Value of Transesophageal Three-dimensional Echocardiography in Diagnosis of Perivalvular Leakage after Aortic Valve Replacement
-
摘要:
目的 探讨经食管三维超声（RT-3D-TEE）对主动脉瓣置换术后瓣周漏评估的临床意义。 方法 选取北华大学附属医院2015年1月至2018年12月收治的主动脉瓣置换术后疑似瓣周漏患者70例，均接受二维经胸超声心动图（2D-TTE）检查和RT-3D-TEE检查，比较2D-TTE与RT-3D-TEE检查对主动脉瓣置换术后瓣周漏的诊断、破口位置和范围及瓣周其他情况评估的差异。90例患者均再次接受手术治疗。 结果 70例患者中，经术中观察确诊瓣周漏45例，非瓣周漏25例。2D-TTE诊断正确52例（诊断为瓣周漏36例，含6例疑似诊断），误诊9例，漏诊9例，RT-3D-TEE诊断正确70例（诊断为瓣周漏45例，含3例疑似诊断），RT-3D-TEE的诊断准确率（100.0%）高于2D-TTE（74.29%），差异有统计学意义（P < 0.05）。2D-TTE诊断的36例瓣周漏中，破口位于左冠瓣区5例，右冠瓣区8例，多个破口或破口面积超过单个瓣叶区域11例，其余12例分区不明确，在RT-3D-TEE诊断的45例瓣周漏中，破口位于左冠瓣区9例，右冠瓣区15例，多个破口或破口面积超过单个瓣叶区域18例，其余3例分区不明确，经手术证实，RT-3D-TEE诊断的漏口位置与范围与术中观察基本一致。术中发现，9例患者合并瓣环部分脱位，6例合并瓣周脓肿，3例合并二尖瓣机械瓣卡瓣，RT-3D-TEE全部诊断正确，2D-TTE正确诊断合并瓣环部分脱位6例，合并瓣周脓肿3例，漏诊合并二尖瓣机械瓣卡瓣3例。2种检查方法在测量瓣周漏破口的长度和宽度方面，差异无统计学意义（P > 0.05）。RT-3D-TEE对合并有瓣环脱位、瓣周脓肿、二尖瓣卡瓣的诊断准确度高于2D-TTE。 结论 RT-3D-TEE因其观察位置的特殊性表现出对人工瓣膜整体观图像上的优势，是对2D-TTE诊断主动脉瓣置换术后瓣周漏的良好补充。 -
关键词:
- 人工主动脉瓣置换术 /
- 瓣周漏 /
- 经食管三维超声心动图
Abstract:Objective To explore the clinical value of transesophageal three-dimensional echocardiography （RT-3D-TEE） in the diagnosis of perivalvular leakage after aortic valve replacement. Methods 70 patients with suspectde perivalvular leak after aortic valve replacement in our hospital from January 2015 to December 2018 were selected.All patients underwent 2-D transthoracic echocardiography （2D-TTE） and RT-3D-TEE was compared. The accuracy of the two methods in the diagnosis of perivalvular leakage after aortic valve replacement, and the location, range and other conditions of perivalvular leakage were compared. All 70 patients underwent surgery again. Results After surgical treatment, 45 cases of perivalvular leakage and 25 cases of non-perivalvular leakage were confirmed.2D-TTE was diagnosed correctly in 52 cases, misdiagnosed in 9 case and missed in 9 cases. RT-3D-TEE was diagnosed correctly in 70 cases. The diagnostic accuracy of RT-3D-TEE （100.0%） was higher than that of 2D-TTE （80.0%）, and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Among the 36 cases of perivalvular leakage diagnosed by 2D-TTE, 5 were located in the left coronary valve region, 8 were located in the right coronary valve region, 11 had multiple or larger than a single lobe region, and the remaining 12 cases could not be clearly identified. Among the 45 cases of perivalvular leakage diagnosed by RT-3D-TEE, 9 cases were located in the left coronary valve region, 15 cases were located in the right coronary valve region, 18 cases had multiple or larger than a single lobe region, and the remaining 3 cases could not be clearly identified. The location and scope of leakage in the diagnosis of RT-3D-TEE were basically consistent with the intraoperative observation.RT-3D-TEE diagnosed 9 patients with partial flap ring dislocation, 6 patients with perivalvular abscess, and 3 patients with mechanical mitral valve sticking, which was consistent with the intraoperative observation. 2D-TTE diagnosed 6 patients with partial flap ring dislocation, 3 patients with perivalvular abscess and 3 patients with mechanical mitral valve sticking were misdiagnosed.There was no significant difference in the length and width of perivalvular leakage between the two methods （P > 0.05）. The diagnostic accuracy of RT-3D-TEE was higher than that of 2D-TTE in the diagnosis of ring dislocation, perivalvular abscess and mechanical mitral valve valves. Conclusion RT-3D-TEE is a good complement to 2D-TTE in the diagnosis of perivalvular leakage after aortic valve replacement because of its superiority in the overall image of prosthetic valve because of its special observation position. -
特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogon-adism，IHH）是一种先天的遗传性疾病，系相关性激素分泌、合成或（和）作用障碍而导致此疾病的发生，嗅觉功能异常的称为卡尔曼综合征[1]。本研究对云南省第一人民医院内分泌科120例IHH患者和健康人群95例进行分析，探讨IHH患者的相关临床指标危险因素，现将结果报道如下。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取云南省第一人民医院内分泌科2008年1月至2021年12月确诊为IHH的患者120例（男性82例，女性38例，卡尔曼综合征15例）为病例组，年龄（22.43±6.08）岁，选取健康人95例（男性75例，女性20例）为对照组，年龄（21.47±2.67）岁。纳入标准: （1）所有患者均符合2015年《特发性低促性腺激素性性腺功能减退症诊治专家共识》诊断标准[1]；（2）患者年龄≥16 岁；（3）研究资料完整。排除标准：（1）患有严重肝肾功能损害及肿瘤疾病的患者；（2）合并精神心理方面疾病；（3）服用影响骨代谢指标药物的患者；（4）服用影响性腺激素水平药物的患者；（5）合并其他慢性疾病；（6）合并其它影响性腺轴的疾病。
1.2 观测指标
收集病例组及对照组的一般资料，包括：性别、年龄、体重、身高，实验室指标包括甲功（TSH、T3、T4、FT3、FT4）、性激素（E2、PRL、Prog、Testo、LH、FSH）、血脂（CHOL、TG、HDL-C、LDL-C）、血糖、骨密度（测量方法为双能X线检测法）。
1.3 统计学处理
采用SPSS26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以
$\bar x \pm s $ 表示，采用t检验; 非正态分布的计量资料以 M（ P25，P75 ） 表示，采用秩和检验。计数资料以例数和百分比n（%）表示，组间差异性比较采用 R×C 列联表资料的χ2 检验进行统计分析。筛选出的自变量多因素分析采用二分类Logistic回归。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 单因素分析
2.1.1 病例组与对照组单因素分析
结果显示，2组中年龄、体重、E2、Testo、LH、FSH、CHOL、血糖比较差异有统计学意义（P < 0.05），性别、身高、Prog、PRL、TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG、HDL-C、LDL-C比较无统计学意义（P > 0.05）。病例组与对照组分析见表1。
表 1 病例组与对照组单因素分析[n（%）/M（P25，P75）]Table 1. Univariate analysis of the related indexes between case group and control group [n（%）/M（P25，P75）]变量 病例组（n = 120） 对照组（n = 95） χ2/Z P 性别 男 82（68.3） 75（79.0） 3.032 0.082 女 38（31.7） 20（21.0） 年龄（岁） 21（18，26.75） 25（21，28） −3.118 0.002* 体重（kg） 57（49，68.75） 66（60，69） −3.369 0.001* 身高（cm） 168（160，175） 169（165，172） −0.847 0.397 TSH（mIU/mL） 2.25（1.38，3.25） 1.86（1.4，2.56） −1.224 0.221 T4（nmol/L） 99.79（85.79，113.15） 101.42（88.41，113.51）
−0.976
0.329T3（nmol/L） 1.80（1.58，2.13） 1.74（1.59，1.93） −1.055 0.291 FT3（pmol/L） 5.25（4.7，5.83） 5.16（4.81，5.58） −0.355 0.722 FT4（pmol/L） 16.72（14.77，18.76） 16.88（15.45，18.55） −0.587 0.557 E2（pmol/L） 34.70（18.35，56.8） 161（131，184.9） −12.592 0.000* Prog（nmol/L） 0.57（0.32，0.97） 0.48（0.40，0.7） −0.337 0.736 PRL（ng/mL） 10.73（7.64，16.76） 12.34（8.96，16.22） −1.346 0.178 Testo（nmol/L） 0.52（0.31，1.09） 13.6（9.94，18.7） −11.136 < 0.001* FSH（mIU/mL） 0.72（0.43，1.26） 4.42（3.1，8.18） −11.864 < 0.001* LH（mIU/mL） 0.19（0.1，0.51） 5.02（3.51，7.5） −12.6544 < 0.001* TG（mmol/L） 1.09（0.77，1.62） 1.11（0.72，1.52） −0.752 0.452 HDL-C（mmol/L） 1.24（1.05，1.39） 1.22（1.02，1.41） −0.365 0.715 LDL-C（mmol/L） 2.35（1.9，3.02） 2.61（2.22，3.07） −1.444 0.149 血糖（mmol/L） 4.5（4.3，4.8） 4.6（4.5，4.9） −1.99 0.047* *P < 0.05。 2.1.2 IHH患者合并骨密度减低组与骨密度正常组资料单因素分析
2组中性别、年龄差异有统计学意义（P < 0.05）。 E2、Testo、LH、FSH、Prog、PRL无统计学差异（P > 0.05）。骨密度减低组与骨密度正常组分析见表2。
表 2 IHH患者骨密度减低组与骨密度正常组资料比较 [n（%）/M（P25，P75）]Table 2. Data comparison between the IHH patients in reduced BMD group and the IHH patients in normal BMD group [n（%）/M（P25，P75）]变量 骨密度减低组（n = 31） 骨密度正常组（n = 17） χ2/U P 性别 男 22（71.0） 6（35.3） 5.749 0.017* 女 9（29.0） 11（64.7） 年龄 17～25岁 9（29.0） 10（58.9） 4.075 0.044* 26～40岁 22（71.0） 7（41.1） E2（pmol/L） 41.46（18.35，74.42） 60.86（32.24，68.60） 209.0 0.234 Prog（nmol/L） 0.70（0.32，1.15） 0.82（0.41，1.09） 247.5 0.730 PRL（ng/mL） 9.10（7.33，14.28） 11.25（5.3.18.51） 231.0 0.484 Testo（nmol/L） 0.52（0.23，0.9） 0.53（0.42，0.89） 223.0 0.383 FSH（mIU/mL） 0.59（0.42，1.16） 0.76（0.28，2.46） 225.5 0.413 LH（mIU/mL） 0.10（0.1，0.59） 0.18（0.10，1.15） 206.0 0.189 *P < 0.05。 2.2 多因素分析
对上述单因素分析有意义的变量进行多因素分析，采用二分类Logistic回归，针对骨密度危险因素分析，加入了在进行单因素分析的时候，没有发现有统计学显著的差异，但是在临床上被认为与因变量有密切联系的自变量Testo、E2，各变量赋值情况见表3、表4。结果显示：E2（OR = 0.846）、Testo（OR = 0.780）是患者发生IHH的保护因素（P < 0.05）；年龄（OR = 1.182）是IHH患者发生骨密度减低的危险因素，性别（OR = 0.129）是IHH患者发生骨密度减低的保护因素（P < 0.05）。见表5、表6。
表 3 IHH患者的变量与赋值Table 3. Variables and assignments in patients with IHH因素 变量名 赋值说明 研究对象编号 ID 性别 X1 男 = 1；女 = 0 年龄 X2 1 = 21～40岁；0 = 17～20岁 Testo X3 E2 X4 体重 X5 IHH Y 1 = 是，0 = 否 表 4 IHH患者骨密度危险因素分析研究的变量与赋值Table 4. Variables and assignments of BMD analysis of risk factors in IHH patients因素 变量名 赋值说明 研究对象编号 ID 性别 X1 男 = 1；女 = 0 年龄 X2 1 = 26～40岁；0 = 17～25岁 Testo X3 E2 X4 骨密度 Y 1 = 减低；0 = 正常 表 5 IHH患者危险因素 Logistic 回归Table 5. Logistic regression of IHH patients risk factors因素 Wald OR 95%CI P E2（pmol/L） 9.526 0.846 0.761-0.941 0.002* Testo（nmol/L） 4.259 0.780 0.616-0.988 0.039* *P < 0.05。 表 6 IHH患者骨密度危险因素 Logistic 回归Table 6. Logistic regression of BMD risk factors in IHH patients因素 Wald OR 95%CI P 性别（男/女） 6.731 0.129 0.027-0.606 0.009* 年龄（17～25岁/26～40岁） 5.583 1.182 1.029-1.358 0.018* *P < 0.05。 3. 讨论
IHH是一种因 GnRH分泌不足而引起的一种疾病，临床表现为性腺发育不良，该病男性患者多见。IHH患者主要临床特征为睾酮缺乏和青春期发育受阻，原发或继发性闭经。IHH会影响多器官、系统功能，影响患者的远期生活质量，近年还有研究发现IHH男性患者的心理健康状况比正常人群低下[2]。IHH给患者的精神健康、社会交往，特别是异性交往造成了很大的损害，给患者造成了很大的负担。
本研究发现，IHH患者E2、Testo、LH、FSH均明显低于健康组，年龄、体重均明显低于健康组，具有统计学差异（P < 0.05）。IHH患者处于低睾酮水平，以促性腺激素水平低下，进而导致的Testo水平低下为临床特点[3]。罗有文等[4]纳入女性患者与健康人群进行比较的结果与本研究的结果一致。郭建华等[5]研究发现IHH会导致患者出现糖脂代谢紊乱，已有研究[6]表明睾酮水平与 2型糖尿病存在相关性。另有多项研究表明IHH患者的睾酮Testo水平与 T2DM[7-8]及代谢综合征[9]存在相关性。本研究对病例组与对照组患者的空腹血糖进行比较，发现IHH患者血糖低于健康人群（P < 0.05），这与上述学者研究不一致，本研究病例组患者尚未诊断为糖尿病，这可能与样本数据本身有关。有关IHH与血糖的研究，国内尚少，仅能检索出 IHH与1型糖尿病的病例报道[10]。IHH同样导致血脂代谢紊乱，本研究发现IHH患者CHOL低于健康人群（P < 0.05），郭建华等[5]研究发现性腺功能减退患者的 TG 显著升高，HDL-c 水平明显降低，本研究未检出与上述研究者一致的结果，可能与收集的样本量及数据本身有关，仍需更进一步的研究。
本研究对单因素有意义的指标进行了多因素分析。二分类Logistic回归显示，E2（OR = 0.846）、Testo（OR = 0.780）是患者发生IHH的保护因素（P < 0.05）。健康人群的E2、Testo平均值比IHH患者的高，E2、Testo水平增大一个单位，患IHH的平均风险分别降低了约15.4%、22%。骨密度危险因素分析提示，年龄（OR = 1.182）每增加1岁，骨密度降低的风险增加18.2%，年龄是骨密度的危险因素；性别 （OR = 0.129）是保护因素，相对于男性患者，女性患者骨密度降低的风险降低了87.1%，（P < 0.05）。低水平的雌激素会引起骨质代谢的异常，骨量降低，甚至骨质疏松，而目前关于该方面的报道甚少。Rui Zhang等[11]对 IHH 合并骨密度患者作了横向和纵向的随访研究发现长期使用性激素治疗可以增加患者的骨密度，与治疗时间呈正相关。当前，IHH的研究主要集中于鉴定特发性促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）的新基因[12-14]及治疗[15]方面，查阅国内外文献，未检索出IHH的危险因素分析的相关报道，本研究基于对当前样本量分析，结果检出IHH患者的保护因素，危险因素暂未检出，不排外与样本量及所收集的数据类型有关，仍需要后续的进一步研究。
综上所述，IHH患者可导致糖脂代谢异常、骨密度减低等，寻找病因并治疗原发病的同时，关注患者血糖、血脂、骨密度等相关因素，适时干预或替代治疗有助于改善患者健康状况、提高生活质量。
-
图 1 2D-TTE示主动脉瓣位人工瓣瓣环右前方新月形瓣周裂隙
Figure 1. 2D-TTE shows a crescent-shaped perivalvular fissure right front of the artificial valvular ring in aortic position
图 2 RT-3D-TEE示主动脉瓣位人工瓣瓣环前方大量瓣周漏
Figure 2. RT-3D-TEE shows a large amount of perivalvular leakage in front of the artificial valvular ring at aortic position
表 1 患者一般资料
Table 1. General information of patients
项目 临床特征 n 构成比（%） 原发疾病 风湿性心脏病 45 64.29 先天性心脏病 8 11.43 瓣膜退行性变 7 10 感染性心内膜炎 10 14.28 人工主动脉瓣类型 机械瓣 52 74.29 生物瓣 18 25.71 首次换瓣至本次
入院时间间隔<1 a 21 30 1～5 a 15 21.43 >5 a 34 48.57 本次就诊症状 呼吸困难 44 62.86 活动后心悸 65 92.86 心绞痛 38 54.29 发热 15 21.43 贫血 10 14.29 手术方式 瓣周漏修补术 57 81.43 二次换瓣术 13 18.57 
下载: 导出CSV
表 2 2D-TTE与RT-3D-TEE测量瓣周漏破口大小比较[（
$\bar x \pm s $ ），mm]Table 2. Comparison of perivalvular leak size measured by 2D-TTE and RT-3D-TEE [（
$\bar x \pm s $ ），mm]检查方法 例数（破口数） 破口长度 破口宽度 2D-TTE 24（37） 5.8 ± 0.9 4.7 ± 0.6 RT-3D-TEE 24（37） 5.6 ± 0.7 4.5 ± 0.7 t 1.067 0.152 P 0.290 0.191
下载: 导出CSV
-
[1] 晋军. 经导管主动脉瓣置换术的临床研究和应用进展[J]. 第三军医大学学报,2019,41(19):1873-1880. [2] 左鹏飞,李亚峰,顿国亮. RT-3D-TEE诊断二尖瓣瓣膜置换术后PVL的价值分析[J]. 西南国防医药,2018,28(12):1207-1209. [3] Volkmar F,Helmut B,Jeroen J B,et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The task force for the management of valvular heart disease of the european society of cardiology (ESC) and the european association for cardio-thoracic surgery (EACTS)[J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2017,52(4):832. doi: 10.1093/ejcts/ezx363 [4] 高润霖. 中国心瓣膜病现状[J]. 华西医学,2018,33(2):127-131. [5] Gursoy O M,Astarcioglu M A,Gokdeniz T,et al. Severe mitral paravalvular leakage: echo-morphologic description of 47 patients from real-time three-dimensional transesophageal echocardiography perspective[J]. The Anatolian Journal of Cardiology,2013,13(7):633-640. [6] 周文君,柳梅,尚小珂,等. 介入封堵和外科手术治疗二尖瓣置换术后瓣周漏的临床对比研究[J]. 中国介入心脏病学杂志,2018,26(9):504-509. [7] 科雨彤,安博静,蒲俊舟,等. 经食道三维超声心动图对指导心外科术后吻合口漏介入封堵的价值[J]. 中国超声医学杂志,2019,35(9):788-792. [8] Suh Y J,Hong G R,Han K,et al. Assessment of mitral paravalvular leakage after mitral valve replacement using cardiac computed tomography: comparison with surgical findings[J]. Circulation Cardiovascular Imaging,2016,9(6):e004153. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.004153 [9] Ruiz C E,Hahn R T,Berrebi A,et al. Clinical trial principles and endpoint definitions for paravalvular leaks in surgical prosthesis: An expert statement[J]. European Heart Journal,2017,65(16):2067-2087. [10] 李兴文,吴丽萍. 经食管三维超声对二尖瓣瓣膜置换术后瓣周漏的临床诊断意义[J]. 牡丹江医学院学报,2018,39(1):21-23. [11] 万俊义,张浩,张戈军,等. 介入治疗二尖瓣置换术后瓣周漏的疗效分析[J]. 中国循环杂志,2019,34(11):1074-1078. [12] 赵星,王浩,高一鸣,等. 主动脉瓣置换术后瓣周漏的临床及超声心动图分析[J]. 中国循环杂志,2018,33(5):485-489. [13] Kliger C,Eiros R,Isasti G,et al. Review of surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure[J]. European Heart Journal,2013,34(9):638-649. doi: 10.1093/eurheartj/ehs347 [14] 蒲俊舟,吴文辉,黄连军. 应用Ⅲ型血管塞封堵二尖瓣瓣周漏1例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2018,26(6):355-356. [15] Krishnaswamy A,Kapadia S R,Tuzcu E M. Percutaneous paravalvular leak closure-imaging,techniques and outcomes[J]. Circulation Journal,2013,77(1):19-27. doi: 10.1253/circj.CJ-12-1433 [16] 王瑶,张永庆,路蓉. 经食管三维超声心动图对二尖瓣反流与二尖瓣复合体构型及左房功能变化间的关系研究[J]. 中国超声医学杂志,2018,34(8):696-700. doi: 10.3969/j.issn.1002-0101.2018.08.008 [17] Gafoor S,Steinberg D H,Franke J,et al. Tools and techniques-clinical:paravalvular leak closure[J]. Euro Intervention,2014,9(11):1359-1363. doi: 10.4244/EIJV9I11A227 -
下载:
点击查看大图
计量
- 文章访问数: 2824
- HTML全文浏览量: 1825
- PDF下载量: 6
- 被引次数: 0
