Analysis of Pelvic Organ Prolapse and Related Factors in Primipara in Early Postpartum Period
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摘要:
目的 探讨初产妇分娩各项因素与产后早期盆腔脏器脱垂（POP）的相关性。 方法 回顾性收集2021年1月至2022年6月于云南大学附属医院分娩后42～50 d进行常规超声检查的初产妇，病例组为超声诊断为POP的产妇141例，对照组为随机选取同时期未发生POP的产妇119例，结合产妇分娩方式、胎儿体重、顺产时产程及会阴侧切等指标分析初产妇分娩各项因素与产后POP的相关性。 结果 分娩各项因素中年龄、胎儿出生体重、顺产、顺产第2产程及会阴侧切与初产妇产后早期发生POP相关（P < 0.05）。 结论 年龄、胎儿出生体重、第2产程、顺产、会阴侧切是产后早期发生POP的危险因素，为临床预测产后发生POP提供参考，在妊娠及分娩过程中进行临床干预来降低产后POP的发生率。 Abstract:Objective To investigate the correlation between delivery factors and early postpartum pelvic organ prolapse （POP） in primipara. Methods From January 2021 to June 2022, primiparas who underwent routine ultrasound examination at the Affiliated Hospital of Yunnan University were retrospectively analysed. The case group included 141 primiparas diagnosed as POP by ultrasound, and the control group included 119 primiparas without POP randomly selected during the same period. The correlation between primiparas’ delivery factors and postpartum POP was analyzed by combining the indexes of fetal weight, labor process and lateral episiotomy. Results Age, birth weight, second stage of labor, vaginal delivery and episiotomy were significantly correlated with the occurrence of POP in primiparas （P < 0.05） . Conclusion Age, birth weight, second stage of labor, vaginal delivery, episiotomy are significantly correlated with early postpartum POP. These findings provide reference significance for clinical prediction of postpartum POP, and crucial for appropriate interventions during pregnancy and delivery, so as to reduce the incidence of postpartum POP. -
Key words:
- Pelvic organ prolapse /
- Factors of childbirth /
- Correlation
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先天性心脏病是儿童最常见的心脏病。据估计，每年约有15万名儿童需要治疗，而发达国家以及发展中国家婴儿死亡的主要原因之一便是先天畸形[1]。全球医学数据也显示，每1000名婴儿中约有8～9例会发生先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）[2]。在中国，存在出生缺陷疾病中先天性心脏病排名靠前，其发病率占比约为1%，在我国一些经济基础薄弱、医疗条件差的地区情况则更糟[3]。不同的先天性心脏病可能会引发不同类型的肺动脉高压，比如先天性三房心、阻塞性肺静脉异位回流常合并左心疾病而引起的肺动脉高压等[4]。新生儿先天性心脏病常常因症状不典型或者医务人员自身的认知以及技术操作水平不足而发生被漏诊和误诊的情况。凡符合以下7项指标之一者即视为初步筛查阳性：是否存在有先天性心脏病家族史，是否有呼吸困难，是否有紫绀，血氧饱和度低于90%，是否有心脏杂音，是否有特殊外观相貌，是否有其他畸形指标[5]。及时识别CHD可以改善结局，因此早期识别尤其重要。心脏杂音听诊简便易行，且心脏杂音应是辨识CHD最最常见的体征。新生儿可有无害性心脏杂音。心脏杂音的出现可能与CHD相关，但没有杂音有时并不能排除CHD[6]。且据美国4个大型三级医疗中心回顾性研究了产前超声检查对CHD的检出率非常低，只有28%～33%，故新生儿出生后有必要进行CHD筛查[7]。本研究通过选取于2021年6月至2022年11月间安宁市第一人民医院产科出生新生儿及到新生儿科住院治疗的1833例新生儿资料进行研究，旨在研究分析新生儿出生后不同时间段心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度筛查CHD构成比，CHD筛查阳性率、灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率，得出新生儿CHD最佳筛查时间段，以提高CHD检出率、避免漏诊，为早诊断、早治疗提供理论依据。现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月至2022年11月安宁市第一人民医院产科出生新生儿及转新生儿科住院的患儿（主要患肺炎及高胆红素血症）共1833例为研究对象。入选标准[8]：（1）出生于安宁市第一人民医院产科，男女不限；（2） 家庭成员对参与该次的研究内容知情同意。排除标准[9]：（1）经产前超声检查诊断为患有先天性心脏病的患儿；（2） 筛查期间存在依赖吸氧治疗情况或离氧治疗不足12 h的患儿；（3）筛查期间有呼吸衰竭，严重水肿、体温过低、循环不畅、新生儿局部皮肤血流量减少。对研究对象进行临床评估，采用心脏杂音听诊（heart murmur auscultation，MUR）联合脉搏氧饱和度（pulse oximetry，POX）“双指标法”筛查CHD，同时对参与研究患儿进行心脏彩超检查，根据日龄分为24～72 h组（575例）、2～4周组（1258例）2组来筛查患儿CHD。24～72 h组，575例，男296例，女279例，出生体重2 300～4 100 g，平均（3 200±500） g；2～4周组1258例，男667例，女588例，出生体重2350～4150 g，平均（3 315±500） g。本研究经安宁市第一人民医院伦理委员会审查及复核后批准执行（伦理号：2022-061（科）-01），所有患儿家属自愿签署了知情同意书，同意筛查。
1.2 筛查方法
1.2.1 先心病临床评估
为了确保数据的一致性，新生儿的临床评估由受过先天性心脏病筛查指标培训且具有临床经验的儿科专业医生进行。指标[10]包括：（1）患者病史，包括存在先心病家族病史、在胎儿期心脏超声异常者、孕期有过特殊病毒感染的情况等；（2）患儿临床相关症状，如呼吸困难、发绀、呼吸急促、青紫及外周动脉搏动减弱等症状；（3）患者体格检查，包含面容的特殊性、存在先天性异常发育情况（例如唇/腭裂/多指/趾）、青紫、充血性心力衰竭、心律失常、心外畸形、心脏杂音等检查。
1.2.2 “双指标法”进行筛查
根据日龄分为24～72 h组及2～4周组时间段的新生儿采用“双指标法”进行筛查，具体检查内容包括：（1）心脏杂音听诊需在安静环境下听诊，新生儿专科医生在安静和新生儿无发热的情况下，使用同一类型的听诊器听诊阳性者，并做好记录。（2）包括一过性杂音，听诊为Ⅱ级及以上杂音为阳性。（3）经皮脉搏氧饱和度检测：并且处于安静、清醒状态下，采用力康Heal Force脉搏血氧饱和度仪，型号Prince-100F，监测部位：每次需选择右上肢（导管前）加左上肢、双下肢任1侧肢体（导管后），在记录数据之前，检查仪器的血氧饱和度数值以及信号波形务必维持至少10 s的平稳。如果存在以下情况：脉搏血氧饱和度 < 90%，2侧肢体相差 > 3%，如果测试值仍在上述范围内，则测试将在1 h后重复1次，如果测试值仍在上述范围内，则测试将被判定为阳性。（4）对确诊先心病患儿进行评估，对有介入或者手术指针1周内进行转诊，做好暂无手术指针和术后患儿随访管理。
1.3 筛查确诊
在“双指标法”即心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度检测筛查中，对有脉搏血氧饱和度 < 90%（2侧肢体相差 > 3%）和（或）心脏听诊有杂音定为筛查阳性，筛查阳性者进行心脏彩超检查为金标准确定是否有先心病及先心病类型。对筛查阴性研究对象在研究期间完善1次心脏彩超检查排除先心病。
1.4 观察指标
（1）记录不同类型新生儿先心病构成比例及发病率情况，根据Ewer先天性心脏病严重程度分级，分为危重、严重、有意义、无意义[11]；（2）筛查2个时间段的阳性率、漏诊率；（3）比较2个时间段筛查灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、准确率、阳性预测值、阴性预测值、约登指数等统计学指标。
1.5 统计学处理
采用 SPSS 23.0统计学软件进行处理。计数资料采用[n，%]表示，筛查实验数据（筛查阳性率、漏诊率、敏感度、特异度）统计采用χ2检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 不同类型新生儿先心病构成比及发病率
通过统计和分析得出筛查结果，1 833例符合条件的新生儿中有68例经心脏超声诊断为先心病，具有临床意义，以非重症CHD为主，发病率3.71%（68/1 833）。其中，排名前3位的疾病类型分别是室间隔缺损23例占比33.82%（23/68），房间隔缺损22例占比32.35%（22/68），卵圆孔未闭16例占比23.53%（16/68），其中卵圆孔未闭及动脉导管未闭在研究期间随访6月以上未闭方定为有临床意义，见表1。
表 1 患儿先心病分型及构成比情况Table 1. Classification and constituent ratio of congenital heart disease in children类型 n 构成比（%） 发病率（‰） 室间隔缺损 23 33.82 1.25 房间隔缺损 22 32.35 1.20 卵圆孔未闭 16 23.53 0.87 动脉导管未闭 3 4.41 0.16 室间隔缺损合并房间隔缺损 2 2.94 0.11 其他 2 2.94 0.11 2.2 2个时间段筛查结果比较
24～72 h组心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度检测筛查阳性率为12.00%（69/575），漏诊率39.13%（9/23）；2～4周组筛查阳性率为5.88%（74/1258），漏诊率28.89%（13/45），筛查阳性率χ2 = 2.474，漏诊率χ2 = 3.441，P < 0.05；24～72 h组心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度检测筛查灵敏度60.87%[14/（14 + 9）]，特异度90.04%[497/（497 + 55）]，准确度为88.87% [（14 + 497）/575]，假阳性率79.71%[55/（14 + 55）]，假阴性率1.78%[9（9 + 497）]，假阳性预测值20.29%[14/（14 + 55）]、阴性预测值98.22%[497（497 + 9）]，约登指数0.5089；2～4周组筛查灵敏度71.11%[32（32 + 13）]，特异度96.54%[1171（1171 + 42）]，准确度为95.63%[（32 + 1171）/1258]，假阳性率56.76%[42（32 + 42）]，假阴性率1.10%[13（13 + 1171）]，阳性预测值43.24%[32（32 + 42）]、阴性预测值98.90%[1171（1171 + 13）]，约登指数0.6764，灵敏度χ2 = 8.325，特异度χ2 = 7.051，P < 0.05，见表2。
表 2 不同时段筛查准确性比较[n（%）]Table 2. Comparison of screening accuracy in different time periods[n（%）]组别 阳性率 漏诊率 筛查人数（n） 心脏彩超（n） 灵敏
度特异
度假阳
性率假阴
性率阳性预
测值阴性预
测值阳性/阴性 阳性/阴性 24～72 h组（n = 575） 69/575（12.00） 9/23（39.13） 69/506 23/552 60.87 90.04 79.71 1.78 20.29 98.22 2～4周组（n = 1258） 74/ 1258（5.88） 13/45（28.89） 74/1184 45/1213 71.11 96.54 56.76 1.10 43.24 98.90 3. 讨论
CHD是最常见的一种先天性畸形疾病，是指在胚胎发育过程中因为其心脏存在发育障碍、大血管产生不良状况或患儿出生后自动关闭的通道不完全关闭而导致的解剖结构畸形[12]。除少数由染色体畸变与单基因突变引起的新生儿CHD外，大多数新生儿CHD与遗传、母体和环境要素有关[13]。先天性心脏病由于存在比较复杂的发病机制，一体化三级综合防治模式（孕前-产前-产后）对于降低先天性心脏疾病的发病率和提高治疗成功率非常重要[14]。如果能及早诊断和治疗，大部分新生儿危重CHD可以获得非常好的近远期疗效，长期健康生存率可达90%以上，自2010年以来，我国启动做好免费孕前、孕期健康检查计划项目，为确诊的CHD和其他严重出生缺陷病例提供及时的医疗建议、咨询及指导[15-16]。对于存在危重先心病新生儿患儿，早期的明确诊断，最大限度控制心力衰竭，纠正患儿酸中毒和代谢紊乱，积极且正确的治疗方式是挽回新生儿生命的唯一途径，同时，手术时间也相当关键，需要准确无误把握好手术时间。目前，产前胎儿超声心动图对先天性心脏病的诊断率约达90%，但仍然存在10%左右先天性心脏疾病患儿被误诊和漏诊的情况[6]。
心脏听诊时存在杂音的主要原因便是器质性心脏病，但三尖瓣反流也可能存在杂音的情况，但需要注意有一部分患儿没有呈现出杂音，因此，杂音与先天性心脏病之间须反复听诊的说服力更强。经皮脉搏血氧饱和度属于为一种无创、无痛的检查，在早期筛查先心病应用中效果理想[17]。在新生儿阶段，由于出生后几天新生儿循环系统仍处于快速调整和适应阶段，部分新生儿存在可以听到杂音的情况，但事实上并没有先天性心脏病，医学相关统计数据显示，50%的CHD新生儿出生时没有杂音，单纯存在心脏杂音在CHD中灵敏度所占比例为79.03%，特异性占比为38.63%。因此，仅依靠单一心脏听诊方式进行CHD筛查并不可靠，医生的主观判断也可能影响到心脏听诊的准确性[18]。出生后24 h内的新生儿SpO2检测结果由于处于血液循环由胎儿循环转变为新生儿循环，假阳性率概率相对较高。
新生儿先心病应用双指标法筛查，可以有效弥补这一不足。陈纲等[19]研究双指标法筛查产后先心病的阳性率为99.98%，阳性率2.1%，超声心动图复核率为95%。双指标法筛查应用于新生儿先天性心脏病筛查，不仅准确性较高，而且简便、无创、费用低，针对重症先天性心脏病的检出率高达92.11%，特异度接近99%，绝大多数重症先天性心脏病患儿在出生后不久能够被发现，并且能得到及时诊断和有效治疗[20]。危重型先天性心脏病患儿只要出现症状，便可能错过最佳确诊和诊治时间[21]。在新生儿中，部分疾病如心肌炎、肺动脉高压在24 h内就会出现疾病症状，对其进行早期鉴别可以大大降低死亡的概率。新生儿出生后24～72 h内进行心脏杂音听诊，出生后12～24 h内进行经皮血氧饱和度测定，新生儿筛查的误诊率为9.09%，灵敏度为 82.58%，特异性为 99.88%[22]。对新生儿存在有心脏杂音以及出生后24～72 h测定右上肢及任一下肢的血氧饱和度，先天性心脏病检出率约为1.61%，这提示新生儿先天性心脏病筛查至关重要，对早期筛查发现先心病患儿价值突出。
本研究结果显示，2～4周组心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度检测漏诊率、准确度均优于24～72 h组筛查。提示2～4周组内采用心脏杂音听诊联合脉搏氧饱和度筛查先心病阳性率、符合率较高。本研究2～4周组采用经皮脉搏氧饱和度（POX）联合心脏杂音听诊（MUR）“双指标法”筛查CHD灵敏度、特异度高于24～72 h组，建议采用2～4周组筛查CHD；以早期诊断，早期干预，完善建立新生儿CHD筛查-诊断-治疗为一体儿童健康体系，避免对患儿造成更严重的伤害。本研究样本量较小，乏对CHD筛查的大数据研究来进一步证实这一筛查方法，灵敏度和特异度。未来可增加样本量来增强研究结论的科学性。
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图 1 不同状态下盆腔脏器位置变化
A：静息状态；B：最大Valsalva状态；（P：耻骨，BL：膀胱，UR：尿道，UT：子宫体，CX：宫颈，R：直肠）。
Figure 1. Position changes of pelvic organs in different states
图 2 分娩各项因素t检验，绘制小提琴图
A：年龄；B：胎儿出生体重；C：顺产第2产程；D：BMI；E：BPD；F：顺产第1产程；G：顺产第3产程；H：顺产总产程；I：分娩孕周。**P ≤ 0.01，****P ≤ 0.0001。
Figure 2. T-test of various factors in labor and violin diagram
表 1 2组初产妇产后膀胱颈、宫颈外口、直肠壶腹移动度比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Comparison of postpartum movement of bladder neck，outer cervix and rectal ampulla between the two groups of primipara （
$\bar x \pm s $ ）组别 n 膀胱颈
（mm）宫颈外口
（mm）直肠壶腹
（mm）病例组 141 22.96 ± 8.86 20.72 ± 7.43 16.27 ± 9.27 对照组 119 11.41 ± 2.22 10.30 ± 2.43 5.94 ± 1.34 t 11.832 9.851 13.219 P < 0.001* < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。 
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表 2 分娩各项因素比较[（
$\bar x \pm s $ ）/n（%）]Table 2. Comparison of various factors in childbirth [（
$\bar x \pm s $ ）/n（%）]项目 病例组 对照组 t/χ2 P 年龄（岁） 29.81 ± 3.92 28.20 ± 4.06 3.239 < 0.001* 身高（cm） 159.20 ± 4.83 159.48 ± 5.12 -0.454 0.650 体重（Kg） 69.23 ± 9.19 67.55 ± 8.62 1.518 0.130 BMI（kg/m2） 27.31 ± 3.33 26.56 ± 3.12 1.869 0.063 分娩孕周（周） 39.12 ± 1.33 38.81 ± 1.67 1.682 0.094 胎儿出生体重（g） 3184 ± 427 3038 ± 441 2.697 0.007* BPD（cm） 9.18 ± 0.41 9.14 ± 0.47 0.735 0.463 生产方式 7.189 0.007* 顺产 119（84.4） 84（70.6） 剖宫产 22（15.6） 35（29.4） 顺产会阴裂伤（有/无） 70/49（58.8/41.2） 43/41（51.2/48.8） 1.502 0.220 顺产会阴侧切（是/否） 23/96（19.3/80.7） 31/53（36.9/63.1） 7.145 0.008* 顺产总产程（min） 332 ± 133.63 362 ± 158.26 1.454 0.148 顺产第1产程（min） 286 ± 121.69 318 ± 148.54 1.675 0.096 顺产第2产程（min） 39.6 ± 38.99 28.08 ± 17.88 2.527 0.012* 顺产第3产程（min） 6.43 ± 3.57 6.87 ± 3.81 0.842 0.401 *P < 0.05。
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表 3 初产妇分娩各项因素与产后发生POP的二元Logistic回归分析
Table 3. Binary Logistic regression analysis of the factors of primiparous childbirth and the occurrence of postpartum POP
因素 β S.E. Wald P OR 95%CI 年龄 0.103 0.033 9.728 0.002* 1.109 1.039~1.183 胎儿出生体重 0.001 0.000 6.853 0.009* 1.001 1.000~1.001 会阴侧切 −0.860 0.326 6.967 0.008* 0.423 0.224~0.801 第2产程 0.013 0.005 5.757 0.016* 1.013 1.002~1.024 分娩方式 −0.813 0.307 7.0 0.008* 0.444 0.243~0.810 *P < 0.05。
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