筋膜中的局麻药吸收更快。QL阻滞时动脉血罗哌卡因峰值水平显著低于侧路腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane，TAP），且QL阻滞后平均镇痛持续时间长于TAP阻滞后的平均镇痛持续时间[20]。有报道[20-23]在局麻醉中辅以右美托米啶或地塞米松后可使筋膜间阻滞的镇痛作用时间延长至36～48 h，本研究中未添加任何佐剂。
综上所述，超声引导下前路腰方肌阻滞虽然有一定的技术难度，但在小儿外科中被认为是一种有效的筋膜间平面阻滞，可为髋关节手术患儿术后疼痛提供良好的镇痛效果，减少术后24 h内阿片类镇痛药的需求量，可作为术后多模式镇痛的措施之一。
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图 1 观察组CD4+、CD4+/CD8+水平图
A：观察组淋巴细胞亚群CD3+水平图；B：观察组淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+水平图。
Figure 1. Chart of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the observation group
图 2 对照组CD4+、CD4+/CD8+水平图
A：对照组淋巴细胞亚群CD3+水平图；B：对照组淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+水平图。
Figure 2. Plots of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the control group
表 1 2组血流动力学比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Hemodynamic comparison between the two groups （
$\bar x \pm s $ ）组别 血流动力学 T0 T1 T2 T3 T4 观察组（n=43） SBP（mmHg） 132.59 ± 12.65 143.24 ± 14.69*# 148.68 ± 16.54*# 142.21 ± 15.43 134.51 ± 12.68 DBP（mmHg） 83.24 ± 6.73 88.51 ± 7.82*# 92.39 ± 8.92*# 90.13 ± 8.43 87.31 ± 7.52 HR（次/min） 71.23 ± 4.52 78.95 ± 6.41*# 82.13 ± 7.04*# 79.43 ± 6.63 77.51 ± 6.34 对照组（n=43） SBP（mmHg） 132.62 ± 12.68 151.59 ± 15.53* 161.43 ± 18.82* 143.42 ± 15.48 135.64 ± 12.69 DBP（mmHg） 83.41 ± 6.75 90.45 ± 7.49* 96.41 ± 8.95* 92.14 ± 8.67 89.56 ± 7.81 HR（次/min） 71.25 ± 4.54 86.43 ± 6.79* 97.84 ± 9.15* 81.24 ± 6.68 78.39 ± 6.52 与T0时间点比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05。 
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表 2 2组T淋巴细胞水平及术中出血量比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups （
$\bar x \pm s $ ）组别 n CD3+ CD4+ CD4+/CD8+ 术中出血量（mL） 麻醉前 术后48 h 麻醉前 术后48 h 麻醉前 术后48 h 观察组 43 68.68 ± 6.73 65.63 ± 5.67* 39.68 ± 4.36 34.32 ± 3.96* 1.34 ± 0.31 1.30 ± 0.29* 172.31 ± 21.69 对照组 43 68.74 ± 6.76 62.15 ± 5.39* 39.70 ± 4.41 31.49 ± 3.98* 1.36 ± 0.34 1.23 ± 0.23* 175.29 ± 22.13 t 1.593 6.672 0.985 5.471 1.102 7.436 0.614 P 0.714 0.001 0.341 0.001 0.698 0.001 0.328 与麻醉前比较，*P < 0.05。
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表 3 2组麻醉相关并发症比较[n（%）]
Table 3. Comparison of anesthesia related complications between the two groups [n（%）]
组别 n 呼吸暂停 苏醒延迟 低氧血症 呼吸抑制 尿潴留 发生率 观察组 43 1（2.33） 0（0.00） 1（2.33） 0（0.00） 1（2.33） 3（6.98） 对照组 43 1（2.33） 2（4.65） 1（2.33） 1（2.33） 1（2.33） 6（13.95） χ2 0.001 2.048 0.001 1.012 0.001 1.117 P 1.000 0.152 1.000 0.314 1.000 0.291
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