Clinical Observation of HEOS in the Treatment of Moderate and Severe Intrauterine Adhesions
-
摘要:
目的 观察宫腔镜冷刀系统对拟行辅助生殖助孕的中、重度宫腔粘连患者的临床疗效及妊娠结局。 方法 回顾性分析拟行辅助生殖的中、重度宫腔粘连的患者，按手术方式不同分为冷刀组及电能量组，收集所有患者的基本资料及手术资料，并随访患者的妊娠结局。 结果 （1）共收集120例患者，其中冷刀组60例，电能量组60例。2组手术时间、术中出血量、术中并发症、术后妊娠率及活产率指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。其中冷刀组行2次手术后宫腔形态及内膜恢复达移植条件的占比：63.3%；电能量组占比：43.3%。术后妊娠时间冷刀组的中位妊娠月份为2.5月，要早于电能量组1月。（2）对于宫腔粘连的程度，冷刀组中、重度宫腔粘连患者的手术时间及术中出血量及术后妊娠率及活产率比较，差异无统计学意义（ P > 0.05），电能量组重度宫腔粘连的患者手术时间及术中出血量均多于中度宫腔粘连，差异有统计学意义（ P < 0.05）。电能量组的重度粘连病例行2次手术达移植条件的患者为所有分组中最低，仅占7.7%。 结论 对于需行胚胎移植的中、重度宫腔粘连的患者，运用宫腔镜冷刀系统手术安全、有效，且分解粘连达到满足行胚胎移植的内膜条件的手术次数相对电能量器械要更少。而对于移植后妊娠率来说，手术的方式及宫腔粘连的程度均不对妊娠率及活产率造成影响。 Abstract:Objective To observe the clinical efficacy and pregnancy outcome of hysteroscopic cold knife system in patients with moderate and severe intrauterine adhesions who planned to undergo assisted reproduction. Methods Patients with moderate and severe intrauterine adhesions who planned to undergo assisted reproduction were retrospectively analyzed and divided into cold knife group and electric energy group according to different surgical methods. The basic data and surgical data of all patients were collected, and the pregnancy outcomes of patients were followed up. Results （1） A total of 120 patients were collected in this experiment, including 60 patients in cold knife group and 60 patients in electric energy group. There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, intraoperative complications, postoperative pregnancy rate and live birth rate between the two groups （P > 0.05）. In the cold knife group, the proportion of the uterine cavity shape and endometrium restored to the condition of transplantation after two operations was 63.3%; Electrical energy group accounted for 43.3%. The median gestational month of the cold knife group was 2.5 months, which was 1 month earlier than that of the electric energy group. （2） To the extent to which caused by intrauterine adhesions, cold knife group, patients with severe caused by intrauterine adhesions in operative time and intraoperative blood loss and postoperative pregnancy rate and live-birth rate no statistical difference （ P > 0.05） electrical energy group of uterine cavity adhesion of surgery in patients with severe bleeding amount of time and have more moderate caused by intrauterine adhesions, and statistically significant （ P < 0.005）. In the electrical energy group, only 7.7% of the patients with severe adhesions who achieved transplantation conditions after two operations were the lowest among all groups. Conclusions For the patients with moderate and severe intrauterine adhesions who need embryo transfer, the hysteroscopic cold knife system is safe and effective, and the number of operations to break down the adhesions to meet the intimal conditions of embryo transfer is less than that of electric energy instruments. For the pregnancy rate after transplantation, the method of operation and the degree of intrauterine adhesion did not affect the pregnancy rate and live birth rate. -
Key words:
- Intrauterine adhesion /
- Cold knife system /
- Diagnosis and treatment effect
-
腹主动脉增强CT是腹主动脉瘤患者术前常规检查，具有较高的精确度，目前常用于腹主动脉瘤患者的术前评估。CT尿路造影检查作为近些年新兴的尿路检查方案，可以通过把握时间清晰地反映患者肾脏、输尿管、膀胱等整个尿路系统的病变情况，但在血管外科极少应用。输尿管和腹主动脉同期显影技术结合了腹主动脉增强CT和CT尿路造影特性，在行腹主动脉CTA前一段时间静脉注射一定剂量造影剂，随后常规行腹主动脉CTA扫描，如此就可以使得腹主动脉、输尿管同时显影，再应用CT及相关软件后期图像处理技术便可以在CT横断面和3D图像上清晰的显示输尿管大部以及腹主动脉瘤体、输尿管和周围组织的解剖位置关系，不仅可以术前提前发现输尿管狭窄及周围组织粘连，还可为术中输尿管位置判断提供指导，提高手术精确度，以期减少甚至避免腹主动脉瘤术中输尿管损伤，一定程度缩短手术时间。
自2021年8月至2023年5月，笔者在临床上探索输尿管和腹主动脉同期显影技术在腹主动脉瘤患者中的应用，现将初步的观察结果报道如下。
1. 资料与方法
1.1 基本信息
2021年8月至2023年5月，昆明医科大学第二附属医院心脏血管外科诊断为腹主动脉瘤并行开放手术治疗患者共计24例，其中女性5例（20.83%），男性19例（79.17%）；最小年龄51岁，最大年龄70岁，平均（62.90±4.95）岁。所有患者术前均行输尿管和腹主动脉同期显影检查。本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：（1）术前均行输尿管和腹主动脉同期显影检查并确诊为AAA的患者；（2）有手术指征并接受手术治疗的患者；排除标准：（1）资料或检查不完整的患者；（2）未行手术治疗或死亡的患者，（3）肾功能不全的患者；（4）肾切除或输尿管切除术后患者；（5）对造影剂过敏的患者。
1.3 同期显影参数及扫描步骤
所有患者均按以下照统一参数及步骤接受检查：（1）受检者仰卧于检查床，双手置于头部，经肘正中静脉留置针连接双筒高压注射器。（2）腹部CT平扫，扫描范围自膈顶至盆底。扫描主要技术参数：层厚1 mm 层距0.8 准直器宽度0.5×100进床速度200 mm/s 螺距0.1～1.5（可变螺距） 每周扫描时间0.5 s 管电压100 kv 管电流260 mA 矩阵1024×2024 FOV 40×40 cm。（3）经高压双筒注射器静脉推注对比剂20 mL，注射速度5 mL/s。（4）推注后3 min进行CT定位扫描，观察受检者输尿管内是否有对比剂显影，如显影即进行腹主动脉CTA扫描；如未显影，则每间隔1 min行CT定位扫描，直至观察到输尿管内对比剂显影，之后进行进行腹主动脉CTA扫描。（5）腹主动脉CTA扫描：经高压双筒注射器静脉推注对比剂80 mL，速度5 mL/s；采用Bolus Tracking示踪技术，设定感兴趣区为降主动脉中段，触发扫描阈值为150 Hu；扫描范围自膈顶至盆底，扫描参数同平扫。（6）扫描所得图像自动传至Philips工作站进行图像后处理。采用VR、MIP、MPR等显像方式，结合轴位原始图像，清楚显示腹主动脉与双输尿管，观察腹主动脉与输尿管空间关系，间距等。
2. 结果
2.1 术前输尿管和腹主动脉同期显影结果
对比24例患者的输尿管和腹主动脉同期显影图像发现，有4例为首次注射造影剂3 min后行CT扫描，但结果中只有肾盂、输尿管上段显影；有11例为首次注射造影剂4 min后行CT扫描，CT结果中输尿管大部分显影，仅靠近膀胱的部分输尿管下段显影不佳，图像有指导临床工作意义；首次注射造影剂5～7 min后行CT扫描的9例患者CT图像输尿管显影良好。所有患者腹主动脉显影均满意。
对于输尿管异常检出情况，24例患者中有3例（延迟3～4 min扫描组2例，延迟5～6 min扫描组1例）术前发现腹主动脉、输尿管及周围组织粘连，术中探查发现共有5例（延迟3～4 min扫描组3例，延迟5～6 min扫描组2例），对其进行配对卡方检验，得到的P值均大于0.05（表1），即同期显影与术中探查对输尿管异常的检出率没有差异。
表 1 开放手术患者输尿管异常检出率差异比较3～4 min组（1）Table 1. Comparison of differences in the detection rate of ureteral abnormalities in patients undergoing open surgery（1）同期显影检查 术中探查 合
计+ − + 2 0 2 − 1 12 13 合计 3 12 15 采用配对卡方检验计算出P = 1.000a > 0.05（a表示采用连续性修正）。 表 1 开放手术患者输尿管异常检出率差异比较5～6 min组（2）Table 1. Comparison of differences in the detection rate of ureteral abnormalities in patients undergoing open surgery （2）同期显影检查 术中探查 合
计+ − + 1 0 1 − 1 7 8 合计 2 7 9 采用配对卡方检验计算出P=1.000a >0.05（a表示采用连续性修正）。 对照组为行同期显影检查前1 a内行开放手术治疗的20例患者，其中有输尿管损伤病例共3例。经过四格表卡方检验发现P < 0.05，差异具有统计学意义，即经同期显影检查后行手术治疗输尿管发生率低于仅行CTA检查组。实验组和对照组出现输尿管损伤情况见 表2。
表 2 输尿管损伤发生率比较[n（%）]Table 2. Comparison of the incidence of ureteral injury [n（%）]检查方式 术中无
输尿管损伤术中出现
输尿管损伤χ2 p 同期显影 24/24（100） 0/24（0） 0.386a < 0.05 CTA 17/20（85） 3/20（15） 注：a表示采用连续性修正。 2.2 开放手术情况
24例开放手术治疗的患者中有3人术前检查发现腹主动脉、输尿管及周围组织粘连并于术中确认，由于术前检查时已明确每个患者腹主动脉、输尿管的解剖关系，术中游离更有方向性，手术操作更为精准，大部分患者术中未过度分离周围组织。所有患者术后均未出现少尿、无尿、腹痛等输尿管损伤症状。
2.3 显影图像
图1、图2、图3分别是患者术前行输尿管和腹主动脉同期显影检查的3D和CT图像，在图像上可以对输尿管、腹主动脉、髂动脉的解剖关系和周围组织粘连情况有明确的认知，以便术中避开输尿管、适度游离周围组织，降低周围组织术后粘连、纤维化程度。
图 1 部分患者术前的输尿管和腹主动脉同期显影3D图像，红的箭头是输尿管，黄色箭头是髂动脉，蓝色箭头是腹主动脉瘤Figure 1. Preoperative simultaneous 3D images of ureter and abdominal aorta in some patients. The red arrow indicates the ureter，the yellow arrow indicates the iliac artery，and the blue arrow indicates the abdominal aortic aneurysm
图 2 部分患者术前的输尿管和腹主动脉同期显影CT图像，红的所指是输尿管，黄色箭头是髂动脉，蓝色箭头是腹主动脉瘤Figure 2. Simulataneous CT images of the ureter and abdominal aorta before surgery. The red arrow indicates the ureter，the yellow arrow indicates the iliac artery，and the blue arrow indicates an abdominal aortic aneurysm
图 3 部分患者术后的输尿管和腹主动脉同期显影3D图像，红的箭头是输尿管，黄色箭头是置换后的人工血管Figure 3. Simultaneous 3D images of ureter and abdominal aorta after surgery. The red arrow indicates the ureter，and the yellow arrow indicates the artificial blood vessel after replacement3. 讨论
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科常见的危急重症，手术治疗包括传统外科开放手术和腔内修复术（EVAR）[1-3]。对于血管解剖不佳如短瘤颈、大角度瘤颈、入路血管扭曲或者狭窄以及预期寿命较长的患者，特别是腔内治疗后出现并发症和感染性、炎性动脉瘤等特殊患者，开放手术治疗仍是最佳治疗方案[4-6]。但开放手术术中存在输尿管损伤风险，尤其是在炎性动脉瘤引起周围组织粘连、纤维化严重的男性患者群体中，即使有输尿管支架辅助定位，也会因组织粘连严重、触感不明、分区不清等原因导致其输尿管损伤，因此输尿管损伤在血管外科开放手术中足够值得引起我们的重视[7-10]。
由于静脉注射造影剂后输尿管和腹主动脉显影时间不一致，输尿管大约在静脉注射造影剂后3～5 min左右，腹主动脉只需30 s左右，因此笔者可以提前注射40 mL左右的造影剂，等待大约4 min左右后行常规CTA扫描时间，如此一来就可实现输尿管和腹主动脉同时显影。
对比传统的腹主动脉增强CT，输尿管和腹主动脉同期显影检查不仅可以显示主动脉的情况，还能显示出输尿管大致走行、输尿管与腹主动脉的解剖关系，可以在术前为临床医生提供可靠的腹主动脉、输尿管解剖位置关系，从而减少甚至避免术中腹膜后组织过度游离、输尿管损伤以及术后输尿管周围组织粘连、纤维化引起的输尿管狭窄或梗阻，同时该检查也没有额外的费用，检查操作基本一致，对于造影剂的使用量增加也不明显。虽然传统的CT尿路造影可以清晰显示输尿管的整体走行和管腔情况，但是该检查需要时间长（注射造影剂后大约半小时进行扫描），并且对于血管外科手术意义不大，因此在腹主动脉瘤患者中，输尿管和腹主动脉同期显影技术相较于CT尿路造影更有价值和实施的便捷性。
结合输尿管和腹主动脉同期显影CT和3D图像中输尿管显影的质量、在行CT检查时首次注射造影剂后等待时间以及实际检查操作流程来看，在首次注射造影剂后4～5 min进行CT扫描最佳：注射造影剂4～5 min后行CTA扫描输尿管上中段显影效果较好，下段也可显示大部分，结合CT和3D图像可以较为清晰的分辨腹主动脉、输尿管及周围组织，对术中输尿管定位指导意义较大。首次注射造影剂等待6～7 min行CTA扫描相较于等待4～5 min的CT图像输尿管显影效果对于判断输尿管及周围组织关系并未体现出明显优势，反而增加了检查的等待时间，可能会增加患者焦虑情绪，增加CTA检查时间。关于输尿管和腹主动脉同期显影的可靠性，笔者对延迟3～4 min扫描组和延迟5～6 min扫描组数据进行配对卡方检验检验发现，本技术相较于直接术中探查对输尿管异常检查率没有差异，可以理解为该检查对输尿管异常的敏感性较为可靠。
有一项关于多层螺旋CT尿路成像（MSCTU）检查应用的研究中提到不同组别患者在管电流、电压相同情况下分别注射不同剂量造影剂行CT尿路成像，20 mL组与40 mL、60 mL、80 mL组差异均有统计学意义，并且扫描后通过对输尿管上、中、下段显影效果进行评分发现20 mL图像质量评分低于3.0，不满足临床诊断的要求；而40 mL是满足诊断要求同时又最大限度降低造影剂使用量要求的最佳剂量，降低了造影剂肾病发生的危害性，这与我们行输尿管和腹主动脉同期显影时首次注射使用的造影剂量相同。其他文献则报道在CT尿路造影中不同排泄时间对不同节段输尿管显影的影响是有统计学差异的，35～40 min时远段输尿管显影效果最佳，而近端输尿管显影最佳时间为20～25 min，同时在20～25 min时间段输尿管远、中、近三段总体显影效果最好。考虑该研究主要是针对排泄期输尿管的显影效果进行研究，因此与本研究首次注射造影剂后行腹主动脉增强CT检查的时间有差异是可以理解的[11-12]。
经过实践笔者发现，对于病人来说输尿管和腹主动脉同期显影仅额外增加了40 mL造影剂的摄入，未明显增加辐射照射时间，检查时间也未明显延长，可接受程度较高，但却可以为临床医生良好的手术指导。同时该检查操作门槛较低，仅在CTA检查前4 min注射造影剂即可完成，未增加术前检查的难度；并且对行检查的医疗机构要求较低，有螺旋CT 便可行此检查。综上所述，输尿管和腹主动脉同期显影技术有着操作简单、额外损害小的优点，便于日后推广。
输尿管和腹主动同期显影结合了血管外科、泌尿外科两种技术，在没有明显增加造影剂和射线摄入、检查等待时间等情况下实现了腹主动脉、输尿管同时显影，为临床医生提供指导，减少甚至避免输尿管狭窄或损伤的发生，提高手术精确度并缩短手术时间。同时本技术操作流程简单，对医疗机构及设备要求不高，方便大范围推广。但本研究亦有不足之处，如开放手术治疗病例数较少，在开放手术中应用的临床效果仍有待进一步验证，并且对于检查相关参数如管电压、首次注射剂量及注射后等待时间等还需要更多临床实践检验。
-
表 1 2组患者资料[
$\bar x \pm s $ /n（%）]Table 1. The data of patients of the two groups [
$\bar x \pm s $ /n（%）]基本资料 冷刀组 电能量组 χ2/t P 年龄（岁） 31.7 ± 3.6 31.4 ± 3.9 0.283 0.779 首次手术时间（min） 26.4 ± 7.3 22.3 ± 4.5 2.756 0.010* 首次手术出血量（mL） 6.4 ± 2.8 6.4 ± 2.5 −0.050 0.961 术中并发症（n） 0 0 2次手术人数 38（63.3） 26（43.3） 0.307 0.103 术后妊娠人数 20（33.3） 16（26.7） 0.327 0.375 新生儿活产术 14（70.0） 8（50.0） 1.378 0.221 妊娠月份中位数（月） 2.5 3.5 *P < 0.05。 
下载: 导出CSV
表 2 2组患者妊娠及产科资料（n）
Table 2. Pregnancy and obstetric data of the two groups（n）
基本资料 冷刀组 电能量组 中度宫腔粘连妊娠人数 10 8 重度宫腔粘连妊娠人数 10 8 足月妊娠分娩人数 14 8 妊娠后诊断宫外孕 2 1 妊娠后流产[n（%）] 4（20.00） 3（18.75） 妊娠后早产 0 0 产科并发症人数[n（%）] 4（20.00） 0（0.00）
下载: 导出CSV
表 3 60例冷刀组患者资料[
$\bar x \pm s $ /n（%）]Table 3. The data of 60 patients in the cold knife group [
$\bar x \pm s $ /n（%）]基本资料 中度粘连组 重度粘连组 χ2/t P 年龄（岁） 31.6 ± 4.4 31.8 ± 4.9 0.293 0.917 人数（n） 38 22 首次手术时间（min） 25.8 ± 7.4 27.4 ± 7.3 0.250 0589 首次手术出血量（mL） 6.1 ± 2.6 7.0 ± 3.0 1.275 0.374 2次手术人数 30（78.9） 8（21.1） 术后妊娠人数 10（26.3） 10（45.5） 0.874 0.797 新生儿活产术 8（57.1） 6（42.9） 0.789 0.703
下载: 导出CSV
表 4 60例电能量组患者资料[
$\bar x \pm s $ /n（%）]Table 4. The data of 60 patients in electric energy group [
$\bar x \pm s $ /n（%）]基本资料 中度粘连组 重度粘连组 χ2/t P 年龄（岁） 31.8 ± 3.5 30.1 ± 4.5 0.592 0.563 人数（n） 36 24 首次手术时间（min） 20.0 ± 2.9 25.8 ± 4.2 4.324 < 0.001 * 首次手术出血量（mL） 5.2 ± 1.3 8.3 ± 2.5 2.275 < 0.001 * 2次手术人数 24（92.3） 2（7.7） 术后妊娠人数 8（22.2） 8（33.3） 0.874 0.862 新生儿活产术 5（62.5） 3（37.5） 1.129 0.518 *P < 0.05。
下载: 导出CSV
-
[1] 戴霞. 宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床疗效及宫腔粘连相关危险因素分析[J]. 中国现代药物应用,2017,11(15):25-27. [2] 中华医学会妇产科学分会, 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50（12）: 881-887. [3] 段华,甘露. 宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2022,38(1):36-40. [4] 唐庆华,高永星,施勇,等. 冷刀分离宫腔粘连术后妊娠结局相关因素分析[J]. 现代妇产科学进展,2019,28(7):514-517. [5] 中华医学会计划生育学分会. 宫腔操作前宫颈预处理专家共识[J]. 中华生殖与避孕杂志,2020,40(1):3-8. [6] 叶雅丽,艾继辉,李豫峰,等. 中重度宫腔粘连患者综合治疗的临床疗效分析[J]. 中华生殖与避孕杂志,2022,42(2):170-176. [7] 张露平,赵卫红,杨保军,等. 中重度宫腔粘连综合治疗效果[J]. 武警医学,2017,28(3):247-253. [8] Huang H,Cheng C,Johnson G,et al. Hysteroscopic intrauterine adhesiolysis using a blunt spreading dissection technique with double-action forceps[J]. J Minim Invasive Gynecol,2018,25(4):583-584. doi: 10.1016/j.jmig.2017.10.011 [9] 宫喜双,赵振,余晓玲,等. 宫腔镜操作系统冷刀微剪分离术在宫腔粘连患者临床治疗中的可行性分析[J]. 新医学,2023,54(1):66-69. [10] 周静,陈静,翁同芳,等. 宫腔镜冷刀技术在宫内疾病治疗中的应用和优势[J]. 中国内镜杂志,2019,25(1):103-107. [11] 张德喜,冯 骐,葛迎春,等. 不同手术方式切除子宫肌瘤的临床疗效比较[J]. 实用妇产科杂志,2014,30(12):950-952. [12] 何均,刁红录,张昌军,等. 宫腔镜下宫腔粘连分离术后行体外受精-胚胎移植的妊娠结局及影响因素[J]. 实用妇产科杂志,2019,35(12):941-944. [13] 李奔奔,阮玉玲,刘梅. HEOS冷刀宫腔镜系统犁田式分离中至重度宫腔粘连临床研究[J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(13):89-90. [14] 王玉清,刘竞京,郭子珍,等. 宫腔粘连分离术后行鲜胚移植活产的影响因素分析[J]. 现代妇产科进展,2022,31(1):11-14. [15] Frantz N,Ferreira M,Kulmann M I,et al. Platelet -rich plasma as an effective alternative approach for improving endometrial receptivity - a clinical retrospective study[J]. JBRA Assist Reprod,2020,4(4):442-446. [16] 汤一群,段华,汪沙,等. 中重度宫腔粘连术后妊娠率及其影响因素分析[J]. 中国计划生育和妇产科,2017,9(1):37-41. doi: 10.3969/j.issn.1674-4020.2017.01.10 [17] 王芊芸,黄贝尔,杨慧霞. 胎盘植入发病机制的研究进展[J]. 中华围产医学杂志,2019,22(1):66-69. [18] 韩灵云,王桃,马慧敏,等. 宫腔镜下行中重度宫腔粘连分离术患者术后生殖预后比较[J]. 宁夏医学杂志,2019,41(4):350-352. [19] 杨秋美,罗相桂,张卫社,等. 妊娠12~14周完全性前置胎盘状态孕妇不同妊娠时期胎盘迁移情况及影响因素[J]. 现代妇产科进展,2021,30(11):839-842. [20] 苏进,冉翰林,杨波. 关于宫腔粘连分粘术后患者2年内妊娠及分娩情况的研究[J]. 中外女性健康研究,2021,10(19):67-68. [21] 唐诗,邢艺璇,莫蕙,等. 宫腔粘连多学科联合诊疗管理平台的构建与临床应用——全国名中医尤昭玲学术思想与临床经验研究(三)[J]. 湖南中医药大学学报,2022,42(10):1607-1611. 期刊类型引用(1)
1. 张雯雯. “生物-心理-社会”一体化护理模式对胸主动脉瘤术后患者负性心理及术后并发症的影响. 慢性病学杂志. 2024(08): 1252-1255 . 
百度学术其他类型引用(0)
-
下载:
点击查看大图
计量
- 文章访问数: 3402
- HTML全文浏览量: 2100
- PDF下载量: 9
- 被引次数: 1
