Effect of Behavioral Change Wheel Based Pulmonary Rehabilitation Nursing on Pulmonary Rehabilitation Compliance and Health Literacy in Patients with COPD
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摘要:
目的 提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的肺康复依从性和健康素养。 方法 选取96例COPD患者作为研究对象,采用随机数字表法将其分为试验组和对照组,每组各48例。对照组给予常规护理、健康教育和家庭肺康复指导,试验组实施以行为改变轮模式(BCW)理论为指导的肺康复干预,包括呼吸训练、肌肉放松训练、呼吸操训练、原地踏步和步行训练。比较组干预后6个月的肺康复依从性、健康素养水平、改良英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)评分、COPD评估测试(CAT)评分和肺功能指标。 结果 干预后试验组肺康复依从性完全依从的比例(60.4%)优于对照组(25%),2组患者健康素养水平、mMRC评分、CAT评分、肺功能指标均有所改善,组间差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 以BCW理论为指导的肺康复干预方案可有效提高COPD患者的肺康复依从性和健康素养水平,改善患者肺功能和生活质量。 Abstract:Objective To improve pulmonary rehabilitation compliance and health literacy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 96 COPD patients were selected as research subjects and divided into experimental group and control group by random number table method, with 48 cases in each group. The control group received routine nursing, health education and family pulmonary rehabilitation guidance, and the experimental group received pulmonary rehabilitation intervention guided by BCW theory, including breathing exercise, muscle relaxation exercise, breathing exercise exercise, walking and marching exercise. Pulmonary rehabilitation compliance, health literacy levels, improved Medical Research Council Respiratory Questionnaire (mMRC) scores, COPD Assessment Test (CAT) scores and pulmonary function indicators were compared between the two groups at 6 months after intervention. Results After intervention, the proportion of complete compliance of pulmonary rehabilitation compliance in the experimental group (60.4%) was better than that in the control group (25%). The level of health literacy, mMRC score, CAT score and pulmonary function index of the two groups were improved, and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The BCW-guided pulmonary rehabilitation intervention program can effectively improve the compliance of pulmonary rehabilitation and health literacy of patients with COPD, improve the lung function and quality of life of patients. -
九十年代初期的研究表明,在动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)形成过程中,动脉内膜和外膜层聚集着肥大细胞(mast cells,MCs),首次提出MCs参与AS进程[1]。
血管的微环境一旦发生变化,炎性细胞便会从血管外膜的滋养血管中渗出,参与疾病的变化[2-3]。MCs激活时释放出来的趋化因子、细胞因子、组胺、白三烯等炎症因子[4]使血管的通透性增加,导致单核巨噬细胞和淋巴细胞聚集到斑块处[5],释放出大量的中性蛋白酶,可以加速低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)进入到血管内膜局部并聚集[6],促进AS斑块形成。
在骨髓细胞向MCs分化及活化过程中白细胞介素3(interleukin-3,IL-3)和干细胞因子(stem cell factor,SCF)起到重要作用[7-8]。本研究旨在通过提取乳兔骨髓细胞,利用IL-3、SCF、β-巯基乙醇联合作用诱导培养骨髓来源肥大细胞并鉴定其纯度与活性,为进一步研究肥大细胞与AS的关系提供依据。
1. 材料与方法
1.1 材料
IL-3、SCF(美国Peprotech公司);FBS、DMEM、DMEM/F12、RPMI-1640(美国Gibco公司);实验动物:2周龄乳兔,昆明医科大学实验动物学部,环境条件符合国家实验动物环境及设施标准要求,室内保持安静、清洁、干燥和通风。自由饮水。实验动物使用许可证号:SCXK(滇)2015-0002。
1.2 方法
1.2.1 兔骨髓细胞的获取
麻醉:(经2周龄乳兔耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠,1 mL/kg)→浸泡(75%C2H5OH,10 min)→剥离(后肢皮肤切开,逐层分离,剥离肌肉)→暴露股骨→取出→浸泡(75% C2H5OH的无菌培养皿中浸泡3~5 min)→股骨两端剪去→吹打骨髓(吸取DMEM高糖培养基后吹打骨髓,股骨变白)→获取细胞(1000 r/min,5 min。如果在获取的细胞中有较多红细胞,则应用红细胞裂解液进行处理)→培养体系(含84 mL DMEM高糖培养基、15 mL FBS、1 mL双抗)。
1.2.2 细胞的培养
接种到T25瓶中(含DMEM高糖培养基)→隔天换液→细胞铺满→消化细胞→新培养瓶→贴壁→改用F12诱导培养基(含84 mL DMEM/F12、15 mL FBS、1 mL双抗、10 ng/mL SCF、10 ng/mL IL-3及0、10×10-5 mol/L的β-巯基乙醇)→放置37 ℃、5% CO2 饱和湿度环境→隔天换液→镜下观察细胞有变圆→更换为1640促成熟培养基(含84 mL RPMI 1640、15 mFBS、1 mL双抗、10 ng/mL SCF、10 ng/mL IL-3及0、10×10-5 mol/L的β-巯基乙醇)→7 d换液→直至细胞诱导成熟。
1.2.3 肥大细胞功能学鉴定
诱导成熟的重悬细胞液→载玻片→干燥→甲苯胺蓝染色→95% C2H5OH脱色→清洗→镜下观察。
1.2.4 肥大细胞形态学鉴定
通过光镜下观察不同培养时间的细胞形态,直至诱导成熟。
消化细胞→洗2次(PBS)→细胞密度1×10 7个/mL→每管100 μL→单染管各加入5.0 μL的 CD117-PE抗体及FcεR1α-FITC抗体→双染管加两种抗体→空白对照管(无抗体)→避光孵育30 min→每管加1 mL PBS→离心10 min(400 g)→去上清→上法洗涤1次→去上清→每管加100 μL PBS→检测。
2. 结果
2.1 光镜下观察肥大细胞生长形态
2 d后开始出现以形态为长梭形的贴壁细胞;7 d时:细胞基本将培养瓶铺满;2周时:细胞逐渐变形;4周时:细胞基本变为圆形,悬浮细胞变多;6周时:细胞基本变为类圆形,且形态均匀具有折光性(图1)。
2.2 肥大细胞的甲苯胺蓝染色
培养6周细胞成熟后利用甲苯胺蓝染色:可以观察到细胞质为紫红色,细胞核为蓝色。异染颗粒的细胞加入β-巯基乙醇比不加入β-巯基乙醇的能得到更多(图2)。
2.3 流式细胞术检测肥大细胞
培养6周收集细胞,利用流式细胞术检测细胞表面CD117及FcεR1α的表达情况,加入β-巯基乙醇双阳性细胞的比例达96.2%,大于不加入β-巯基乙醇的(图3),且与不加β-巯基乙醇相比有统计学意义(P < 0.05),见表1。
表 1 不同浓度β-巯基乙醇诱导后CD117+ FcεRIα+肥大细胞的比例Table 1. The proportion of CD117+ FcεRIα+ mast cells induced by different concentrations of β-mercaptoethanolβ-巯基乙醇
(mol/L)实验次数 CD117+ FcεRIα+
肥大细胞的比例(%)P 0 5 48.97 ± 3.12 0.7069 10×10−5 5 95.64 ± 4.66# 与β-巯基乙醇浓度为0 mol/L比较,#P < 0.05。 3. 讨论
在正常人的心脏、主动脉及脂肪组织中有少量的MCs存在,当人类发生疾病时MCs的数量就会增多,比如AS。近年来,研究表明MCs在AS的发生、发展及斑块稳定性中有着重要作用[9]。
当下有研究认为MCs是利用其表面的趋化因子受体-3与AS斑块中表达的嗜酸细胞活化CC趋化因子亚族中趋化因子配体-11结合而向病变部位聚集[10]。MCs起源于骨髓造血干细胞[11],促进MCs成熟的分子主要有SCF和神经生长因子(nerve growthfactor,NGF)[17],SCF可能在MCs向受累区域聚集发挥作用,而MCs侵入受累区域可能会进一步导致更多的炎性细胞浸润,促进AS斑块形成。
IL-3又被叫做肥大细胞生长因子,在MCs的生长、分化、迁移和效应中具有重要作用。活化T细胞、天然杀伤(NK)细胞和MCs都可产生IL-3,且对于SCF在MCs前体的发生、发展、扩增具有促进意义[12-13]。SCF的配体CD117(c-kit)除在其表面外,各种造血祖细胞中均可存在。MCs发挥重要表面标志的是FcεRIα,但FcεRIα还表达于嗜酸性粒细胞等细胞表面,只有MCs同时表达CD117和FcεRIα[14]。甲苯胺蓝染色是一种常用于识别及判断MCs功能状态的方法,同时也是MCs的特异性染色,可染细胞核为蓝色,胞质内为异染性紫红色颗粒,说明其具有吞噬功能[15]。通过甲苯胺蓝染色和流式细胞仪检测结果对诱导获得的MCs的纯度进行鉴定,就目前来说,利用兔的骨髓间质干细胞来诱导培养MCs的报道是极少的。
本研究选用2周龄的乳兔来获取骨髓间质干细胞,因为当兔龄大于或者小于2周龄时,笔者发现细胞生长速度变得缓慢,可能是2周龄的骨髓间质干细胞的活性更好,更有利于细胞的培养。当IL-3浓度10 ng/mL、SCF浓度为10 ng/mL,加入β-巯基乙醇时:甲苯胺蓝染色及流式检测均较不加入β-巯基乙醇时可以获取更多、双阳性率更高的MSc,原因可能为β-巯基乙醇作为一种还原剂,在降低氧对细胞产生氧化损伤的同时促进干细胞生长。所以该培养体系是一种良好的体外诱导培养体系,其操作简单,且能获得更加成熟、更具有典型特征的MCs,为下一步对兔行进炎性损伤研究提供了优势。综上所述,本研究利用形态学、功能学2个方面对诱导的兔骨髓来源MCs进行鉴定,培养出的细胞不仅具有成熟MCs的生物学特性,还具有其功能,这便为后续的基础研究及临床研究奠定基础。
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表 1 2组患者一般资料比较[n(%)/(
$\bar x \pm s $ )]Table 1. Comparison of general data between the two groups [n(%)/(
$\bar x \pm s $ )]项目 分类 试验组(n = 48) 对照组(n = 48) χ2/t P 年龄(岁) 64.54 ± 9.30 64.73 ± 10.58 0.092 0.927 性别 男 40(75.0) 36(79.2) 1.001 0.315 女 8(25.0) 12(20.8) 文化程度 小学及以下 29(60.4) 26(54.2) 2.859 0.239 初中/高中 18(37.5) 17(35.4) 大专及以上 1(2.1) 5(10.4) 职业 体力劳动者 30(62.5) 24(50.0) 2.133 0.344 脑力劳动者 4(8.3) 8(16.7) 离退休老年人 14(29.2) 16(33.3) 医疗付费方式 职工医保 14(29.2) 18(37.5) 1.056 0.788 城镇居民医保 10(20.8) 7(14.6) 农村合作医疗 19(39.6) 18(37.5) 其他 5(10.4) 5(10.4) 病程(a) 5.21±4.93 5.81±4.44 0.631 0.530 合并其他慢性病 无 23(47.9) 32(66.7) 3.448 0.063 有 25(52.1) 16(33.3) 是否吸烟 不吸烟 9(18.8) 13(27.1) 1.773 0.412 已戒烟 36(75.0) 30(62.5) 仍吸烟 3(6.3) 59(10.4) BMI (kg/m2) 22.18 ± 4.13 21.50 ± 3.46 −0.879 0.382 表 2 基于BCW理论的肺康复护理干预方案
Table 2. Pulmonary rehabilitation nursing intervention program based on BCW theory
干预目标 干预功能 干预内容 干预形式 形成动机 教育
说服
激励入院当天评估患者,收集基线资料。通过动机访谈的形式,了解患者对疾病相关知识和肺康复的认知情况。访谈提纲包括:您患慢阻肺多长时间了?您是否了解或进行过肺康复训练?您对肺康复训练的看法?您目前进行肺康复训练的阻碍因素有哪些?向患者介绍疾病相关知识、进行肺康复训练的益处和安全性,引导并激发患者进行肺康复的动机。 个体
面对面
10~20 min获得能力 教育
培训
实现(1)邀请权威医师开展专家讲座,让患者认识到肺康复的重要性,强化肺康复理念。
(2)责任护士为患者发放《慢阻肺患者肺康复健康教育手册》,提供肺康复训练相关视频,并邀请患者或家属添加“畅呼吸-慢阻肺肺康复”微信群,每日在群里接龙打卡肺康复训练内容。
(3)患者出院后通过电话或微信进行随访,第1个月每两周随访1次,后期每月随访1次,了解患者疾病控制情况、肺康复运动执行情况,为患者及家属解答疑惑,并提醒监督患者如实记录康复训练,告知3个月及6个月后回院复诊,回收肺康复训练日记卡。个体/群体
面对面
5~20 min/次创造机会 环境重建建模
实现(1)开展家庭监督,鼓励家属设定闹铃提醒并陪同患者坚持肺康复计划,主动汇报肺康复训练日记表,提高社会支持。
(2)每月组织一次线上肺康复互动会,邀请依从性较好的病友现身说法,分享个人坚持肺康复锻炼取得成效的经验与感受,对肺康复锻炼比较积极或康复效果明显的患者给予表扬与鼓励,通过榜样的示范作用形成同伴支持模式,促进病友间在彼此学习的基础上激发同伴的康复自主性,提高患者对疾病康复的自信心。个体/群体
线下/线上本研究考虑伦理原则和利于干预的实施,未应用BCW理论的限制和强制干预功能。 表 3 2组患者肺康复依从性比较[n(%)/(
$\bar x \pm s $ )]Table 3. Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n(%)/(
$\bar x \pm s $ )]项目 试验组
(n = 48)对照组
(n = 48)χ2/t P 完全依从 29(60.4) 12(25.0) 4.898 0.001* 部分依从 13(27.1) 16(33.3) 不依从 6(12.5) 20(41.7) 得分(分) 2.48 ± 0.74 1.83 ± 0.81 −4.150 < 0.001* 与对照组比较,*P < 0.05。 表 4 2组患者健康素养、mMRC评分、CAT评分比较(
$\bar x \pm s $ )Table 4. Comparison of health literacy,mMRC score and CAT score between the two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 n 健康素养评分(分) mMRC评分(分) CAT评分(分) 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 试验组 48 3.77 ± 1.31 8.38 ± 1.96△ 3.15 ± 0.68 1.44 ± 0.50△ 21.46 ± 3.26 14.88 ± 2.50△ 对照组 48 3.69 ± 1.28 6.63 ± 1.30△ 3.17 ± 0.51 1.96 ± 0.65△ 21.58 ± 2.79 17.63 ± 2.43△ t −0.314 −5.130 0.168 4.392 0.202 5.459 P 0.754 < 0.001* 0.867 < 0.001* 0.840 < 0.001* 与对照组相比,*P < 0.05。与本组干预前相比,差异有统计学意义,△P < 0.05。 表 5 2组患者肺功能指标比较(
$\bar x \pm s $ )Table 5. Comparison of lung function indexes between the two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 例数 FEV1 FEV1/FVC FEV1/Pre 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 试验组 48 1.37 ± 0.55 1.82 ± 0.62△ 53.56 ± 10.40 70.55 ± 9.87△ 52.89 ± 10.60 69.93 ± 9.89△ 对照组 48 1.31 ± 0.46 1.49 ± 0.37△ 53.70 ± 10.48 63.38 ± 8.49△ 52.78 ± 10.90 62.86 ± 8.68△ t −0.558 −1.992 0.065 −3.818 −0.051 −3.722 P 0.578 < 0.001* 0.949 < 0.001* 0.959 < 0.001* 与对照组相比,*P < 0.05。与本组干预前相比差异有统计学意义,△P < 0.05。 -
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