人工流产术作为妇科常规开展的手术之一，也是终止妊娠的有效手段。术中因扩张宫颈、搔刮宫壁等有创操作引起疼痛不适，导致患者烦躁、体动，严重影响手术医生操作，同时也导致子宫穿孔、术后出血的风险增加^[1]。为减轻疼痛，消除患者恐惧心理，无痛人流术逐渐成为了患者的首选。因手术时间短，需要适当的镇痛、镇静且苏醒快，如何合理配伍麻醉药物一直是麻醉医生所关注的。丙泊酚具有起效快、苏醒快、可控性强等优点，广泛用于无痛诊疗中。指南推荐在无痛人流麻醉中仅用镇静药或镇静药复合镇痛药使用^[2]。丙泊酚复合阿片类药物静脉麻醉是我国无痛人流术主要的麻醉方式，常用的配伍有丙泊酚复合芬太尼^[3]、舒芬太尼^[4]、瑞芬太尼^[5]。芬太尼起效迅速，镇痛效果强，广泛运用于外科手术、人工流产术^[6-8]。但芬太尼会引起呼吸抑制、呼吸遗忘，与丙泊酚联用虽能够实现良好的镇静镇痛效果，但增加了呼吸循环抑制的风险。艾司氯胺酮通过作用于Ｎ-甲基-D天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体，产生镇静镇痛的作用，不抑制呼吸且可轻微兴奋循环，代谢迅速，独特的药理学特性使其在无痛人流术麻醉应用中具有明显的优势。本研究将艾司氯胺酮运用于无痛人流术，探讨其在无痛人流术中应用的优势。

1.   资料与方法

1.1   病例资料

经昆明医科大学第二附属医院伦理会批准同意，选取2022年2月至4月于昆明医科大学第二附属医院行无痛人流术的患者50例。该试验为平行对照试验，根据文献检索无痛胃镜中应用芬太尼后不良反应发生率为85%，而应用艾司氯胺酮对照组发生率48%，1类错误α = 0.05，power值（1-β） = 0.80，2组人数比例为1，设计为双侧（Two-sided），根据公式计算可得样本量为每组22例，考虑存在失访、退出等因素，故样本量定为每组25例，共计50例。纳入标准^[9]：（1）年龄（18～38）岁，ASA（Ⅰ～Ⅱ）级；（2）对所研究药物无过敏。排除标准^[9]：（1）艾司氯胺酮禁忌症；（2）既往精神系统疾病；（3）合并OSAHS者、肥胖的患者（BMI > 28 kg/m²）。分组：用随机数字法将50例患者分为观察组（S，n = 25）和对照组（F，n = 25）；对照组（F组）：芬太尼复合丙泊酚，观察组（S组）：艾司氯胺酮复合丙泊酚。本研究经昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2   麻醉方法

入组患者术前常规禁饮禁食。入室后开放静脉通路，接心电监护，监测血压、心率、氧饱和度，予面罩吸氧6 L/min。待患者生命体征平稳后开始麻醉。F组先静注芬太尼1.5 μg/kg，后静注丙泊酚1.5 mg/kg；S组，先静注艾司氯胺酮0.3 mg/kg，后缓慢静注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失，开始手术。若患者体动追加丙泊酚0.5 mg/kg；血压低于90 mmHg或下降幅度超过基础值的20%，静脉注射间羟胺每次0.25～0.5 mg；心率低于50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg；氧饱和度低于90%，给予手动托下颌或面罩加压通气改善氧合。

1.3   观察指标

记录诱导前（T₁）、手术开始时（T₂）、手术开始后3 min（T₃）、手术结束时（T₄）的心率HR、MAP、SpO₂；记录患者意识消失时间、意识恢复时间、手术时长、丙泊酚总用量；记录2组患者术中体动，注射痛发生率，循环抑制（MAP低于60 mmgHg或心率低于50次/min），呼吸抑制（氧饱和度低于90%）发生情况、不良反应发生率、术后10 min VAS评分。

1.4   统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料若符合正态分布，则用均数±标准差（$\bar x \pm s $）表示，方差齐用独立样本t检验，方差不齐用校正t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

2组患者的年龄、孕周、体重比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  一般资料比较（$\bar x \pm s $）

Table  1.  Comparison of the general data （$\bar x \pm s $）

组别	年龄（岁）	孕周（周）	体重（kg）
F组（n = 25）	29.00 ± 4.16	6.16 ± 1.02	55.24 ± 6.71
S组（n = 25）	27.76 ± 4.81	6.08 ± 0.86	55.92 ± 8.08
t	0.974	0.298	0.323
P	0.335	0.767	0.748

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2.2   术中情况比较

F和S组丙泊酚用量、手术时长、意识恢复时间和术后疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；S组患者的意识消失时间比F组患者的短，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  术中情况比较（$\bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of anesthesia-related indexes and VAS between the two groups （$\bar x \pm s $）

组别	丙泊酚总用量（mg）	手术时长（min）	意识消失时间（s）	意识恢复时间（min）	VAS评分（分）
F组（n = 25）	95.96 ± 12.18	6.80 ± 1.29	38.20 ± 4.97	7.468 ± 1.49	2.44 ± 1.00
S组（n = 25）	91.96 ± 21.09	7.12 ± 2.42	34.80 ± 3.38	7.676 ± 2.36	2.48 ± 0.823
t	0.821	0.583	2.827	0.372	0.154
P	0.416	0.562	0.007*	0.711	0.878
与F组比较，*P < 0.05。

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2.3   不同时刻的血流动力学指标比较

在T₁、T₂、T₄时刻，F组的MAP、HR、SpO₂和S组比较，差异无统计学差异（P > 0.05）；在T₃时刻，F组的MAP、HR、SpO₂和S组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3～表5。

表  3  不同时刻的MAP比较[（$\bar x \pm s $），mmHg]

Table  3.  Comparison of MAP at different times between F and S [（$\bar x \pm s $），mmHg]

组别	T1	T2	T3	T4
F组（n = 25）	88.92 ± 8.54	83.56 ± 12.02	79.88 ± 9.14	90.44 ± 10.07
S组（n = 25）	90.36 ± 9.34	86.28 ± 9.07	87.12 ± 10.24	89.76 ± 10.03
t	0.568	1.515	2.440	0.745
P	0.572	0.371	0.011*	0.812
与F组比较，*P < 0.05。

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表  4  不同时刻HR比较[（$\bar x \pm s $），次/min]

Table  4.  Comparison of HR between F and S at different times [（$\bar x \pm s $），times/min]

组别	T1	T2	T3	T4
F组（n = 25）	80.44 ± 12.37	73.52 ± 9.54	68.72 ± 9.59	75.44 ± 7.92
S组（n = 25）	79.20 ± 12.47	77.92 ± 10.94	76.20 ± 11.94	77.52 ± 11.50
t	0.353	1.515	2.440	0.745
P	0.726	0.136	0.018*	0.460
与F组比较，*P < 0.05。

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表  5  不同时间点的SpO₂比较[（$\bar x \pm s $），%]

Table  5.  Comparison of SpO2 at different time points between F and S [（$\bar x \pm s $），%]

组别	T1	T2	T3	T4
F组（n = 25）	100.00 ± 0.00	98.92 ± 1.5798	99.36 ± 1.41	99.88 ± 0.440
S组（n = 25）	100.00 ± 0.00	99.68 ± 0.98	100.00 ± 0.00	100.00 ± 0.00
t	/	2.040	2.628	1.365
P		0.051	0.028*	0.179
与F组比较，*P < 0.05。

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2.4   2组患者不良反应比较

F组的注射痛发生率、术后头晕、恶心、呕吐的发生率和S组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；F组的体动、循环抑制、呼吸抑制发生率和S组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；F组的总体不良反应和S组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表6。

表  6  不良反应发生率比较[n（%）]

Table  6.  The incidence of adverse reactions in F andS was compared [n（%）]

组 别	丙泊酚注射痛	体动	循环抑制	呼吸抑制	头晕	恶心	呕吐	不良反应总发生率
F组（n = 25）	2 （8.00）	14 （56.00）	4 （16.00）	7 （28.00）	8 （32.00）	2 （8.00）	1 （4.00）	19 （76.00）
S组（n = 25）	1 （4.00）	7 （28.00）	0 （0.00）	0 （0.00）	12 （48.00）	2 （8.00）	2 （8.00）	12 （48.00）
χ2	0.355	4.023	4.438	8.149	1.333	0.00	0.355	3.920
P	0.552	0.045*	0.037*	0.004*	0.248	1.00	0.552	0.048*
与F组比较，*P < 0.05。

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3.   讨论

在无痛人流的麻醉发展中，局部麻醉、宫颈旁阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉等方式都被证明是可行的，静脉全麻能消除患者紧张焦虑情绪，更好的配合手术操作，目前已成为我国无痛人流术最主要的麻醉方式。

丙泊酚因其起效快、消除快、苏醒快、可控易调节的优点使之成为了无痛人流的首选药物。但丙泊酚几乎没有镇痛作用，单用丙泊酚难以产生完善的镇痛作用，而增加剂量会显著抑制呼吸和循环，所以只能与镇痛药配合使用，才能够较大程度地减轻疼痛的刺激^[10]。丙泊酚复合阿片类药物、丙泊酚复合NSAIDs类药物^[11-12]的药物配伍常用于临床。丙泊酚复合阿片类药物是无痛人流中的经典配伍，阿片类药物在产生强大镇痛作用的同时，也产生了呼吸抑制、瘙痒、头晕、恶心、呕吐等副作用。这些副作用严重影响患者的舒适体验感和满意度。

艾司氯胺酮^[13]是氯胺酮的右旋体，与NMDA和阿片μ受体有更高的亲和力，代谢更快，不良反应较氯胺酮更少，兼具镇静及镇痛双重效果，可引起交感神经张力增加，呼吸抑制和低血压的发生率低，在门诊检查及短小手术具有光明的应用前景。研究发现^[14]，在无痛人流术中使用丙泊酚复合艾司氯胺酮麻醉是安全有效的，血流动力学较平稳，同时能够减少手术应激和炎症反应，缩短手术时间。艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）复合丙泊酚可以提高宫腔镜检查患者的麻醉及术后镇痛效果^[15]。

本研究结果显示，观察组和对照组在手术时长、丙泊酚总用量、意识恢复时间、术后疼痛评分方面的比较无明显差异，但S组患者的意识消失时间短于F组（P < 0.05），表明艾司氯胺酮（0.3 mg/kg）复合丙泊酚能够安全有效用于无痛人流术，且不会延长苏醒时间。这可能是由于艾司氯胺酮的镇静催眠作用与丙泊酚的镇静催眠作用叠加，使得患者入睡时间缩短。由于没有进行麻醉深度监测，尚不得知2组患者入睡时麻醉深度是否有差异。S组术中体动的发生率低于F组（P < 0.05），可能是由于艾司氯胺酮复合丙泊酚产生的麻醉深度较深。有研究表明^[16]，在使用小剂量艾司氯胺酮或阿片类药物复合丙泊酚用于无痛人流术时，会发生术中知晓，患者从而发生体动。因为本研究未进行术中知晓评估，体动是否与术中知晓发生具有相关性需要进一步研究，对于该类手术所需的麻醉深度、镇静水平也需要进一步研究。无痛人流术手术操作中，手术医生约在手术开始后3 min开始进行搔刮宫壁及宫腔内操作，该时刻患者应激反应达高峰，麻醉的管理过程中，根据药物的药代动力学特点，通常应在此时使药物的作用效果达到峰效应以抑制应激反应。但药物产生最大效应的同时往往伴随不良反应的出现，因此，此时是观察药物作用效果及副作用的关键时刻。S组患者在T₃时刻的血压、心率、血氧饱和度高于F组（P < 0.05），S组心动过缓、呼吸抑制、低血压发生率较F组低（P < 0.05）。这验证了艾司氯胺酮对呼吸抑制轻微。研究发现，艾司氯胺酮能够舒张支气管平滑肌，还能兴奋交感神经，间接兴奋心血管系统，减少阿片类药物引起的呼吸、循环抑制^[17]。Jonkman等的研究^[18]还发现，艾司氯胺酮提高机体对CO₂的敏感性，能够降低瑞芬太尼引起的呼吸抑制。

在使用艾司氯胺酮进行无痛人工流产术的麻醉时，如果所用药量过小，则麻醉镇痛效果不佳，若剂量较大，则可能使患者的苏醒时间延长，并且容易出现头晕、恶心呕吐、心率过快、血压过高、精神异常等不良反应。本次研究结果显示，艾司氯胺酮复合丙泊酚没有增加术后发生恶心呕吐的风险，虽然有部分患者术后出现头晕状况，但程度较轻，且多在术后10～30 min内缓解，通常无需干预，关于艾司氯胺酮麻醉后出现头晕的机制需进一步研究。

综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚能够安全有效的运用于无痛人流术，能够显著降低术中呼吸循环抑制等不良反应的发生率，维持血流动力学平稳，降低术后并发症，较芬太尼复合丙泊酚具有一定的优势。