Clinical Effect of Duodenum-Preserving Pancreaticohead Resection And Pancreaticojejunostomy for Pancreatic Head Calculi
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摘要:
目的 探讨保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）与胰管切开取石胰腺管空肠吻合术（Partington手术）对于胰腺头部结石手术治疗的疗效差别，评估二者手术的优缺点，并对其进行一定的优化和改进。 方法 通过回顾性分析2017年1月1日至2022年10月1日以来，昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科一至四病区收治的139例需行手术治疗的胰腺头部结石患者的临床、影像和病理资料；根据对患者所施行的手术方式不同，将其分为DPPHR组和Partington组，分析2组患者临床特征以及外科治疗的近期和远期疗效。 结果 术前一般资料分析差异均无统计学意义（P > 0.05）；DPPHR组以Ⅰ型结石为主（80.2%），而Partington组以Ⅰ、Ⅲ型结石为主（45.3%、47.2%），差异有统计学意义（ P < 0.001）；近期疗效中，DPPHR组在手术时间、术中出血量、术后住院天数和术后并发症发生率方面较Partington组具优势（ P <0.05）；远期疗效中，DPPHR组在结石复发再手术、术后胰腺功能等方面均优于Partington组（P <0.05）；Logistic多因素分析显示CP≥5 a （95%CI 1.057～3.884，P = 0.012）、术后长期有饮酒史（95%CI 0.987～3.128，P = 0.025），CP≥5a和术后长期有饮酒史均是影响胰腺头部结石术后无疼痛复发生存期的独立危险因素。 结论 胰腺头部结石患者近期疗效（手术时间、术中出血量、术后住院天数和术后并发症发生率）和远期疗效（结石复发再手术、术后胰腺功能）分析，DPPHR手术均优于Partington术，可认为DPPHR手术目前成为一种有效的治疗PDS的方法；但还需为患者制定个体化手术策略，并重视术后护理和随访，以便为患者提供最佳预后。 -
关键词:
- 保留十二指肠的胰头切除术 /
- 胰管切开取石胰腺管空肠吻合术 /
- 慢性胰腺炎 /
- 胰头结石
Abstract:Objective To explore the difference between duodenum-preserving pancreatic head resection （DPPHR） and pancreatic-preserving pancreatic duct jejunostomy （Partington operation） in the treatment of pancreatic head calculus, and evaluate the advantages and disadvantages of the two operations, and optimize and improve them. Methods From January 1, 2017 to October 1, 2022, the clinical, imaging and pathological data of 139 patients with pancreatic head stones requiring surgical treatment admitted to the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods, the patients were divided into DPPHR group and Partington group. The clinical characteristics of patients in the two groups and the short-term and long-term outcomes of surgical treatment were analyzed. Results There was no significant difference in preoperative general data （P > 0.05）. Type Ⅰ stones were predominant in DPPHR group （80.2%）, while type Ⅰ and Ⅲ stones were predominant in Partington group （45.3%, 47.2%）, and the difference was statistically significant （ P < 0.001）. In terms of short-term efficacy, DPPHR group had advantages over Partington group in terms of operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and postoperative complication rate （ P < 0.05）. In the long-term efficacy, the DPPHR group was better than the Partington group in stone recurrence reoperation and postoperative pancreatic function （ P < 0.05）. Logistic multivariate analysis showed that CP≥5 a （95%CI 1.057-3.884, P = 0.012） and long postoperative drinking history （95%CI 0.987-3.128, P = 0.025）. CP≥5 a and a long history of postoperative alcohol consumption were independent risk factors for survival without pain recurrence after pancreatic head calculi surgery Conclusions Based on the analysis of the short-term efficacy （operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and postoperative complication rate） and long-term efficacy （stone recurrence and reoperation, postoperative pancreatic function） of patients with pancreatic head calculi in this study, DPPHR surgery was superior to Partington surgery, suggesting that DPPHR surgery has become an effective treatment for PDS at present. However, it is also necessary to develop an individualized surgical strategy for the patient, with emphasis on postoperative care and follow-up to provide the best outcome for the patient. -
Key words:
- DPPHR /
- Partington /
- Chronic pancreatitis /
- Pancreatic head stone
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中耳炎是临床常见、多发病，咽鼓管结构异常和功能障碍是中耳炎发病机制中最常见的因素[1-2]。临床咽鼓管功能检测虽多，但目前评估困难，仍没有一种客观有效的方法精确判断咽鼓管功能，为寻求一种客观、有效并且具有动态直观效果的检查方法[3]。2019年4月至2020年5月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科对慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及外伤性鼓膜穿孔的40例患者采用咽鼓管SPECT-CT核素显像检查观察咽鼓管阻塞的部位、程度，籍以探讨SPECT-CT核素显像对中耳炎咽鼓管功能的临床诊断价值。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2019年4月至2020年5月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及外伤性鼓膜穿孔患者的临床资料40例，分为3组。所有患者均在治疗前接受纯音听阈、声导抗、颞骨薄层CT、耳内镜及Valsalva检查。排除存在鼻咽部良恶性肿瘤、腺样体肥大或颌面部有畸形患者。所有患者均自愿接受咽鼓管SPECT-CT核素显像，并签署书面检查知情同意书。结合术中所见及术后病理分为：A组为慢性化脓性中耳炎患者，B组为中耳胆脂瘤患者，C组为外伤性鼓膜穿孔患者，3组基线临床资料类似，具有可比性。A组14例，其中男6例，女8例，左耳5例，右耳9例，年龄21～60岁，平均（44.7±11.7）岁。B组21例，其中男11例，女10例，左耳9例，右耳12例，年龄29～67岁，平均（47.3±10.9）岁。C组5例，其中男3例，女2例，左耳3例，右耳2例，年龄24 ～47岁，平均（35.8±9.2）岁。病史6月～30 a不等。所有患者均自愿接受检查，并签署知情同意书，已行伦理审核。
1.2 检查方法
咽鼓管SPECT-CT核素显像（观察组）：检查前告知患者行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查的方法及注意事项。采用德国西门子双探头SPECT/CT Symbia T2及计算机处理系统。显像剂为高锝酸钠酸钠注射液（99 mTc）为37MBQ，能量141 kev，体积0.2～0.3 mL。显像的原理为示踪剂流经循环通路的原理，耳道无明显蠕动功能，因此显像剂依靠重力流动。动态显像时患者选择侧卧位，患耳向上，颈部向健侧倾斜30°，下颌内收，显像剂为高锝酸钠注射液（99 mTc），于患耳处外耳道口滴入，患者同时嚼口香糖，滴入后即刻显像，观察显像剂排空的时间和滞留的部位。采集参数为1 min一帧，采集30 min，探头选择双竖立位。断层融合显像时体位为仰卧位，外耳道口滴入显像剂（99 mTc）30 min后显像。采集参数为SPECT部分40 s一帧，每一帧图探头旋转11.25°；CT部分管电压130 KV，管电流为固定毫安秒，扫描层厚3 mm，重建层厚5 mm。
Valsalva检查（对照组）：将听诊管两端的橄榄头分别置于患者和检查者外耳道口，当患者作捏鼻鼓气动作时，检查者可听到轻柔的“嘘嘘”声。耳内镜下可观察到鼓膜随捏鼻鼓气动作而运动。
1.3 统计学处理
统计学处理应用 SPSS19.0 统计学分析软件。计量资料服从正态分布用均数±标准差（
$\bar x \pm s $ ）表示，计数资料以百分率（%） 表示，组间比较采用χ2 检验， P < 0.05 为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 咽鼓管SPECT-CT核素显像检查结果
咽鼓管通畅显像：患者经外耳道给药后，同时做连续吞咽动作（嚼口香糖）后，显像剂高锝酸钠注射液（99 mTc）迅速沿着正常解剖途径，经患者的外耳道，进入中耳的鼓室，流入咽鼓管鼓口、峡部进入咽口，最终到达鼻咽部，咽鼓管的走行区可见放射性浓聚，即核素动态显像为蝌蚪状的显像，核素断层融合显像为哑铃状显像（图1-图2）。咽鼓管阻塞显像：只出现中耳部位的放射性团状显影，经多次吞咽后仍然不出现咽鼓管走行区全程影像（图3-图4）。
图 1 核素动态显像 咽鼓管通畅Figure 1. Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube was unobstructed
图 2 核素断层融合显像 咽鼓管通畅Figure 2. The radionuclide fault fusion imaging showed that the eustaginal tube was unobstructed
图 3 核素动态显像 咽鼓管阻塞Figure 3. Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube obstruction
图 4 核素断层融合显像 咽鼓管阻塞Figure 4. The radionuclide fault fusion imaging showed eustachian tube obstruction2.2 咽鼓管SPECT-CT核素显像研究比较结果
表1为慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A组）、中耳胆脂瘤鼓膜穿孔的患者（B组）与外伤性鼓膜穿孔的患者（C组）行咽鼓管SPECT-CT核素显像咽鼓管阻塞的比较结果。采用χ2检验，χ2 = 7.924，P = 0.019，差异有统计学意义（P < 0.05），表明发病不同，阻塞程度不同。
表 1 3组行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查咽鼓管阻塞的比较[n（%）]Table 1. Comparison of eustachian tube obstruction with SPECT-CT radionuclide imaging in groups A, B and C [n （%）]组别 阻塞 通畅 合计（n） 阻塞率（%） A组 11（78.6） 3（21.4） 14 78.6* B组 17（80.9） 4（19.1） 21 80.9* C组 1（20.0） 4（80.0） 5 20.0 与C组比较，*P < 0.05。 A组、B组与C组行咽鼓管SPECT-CT核素显像（观察组）与Valsalva检查（对照组）的比较结果。采用χ2检验，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 观察组与对照组咽鼓管阻塞率的比较[n（%）]Table 2. Comparison of eustachian tube obstruction between observation group and control group [n（%）]组别 A组（n = 14） B组（n = 21） C组（n = 5） 观察组 11（78.6） 17（80.9） 1（20.0） 对照组 5（35.7） 10（47.6） 3（60.0） χ2 5.250 5.081 0.417 P 0.022* 0.024* 0.519 *P < 0.05。 2.3 术后换药及随访
术后抗生素治疗，术后3～5 d出院，2周后换药，检查术腔恢复情况及鼓膜生长情况，每周换药直至术腔干耳及上皮化。同时通过随访及复查，所有患者行咽鼓管SPECT-CT核素显像均未发生任何不良反应及并发症。
3. 讨论
咽鼓管结构和功能异常在中耳炎的发生、发展、预后起重要作用。对临床中鼓室成形术、鼓室置管术、腺样体切除术等有指导作用[4-6]。临床上检查方法较多，然而由于咽鼓管结构深在，且结构变异大，静态与动态差异大，因此，寻找一种客观有效、直观简便的检查方法很有必要[7]。
SPECT-CT核素显像是将放射性同位素标记药物注射到人体内，利用同位素在不同细胞及组织中的摄取、分布与代谢速率不同，得到血流、生化、生理及代谢功能变化的图像，是一种“功能性”影像：CT则是利用X射线穿透人体后射线不同程度衰减，信息数据经过计算机处理，得到精细的解剖结构及组织密度差异的影像，是一种“结构性”影像。SPECT-CT核素显像最大的优势是在一次检查中同时完成核医学SPECT显像检查和放射学CT检查，将两种影像进行图像融合，使功能显像和结构显像优势互补，“强强联合”，拓宽了诊断内容，为临床医生提供更加全面、准确早期诊断疾病的依据[8]。
咽鼓管SPECT-CT核素显像国内报道很少[9-11]，本研究采用：患者侧卧位，于鼓膜穿孔的患耳滴入高锝酸钠显像剂（99 mTc），患者做连续吞咽动作（嚼口香糖）后，在咽鼓管通畅的情况下，核素注入鼓室后，呈潮涌式运动顺利通过，直达咽口后逐渐逸尽，即可在短时间内咽鼓管走行区显示放射性浓聚；而咽鼓管阻塞者，因解剖结构、纤毛的运动、压力等因素，核素通过的连续性较差，核素聚集于中耳不能排出，咽鼓管咽口不出现核素，只能获得鼓室团状显像。本组资料显示，与传统的碘-131显影剂相比，高锝酸钠酸钠注射液（99 mTc）属短半衰期核素，物理半衰期仅为6 h，且为生理盐水溶剂，无碘油的黏稠性，排除较快，给药后24 h即可衰变逸尽后只剩生理盐水，因而较碘-131显影剂接受辐射量小。对咽鼓管局部无任何刺激和影响，可用于全身各种器官的核医学检查。与Valsalva 检查相比，其原理：因患者捏鼻鼓气的动作首先会引起鼻咽部的气压发生快速的变化，随之中耳的气体压力通过咽鼓管的不断调节发生相应改变。Valsalva 检查广泛应用于临床，操作简单方便，可间接反映咽鼓管的开放程度，为主观检查，相关的参考资料表明大多数患者未正确完成Valsalva动作，闭嘴、捏鼻、鼓气不标准，从而导致准确性和敏感性也不高，然而它对于咽鼓管功能检查仍是必要而基础的检查。与CT、MRI等影像学方法比较，高分辨率CT能够清晰显示骨性咽鼓管结构。MRI软组织对比分辨率高，能显示咽鼓管的解剖学标志和周围的异常病变。影像学检查直观、痛苦少，可为临床确诊病变位置，但无法判定咽鼓管功能。与声导抗检查比较，声导抗检测快速、操作简单、无创，为实用性强的检测中耳压力的检查，能客观的反映咽鼓管是否通畅。但患者鼓膜穿孔，无法行声导抗检查。咽鼓管SPECT-CT核素显像不但能够显示咽鼓管的结构，还能获得连续的动态影像学资料，动态观察咽鼓管阻塞的程度，有助于咽鼓管阻塞部位的判断，为临床工作提供直观的影像图片[12-15]。
本研究中，行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查中，慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A组）咽鼓管阻塞率为78.6%，中耳胆脂瘤鼓膜穿孔的患者（B组）咽鼓管阻塞率为80.9%，外伤性鼓膜穿孔的患者（C组）咽鼓管阻塞率为20%。采用χ2检验，P < 0.05 ，差异有统计学意义。研究结果说明咽鼓管的阻塞是慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤的病因、诊断、治疗中的一个重要的因素，也是外伤性鼓膜穿孔不易自行愈合的一个原因。咽鼓管功能可影响中耳功能，致中耳炎形成，对中耳炎的转归有较大影响。同样咽鼓管功能是鼓室成形术、乳突根治术、听骨链成形术、鼓膜置管术等中耳手术成功的基础。为临床选择更为适合的手术方案，预测术后效果，提供有价值的参考资料。而咽鼓管阻塞多年前就公认为在中耳炎发病机制中是最常见的因素之一，Mandeie等[16]指出咽鼓管功能状态可预测中耳炎的发病概率；袁媛等[17]报道咽鼓管功能障碍是中耳炎的病因及发病机制之一；Danner[18]的研究表明中耳炎的鼓膜情况反映了中耳腔内的负压状态，认为与乳突气房的压力缓冲、中耳黏膜的气体弥散、及经咽鼓管的气体交换有关，其中咽鼓管功能障碍是导致中耳炎发生发展的主要原因。均与笔者的研究结果相符。通过随访及复查，所有患者均未发生任何不良反应及并发症。另外该检查必须具备核医学条件及核医学影像设备方可进行，有一定的局限性。目前，尚无一种方法能全面而准确地反映咽鼓管的功能状况。但做为一种影像学检查方法，有其独特的优越性，可做为一种较可靠的咽鼓管检查方法。我科将进一步加大样本量的比较，增加研究深度，并对咽鼓管SPECT-CT核素显像的影像学特点进一步探讨。
因此早期观察咽鼓管阻塞的程度，及时发现咽鼓管病变对掌握中耳炎的发生、发展是非常必要的[19-21]，咽鼓管SPECT-CT核素显像成像清晰，简单易行，大大减少了操作难度或主观因素的干扰，是一项可以在进行中耳乳突影像学检查的同时，还能完成连续的动态核素显像检查的方法，且直观、痛苦少，可为临床确诊病变位置、选择治疗方法提供有价值的参考资料。
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表 1 临床特征比较[n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]Table 1. Comparison of clinical characteristics [n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]临床特征 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） t/χ2 P CP病程（月） 0.018 0.999 < 6 28（32.6） 17（32.1） 6～24 16（18.6） 10（18.9） 25～60 20（23.3） 12（22.6） > 60 22（25.5） 14（26.4） CP分期 1.174 0.759 早期 2（2.3） 2（3.8） 进展期 26（30.2） 18（34.0） 并发症期 28（32.6） 13（24.5） 终末期 30（34.9） 20（37.7） 肿瘤标记物增高a 27（31.4） 9（17.0） 3.550 0.060 胰腺内分泌功能不全 29（33.7） 17（32.1） 0.040 0.841 胰腺外分泌功能不全 15（17.4） 8（15.1） 0.131 0.718 注：a指肿瘤标记物检查中任意CA19-9、CA12-5或CEA升高1项。 
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表 2 影像学特征比较[n（%）]
Table 2. Comparison of imaging features [n（%）]
临床特征 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） t/χ2 P 结石分型 24.810 < 0.001 * Ⅰ型 69（80.2） 24（45.3） Ⅱ型 4（4.7） 1（1.9） Ⅲ型 9（10.5） 25（47.2） Ⅳ型 4（4.7） 3（5.7） 结石大小（mm） 2.404 0.301 ≥13 17（19.8） 16（30.2） 7～13 44（51.2） 26（49.1） < 7 25（29.1） 11（20.8） 胰腺明显萎缩 25（29.1） 27（50.9） 6.701 0.010* 胰头肿大 33（38.4） 6（11.3） 11.888 0.001* 胆总管扩张或受压迫 44（51.2） 14（26.4） 8.259 0.004* 合并其他并发症a 29（33.7） 9（17.0） 4.626 0.031* 注：a表示包括胰腺真/假性囊肿、压迫门静脉或脾静脉、压迫导致门脉高压症等；*P < 0.05。
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表 3 术中指标比较[n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]Table 3. Comparison of intraoperative indicators [n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]项目 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） t/χ2 P 术中出血（mL） 234.50 ± 85.47 270.50 ± 105.11 −0.460 0.669 手术时间（min） 385.47 ± 92.60 311.00 ± 62.34 2.601 0.014* 术中输血 5（5.8） 3（5.7） 0.001 0.970 *P < 0.05。
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表 4 费用及住院时间比较（
$ \bar x \pm s $ ）Table 4. Comparison of cost and length of hospital stay （
$ \bar x \pm s $ ）项目 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） t P 术后住院天数（d） 8.98 ± 0.24 14.28 ± 2.42 −3.771 0.020* 住院总费用（万元） 4.25 ± 1.12 5.95 ± 1.67 2.856 0.046* 术后阵痛时间（d） 0.78 ± 0.65 2.64 ± 0.66 −3.503 0.025* *P < 0.05。
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表 5 术后并发症比较[n（%）]
Table 5. Comparison of postoperative complications [n（%）]
项目 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） χ2 P 残留结石发生率 21（24.4） 34（64.2） 21.649 < 0.001 * 术后并发症发生率 腹腔感染 2（2.3） 6（11.3） 4.892 0.027* 胰漏 6（7.0） 3（5.7） 0.094 0.759 胆漏 1（1.2） 5（9.4） 5.432 0.020* 呕吐 12（14.0） 10（19.2） 0.673 0.412 术后发热 6（7.0） 7（13.2） 1.502 0.220 胸腔积液 0（0.0） 3（5.7） 4.975 0.026* 肺部感染 0（0.0） 3（5.7） 4.975 0.026* 术后出血 1（1.2） 6（11.3） 7.075 0.008* 胃排空障碍 13（15.1） 29（54.7） 24.388 < 0.001 * 术后胰腺功能障碍 1（1.2） 12（22.6） 17.844 < 0.001 * Clavien-Dindo分级 Ⅰ 24（100.0） 15（57.7） Ⅱ 0（0.0） 9（34.6） 13.018 0.001* Ⅲa/b 0（0.0） 2（7.7） 并发症再手术 0（0.0） 2（3.8） 3.940 0.048* 并发症相关死亡 0（0.0） 0（0） − − 术后疼痛缓解率 84（97.7） 46（86.8） 6.412 0.011* *P < 0.05；-表示无数据。
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表 6 远期疗效分析比较[n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]Table 6. Comparison of long-term efficacy analysis [n（%）/
$ \bar x \pm s $ ]随访指标 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） t/χ2 P 新发结石 3（3.5） 11（20.8） 10.793 0.001* 体重变化（kg） 2.51 ± 1.19 2.88 ± 2.08 −0.267 0.802 胰腺内分泌功能障碍 1（1.1） 10（18.9） 14.282 < 0.001 * 胰腺外分泌功能障碍 5（5.8） 19（35.8） 20.708 < 0.001 * 术后脂肪肝 8（9.3） 16（30.2） 10.014 0.002* 总远期并发症 2（2.3） 15（28.3） 26.475 < 0.001 * 再次入院治疗 2（2.3） 5（9.4） 3.465 0.063 再次手术治疗 2（2.3） 3（11.3） 1.052 0.305 *P < 0.05。
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表 7 远期并发症比较[n（%）]
Table 7. Comparison of long-term complications [n（%）]
并发症 DPPHR组（n = 86） Partington组（n = 53） χ2 P 胰肠吻合口溃疡 0（0） 3（5.7） 4.975 0.026* 胰肠吻合口出血 0（0） 4（7.5） 6.683 0.010* 胰肠吻合口漏 2（2.3） 3（5.7） 4.975 0.026* 胃溃疡 0（0） 3（5.7） 4.975 0.026* 消化道出血 0（0） 2（3.8） 3.293 0.070 *P < 0.05。
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表 8 影响患者胰头结石术后无疼痛复发的单因素比较
Table 8. Comparison of single factors affecting the postoperative pain recurrence of patients with pancreatic head stones
临床因素 n 生存时间[月，均数（范围）] χ2 P 性别 0.082 0.751 男 111 20.74（15.69～24.83） 女 35 18.51（12.31～23.58） 年龄（岁） 0.388 0.857 < 35 34 19.57（15.39～27.58） 35～50 76 21.03（16.53～29.74） > 50 29 13.76（8.59～25.81） BMI（kg/m2） 0.517 0.682 < 18.5 24 20.91（11.86～32.53） 18.5～24.0 99 19.94（13.62～30.28） > 24.0 16 16.69（11.28～29.70） CP病程（a） 11.375 0.002* < 5 103 21.62（16.84～27.33） ≥5 36 16.58（12.89～21.05） CP分期 2.519 0.473 早期 4 7.55（5.29～12.53） 进展期 44 21.01（11.06～25.92） 并发症期 41 19.26（13.75～29.67） 终末期 50 20.52（12.66～31.86） 手术方式 0.316 0.935 DPPHR 86 20.28（14.59～27.81） Partington 53 20.13（13.24～26.46） 术后长期吸烟 1.057 0.129 是 44 19.28（13.59～25.70） 否 95 22.15（16.28～30.11） 术后长期饮酒 9.446 0.003* 是 25 16.48（10.90～20.54） 否 114 21.25（16.83～27.95） *P < 0.05。
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