Urodynamics in the Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder among Females
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摘要:
膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是女性的一种常见临床症状。目前的指南建议仅在复杂病例中使用尿动力学检查（urodynamics，UDS），但尿动力学检查在女性特发性OAB患者的诊断中同样具有积极的作用，对于OAB女性患者后续的治疗具有重要意义。因此，就尿动力学检查在女性OAB诊疗中的应用进展进行综述。
Abstract:Overactive bladder （OAB） is a common condition in women. Current guidelines recommend the use of urodynamics （UDS） only in complex cases, but recent studies have shown that UDS plays a key role in the diagnosis and treatment of idiopathic OAB in female patients . This article reviews the progress of urodynamic testing in the management of women with OAB.
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Key words:
- Overactive bladder /
- Diagnosis /
- Urodynamics
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膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是女性的一种常见临床症状。目前仅在复杂病例中使用尿动力学检查（urodynamics，UDS），但尿动力学检查在女性特发性OAB患者的诊断中同样具有积极的作用，对于OAB女性患者后续的治疗具有重要意义。因此，就尿动力学检查在女性OAB诊疗中的应用进展进行综述。
国际尿控协会（international continence society，ICS）将膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）定义为在无尿路感染或其他明显病理改变的情况下出现的以尿急为主要症状的综合征，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁[1-2]。据报道[3]，OAB的发病率在女性中为12.2%，在 > 40岁的患者中可能更高。OAB患病率的升高与年龄增长有关，2010年调查显示，18岁以上人群约为5.9%，40岁以上人群约为11.3%。随着人类预期寿命的延长和医学的进步，患病率正在逐年升高，且女性患病率高于男性[4]。
根据OAB病因是否明确可将其分为特发性OAB和继发性OAB。根据OAB治疗的难易程度，美国泌尿外科协会（American urological association，AUA）2019年的修订指南[2]提出了1个特殊类型的OAB，“难治性OAB（refractory overactive bladder，OAB）”，其具体定义为：在接受8～12周行为疗法后治疗失败，且经4～8周药物治疗疗效不佳或不能耐受者。此外，根据是否有急迫性尿失禁，OAB可分为干性OAB（OAB-dry）和湿性OAB （OAB-wet）。
OAB的病因及病理生理机制目前尚不明确，可能与以下几种假说与因素有关：神经源性假说、尿路上皮假说、肌源性假说、膀胱微动学说、性激素缺乏、代谢综合征及精神心理障碍等[5-11]。由于OAB病因尚不明确，目前对OAB的诊断主要为症状性诊断，主要有初步筛查和选择性检查，其中后者包括OAB相关评估问卷、排尿日记、影像学及实验室检查、生物标记物测定、膀胱镜检查及尿动力学检查等。
1. 尿动力学在女性OAB诊疗中的应用
1.1 尿动力学在女性OAB诊疗中的应用
尿动力学检查（urodynamics ，UDS）主要用于评估下尿路功能，有助于探索OAB的潜在病理生理改变，包括尿流率测定、残余尿测定、膀胱功能测定及尿道测压等，相较于其他诊断方法，UDS可反映出OAB患者的潜在病理生理机制，为患者的诊断提供重要信息，使患者的诊断更加明确，并且可为患者后续的治疗进行指导，对于疗效的改善具有积极的临床意义[12]。但由于UDS为侵袭性检查，在检查过程中可能引起患者心理及生理上的不适，甚至可能导致尿道损伤以及尿路感染，同时检查的成本较高，目前UDS在OAB诊疗中的应用一直极具争议[13]。
在OAB的诊断中，目前有指南指出[14-16]，只有在复杂病例、初筛存在下尿路功能障碍、初步治疗失败或侵入性治疗前，才考虑在OAB女性患者中使用UDS进行进一步诊断，国际尿失禁专家咨询委员会（international consultation on incontinence，ICI）也认为OAB的治疗应以侵袭性最小但最可靠的诊断过程为基础[17]。
在OAB的治疗方面，Malone-Lee等[18]研究发现，尿动力学检查结果并不能预测接受托特罗定缓释剂或安慰剂治疗的患者的治疗结果，因此，其建议对有OAB症状的女性患者可直接开始抗胆碱能治疗，而不需要常规进行UDS，进一步说明UDS不是治疗OAB的先决条件。English等[19]研究发现，与混合型尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的女性患者相比，OAB患者行UDS后其诊断和治疗无明显的改变，对于不复杂的难治性OAB患者，可以省略UDS，以利于更早地开始治疗。
然而，Brown等[20]在其2013年发表的文章中指出UDS对于指导OAB患者的诊断与治疗有着重要的作用。既往也有研究者证明[21]，若在治疗时可根据具体存在的机制给予女性OAB患者相应的治疗，将获得更好的疗效。同时，2019年AUA修订指南中也提出[2]，了解OAB的病理生理学对于治疗和预防OAB是很有必要的，因此笔者认为UDS在女性OAB患者的诊断与治疗中所带来的益处应该大于其风险，患者可通过进行UDS，客观地证明OAB的潜在病理生理改变，为后续治疗方案的制定提供可靠依据。
1.2 基于尿动力学诊断的女性OAB个体化治疗
2018年，Verghese等[22]就UDS对OAB女性患者治疗和预后的影响进行了1项前瞻性的纵向观察性研究，共有666名女性参加了这项研究。所有患者均接受UDS检查，并完成国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（international consultation on incontinence questionnaire-overactive bladder，ICIQ-OAB）和患者总体改善印象量表（patient global impression of improvement，PGI-I）问卷调查。所有患者经过UDS后，43%（n = 284）诊断为逼尿肌不稳定收缩（detrusor overactivity，DO），17%（n = 115）诊断为DO合并SUI，14%（n = 92）诊断为SUI，26%（n = 175）UDS正常。治疗则以UDS为导向，分析结果后发现根据UDS诊断后再接受治疗的女性患者症状似乎比未接受UDS诊断就行治疗的患者有更大的改善，UDS影响临床医生在对OAB患者所做的治疗决策。1篇纳入了12篇文章的综述[23]对UDS在女性特发性OAB患者的治疗中的作用进行了系统性的分析，结果显示UDS似乎可预测药物治疗的效果，且可为临床医师为患者制定个性化诊疗方案提供依据，改善患者治疗的依从性，从而提高疗效。
近来，Serati等[24]进行了1项前瞻性队列研究，目的是评估基于UDS诊断的个体化治疗与仅根据症状进行药物治疗的结果相比，对患者的客观益处和主观满意度以及调查无并发症的特发性OAB女性患者症状与UDS结果之间的相关性。该研究共纳入有特发性OAB症状至少3个月且对行为和康复治疗无反应的680名女性患者，根据患者是否愿意进行UDS将其分为2组，UDS组（1组）纳入478名患者，并根据UDS结果给予个性化的治疗；非UDS组（2组）纳入202名患者，根据患者主观症状给予治疗。治疗3个月后进行随访，治疗前后均使用3 d排尿日记评估患者客观表现，使用国际尿失禁问卷简表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）、膀胱过度活动症问卷简表（overactive bladder questionnaire short form ，OABq-SF）及患者总体改善印象量表（patient global impression of improvement ，PGI-I）对患者的主观症状进行评估，分析结果显示，随访3个月时，1组和2组患者总体满意率分别为77%和65.8%（P = 0.003）。该研究证实了OAB的症状与UDS证实的DO诊断之间缺乏相关性，并表明UDS可以帮助探索女性OAB患者的潜在病理生理学。同时还发现，在UDS后对部分患者的治疗进行了修改，避免了不适当的处理，获得了较高的主观满意率和客观受益率，进一步证明了基于UDS的个体化治疗比基于症状的药物治疗更有效。
1.3 特定类型女性OAB发生的尿动力学影响因素
如上文所述，OAB可分为干性和湿性，比例约为2∶1[25]，OAB-wet的患病率随着年龄的增加而增加[26]。OAB-dry和OAB-wet的潜在病理生理学可能是不同的。相关研究显示[27]，患有OAB-Dry的女性中有61%的人存在DO，而OAB-wet的女性中则有69.8%的人有DO。Hsiao等[28]认为比较OAB-dry和OAB-wet的临床和尿动力学变量可能有助于更加深入地了解其潜在的病理生理学，通过与OAB-dry相比从而确定预测OAB-wet的临床和尿动力学危险因素，发现OAB-dry组和OAB-wet组之间的最大尿流率（Qmax）、排尿量、最大尿流率时的逼尿肌压（PdetQmax）、膀胱收缩指数（bladder contractility index，即BCI = PdetQmax + 5×Qmax）、尿垫重量、尿急、尿失禁发作频率和年龄有显著差异，表明OAB-wet和OAB-dry具有不同的临床和尿动力学特征；排尿量少、尿急发作频率高、高Qmax、高PdetQmax和高膀胱收缩指数是OAB-wet的预测因素，其中，后3项是OAB-wet的独立预测因素，说明与OAB-dry相比，OAB-wet具有更强的膀胱收缩力。
1.4 女性OAB的尿动力学分型
Flisser等[29]根据OAB患者影像尿动力学检查是否存在DO、自我感知程度以及对DO的控制能力将OAB分为4型：Ⅰ型：尿动力学检查未见明显DO；Ⅱ型：存在DO，患者能感知，且能够终止；Ⅲ型：存在DO，患者能够感知，但不能终止；Ⅳ型：存在DO，患者不能感知且不能终止。2019年王涛等[30]在上述分型方法基础上进行了进一步研究，该研究共纳入62例女性患者，根据患者是否可感知尿急及尿动力学结果将其患者分为4型，使用膀胱过度活动症评分（overactive bladder symptom score，OABSS）及美国泌尿外科协会症状评分（American urological association symptom score，AUASS）对患者治疗前后的症状进行评估，发现Ⅰ型及Ⅱ型患者治疗前后的OABSS差值及AUASS差值差异无统计学意义（P > 0.05）；而Ⅲ型患者治疗前后的OABSS差值和AUASS差值均高于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型，差异具有统计学意义（P < 0.05）；Ⅳ型患者治疗前后的OABSS差值和AUASS差值均低于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型患者，差异具有统计学意义（P < 0.05），说明在该研究中，Ⅲ型患者的治疗效果最佳，而Ⅳ型患者的治疗效果最差，同时证实了OAB临床分型对于女性OAB患者的精确诊断、针对性治疗及疗效评估具有一定的积极意义。在该作者的另1项研究中[31]，用同样的方法在男性OAB患者中进行了分型的相关研究，发现该分型方法在男性病例的诊疗中同样具有积极意义。但目前就临床分型所进行的研究尚少，笔者认为该分型方法尚可进一步完善，而其价值还需进一步研究证实。
2. 小结
女性OAB病因及发病机制较为复杂，目前对其的诊断虽仍以症状性诊断为主，具有较强的主观性，若医师在诊断时仅考虑患者的主观症状，可能会导致患者进行不恰当的治疗，为患者带来不必要的损失，增加患者的负担。但随着对疾病的研究和认识的深入，现关于OAB的诊断方式已有颇多进展，特别是尿动力学检查在OAB诊疗中的应用，有助于发现女性OAB患者潜在的病理生理机制，并可对女性OAB进行更加精确的诊断，同时能够指导临床医师为患者制定更加合理并且个体化的治疗方案，从而提高疗效，最大程度改善患者的症状。
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