Application of “Structure-process-result” Three-dimensional Quality Evaluation Model in the Prevention and Treatment of VTE in Surgical Inpatients
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摘要:
目的 探讨“结构-过程-结果”三维质量评价模式在外科住院患者VTE防治工作的应用效果。 方法 将2020年7月至2021年6月入住昆明市延安医院普外二科病房400例患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组200例，实验组200例，对照组按医院规定流程进行院内VTE防治护理。实验组将“结构-过程-结果”三维质量评价模式应用于院内VTE防治和管理体系，从结构、过程、结果3个维度进行优化，比较2组的VTE发生率、患者满意度、患者服务感知及护士护理质量得分情况。 结果 实验组VTE发生率显著小于对照组（χ2 = 4.592，P < 0.05），实验组与对照组在患者满意度（t = -8.811.91，P < 0.001）和服务感知（t = -11.813，P < 0.001）上差异有统计学意义，其中实验组和对照组在服务感知的5个维度上，服务体系（t = -7.401，P < 0.001）、护理专业性（t = -8.347，P < 0.001）、执行能力（t = -5.73，P < 0.001）、需求反馈（t = -8.024，P < 0.001）、护患关系（t = -9.799，P < 0.001）均存在差异。实验组在患者满意度和服务感知上的得分显著高于对照组。并且实验组护士护理质量差异有统计学意义，护士护理质量SD分数逐渐降低，护理质量逐渐趋于稳定。 结论 应用“结构-过程-结果”三维质量评价模式可降低外科住院患者VTE发生率，促进护理团队高质量发展。 Abstract:Objective To explore the application effect of “structure-process-outcome” three-dimensional quality evaluation model in the prevention and treatment of surgical inpatients with VTE. Methods A total of 400 patients admitted to Department of General Surgery in Yan’an Hospital of Kunming City from July 2020 to June 2021 were selected as research subjects, and were divided into control group and experimental group using random number table method, with 200 patients in each group. The control group received hospital VTE prevention and treatment nursing following the hospital regulations. The experimental group received the “structure-process-result” three-dimensional quality evaluation model, which was applied to the prevention and management system of VTE in the hospital, and was optimized from three dimensions: structure, process and result. The incidence of VTE, patient satisfaction, patient service perception and nursing quality score of the two groups were compared. Results The incidence of VTE in the experimental group was significantly lower than that in the control group （χ2 = 4.592, P < 0.05）. There were significant differences in patient satisfaction （t = -8.811.91, P < 0.001） and service perception （t = -11.813, P < 0.001） between experimental group and control group. There were differences in five dimensions of service perception between the experimental group and the control group, namely, service system （t = -7.401, P < 0.001）, nursing professionalism （t = -8.347, P < 0.001）, executive ability （t = -5.73, P < 0.001）, demand feedback （t = -8.024, P < 0.001）, nurse-patient relationship （t = -9.799, P < 0.001）. The experimental group scored significantly higher on patient satisfaction and service perception than the control group. In addition, the nursing quality of the experimental group showed statistically significant differences, SD scores of nursing quality gradually decreased, and nursing quality gradually stabilized. Conclusion The application of the “structure-process-result” three-dimensional quality evaluation model can reduce the incidence of VTE in surgical inpatients and promote the high-quality development of nursing teams. -
Key words:
- Quality evaluation system /
- Venous thromboembolism /
- VTE prevention
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静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）是外科常见并发症[1]。有研究[2]显示，随着发生率逐年增高，已成为患者术后快速康复的高危因素[3]。静脉血栓可积极预防干预已经多方论证[4-6]，因此有效开展医院内VTE预防，是遵循医院高质量发展需求，也是满足患者的治疗需要。Donabedian提出的结构-过程-结果三维质量评价模式被广泛应用于医疗质量管理[7]，该模式为质量评价提供了宏观的理论框架，结构即项目组成所需的组织框架、物力和人力资源配置，过程描述的是如何将结构属性运用到实践中，结果即过程是否成功，为质量的改进和提升提供了明确的导向[8]。近年来，随着医院内VTE防治工作逐步推进，全国各大医院积极建设VTE防治和管理体系，但仍有VTE的预防措施未得到充分的利用。基于此，本研究通过将“结构-过程-结果”三维质量评价模式应用于院内VTE防治和管理体系，观察其对患者院内VTE发生率的影响，为 “结构-过程-结果”三维质量评价模式在临床VTE防治工作中的开展提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 对象
使用整群抽样的方式选取昆明市延安医院普外二科病房2020年7月至2021年6月入住普外二科的400例Caprini风险评估模型评估为中风险及以上的患者为研究对象。
1.1.2 纳入标准
（1）知情同意，配合研究；（2）沟通表达正常。
1.1.3 排除标准
（1）意识沟通障碍不能配合者；（2）伴有严重心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤者；（3）不配合研究拒绝参与者；（4）以血栓栓塞症收入院的患者。
该研究方案已通过昆明市延安医院临床研究伦理会批准，患者总数400例：将患者随机分到对照组合实验组当中，对照组200例，实验组200例，运用随机数字表法分组对比年龄、性别资料、风险等级，2组患者的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。
表 1 2组基线资料比较（n = 400）Table 1. Comparison of the baseline data between experimental group and control group （n = 400）项目 对照组 实验组 χ2/t P 性别 男 127（0.635） 129（0.645） 0.043 0.835 女 73（0.365） 71（0.355） 年龄（岁） 60.64 ± 9.37 60.8 ± 9.338 −0.166 0.868 风险等级 中风险 146 137 0.979 0.323 高风险 54 63 注：表中性别、风险等级用卡方检验，年龄用t检验。 1.2 研究方法
对照组：根据医院院内VTE预防管理方案进行护理。
实验组：在院内VTE预防方案的基础上实施结构-过程-结果三维质量评价模式，对结构、过程、结果 3个维度监督管理。具体如下。
1.2.1 确定护理管理责任体系
成立血栓防治管理小组，由5名成员组成，包括：1名副主任护师，2名主治医师，2名主管护师组成，以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，以患者院内VTE发生率为观察指标，通过检索、查阅和筛选国内外相关的文献，参照2012年《美国胸科医师学院抗栓治疗和血栓预防指南》（ACCP第9版）[9-12]，制定普外二科院内VTE预防干预管理的实施方案。
1.2.2 结构评估评估科室各项综合能力及资源：
（1）昆明市延安医院于2018启动全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目，围绕VTE 风险评估、出血风险评估、预防措施的实施、VTE的诊断、VTE 的治疗等重要节点进行质量管理，具备完善的医院内 VTE防治管理体系；（2）科室配备充足的人力资源，能级层次配置科学合理，具备执行条件；（3）科室预防VTE发生的用物储备包括：VTE预防健康手册、VTE健康教育宣传视频、间歇充气加压装置、下肢抬高垫、弹力袜、足底静脉泵等，满足项目需求；（4）由血栓防治管理小组在中国学术期刊数据库、国内外重要学术会议论文数据库、互联网学术资源数据库中检索“VTE防治”“三维质量评价模式”“质量控制”等关键词，结合我院VTE防治工作部署，通过文献整理、会议讨论、初期试用、再次讨论、最终确定这几个步骤总结出适合昆明医科大学附属延安医院普外二科实际情况的VTE 基础、物理、药物预防措施和标准化工作流程。
1.2.3 过程评估
（1）人员管理。护士按能级搭配管理，以高能级的护士为主导，带领低能级护士为患者提供护理服务，达到人力资源科学配置，每个月对护士组织专题培训，建立微信群保持良好的交流学习氛围，以保证护理服务质量，同时使护士向专业化、精细化方向发展[13]；（2）环境管理。根据2022年版医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南建议使用2005年版Caprini风险评分量表进行风险评估[14]，不同的风险级别使用不同的标识牌置于床头一览卡处，标识明显，病房发放VTE预防健康手册，每天早、中、晚三个时间段播放30 min VTE健康教育宣传视频，营造病房VTE防治工作环境，调动患者的积极性和参与感，责任护士根据标识牌对患者实施进行不同级别的干预措施，使防治工作落到实际，有连续性的同时趋向个性化；（3）质量控制。管理小组查阅相关资料[15]，依据询证医学模式，对护士的工作进行监管和指导，通过对病人的病情观察，访谈病人听取诉求、对责任护士进行考核提问等方式寻找工作中薄弱环节，积极发现问题，管理小组查阅资料、会议讨论、制定方案、改进流程等方式对其进行节点控制，达到持续质量改进的目的。
1.2.4 结果评估
评估由2部分组成，对患者和护士分别进行评估：（1）患者服务感知测评表：参考Servqual中文版本，由Parasuramn等[16]编制、邓妍等翻译修订[17]，制定患者服务感知测评表，该量表有 5 个维度，从医院的服务体系及设施、设备；护理工作的专业性和执行力；对患者需求的反馈度，良好的护患关系；人文关怀这 5 个维度进行评价，可以知道患者对护理服务的期望与实际体验之间的差距[18]。（2）护士护理质量考核表：考核从4个方面进行，每个方面占比25%，总分100分。护士能力考核由理论考核和现场操作考核组成。执行力度通过VTE 风险评估率：VTE风险评估率＝VTE 风险评估人数/同期入院总人数（排除VTE 入院人数）×100%，VTE 预防措施落实率：VTE 预防措施落实率 = VTE 预防措施落实人数/ VTE 风险评估人数×100%进行评估。患者健康教育知晓率通过管理小组对患者访谈进行评估，访谈包括什么是VTE及VTE预防相关措施等共10个条目，每条10分，共100分。问卷调查由科内自行设计完成，信度0.873，大于0.7。内容与访谈内容一致。管理小组通过对护士每个月的考核成绩分析，制定对应的改进措施，加强节点控制，有效排除干扰因素，并持续追踪改进效果，通过循环管理达到稳定提高护士的护理质量。
1.3 观察指标
（1）VTE发生率。参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3版）》[1]相关诊断标准统计发生率。（2）患者服务感知测评表：量表包括5个维度共22个条目，采用Likert 5级评分法，1分为低于预期，3分为到达期望，5分为超出预期。该量表反应了患者对护理服务的真实感受，分数越高说明护理服务越符合患者期望。（3）满意度。从沟通交流、需求满足、专业能力、人文关怀4个方面调查患者的满意度，10个项目采用1～10分评分法，总分100分，得分越高说明患者满意度越高。（4）护士护理质量考核表：从工作流程掌握、VTE 风险评估率、VTE 风险预防措施落实率、健康教育知晓率4个方面对护理质量进行考核，得分越高说明护理质量越好。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0进行统计学分析，正态分布的计量资料，采用平均数、标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正太分布数据计量资料采用中位数、四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。二分资料采用例数、百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 实验组对照组VTE发生率比较
由于VTE发生率为二分变量而非定距或定比变量，无法使用t检验，因此采用卡方检验（表1），结果显示见表2，实验组对照组VTE发生率存在差异，实验组VTE发生率显著小于对照组（χ2 = 4.592，P < 0.05）。
表 2 2组VTE发生率[n（%）]Table 2. Incidence of VTE in 2 groups [n（%）]分组 VTE发生率 χ2 P 未发生 发生 对照组 193（96.5） 7（3.5） 4.592 < 0.05* 实验组 199（99.5） 1（0.5） 与对照组比较，*P < 0.05。 2.2 实验组对照组患者满意度、患者服务感知比较
以组别为自变量，患者满意度、患者服务感知为因变量进行独立样本t检验（表3）。如表3所示，实验组与对照组在患者满意度（t = -8.811.91，P < 0.001）和服务感知（t = -11.813，P < 0.001）上差异有统计学意义，其中实验组和对照组在服务感知的五个维度上，服务体系（t = -7.401，P < 0.001）、护理专业性（t = -8.347，P < 0.001）、执行能力（t = -5.73，P < 0.001）、需求反馈（t = -8.024，P < 0.001）、护患关系（t = -9.799，P < 0.001）均存在差异。实验组在患者满意度和服务感知上的得分显著高于对照组。
表 3 2组满意度、服务感知测评[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 3. Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（$\bar x \pm s $ ），scores]项目 对照组（n = 200） 实验组（n = 200） t P 满意度 81.97 ± 8.051 87.63 ± 4.209 −8.811 0.000 服务体系 91.26 ± 4.911 97.03 ± 3.238 −7.401 0.000 护理专业性 13.29 ± 5.359 16.84 ± 4.159 −8.347 0.000 执行能力 16 ± 6.261 20.75 ± 5.056 −5.73 0.000 需求反馈 13.72 ± 5.607 16.56 ± 4.207 −8.024 0.000 护患关系 12.72 ± 5.752 16.76 ± 4.175 −9.799 0.000 服务感知总分 15.34 ± 6.853 21.2 ± 4.968 −11.813 0.000 2.3 实验组对照组护士护理质量考核比较
由于实验组和对照组护士均为6人，小于30人，达不到大样本人数标准[19]，因此采用非参数检验（表4），根据表4所示，1月至4月实验组对照组护理质量差异无统计学意义，5月至12月实验组对照组护理质量差异有统计学意义。
表 4 实验组对照组护理质量考核秩和检验[分]Table 4. Mann-Whitney Test of nursing quality evaluate in experimental group and control group [scores]月份 对照组（n = 6） 实验组（n = 6） Z P 等级平均值 等级的和 等级平均值 等级的和 1月 5.42 32.5 7.58 45.5 −1.058 0.31 2月 7.75 46.5 5.25 31.5 −1.231 0.24 3月 5 30 8 48 −1.506 0.18 4月 6.25 37.5 6.75 40.5 −0.25 0.818 5月 4.17 25 8.83 53 −2.295 0.026 6月 4.33 26 8.67 52 −2.115 0.041 7月 4.33 26 8.67 52 −2.127 0.041 8月 4.08 24.5 8.92 53.5 −2.372 0.015 9月 4.25 25.5 8.75 52.5 −2.317 0.026 10月 4.33 26 8.67 52 −2.179 0.041 11月 3.5 21 9.5 57 −2.934 0.002 12月 3.58 21.5 9.42 56.5 −2.863 0.002 同时，计算实验组护士护理质量考核SD分数（表5），可以看出从1月到12月，护士护理质量SD分数逐渐降低，也就是说实验组6个护士之间的分数波动逐渐减少，护理质量逐渐趋于稳定提升。
表 5 实验组单样本SD数值Table 5. SD value of experimental group月份 N 平均数 标准差 一月 6 91.67 1.751 二月 6 93 1.673 三月 6 93.33 1.366 四月 6 94.67 1.211 五月 6 94.67 1.033 六月 6 95.33 1.211 七月 6 95.83 1.329 八月 6 96 1.095 九月 6 96.83 0.983 十月 6 97.33 1.033 十一月 6 97.5 0.548 十二月 6 98 0.632 3. 讨论
3.1 “结构-过程-结果”三维质量评价模式在外科VTE防治工作中的适用性
ACCP、NICE、我国指南均推荐采取综合措施对VTE 的发生进行干预[20-21]，本研究中，实验组VTE发生率显著小于对照组（χ2 = 4.592，P < 0.05）。证实将此质量评价模式应用于院内VTE防治和管理体系，对护理工作的质量进行持续的监管和改进，可有效控制实施过程的变量，有助于降低VTE的发生率。从实验组在患者满意度和患者服务感知上的得分显著高于对照组可以看出，该模式对满足患者需求和提高医院的医疗质量都有积极影响。从患者方面来看，医院不再单一的治疗疾病，而是将人与疾病作为一个整体，从患者的角度出发为其提供专业的服务，正确的信息引导，良好的人文关怀，以多元化的服务满足患者及家属高层次的需求，患者的就医体验得到了明显的提高。从医院方面来看，关注患者的服务感知和满意度，有助于找出自身服务存在的短板，通过分析原因和制定改进措施，使VTE 防治工作往细节化、高效化和稳定化方向发展，真正实现“以病人为中心”、以病人的需求为导向的医院高质量发展进程。
3.2 “结构-过程-结果”三维质量评价模式在护理管理中的重要性
高质量护理服务是护士能力的体现[22]，患者对医院的认可最终是对专业技术的认可。医学科学在不断的发展，知识技术也在不断的更新换代，医院为高质量发展引进高精尖设备，涌现各种新业务新技术，在这种形势下护士的专业技术水平也要相应提高。实践证实，将此评价模式在护理管理中，运用能级搭配、培训考核、过程监管、质控分析等方式可有效提高护士综合能力。管理小组对考核结果进行分析，准确找出护士的薄弱环节，进行针对性的培训，及时排除干扰因素，使护士的能力全面发展。从实验组护士护理质量考核SD分数（表4）逐步降低表明，该模式对高质量护理队伍建设有积极影响，营造了积极向上的学习氛围，使护士的知识充分转化为临床技术，患者得到稳定持续且高质量的护理，是优质护理服务内涵在临床实质化的体现和延伸。
3.3 “结构-过程-结果”三维质量评价模式在临床VTE防治工作的应用优势
在2019年国家卫生健康委员会就发布了加速康复外科试点工作方案，以实现点带面、逐步推广、增强人民群众的就医体验和获得感的工作目标。VTE的预防是其中的重要组成部分[23]。此评价模式是在医院现有的工作体系上进行，可针对医院不同科室的实际情况进行优化，并且对科室的人力资源进行有效的整合，促进医院VTE防治工作落实到位，符合医院高质量发展需求。通过分析患者服务感知调查表可以看出，患者对医疗服务的内容有更高层次的要求，渴望获得专业的指导，对人文关怀的需求明显增加。对比常规护理模式，应用该模式后患者高层次需求得到了重视，患者可以直观的评价就医体验，对护理服务有清晰的认知和要求，患者作为评价者积极参与到医院的质量管理建设中，使医院不再是单一的治疗疾病，而是秉承“以人为本”的服务理念，从生理、心理、安全等方面满足患者的需求，向多元化、深层次发展。将“结构-过程-结果”三维质量评价模式应用于VTE防治工作，是医院和患者的双赢。
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表 1 2组基线资料比较（n = 400）
Table 1. Comparison of the baseline data between experimental group and control group （n = 400）
项目 对照组 实验组 χ2/t P 性别 男 127（0.635） 129（0.645） 0.043 0.835 女 73（0.365） 71（0.355） 年龄（岁） 60.64 ± 9.37 60.8 ± 9.338 −0.166 0.868 风险等级 中风险 146 137 0.979 0.323 高风险 54 63 注：表中性别、风险等级用卡方检验，年龄用t检验。 
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表 2 2组VTE发生率[n（%）]
Table 2. Incidence of VTE in 2 groups [n（%）]
分组 VTE发生率 χ2 P 未发生 发生 对照组 193（96.5） 7（3.5） 4.592 < 0.05* 实验组 199（99.5） 1（0.5） 与对照组比较，*P < 0.05。
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表 3 2组满意度、服务感知测评[（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 3. Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（
$\bar x \pm s $ ），scores]项目 对照组（n = 200） 实验组（n = 200） t P 满意度 81.97 ± 8.051 87.63 ± 4.209 −8.811 0.000 服务体系 91.26 ± 4.911 97.03 ± 3.238 −7.401 0.000 护理专业性 13.29 ± 5.359 16.84 ± 4.159 −8.347 0.000 执行能力 16 ± 6.261 20.75 ± 5.056 −5.73 0.000 需求反馈 13.72 ± 5.607 16.56 ± 4.207 −8.024 0.000 护患关系 12.72 ± 5.752 16.76 ± 4.175 −9.799 0.000 服务感知总分 15.34 ± 6.853 21.2 ± 4.968 −11.813 0.000
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表 4 实验组对照组护理质量考核秩和检验[分]
Table 4. Mann-Whitney Test of nursing quality evaluate in experimental group and control group [scores]
月份 对照组（n = 6） 实验组（n = 6） Z P 等级平均值 等级的和 等级平均值 等级的和 1月 5.42 32.5 7.58 45.5 −1.058 0.31 2月 7.75 46.5 5.25 31.5 −1.231 0.24 3月 5 30 8 48 −1.506 0.18 4月 6.25 37.5 6.75 40.5 −0.25 0.818 5月 4.17 25 8.83 53 −2.295 0.026 6月 4.33 26 8.67 52 −2.115 0.041 7月 4.33 26 8.67 52 −2.127 0.041 8月 4.08 24.5 8.92 53.5 −2.372 0.015 9月 4.25 25.5 8.75 52.5 −2.317 0.026 10月 4.33 26 8.67 52 −2.179 0.041 11月 3.5 21 9.5 57 −2.934 0.002 12月 3.58 21.5 9.42 56.5 −2.863 0.002
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表 5 实验组单样本SD数值
Table 5. SD value of experimental group
月份 N 平均数 标准差 一月 6 91.67 1.751 二月 6 93 1.673 三月 6 93.33 1.366 四月 6 94.67 1.211 五月 6 94.67 1.033 六月 6 95.33 1.211 七月 6 95.83 1.329 八月 6 96 1.095 九月 6 96.83 0.983 十月 6 97.33 1.033 十一月 6 97.5 0.548 十二月 6 98 0.632
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![](data:image/svg+xml,<svg xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' width='210' height='179'><foreignObject width='2000' height='100%'><div xmlns='http://www.w3.org/1999/xhtml' style='font-size:16px;font-family:Helvetica'><table>
<thead><tr><td class="table_top_border" align="left" valign="middle">项目</td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle">对照组</td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle">实验组</td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle"><i>χ</i><sup>2</sup><i>/t</i></td><td class="table_top_border" align="center" valign="middle"><i>P</i></td></tr></thead>
<tbody><tr><td class="table_top_border2" align="left" valign="middle">性别 男</td> <td class="table_top_border2" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left">127（0.635）</td> <td class="table_top_border2" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left">129（0.645）</td> <td class="table_top_border2" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left">0.043</td> <td class="table_top_border2" align="center" valign="middle">0.835</td> </tr><tr><td align="left" valign="middle"> 女</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">73（0.365）</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">71（0.355）</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;"> </td><td align="center" valign="middle"> </td></tr><tr><td align="left" valign="middle">年龄（岁）</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">60.64 ± 9.37</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">60.8 ± 9.338</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">−0.166</td> <td align="center" valign="middle">0.868</td> </tr><tr><td align="left" valign="middle">风险等级 中风险</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">146</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">137</td> <td valign="middle" align="left" style="padding-left:30pt;">0.979</td> <td align="center" valign="middle">0.323</td> </tr><tr><td class="table_bottom_border" align="left" valign="middle"> 高风险</td> <td class="table_bottom_border" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left">54</td> <td class="table_bottom_border" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left">63</td> <td class="table_bottom_border" style="padding-left:30pt;" valign="middle" align="left"> </td> <td class="table_bottom_border" align="center" valign="middle"> </td> </tr></tbody>
<tfoot><tr><td colspan="5" align="left" valign="middle"> 注：表中性别、风险等级用卡方检验，年龄用t检验。</td></tr></tfoot>
</table></div></foreignObject></svg>)
