Study on Fluencing Factors of Colorectal Polyp Canceration
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摘要:
目的 探讨大肠息肉癌变的影响因素，提高结直肠癌的早诊早治，降低发病率。 方法 回顾性选取2020年1月至2022年12月在昆明医科大学第一附属医院消化内科住院期间明确诊断为肠息肉的患者，收集临床资料：性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史，肠癌家族史及个人史、息肉的部位、形态、大小、数量、病理类型，分析大肠息肉癌变的影响因素。 结果 共调查4700例患者，发生癌变665例，癌变率为14.1%。不同性别、不同BMI组、是否患糖尿病、是否饮酒、有无肠癌家族史的患者肠息肉癌变率的差异均无统计学意义（P > 0.05）。不同年龄组、是否患高血压、是否吸烟、有无肠癌病史、不同息肉部位、不同息肉形态、不同息肉表面情况、不同息肉数量（单发或多发）、不同息肉直径的患者肠息肉癌变率的差异均有统计学意义（P < 0.05）。非条件二分类Logistic回归分析结果显示年龄、高血压、吸烟、息肉部位、息肉形态、息肉表面情况和息肉大小是影响肠息肉癌变的因素（P < 0.05）。在对病理类型与癌变的关系分析时，调查的4700例患者中绒毛状腺瘤5例，例数太少没有纳入分析，有69例结果是“腺癌”，无法查到癌变前的病理类型故没有纳入分析，最终纳入4626例患者，分析发现不同病理类型的癌变率差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，两两间均有差异（P < 0.001）：管状绒毛状腺瘤组癌变率最高（42.0%），其次是管状腺瘤组（6.1%），最低是非肿瘤性息肉（0%）。 结论 大肠息肉病理类型以管状腺瘤多见，随着绒毛成分的增多息肉癌变风险增加。高危息肉的内镜下特征包括：位于直肠及乙状结肠、表面分叶、山田分型为Ⅱ型及Ⅲ型、息肉直径较大。大肠息肉癌变风险和年龄呈正相关，随着年龄增加，息肉癌变风险加大，特别是年龄超过60岁。吸烟和高血压是肠息肉癌变的影响因素。 Abstract:Objective To investigate the influencing factors of colorectal polyp canceration, to improve the early diagnosis and treatment of colorectal cancer, and to reduce the incidence. Methods Patients diagnosed with intestinal polyps during hospitalization in the Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2020 to December 2022 were retrospectively selected. Clinical data including gender, age, height, weight, history of smoking, drinking, diabetes and hypertension, family and personal history of bowel cancer, the position, shape, size, number and pathological type of polyps were collected and analyzed. Results A total of 4700 patients were investigated and cancer occurred in 665 cases, with a cancer rate of 14.1%. There was no significant difference in the rate of intestinal polyp canceration in gender, BMI, diabetes mellitus, alcohol consumption or family history of bowel cancer groups （P > 0.05）. There were significant differences in intestinal polyp canceration rate among patients in different age groups, hypertension, smoking, history of bowel cancer, different polyp sites, different polyp morphology, different polyp surface conditions, different number of polyps （single or multiple）, and different polyp diameters （P < 0.05）. The results of unconditioned binary Logistic regression analysis showed that age, hypertension, smoking, polyp location, morphology, surface and size were the factors affecting the carcinogenesis of intestinal polyps （P < 0.05）. When analyzing the relationship between pathological types and canceration, 5 cases of villous adenoma among 4700 patients investigated were too few to be included in the analysis, but the number of cases was too small to be included in the analysis. 69 cases were found to be “adenocarcinoma”, and the pathological types before canceration could not be identified, so they were not included in the analysis. Finally, 4, 626 patients were included in the analysis. The cancer rate of different pathological types was statistically significant （P < 0.05）. Pair-wise comparison showed that there were differences between the following groups （P < 0.001） : the cancer rate of tubulovillous adenoma was the highest （42.0%）, followed by tubulovillous adenoma （6.1%）, and the lowest non-neoplastic polyps （0%）. Conclusion The most common pathological type of large intestine polyp is tubular adenoma, and the risk of polyp canceration increases with the increase of villi. The endoscopic characteristics of high-risk polyps include locating at rectal and sigmoid colon, lobed surface, type Ⅱ and Ⅲ of Polyp field classification, large diameter polyps. The risk of colorectal polyp canceration was positively correlated with age, and the risk of polyp canceration increased with age, especially over 60 years old. Smoking and high blood pressure are the risk factors for intestinal polyp canceration. -
Key words:
- Large intestine polyp /
- Canceration /
- Influencing factors
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随着生育政策及社会经济形态的转变，高龄产妇（年龄≥35岁）数量日益增多。在妊娠及分娩过程中易损伤到盆底结构及功能，患盆底功能障碍性疾病（pelvic fIoor dysfunction，PFD）风险较高。诸多研究发现[1-2]，高龄产妇产后患盆底疾病风险远高于适龄产妇，且影响因素较多，一旦发生势必会对产妇生活质量造成严重影响，应给予高度重视。早期评估诊断盆底功能及结构变化对于预防及降低PFD疾病发生有着重要意义。盆底超声为评估PFD疾病的主要辅助检查技术之一，具有安全无创等优势。二维超声[3]、三维超声[4]为临床常用盆底超声技术，可量化评估观察盆底解剖结构形态学变化情况。但由于盆底结构较为复杂，误诊漏诊风险较高，仍需对超声技术诊断效能作进一步明确。基于此，本研究将对比盆底二维，三维超声评估适龄、高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化，旨在明确盆底超声诊断效能，为临床精准诊疗提供参考依据，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2021年7月至2022年12月就诊的产后早期（6～8周）高龄产妇86例作为观察组，选择同期就诊的产后早期适龄产妇50例作为对照组。观察组年龄35～43岁（38.67±4.35）岁；BMI（24.14±2.58）kg/m2；孕次0～3次（1.38±0.14）次，人工流产史6例；对照组年龄22～34岁（27.15±4.21）岁；BMI（23.97±2.64）kg/m2；孕次0～3次（1.29±0.18）次，人工流产史5例。两组除年龄资料以外各项资料进行匹配，差异无统计学意义（P > 0.05）。
纳入标准：（1）符合盆底超声诊断适应证[5]；（2）高龄产妇年龄≥35岁；（3）单胎妊娠、足月、阴道自然分娩；（4）患者家属签署知情同意书。
排除标准：（1）妊娠前存在PFD疾病；（2）存在妊娠合并症、产后大出血、持续恶露、泌尿系统炎症者；（3）既往有盆腔手术史、占位性病变者；（4）产后接受盆底功能恢复治疗者。
1.2 方法
所有研究对象均接受盆底二维、三维超声诊断，所有操作均由同一位超声科医生完成。仪器选择：GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，并配备经阴道探头RM6C-D及编码对比成像软件。具体操作如下：叮嘱产妇排空大便，并保持膀胱适度充盈，选择截石体位，保持髋部微曲及轻度外展，充分暴露会阴部。检查者采用耦合剂均匀涂抹于探头表面上，并采用安全套包裹，将探头轻柔置入阴道，对其子宫双附件进行检查后，将其放置于受检者会阴部。首先进行二维超声扫描，选择盆底正中矢状切面（显示膀胱颈、膀胱、尿道、耻骨联合前下缘、后间隙等结构）进行扫描，观察盆底器官位置及运动情况，并于静息状态、Valsalva动作（深吸气后屏气向下用力，持续6 s）下测量膀胱颈位置（bladder neck position，BNP）、膀胱尿道后角（posterior urethravesical angel，PUA），并计算膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、尿道旋转角（urethral rotation angel，URA）。接着开启三维超声扫描，进行盆底正中矢状切面、肛管横切面扫查（显示耻骨、直肠、尿道、阴道、肛门括约肌、肛提肌等结构），获取肛提肌裂孔图像，测量静息状态、Valsalva动作下肛提肌裂孔前后径 （ levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP）、肛提肌裂孔左右径（levator hiatal lateral diameter，LHLP）、肛提肌裂孔面积（levator hiatal area，LHA）。
1.3 观察指标
（1）对比2组产妇盆底二维超声评估参数；（2）对比2组产妇盆底三维超声评估参数；（3）对比盆底二维、三维超声对适龄、高龄产妇产后PFD的诊断效能：以PFD疾病相关权威指南诊断标准（盆腔脏器脱垂[6]、压力性尿失禁等）为金标准，患PFD为阳性，未患为阴性，计算两种技术诊断灵敏度（真阳性/（真阳性+假阴性））、特异度（真阴性/（真阴性+假阳性））及准确性（（真阳性+真阴性）/总样本数）；（4）盆底二维、三维超声诊断图像。
1.4 统计学处理
将数据纳入SPSS23.0软件中分析，计量资料（盆底二维、三维超声评估参数）比较采用t检验，并以（
$\bar x \pm s$ ）表示，计数资料（诊断效能）采用χ2检验，并以率（%）表示，（P < 0.05）为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组产妇盆底二维超声评估参数比较
观察组静息状态BNP、PUA、Valsalva动作BNP水平、BND水平明显高于对照组（P < 0.05）；而Valsalva动作PUA及URA水平对比差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 盆底二维、三维超声对适龄产妇产后PFD的诊断效能比较（n）Table 1. Comparison of the diagnostic efficacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound （n）诊断技术 金标准 灵敏度（%） 特异度（%） 准确性（%） 阳性 阴性 合计 二维超声 阳性 7 3 10 77.78（7/9） 92.68（38/41） 90.00（45/50） 阴性 2 38 40 合计 9 41 50 三维超声 阳性 8 1 9 88.89（8/9） 97.56（40/41） 96.00（48/50） 阴性 1 40 41 合计 9 41 50 χ2 − − − − 0.400 1.051 1.383 P − − − − 0.527 0.305 0.240 2.2 2组产妇盆底三维超声评估参数比较
观察组Valsalva动作LHAP、LHLP、LHA水平均明显高于对照组（P < 0.05）；而静息状态LHAP、LHLP、LHA水平对比差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
表 2 2组产妇盆底二维超声评估参数比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of the two groups of puerpera pelvic floor two-dimensional ultrasound evaluation parameter between the two groups （$ \bar x \pm s $ ）组别 n 静息状态 Valsalva动作 BND（cm） URA（°） BNP（cm） PUA（°） BNP（cm） PUA（°） 观察组 86 −2.34 ± 0.47* 120.47 ± 25.34* −0.59 ± 0.23* 137.45 ± 24.32 1.75 ± 0.35* 30.78 ± 6.53 对照组 50 −3.11 ± 0.56 104.68 ± 20.15 −1.74 ± 0.39 139.54 ± 25.47 1.37 ± 0.44 29.45 ± 5.84 t − 8.577 3.766 21.654 0.475 5.545 1.190 P − <0.001 <0.001 <0.001 0.636 <0.001 0.236 与对照组比较，*P < 0.05。 2.3 盆底二维、三维超声对高龄产妇产后PFD的诊断效能比较
50例适龄产妇中PFD患者9例，膀胱脱垂5例，压力性尿失禁4例，及阴道、直肠脱垂。盆底二维、三维对比无差异（P > 0.05）。86例高龄产妇中PFD患者27例，其中盆底脱垂15例，压力性尿失禁12例。盆底三维超声诊断灵敏度（92.59%）、准确性（91.53%）明显高于二维超声（70.37%、77.91%），P < 0.05，见表3、表4。
表 3 2组产妇盆底三维超声评估参数比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of pelvic floor three-dimensional ultrasound evaluation parameters between the two groups （$ \bar x \pm s $ ）组别 n 静息状态 Valsalva动作 LHAP（cm） LHLP（cm） LHA（cm2） LHAP（cm） LHLP（cm） LHA（cm2） 观察组 86 5.45 ± 1.26 3.01 ± 0.84 16.41 ± 2.54 6.07 ± 1.34* 4.16 ± 1.22* 25.25 ± 2.76* 对照组 50 5.12 ± 1.23 3.07 ± 0.58 15.72 ± 2.36 5.54 ± 1.25 3.73 ± 0.85 20.66 ± 2.52 t − 1.486 0.447 1.567 2.279 2.200 9.649 P − 0.140 0.656 0.119 0.024 0.030 <0.001 与对照组比较，*P < 0.05。 表 4 盆底二维、三维超声对高龄产妇产后PFD的诊断效能比较（n）Table 4. Comparison of the diagnostic effcacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound of pelvic floor for PFD in older women （n）诊断技术 金标准 灵敏度（%） 特异度（%） 准确性（%） 阳性 阴性 合计 二维超声 阳性 19 11 30 70.37（19/27） 70.37（48/59） 77.91（67/86） 阴性 8 48 56 合计 27 59 86 三维超声 阳性 25 5 30 92.59（25/27） 91.53（54/59） 91.86（79/86） 阴性 2 54 56 合计 27 59 86 χ2 − − − − 4.418 2.603 6.525 P − − − − 0.036 0.107 0.011 2.4 盆底二维、三维超声诊断图像
适龄、高龄产妇患者盆底二维、三维超声诊断图像分别见图1、图2，其中A为静息状态下盆底正中矢状切面；B为Valsalva动作下盆底正中矢状切面；C为断层成像模式观察肛提肌连续性，层间距2.5 mm（中间3幅图依次显示耻骨联合开放、正在关闭、已关闭状态；D为肛提肌裂孔；E为断层成像模式观察肛门括约肌连续性，其中左侧为肛门内括约肌下缘，右侧为外括约肌上缘。
图 1 适龄产妇A：静息状态下盆底正中矢状切面；B：Valsalva动作下盆底正中矢状切面；C：肛提肌；D：肛提肌裂孔；E：肛门括约肌。Figure 1. Image of maternal age women
图 2 高龄产妇A：静息状态下盆底正中矢状切面；B：Valsalva动作下盆底正中矢状切面；C：肛提肌；D：肛提肌裂孔；E：肛门括约肌。Figure 2. Image of elderly parturient women3. 讨论
妊娠及分娩为引起女性盆底结构及功能损伤的主要因素，妊娠期间由于子宫体积增长，机体为适应妊娠会出现支持盆腔器官组织过度延伸，达到一定程度时将肌肉将可能丧失收缩恢复能力；分娩过程中阴道周围支持组织受到牵拉、扩张，甚或肌肉纤维断裂，继而导致盆底肌损伤。而进行产后盆底功能检测对于PFD早期诊断及预防有着重要意义。盆底超声为临床产后检查评估盆底结构主要技术，可观察盆底解剖结构形态学变化，继而评估其组织功能状态，为临床诊治及疗效评估提供客观依据。二维经阴道超声是评估的主要筛查工具，具有简单、可重复性、成像清晰等特征，可用于评估膀胱、膀胱颈、尿道等组织形态变化，辅助盆底功能及结构评估[7-9]。三维超声具有较高空间分辨率，可通过多平面成像及图像重建后处理，为临床评估盆底结构及功能提供可靠数据[10-12]。
本研究显示，观察组静息状态BNP、PUA、Valsalva动作BNP水平、BND水平明显高于对照组（P < 0.05）；而Valsalva动作PUA及URA水平对比差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组Valsalva动作LHAP、LHLP、LHA水平均明显高于对照组（P < 0.05）；而静息状态LHAP、LHLP、LHA水平对比差异无统计学意义（P > 0.05）。说明相较于适龄产妇，高龄产妇产后早期更易出现肛提肌、膀胱等盆底组织功能及结构变化，适龄产妇变化不大。李宁等[13]研究报道，高龄产妇的Valsalva动作LHA水平高于适龄产妇，该结果与本研究结果一致。其原因在于相较于适龄产妇，高龄产妇的生理功能出现逐步下降，尤其是盆底肌群收缩反应时间延长，速度减慢，盆底肌肉、神经长时间处于压迫状态，出现盆底组织损伤概率较高；此外盆底肌肉组织中胶原、弹性蛋白含量降低，无法维持正常收缩功能，出现超声异常征象。盆底三维超声诊断灵敏度、准确性明显高于二维超声。此处已删减研究报道，孕妇的盆底肌肉不仅受到与分娩相关的机械损伤的影响，还受到怀孕期间生理变化的影响，继而使得提肌裂孔增大[14]。其原因在于虽然二维超声可以全面评估显示盆底结构，但该技术无法显示示肛提肌、盆膈裂孔等结构，而三维超声可通过多平面成像及图像重建后处理，更加准确、立体显示盆底结构组织及结构变化，该技术对于测量肛提肌裂孔各参数有着较高精确度，其中肛提肌裂孔可进一步反映肛提肌顺应性，继而提高临床诊断效能[15]。
综上所述，高龄产妇产后早期更易出现盆底功能及结构变化，相较于二维超声，盆底三维超声更有助于提高PFD诊断效能。
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表 1 波士顿肠道准备质量评分标准
Table 1. Scoring criteria of bowel preparation quality on Boston Scale
评分 描述 0分 由于无法清除的固体或液体粪便导致整段肠黏膜无法观察 1分 由于污斑、浑浊液体、残留粪便导致部分肠黏膜无法观察 2分 肠道黏膜观察良好，但残留少量污斑、浑浊液体、粪便 3分 肠道黏膜观察良好，基本无污斑、浑浊液体、粪便 
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表 2 研究对象基本情况
Table 2. Basic information of research subjects
指标 n 百分比（%） 性别 男 2649 56.4 女 2051 43.6 年龄段（岁） ≤44 714 15.2 45～59 2159 45.9 ≥60 1827 38.9 BMI 消瘦 237 5.0 正常 2489 53.0 超重 1607 34.2 肥胖 367 7.8 糖尿病 否 4361 92.8 是 339 7.2 高血压 否 3630 77.2 是 1070 22.8 肠癌家族史 无 4660 99.1 有 40 0.9 肠癌病史 无 4566 97.1 有 134 2.9 吸烟 否 3434 73.1 是 1266 26.9 饮酒 否 4059 86.4 是 641 13.6 息肉部位 左半结肠 1726 36.7 右半结肠 1771 37.7 全结肠 366 7.8 直肠 837 17.8 息肉形态 I型 554 11.8 Ⅱ型 3365 71.6 Ⅲ型 603 12.8 Ⅳ型 178 3.8 息肉表面情况 光滑 3824 81.4 分叶 876 18.6 息肉数量 单发 1712 36.4 多发 2988 63.6 是否癌变 否 4035 85.9 是 665 14.1
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表 3 不同特征患者肠息肉癌变率比较[n（%）/（
$\bar x \pm s $ ）]Table 3. Comparison of intestinal polyp canceration rate in patients with different characteristics [n（%）/（
$\bar x \pm s $ ）]特征 非癌变 癌变 $ {\chi }^{2} $/t P 性别 男 2292（86.5） 357（13.5） 2.258 0.133 女 1743（85.0） 308（15.0） 年龄组（岁） ≤44 653（91.5） 61（8.5） 62.721 < 0.001* 45～59 1902（88.1） 257（11.9） ≥60 1480（81.0） 347（19.0） BMI（kg/m2） ≤18.4 203（85.7） 34（14.3） 1.553 0.670 18.5～23.9 2134（85.7） 355（14.3） 24.0～27.9 1375（85.6） 232（14.4） ≥28.0 323（88.0） 44（12.0） 高血压 否 3161（87.1） 469（12.9） 19.821 < 0.001* 是 874（81.7） 196（18.3） 糖尿病 否 3751（86.0） 610（14.0） 1.295 0.255 是 284（83.8） 55（16.2） 吸烟 否 2927（85.2） 507（14.8） 3.972 0.046* 是 1108（87.5） 158（12.5） 饮酒 否 3494（86.1） 565（13.9） 1.288 0.256 是 541（84.4） 100（15.6） 肠癌家族史 无 4003（85.9） 657（14.1） 1.137 0.286 有 32（80.0） 8（20.0） 肠癌病史 无 3934（86.2） 632（13.8） 12.467 0.001* 有 101（75.4） 33（24.6） 息肉部位 左半结肠 1497（86.7） 229（13.3） 120.041 < 0.001* 右半结肠 1561（88.1） 210（11.9） 全结肠 350（95.6） 16（4.4） 直肠 627（74.9） 210（25.1） 息肉形态 Ⅰ型 452（81.6） 102（18.4） 289.463 < 0.001* Ⅱ型 3050（90.6） 315（9.4） Ⅲ型 394（65.3） 209（34.7） Ⅳ型 139（78.1） 39（21.9） 息肉表面情况 光滑 3606（94.3） 218（5.7） 1205.481 < 0.001* 分叶 429（49.0） 447（51.0） 息肉数量 单发 1433（83.7） 279（16.3） 10.227 0.001* 多发 2602（87.1） 386（12.9） 息肉大小（mm） 10.08±4.53 26.07±10.72 −37.923 < 0.001* *P < 0.05。
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表 4 肠息肉癌变影响因素分析变量赋值表
Table 4. Variable assignment table of factors influencing intestinal polyp canceration
变量 赋值 因变量 是否癌变 非癌变 = 0，癌变 = 1 自变量 年龄 ≤44岁 = 0，45～59岁 = 1，≥60岁=2 高血压 否 = 0，是 = 1 是否吸烟 否 = 0，是 = 1 肠癌病史 无 = 0，有 = 1 息肉部位 左半结肠 = 0，右半结肠 = 1，全结肠=2，直肠=3 息肉形态 Ⅰ型 = 0，Ⅱ型 = 1，Ⅲ型=2，Ⅳ型 = 3 息肉表面情况 光滑 = 0，分叶 = 1 息肉数量 单发 = 0，多发 = 1 息肉大小 具体数值
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表 5 影响肠息肉癌变的非条件二分类Logistic回归分析结果
Table 5. Results of non-conditional binary Logistic regression analysis affecting intestinal polyp canceration
因素 偏回归系数 标准误 Wald χ2 P OR OR值95%CI 截距 −7.543 0.374 407.657 < 0.001* 年龄组（岁） 20.784 < 0.001* ≤44 1.000 45～59 0.520 0.223 5.424 0.020* 1.683 （1.086，2.607） ≥60 0.946 0.226 17.551 < 0.001* 2.577 （1.655，4.012） 息肉部位 14.667 0.002* 左半结肠 1.000 右半结肠 −0.153 0.158 0.939 0.332 0.858 （0.629，1.170） 全结肠 −0.797 0.334 5.685 0.017* 0.451 （0.234，0.868） 直肠 0.338 0.172 3.876 0.049* 1.402 （1.002，1.962） 息肉形态 13.375 0.004* Ⅰ型 0.529 0.312 2.873 0.090 1.697 （0.921，3.130） Ⅱ型 0.890 0.275 10.469 0.001* 2.435 （1.420，4.175） Ⅲ型 0.865 0.275 9.912 0.002* 2.375 （1.386，4.070） Ⅳ型 1.000 息肉表面情况 光滑 1.000 分叶 1.192 0.144 68.193 < 0.001* 3.294 （2.482，4.371） 息肉大小（mm） 0.248 0.010 566.121 < 0.001* 1.281 （1.255，1.307） 吸烟状况 否 1.000 是 −0.306 0.148 4.289 0.038* 0.736 （0.551，0.984） 高血压状况 否 1.000 是 0.312 0.150 4.333 0.037* 1.366 （1.018，1.832） *P < 0.05。
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表 6 不同病理类型癌变率比较
Table 6. Comparison of cancer rate of different pathological types
组别 合计 非癌变 癌变 癌变率（%） χ2 P 非肿瘤性息肉 726 726 0 0.0 977.582 < 0.001* 管状腺瘤 2905 2727 178 6.1 管状绒毛状腺瘤 995 577 418 42.0 *P < 0.05。
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