Use and Replacement of Treatment Regimens for AIDS Patients on Antiretroviral Therapy
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摘要:
目的 了解不同时期艾滋病抗病毒治疗患者初治及经治ART方案的使用情况，分析不同药物组合的换药情况及换药原因。 方法 选取2017年1月至2022年6月初始入组ART的患者纳入研究，分析不同时期入组者人口学特征及初治与经治ART方案的变化，同时比较不同方案的换药率差异。 结果 研究对象以男性为主，平均年龄（41.35±14.2）岁，且有增大的趋势（P < 0.001）。初治患者ART方案以TDF/AZT+3TC+EFV为主，而治疗后使用率有所下降。换药率以TDF+3TC+EFV方案最高（17.3%）；含LPV/r的方案使用率与初治时相比有增加；含整合酶的方案在2021年和2022年初治患者中增加明显（P < 0.001）。换药率在治疗1 a、2 a、3 a、4 a、5 a间没有差异（P = 0.376）。换药原因主要为药物副作用（57.4%）。 结论 ART药物的选择由核苷非核苷类逐渐向整合酶抑制剂转换，更趋向于个体化，结合患者的临床特点及合并症选择最适合患者的高效、低毒、简便的方案更有利于患者长期有效的治疗。 Abstract:Objective To understand the use of primary and menstrual ART regimens for HIV patients receiving antiviral treatment in different periods, and to analyze the dressing change situation and reasons of different drug combinations. Methods Patients initially enrolled in ART from January 2017 to June 2022 were included in the study. The demographic characteristics and the changes of the primary and menstrual ART regimens of the participants in different periods were analyzed and the differences in dressing change rates between the different regimens were compared. Results Most of the subjects were male, The average age was 41.35±14.2 years old and there was an increasing trend （P < 0.001）. TDF/AZT+3TC+EFV was the main ART regimens in newly diagnosed patients, but the utilization rate decreased after the treatment. The TDF+3TC+EFV regimen had the highest dressing change rate （17.3%）. Compared with the initial treatment, the utilization rate of the protocol containing LPV/r increased. Integrase-containing regimens increased significantly in the treated patients in 2021 and early 2022 （P < 0.001）. Drug change rates did not differ at 1, 2, 3, 4, and 5 years of treatment （P = 0.376）. The main reason for dressing change was drug side effects （57.4%）. Conclusion The selection of ART drugs gradually switches from nucleoside and non-nucleosides to integrase inhibitors.The choice of ART drugs is gradually changing from the nucleoside non-nucleoside to integrase inhibitor, which tends to be individualized. Combining the clinical characteristics and complications of patients and choosing the most efficient, low-toxic and simple scheme are more conducive to the long-term effective treatment of patients. -
Key words:
- HIV /
- AIDS /
- ART /
- Programme /
- Change of dressing
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近年来，课题组对姜科姜花属植物萜类成分进行了系统研究[1-6]，从滇姜花、圆瓣姜花和毛姜花中分离得到一系列对多种肿瘤细胞具有显著体外细胞毒活性的萜类化合物[7-9]。一些姜科植物中的二萜类成分具有抗菌、抗肿瘤等活性[10-11]。滇姜花（Hedychium yunnanense Gangep）中的呋喃二萜Coronarin E含量较高，该成分没有细胞毒活性和抗菌活性，将其通过光敏氧化反应制备具有生物活性的丁烯酸内酯结构的二萜衍生物[12]，有产率较高、选择性高、绿色环保的特点。课题组对Coronarin E经二氧化硒氧化、酰化、光敏氧化三步反应，制备两个衍生物，对其抗菌活性（抑菌圈、MIC和联合用药）及体外抗肿瘤活性进行较为深入的研究，进一步验证了二萜衍生物的生物活性，为寻找较好的药物前体提供了理论基础和科学依据。
1. 材料与方法
1.1 仪器
78-1型磁力加热搅拌器（杭州仪器电机厂）；分析天平（上海第二天平仪器厂）；AM-500型核磁共振波谱仪（（瑞士BRUKER公司）；LED灯（上海一恒科学仪器有限公司）；OSB-2100 旋转蒸发仪（上海爱朗仪器有限公司）；ES-315 高压蒸汽灭菌锅，（TOMY 公司）；恒温培养箱（上海一恒科学仪器有限公司）；SW-CJ-2FD 超净工作台（AIRTECH公司）；电热恒温鼓风干燥箱（上海一恒科技有限公司）。
1.2 试剂
Coronarin E由本课题组从姜科植物滇姜花中分离得到。所用有机试剂（化学纯）和化学试剂均购自昆明市医药公司化学试剂玻璃仪器采供站，柱色谱硅胶均为青岛海洋化工厂产品，培养基配料均购自雅云生物科技有限公司。
1.3 实验方法
1.3.1 Coronarin E的SeO2氧化反应
取400 mg coronarin E、168 mg SeO2溶于5 mL干燥的二氯甲烷中，加入368 mg过氧叔丁醇，在常温下搅拌反应2 h，TLC检测原料反应完全。反应液经200～300目硅胶柱色谱分离纯化，石油醚-乙酸乙酯（80∶1～40∶1）洗脱，得到化合物1（无色油状物，见图1）300 mg，产率为71%。
1.3.2 化合物1的酰化反应
取87 mg 1-萘甲酸、0.12 mL N,N-二异丙基碳二亚胺（DIC），0.5 mg对二甲氨基吡啶（DMAP），溶于5 mL干燥过的二氯甲烷，常温搅拌10 min后，加入79 mg化合物1，搅拌反应2 h后，TLC检测反应完全，加入0.2 mL水及50 mL石油醚继续搅拌10 min，超声30 min。产物用150 mL石油醚与100 mL 70%甲醇分配，后者再用100 mL石油醚萃取，合并两次萃取的石油醚层，浓缩后经200-300目硅胶柱色谱分离，石油醚-氯仿（10∶1～5∶1）洗脱。得到化合物2（白色固体，见图2）52.7 mg，产率为44.1%。
1.3.3 化合物2的光敏氧化反应
取52.7 mg化合物2溶于10 mL吡啶中，加入1.0 mg四苯基卟啉（TPP），通入氧气并搅拌，在LED灯照射下反应2 h，TCL检测原料反应完全。溶剂蒸干，经硅胶色谱分离纯化，石油醚-乙酸乙酯（4∶1～1∶1）洗脱，得到化合物3（白色固体）和4（白色固体），见图3，分别为12 mg 和8 mg，产率分别为21.3%和14.1%。
1.3.4 化合物的抗菌活性筛选
采用滤纸片扩散法测试化合物3和4的抑菌圈直径[13-14]；采用微量倍比稀释法[15-16]测定化合物3和4的最小抑菌浓度（MIC）；化合物4的联合用药测试采用棋盘法，测试该成分分别与万古霉素、氨苄西林、卡那霉素3种抗生素联合用药的最小抑菌浓度[17]。
1.3.5 体外细胞毒活性测试
采用MTT法[18]，测定化合物3和4对五个肿瘤细胞株的体外细胞毒活性（阳性对照采用顺铂）。
2. 结果
2.1 化合物3和4的NMR波谱数据
化合物3：1H-NMR（CD3OCD3，500 MHz）δ（ppm）：0.91（3H，s，H-18），0.98（3H，s，H-19），1.19（3H，s，H-20），3.05（1H，d，J = 10.5 Hz，H-9），5.87（1H，t，J = 3.0 Hz，H-7），4.95（1H，br.s，H-17a），5.34（1H，br.s，H-17b），6.67（1H，dd，J = 16.5，10.5 Hz，H-11），5.94（1H，s，H-14），6.45（1H，d，J = 16.5 Hz，H-12），6.44（1H，s，H-16），8.98（1H，m，H-9′），7.80（1H，m，H-8′），7.36（1H，br.s，H-4′），8.51（1H，d，J = 8.1 Hz，H-3′），8.26（1H，d，J = 8.2 Hz，H-7′），8.23（1H，d，J = 8.2 Hz，H-5′），7.88（1H，d，J = 8.6 Hz，H-6′）. 13C-NMR（CD3OCD3，500 MHz）δ（ppm）：41.12（t，C-1），19.38（t，C-2），42.54（t，C-3），33.90（s，C-4），48.99（d，C-5），28.87（t，C-6），76.54（d，C-7），146.57（s，C-8），58.83（d，C-9），40.05（s，C-10），141.53（d，C-11），124.80（d，C-12），162.25（s，C-13），116.77（d，C-14），171.25（s，C-15），98.50（d，C-16），115.57（t，C-17），33.47（q，C-18），21.79（q，C-19），14.56（q，C-20），166.82（s，C-1′），128.88（s，C-2′），130.68（d，C-3′），125.68（d，C-4′），134.30（d，C-5′），132.00（s，C-6′），129.52（d，C-7′），126.39（d，C-8′），128.41（d，C-9′），127.15（d，C-10′），134.86（s，C-11′）。
化合物4：1H-NMR（CD3OCD3，500 MHz）δ（ppm）：0.91（3H，s，H-18），0.96（3H，s，H-19），1.19（3H，s，H-20），2.97（1H，d，J = 10.0 Hz，H-9），5.81（1H，t，J = 2.5 Hz，H-7），4.89（1H，br.s，H-17a），5.32（1H，br.s，H-17b），6.97/6.99（1H，dd，J = 15.5,10.0 Hz，H-11），6.23（1H，d，J = 15.5 Hz，H-12），7.15/7.16（1H，s，H-14），6.15/6.16（1H，s，H-15），8.98（1H，m，H-9′），7.16（1H，br.s，H-4′），7.64（1H，m，H-8′），8.01（1H，d，J = 8.2 Hz，H-3′），8.16（1H，d，J = 8.2 Hz，H-7′），8.22（1H，d，J = 8.2 Hz，H-5′），7.87（1H，d，J = 8.6 Hz，H-6′）. 13C-NMR（CD3OCD3，500 MHz）δ（ppm）：41.18（t，C-1），19.97（t，C-2），42.59（t，C-3），33.81（s，C-4），48.99（d，C-5），29.07（t，C-6），76.95（d，C-7），146.73（s，C-8），58.78（d，C-9），39.98（s，C-10），136.91（d，C-11），122.79（d，C-12），131.00（s，C-13），144.94（d，C-14），97.21（d，C-15），170.67（s，C-16），115.20（t，C-17），33.54（q，C-18），21.94（q，C-19），14.69（q，C-20），166.71（s，C-1′），128.98（s，C-2′），130.64（d，C-3′），125.66（d，C-4′），134.93（d，C-5′），131.97（s，C-6′），129.52（d，C-7′），126.35（d，C-8′），128.29（d，C-9′），127.16（d，C-10′），134.88（s，C-11′）。
2.2 化合物3和4的抗菌活性
化合物3对两种MRSA病原菌具有一定的抗菌活性，化合物4对多种革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌具有明显的抗菌活性，见表1。
表 1 化合物3和4对病原菌株抑菌活性筛选结果（抑菌圈直径：mm）Table 1. The result of antimicrobial activities against pathogens （ diameter of inhibition zone：mm）病原菌株 化合物3 化合物4 金黄色葡萄球菌29213 − 10.1 MRSA 1450 8.2 10.5 MRSA 1505 10.1 10.3 MRSA 2024 − 8.2 MRSA I-20 − 10.0 MRSA I-67 − 9.8 MRSA 1957 − 8.1 MRSA 28299 − 10.5 克雷伯氏菌13883 − 10.8 粪肠球菌29212 − 9.4 白色葡萄球菌1029 − 12.0 铜绿假单胞菌PA01 − 10.2 大肠杆菌25922 − 10.0 鼠伤寒沙门氏菌χ 8956 − 17.0 鲍曼不动杆菌19606 − 13.2 枯草芽孢杆菌6633 − − 注：表中抑菌圈直径为三次测量的平均值；“−”表示无抑菌圈。革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus ATCC 29213），7个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA 1450、1505、2024、1957、28299、I-20、I-67），白色葡萄球菌（Staphylococcus albus 1029）；革兰氏阴性菌：鼠伤寒沙门氏菌（Salmonella typhimurium χ 8956），铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa PA01），大肠杆菌（Escherichia coil ATCC 25922），枯草芽孢杆菌（Bacillus subtilis ATCC 6633），鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ATCC 19606），肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumonia ATCC 13883），粪肠球菌（Enterococcus faecalis ATCC 29212）。 2.3 化合物与抗生素的联合用药
化合物4与三种抗生素联合使用时，对MRSA病原菌株抑制活性有不同程度的协同或相加作用，见表2。
表 2 化合物4与三种抗生素的联合用药测试结果Table 2. Combination test of compound 4 with three antibiotics菌株 药物 MIC（μg/ml） 最佳抑菌点（化合物4∶抗生素） FICI 作用方式 鼠伤寒沙门氏菌χ8956 化合物4 0.25 万古霉素 0.25 0.125∶0.0625 0.75 + 氨苄西林 2 0.125∶1 1 + 卡那霉素 2 0.0625∶1 0.75 + 鲍曼不动杆菌19606 化合物4 0.5 万古霉素 0.25 0.125∶0.125 0.75 + 氨苄西林 8 0.25∶8 1.5 − 卡那霉素 4 0.25∶4 1.5 − 白色葡萄球菌1029 化合物4 0.5 万古霉素 0.125 0.125∶0.03125 0.5 ++ 氨苄西林 0.5 0.25∶0.125 0.75 + 卡那霉素 4 0.125∶1 0.5 ++ 注：1、FICI = 甲药MIC联合/甲药MIC单用 + 乙药MIC联合/乙药MIC单用，其中甲药代表化合物4，乙药代表抗生素。FICI > 1，表示两药有无关作用；0.5 < FICI≤1，表示两药有相加作用；FICI≤0.5，表示两药有协同作用。2、以“++”表示协同作用，“+”表示相加作用，“−”表示无关。 2.4 化合物3和4对5种肿瘤细胞株的细胞毒活性
化合物3对5种人类肿瘤细胞株具有显著的体外细胞毒活性；化合物4具有较弱的体外肿瘤生长抑制活性，见表3。
表 3 产物对五种肿瘤细胞株的半数生长抑制浓度IC50（μM）Table 3. The IC50 value of 3 and 4 against five tumor cell lines （μM）化合物编号 白血病HL-60 肝癌SMMC-7721 肺癌A-549 乳腺癌MCF-7 结肠癌SW480 3 2.55 2.77 1.17 2.49 1.37 4 15.71 15.62 26.49 25.13 22.87 顺铂 5.00 4.33 2.17 9.18 13.19 评价标准：无效IC50 > 40 μM；有效IC50 < 40 μM；标示下划线的为活性高于阳性对照顺铂。 3. 讨论
二萜coronarin E经三步衍生化反应，制备具有丁烯酸内酯结构单元的二萜衍生物3和4。对3和4的生物活性测试表明：化合物4对多种革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌有明显的抗菌活性，化合物3对两种MRSA具有一定的抗菌活性。化合物4对鼠伤寒沙门氏菌（Salmonella typhimurium χ8956）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii ATCC 19606）、白色葡萄球菌（Staphylococcus albus 1029）的抗菌效果显著。化合物4对鼠伤寒沙门氏菌的抗菌活性接近万古霉素，高于氨苄西林、卡那霉素；对鲍曼不动杆菌的抗菌活性高于氨苄西林、卡那霉素；对白色葡萄球菌的抗菌活性接近氨苄西林，高于卡那霉素。化合物4与三种抗生素联用时，对鼠伤寒沙门氏菌抑制活性均具有相加作用。化合物4与万古霉素、卡那霉素联用时对白色葡萄球菌抑制活性具有协同作用，与氨苄西林联用时具有相加作用。化合物4与万古霉素联用时对鲍曼不动杆菌抑制活性具有相加作用。
化合物3对5种人类肿瘤细胞株（白血病细胞株HL-60、肝癌细胞株SMMC-7721、肺癌细胞株A-549、乳腺癌细胞株MCF-7和结肠癌细胞株SW-480）均具有显著的体外细胞毒活性，超过阳性对照顺铂；化合物4具有较弱的体外肿瘤生长抑制活性。
由此可见，以姜科二萜为原料，经结构改造制备丁烯酸内酯结构单元的二萜衍生物，并从中寻找有苗头的抗菌、抗癌活性成分或先导化合物，可作为未来抗菌、抗肿瘤药物研究与开发的一个方向。
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图 1 在治患者随治疗时间的延长ART药物换药率的比较
Figure 1. Comparison of the rate of ART drug change with the extension of treatment time
图 2 ART患者治疗过程中换药原因
Figure 2. Proportion of dressing changes in ART patients during treatment
表 1 2017～2022年ART初治患者人口学特征及初治方案使用情况[
$ \bar x \pm s $ /M（P25，P75）/ n（%）]Table 1. Demographic characteristics and use of initial treatment regiments of ART patients from 2017 to 2022[
$ \bar x \pm s $ /M（P25，P75）/ n（%）]项目 2017年（n = 752） 2018年（n = 743） 2019年（n = 574） 2020年（n = 528） 2021年（n = 476） 2022年（n = 226） F/χ2 P 治疗时年龄（岁）
性别 男
婚姻状况
未婚
已婚
离异丧偶
传播途径
异性
同性
静脉吸毒
其他
存活在治
初始CD4 （/µL）
初始治疗方案
TDF+3TC+EFV
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+LPV/r
TDF+3TC+LPV/r
AZT+3TC+NVP
20含整合酶方案38.9±12.6
527（70.1）
251（33.4）
340（45.2）
161（21.4）
477（63.4）
163（21.7）
63（8.4）
49（6.5）
636（84.6）
246（125，387）
614（81.6）
95（12.6）
21（2.8）
9（1.2）
10（1.3）
0（0.0）40.2±14.5
492（66.2）
271（36.5）
350（47.1）
122（16.4）
453（61.0）
150（20.2）
67（9.0）
73（9.8）
617（83.0）
233（98，370）
562（75.6）
128（17.2）
21（2.8）
11（1.5）
6（0.8）
14（1.88）41.3±13.8
388（67.6）
203（35.4）
265（26.1）
106（18.5）
368（64.1）
89（15.5）
43（7.5）
74（12.9）
459（80.0）
225（101，360）
370（64.5）
87（15.2）
22（3.8）
11（1.9）
2（0.3）
80（13.94）42.4±14.5
371（70.3）
193（36.6）
249（47.1）
86（16.3）
313（59.3）
83（15.7）
55（10.4）
77（14.6）
435（82.4）
219（95，363）
305（57.8）
69（13.1）
7（1.3）
5（0.9）
4（0.8）
135（25.57）44.0±15.1
340（71.4）
164（34.5）
214（44.9）
98（20.6）
330（69.3）
66（14.0）
33（6.9）
47（9.8）
400（84.0）
213（92，357）
156（23.8）
78（16.4）
11（2.3）
6（1.3）
0（0.0）
225（47.27）45.4±14.6
149（65.9）
76（33.6）
103（45.6）
47（20.8）
183（81.0）
36（15.9）
6（2.7）
1（0.4）
-
220（98，341）
49（21.7）
22（9.7）
6（2.7）
4（1.8）
0（0.0）
132（58.41）56.721
6.178
0.189
-
5.510
8.376
-< 0.001*
0.289
0.424
< 0.001*
0.239
0.137
< 0.001**P < 0.05。 
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表 2 各年入组在治患者当前ART方案使用情况[n（%）]
Table 2. Current use of ART regimen in the enrolled patients in each year [n（%）]
项目 2017年
（n = 636）2018年
（n = 617）2019年
（n = 459）2020年
（n = 435）2021年
（n = 400）2022年
（n = 208）TDF+3TC+EFV
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+LPV/r
TDF+3TC+LPV/r
AZT+3TC+NVP
DTG+两核苷
含RAL
含ABC
DTG+3TC
LPV/r+3TC
BIC/FTC/TAF
EVG/c/FTC/TAF369（58.0）
59（9.2）
43（6.7）
47（7.3）
1（0.1）
13（2.0）
0（0.0）
14（2.2）
12（1.8）
9（1.4）
37（5.8）
31（4.8）335（54.2）
70（11.3）
42（6.8）
44（7.1）
1（0.1）
13（2.1）
0（0.0）
11（1.7）
19（3.0）
9（1.4）
47（7.6）
23（3.7）213（46.4）
51（11.1）
27（5.8）
36（7.8）
1（0.2）
24（5.2）
0（0.0）
10（2.1）
19（4.1）
6（1.3）
39（8.4）
29（6.3）186（42.8）
31（7.1）
20（4.5）
25（5.7）
0（0.0）
42（9.6）
2（0.4）
12（2.7）
16（3.6）
4（0.9）
46（10.5）
48（11.0）99（24.7）
41（10.2）
12（3.0）
18（4.5）
0（0.0）
40（10.0）
0（0.0）
3（1.7）
43（0.7）
2（0.5）
68（17.0）
74（18.5）39（18.7）
17（8.1）
2（0.9）
7（3.3）
0（0.0）
26（12.5）
1（0.4）
2（0.9）
41（19.7）
3（1.4）
54（25.9）
3（1.4）
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表 3 不同ART方案在初治时和当前的使用率比较[n（%）]
Table 3. Comparison of current and initial use rates of different ART regimens [n（%）]
项目 初治使用率
（n = 3 299）当前使用率
（n = 2 755）换药率（%） χ2 P TDF+3TC+EFV
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+LPV/r
TDF+3TC+LPV/r
DTG+两核苷
含RAL
DTG+3TC
LPV/r+3TC
BIC/FTC/TAF
EVG/c/FTC/TAF2056（62.3）
479（14.5）
88（2.7）
46（1.4）
235（7.1）
8（0.2）
91（2.8）
11（0.3）
66（2.0）
175（5.3）1241（45.0）
269（9.8）
146（5.3）
177（6.4）
158（5.7）
3（0.1）
150（5.4）
33（1.2）
291（10.6）
208（7.5）17.3
4.7
2.6
5.0
1.4
0.1
2.6
0.9
8.6
2.2180.678
32.248
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4.767
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15.547
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