Simultaneous Imaging of Ureter and Abdominal Aorta and Its Application in Open Surgery for Abdominal Aortic Aneurysm
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摘要:
目的 探讨输尿管和腹主动脉同期显影技术以及该技术在临床应用中的效果和在腹主动脉瘤开放手术中的应用价值。 方法 2021年8月至2023年5月期间昆明医科大学第二附属医院心脏血管外科有24例患者接受开放手术治疗，并在术前行输尿管和腹主动脉同期显影检查。根据这部分患者在行同期显影检查时操作参数调整及显影结果介绍该技术，并对该技术在24例腹主动脉瘤开放手术中的应用进行探讨，阐述该技术在腹主动脉瘤开放手术治疗中对输尿管保护的价值。 结果 输尿管和腹主动脉同期显影检查时首次注射40 mL造影剂后4～5 min进行CTA扫描得到的CT和3D图像上输尿管大部分节段显示良好，与周围组织关系较为清楚；输尿管和腹主动脉同期显影与术中探查对输尿管异常的检出率没有差异（P > 0.05），24例行开放手术治疗的患者未出现输尿管损伤，与对照组20例患者对比，输尿管损伤发生率有统计学差异（ P < 0.05）。 结论 输尿管和腹主动脉同期显影检查时，首次注射40 mL造影剂后4～5 min进行CTA扫描对输尿管显影良好，可以清楚区分输尿管、腹主动脉及周围粘连组织，辅助输尿管定位，在腹主动脉瘤开放手术中应用有助于术前发现输尿管狭窄、周围粘连等情况，避免术中输尿管损伤。 -
关键词:
- 输尿管和腹主动脉同期显影 /
- 腹主动脉瘤开放手术 /
- 输尿管损伤
Abstract:Objective To investigate the simultaneous ureter and abdominal aorta imaging technique, its clinical effect and application value in the open surgery of abdominal aortic aneurysm. Method From August 2021 to May 2023, 24 patients underwent open surgery in the Department of Cardiovascular Surgery, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, and the ureter and abdominal aorta were simultaneously imaged before surgery. Based on the adjustment of operating parameters and the results of the simultaneous development examination in these patients, the application of this technique in 24 cases of open surgery for abdominal aortic aneurysm was discussed, and the value of this technique for ureteral protection in open surgery for abdominal aortic aneurysm was expounded. Result During the simultaneous imaging of the ureter and abdominal aorta, CTA scans were performed 4-5 minutes after the first injection of 40 ml contrast agent. Most segments of the ureter were well displayed on CT and 3D images, and their contrast with surrounding tissues was relatively clear; There was no difference in the detection rate of ureteral abnormalities between simultaneous imaging of the ureter and abdominal aorta and intraoperative exploration （P > 0.05）. There was no ureteral injury in 24 patients who underwent open surgery, and there was a statistical difference in the incidence of ureteral injury compared to the control group of 20 patients （ P < 0.05）. Conclusion During the simultaneous imaging of the ureter and abdominal aorta, CTA scan performed 4-5 minutes after the first injection of 40 ml contrast agent showed good imaging of the ureter. It can clearly distinguish the ureter, abdominal aorta, and surrounding adhesive tissue, assist in ureteral localization, and its application in open surgery for abdominal aortic aneurysm can help to detect ureteral stenosis, peripheral adhesion, and other conditions before surgery, and avoid intraoperative ureteral injury. -
我国40～74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%。推算≥40岁居民脑卒中现患人数1 242万， 每年 196 万人因脑卒中死亡。我国脑卒中防治仍面临巨大挑战[1]。脑卒中病人不仅仅存在外周肌肉受累，呼吸功能同样也会受到显著的影响，卒中的发生导致呼吸肌无力、胸廓扩张受到限制[2]等，系列因素导致膈肌活动下降，增加肺部感染几率[3]，而这些常常因为我们的忽略而缺少关注。与此同时，由于脑卒中患者心肺适应作用[4]，活动能力的受限以及呼吸系统并发症，均会进一步加重呼吸功能障碍，导致脑卒中患者日常生活活动能力下降，成为非心血管死亡最常见的原因。因此，改善膈肌运动幅度及呼吸肌功能都将对脑卒中患者日常生活活动能力产生有益的作用。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2017年5月至2018年10月本院确诊并符合纳入标准的脑卒中患者40例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。按随机数字表法分成对照组和治疗组各20例。
1.1.1 纳入标准
（1）首次发病，既往无精神疾病史，无听障人士；（2）生命体征稳定，入选时48 h≤病程≤1月；（3）年龄40～70岁，均为首次发病；（4）无严重认知障碍，无听、理解障碍，能配合相关治疗；（5）无严重心、肝、肾等脏器疾病；（6）了解并同意该项治疗，患者或法定代理人签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
（1）病情恶化；（2）心、肝、肺、肾等脏器功能严重不全者；（3）严重肢体功能差，四肢肢体无运动功能；（4）认知障碍、听理解障碍、听障人士者，不能配合治疗；（5）存在精神障碍，不能配合治疗；⑥恶性肿瘤、恶病质患者。
两组性别、年龄、脑卒中类型，差异无统计学意义（P > 0.05），见 表1。
表 1 两组一般资料比较[（$\bar x \pm s $ ），n]Table 1. Comparison to 2 groups of general data [（$\bar x \pm s $ ），n]组别 n 性别 年龄
（岁）病变性质 吸烟 吞咽困难 男 女 脑出血 脑梗死 对照组 20 13 7 67.1 ± 7.14 4 16 7 12 治疗组 20 11 9 68.2 ± 6.72 5 15 6 10 1.2 方法
1.2.1 分组
所入组的40例患者采用按入组顺序排序分组，单数为实验组，双数为对照组，入组实验观察期间患者膈肌运动幅度、Barthel指数（BI）。
1.2.2 治疗
所有患者在常规神经内科药物治疗的基础上接受常规康复，包括Bobath技术、肌力训练、针灸等。治疗组在常规康复训练基础上接受MHI胸部物理治疗技术。MHI技术：是应用简易呼吸气囊配合胸部摇震法，每次治疗20 min，每周5次。每次使用简易呼吸气囊5～10次，调节氧流量为10 L/min，潮气量控制在20～30 mL/kg，压力35～45 cmH2O，再送气后屏气2～3 s，呼气时让气囊较大速度放开，使肺内外产生一定压力差，以利于分泌物排出[3-4]。
1.2.3 效果评定
治疗前，治疗后4周、8周，进行B超下膈肌运动幅度观察（平静呼吸，对比健侧膈肌移动幅度）、Barthel指数（BI）量化ADL（日常生活活动）能力。
1.3 统计学处理
采取 SPSS 统计学软件进行数据检验与分析，计量资料以（
$\bar x\pm s $ ）表示，P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
训练4周、8周后，治疗组膈肌运动幅度及日常生活活动能力的改善明显高与对照组，见表2、表3。治疗8周，治疗组超声观察显示膈肌活动幅度较4周时加大，差异有统计学意义（P < 0.05）， 表2 。4周后，治疗组BI改善较对照组有改善，差异有统计学意义 （P < 0.05），8周后治疗组BI改善较对照组，差异有统计学意义 （ P < 0.01），见 表3。
表 2 2组膈肌运动幅度改善效果（$\bar x \pm s $ ）Table 2. Improvement of diaphragmatic motor range in 2 groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 膈肌运动幅度（cm） 治疗前 4周后 8周后 对照组 20 1.19 ± 0.41 1.36 ± 0.37 1.55 ± 0.32 治疗组 20 1.17 ± 0.39 1.52 ± 0.43 1.91 ± 0.39∆ 与对照组比较，∆P < 0.05。 表 3 2组日常生活能力改善效果（$\bar x\pm s $ ）Table 3. Improvement effect of daily living ability in 2 group （$ \bar x\pm s$ ）组别 n BI 治疗前 4周后 8周后 对照组 20 22.5 ± 7.69 31.50 ± 6.90 41.75 ± 5.20 治疗组 20 24.25 ± 6.93 40.75 ± 6.12∆ 56.75 ± 6.34∆∆ 与对照组比较，∆P < 0.05， ∆∆P < 0.01。 3. 讨论
脑卒中已成为严重威胁中国居民健康的重大社会问题[5]，研究显示78% 脑卒中病人出现心肺功能下降[6]，心肺功能下降对病人的影响比脑卒中本身更大[7]，卒中发生后患者代谢能力显著下降[8]为家庭以及全社会造成了沉重的经济负担。目前国内的临床康复中，也逐渐开始重视卒中患者胸部物理治疗技术的应用。其中呼吸肌训练可以改善通气量、提升呼吸效率，优化呼吸功能[9]，改善患者膈肌功能，提高患者的咳嗽能力，有利于痰液等分泌物的排出，降低肺炎的发生率。呼吸肌训练也具有提高核心肌群稳定性，改善平衡及步行能力[10]，但也有研究对此存有争议[11]。此外，它还可以降低心血管疾病及卒中死亡风险[12]，对脑卒中后疲劳有一定改善作用[13]。MHI技术经临床证明为一种有效的改善肺廓清的胸部物理治疗技术，同时可以通过肺的扩张改善肺不张，本研究通过应用超声观察该技术在改善膈肌活动的具体应用效果，结果显示持续应用8周以上该技术可以显著改善患者的膈肌运动幅度，平均提升膈肌活动约0.5～0.8 cm，增加患者的呼吸深度提升了125～200 mL/min有效通气量，而此方面改善是否推动患者对耐力训练产生了专门性适应，并产生呼吸效率提高、呼吸肌的能耗量和耗氧量下降，到达工作肌的氧量增多的治疗效果，从而对运动产生有利的影响，成为日常生活能力改善的机制支持还有待进一步研究。脑卒中患者发病部位不同，临床表现也各有特点，针对于和呼吸密切相关的脑干及延髓卒中患者的临床应用疗效还有待进一步研究。
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图 1 部分患者术前的输尿管和腹主动脉同期显影3D图像，红的箭头是输尿管，黄色箭头是髂动脉，蓝色箭头是腹主动脉瘤
Figure 1. Preoperative simultaneous 3D images of ureter and abdominal aorta in some patients. The red arrow indicates the ureter，the yellow arrow indicates the iliac artery，and the blue arrow indicates the abdominal aortic aneurysm
图 2 部分患者术前的输尿管和腹主动脉同期显影CT图像，红的所指是输尿管，黄色箭头是髂动脉，蓝色箭头是腹主动脉瘤
Figure 2. Simulataneous CT images of the ureter and abdominal aorta before surgery. The red arrow indicates the ureter，the yellow arrow indicates the iliac artery，and the blue arrow indicates an abdominal aortic aneurysm
图 3 部分患者术后的输尿管和腹主动脉同期显影3D图像，红的箭头是输尿管，黄色箭头是置换后的人工血管
Figure 3. Simultaneous 3D images of ureter and abdominal aorta after surgery. The red arrow indicates the ureter，and the yellow arrow indicates the artificial blood vessel after replacement
表 1 开放手术患者输尿管异常检出率差异比较3～4 min组（1）
Table 1. Comparison of differences in the detection rate of ureteral abnormalities in patients undergoing open surgery（1）
同期显影检查 术中探查 合
计+ − + 2 0 2 − 1 12 13 合计 3 12 15 采用配对卡方检验计算出P = 1.000a > 0.05（a表示采用连续性修正）。 
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表 1 开放手术患者输尿管异常检出率差异比较5～6 min组（2）
Table 1. Comparison of differences in the detection rate of ureteral abnormalities in patients undergoing open surgery （2）
同期显影检查 术中探查 合
计+ − + 1 0 1 − 1 7 8 合计 2 7 9 采用配对卡方检验计算出P=1.000a >0.05（a表示采用连续性修正）。
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表 2 输尿管损伤发生率比较[n（%）]
Table 2. Comparison of the incidence of ureteral injury [n（%）]
检查方式 术中无
输尿管损伤术中出现
输尿管损伤χ2 p 同期显影 24/24（100） 0/24（0） 0.386a < 0.05 CTA 17/20（85） 3/20（15） 注：a表示采用连续性修正。
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