Investigation on Occupational Exposure and Protection of Cytotoxic Drugs among PIVAS Personnel in Yunnan Province
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摘要:
目的 了解云南省静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）工作人员职业暴露情况，明确PIVAS工作人员职业防护存在的问题。 方法 依据中国药学会发布的《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》（以下简称《工作规范）》，针对静脉用药调配中心工作人员配置及接触细胞毒药物过程中的问题，采用德尔菲（Delphi）及信效度法设计并检验调查问卷内容与质量，通过“问卷星”发放形式，于2021年12月对云南省医院PIVAS工作人员进行问卷调查。 结果 实际发放问卷393份，收回393份，根据纳入排除标准，筛选出无效问卷11份，有效问卷382份，有效回收率97.2%。调查结果显示，三级医院PIVAS工作人员接触细胞毒药物更多，发生职业暴露风险高于二级医院。细胞毒药物危害随接触时间显著增加（χ2 = 21.773，P < 0.01）。存在细胞毒药物防护意识不到位，意外暴露处置不规范，防护制度不健全等问题。 结论 职业暴露是威胁医务人员健康的重要问题，必须通过建立和完善职业防护管理制度，提高医务人员职业防护意识，采取有效的职业防护措施，才能将职业暴露危害降低。 Abstract:Objective To understand the occupational exposure situation of staff in the pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） of Yunnan Province and identify the issues related to occupational protection in PIVAS staff. Methods Based on the “Quality Management Specification for Intravenous Dispensing of Cytotoxic Drugs in Medical Institutions” issued by the Chinese Pharmaceutical Association, a questionnaire survey was designed and tested using the Delphi method and reliability and validity analysis. The survey was conducted through “Wenjuanxing” in December 2021 among PIVAS staff in Yunnan Province hospitals. Results A total of 393 questionnaires were distributed and collected. After excluding invalid questionnaires based on inclusion and exclusion criteria, 382 valid questionnaires were obtained, with an effective response rate of 97.2%. The survey results showed that PIVAS staff in tertiary hospitals had more exposure to cytotoxic drugs and higher occupational exposure risks compared to staff in secondary hospitals. The hazards of cytotoxic drugs significantly increased with exposure time. There were issues with inadequate awareness of cytotoxic drug protection, improper handling of accidental exposure, and incomplete protection systems. Conclusions Occupational exposure is an important threat to the health of healthcare workers. It is necessary to establish and improve occupational protection management systems, enhance the awareness of occupational protection among healthcare workers, and implement effective occupational protection measures in order to reduce the hazards of occupational exposure. -
Key words:
- PIVAS /
- Chemotherapy drugs /
- Occupational exposure /
- Occupational protection
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国际癌症研究机构（international agency for research on cancer，IARC）统计数据表明，2020年全球新发癌症病例1 929万例，死亡病例超1000万人。中国新发癌症457万人，占全球23.7%，高于全球平均水平[1-5]。化疗药物的细胞毒特性，无差别损伤所有细胞，可引起多种严重不良反应[6]，甚至给接触者带来健康危害[2]。
静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的合格处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作规程进行全静脉营养、细胞毒药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质产品和药学服务的机构。静配中心的建立为医疗服务带来了诸多便利，提高了医疗服务质量的同时，保障了患者用药安全。然而，长期职业性接触细胞毒药物的工作人员面临着潜在的职业暴露风险。
本研究拟通过调查问卷了解云南省医院PIVAS接触细胞毒药物工作人员总体情况，详细分析职业暴露对人体健康的影响，为进一步开展环境监测与生物检测评估医务人员细胞毒药物职业暴露健康风险和制定防护措施提供依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取云南省医院设有PIVAS部门的工作人员为调查对象，主要涉及审方药师、配置药师、工勤人员、其他人员等。人员情况包括性别、年龄、学历、配置时长、工作年限等。医院涉及三级医院（三甲、三乙）及二级医院。研究开始前通过云南省医院PIVAS工作群，发布通知（包含研究内容、医院及人员要求、知情同意、伦理等相关文件），各级医院组织PIVAS人员配合完成，本研究通过昆明医科大学第三附属医院伦理委员会审查（批号KY202012）。
1.2 纳入和排除标准[7]
1.2.1 纳入标准
云南省医院PIVAS工作人员。包括实习、规培和进修人员。
1.2.2 排除标准
（1）处于哺乳期及孕期的工作人员；（2）工作年限不满1 a的工作人员；（3）调查期间因外出学习、休假等原因脱离静配工作岗位7 d以上人员。
1.3 问卷设计方法
1.3.1 问卷设计资料来源
以中国药学会发布的《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》[8]、美国职业安全与管理局（occupational safety and health administration，OSHA）细胞毒药物职业防护要求为依据，查阅CNKI、维普、Pubmed等数据库，作为问卷设计资料来源。
1.3.2 成立研究小组
由6名PIVAS成员组成研究小组：副主任药师2名、主管药师3名、药师1名，其中博士1名，硕士3名，本科2名。研究小组讨论并初步拟定《专家函询卷》，经发放收回、核实修改，最终形成《PIVAS调配细胞毒药物人员职业暴露与防护调查问卷》，2名成员负责数据核对、录入工作。
1.3.3 应用Delphi专家函询法对问卷进行专家函询，确定问卷内容
根据Delphi法（德尔菲法）[9-10]及本研究特点及可操作性，笔者选取10名专家进行函询。专家纳入标准：（1）护理专家2名：中级以上职称，从事护理工作 > 5 a；（2）药学专家3名：中级以上职称，从事静脉调配工作 > 5 a；（3）医疗专家3名：中级以上职称，从事内科肿瘤治疗工作 > 5 a；（4）统计专家2名。按照重要性均值 > 3.50，变异系数 < 0.23标准删除并完善不符合条件的指标，经2轮专家函询，确定《PIVAS调配细胞毒药物人员职业暴露与防护调查问卷》。
1.3.4 对问卷内容进行信度及效度检测
调查问卷信度用调查结果一致性和稳定性表示。问卷初步形成后按预计总样本量10%抽取本院30名PIVAS工作人员进行预调查，测评2次，间隔1周。计算2次结果的相关系数即重测信度，一般认为重测信度 > 0.70即可行[11-12]。调查问卷效度用调查结果准确度表示。
1.3.5 调查问卷样本量计算
根据Kendall样本量估算方法[13]，样本量取值为变量数5～10倍，扩大10%或20%。本研究调查问卷设计变量总数39个，考虑到调查问卷可能出现题目漏填、填写有误及与研究背景不符等情况，问卷数量控制为220～460份。
1.3.6 采用“问卷星APP”设计并发放问卷
将链接或二维码发送给抽样医院PIVAS工作人员进行调查。
1.4 质量控制
问卷发放使用统一的说明语，由研究小组成员发放、回收。问卷有效判定标准统一，双人核对录入数据。
1.5 伦理原则
（1）知情同意原则：专家函询问卷及正式调查问卷发放时，充分告知研究对象研究目的，并签署知情同意书，确保研宄对象有自由选择参与或退出的权利；（2）保密原则：对研究过程涉及的调查对象个人信息及隐私内容实行保密原则。
1.6 统计学处理
专家函询问卷：将数据录入SPSS 27.0统计软件计算均数、标准差。问卷重测信度由信度公式计算。计算公式如下：
$$ r = \dfrac{{\displaystyle\sum {XY\dfrac{{\displaystyle\sum {X\displaystyle\sum Y } }}{n}} }}{{\sqrt {\left[ {\displaystyle\sum {X^2}\dfrac{{{{\left( {\displaystyle\sum X } \right)}^2}}}{n}} \right]} \left[ {\displaystyle\sum {{Y^2}\dfrac{{{{\left( {\displaystyle\sum Y } \right)}^2}}}{n}} } \right]}} $$ X：第一次测试得分；Y：第二次测试得分；n = 10；r：相关系数。
问卷效度用SPSS软件探索性因子（exploratory factor analysis，EPA）分析。显著性 < 0.05，KMO > 0.6，适合作因子分析；KMO > 0.8，效度高；KMO在0.7～0.8，效度好；KMO在0.6～0.7，效度可接受；KMO < 0.6，效度不佳。
符合正态分布的计量资料用
$ \overline X \pm \sigma $ 表示。计数资料用χ2检验分析，结果以频数和百分比n（%）表示。独立样本t检验分析正态分布连续变量间的差别。双侧P < 0.05认为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 问卷信度及效度检测结果
本研究对问卷指标（工作人员一般情况、细胞毒药物防护相关知识、细胞毒药物操作流程、意外暴露处置、建立完善防护制度和防护措施、意义和建议）进行了重测信度及效度评价。问卷重测信度结果见表1。
表 1 调查问卷指标重测信度Table 1. The retest reliability of survey questionnaire indicator指标 r 项数 1. 一般情况 0.857 17 2. 细胞毒药物防护相关知识 0.932 9 3. 细胞毒药物操作流程 0.875 4 4. 意外暴露处置 0.845 7 5. 建立完善防护制度和防护措施 0.883 6 6. 意见和建议 0.871 0 经SPSS软件EPA分析问卷效度。结果表明，问卷条目效度KMO为0.834～0.946，维度值为6。问卷经信度及效度检测，各项指标设计合理，问卷能反映真实情况，结果客观可信。
2.2 云南省医院PIVAS工作人员情况
为了解云南省医院PIVAS工作人员情况，本研究对工作人员进行了基线调查。根据Kendall样本量估算法，问卷数量理论为220～460，实际发放问卷393份，回收问卷393份，回收率100%，根据纳入排除标准，筛选出无效问卷11份，有效问卷382份，有效回收率为97.2%。
共计12家医院393人参与了问卷调查，排除无效问卷11份，参与问卷的有效人数为382人。其中三级医院319人（三甲5家254人、三乙4家65人），二级医院3家63人。女性291人，占76.18%；年龄26～35岁267人，占69.90%；本科学历324人，占84.82%；工作年限大多6 a以上。PIVAS人员由配置药师、审方药师、工勤人员及其他人员组成。其中，配置药师占77.61%。见表2、图1。
表 2 云南省医院PIVAS 人员一般情况（n%）Table 2. General situation of PIVAS personnel in Yunnan Provincial Hospital （n%）变量 三甲医院（n = 254） 三乙医院（n = 65） 二级医院（n = 65） χ2 P 性别 3.914 0.141 男 49（19.29） 28（43.08） 14（22.22） 女 205（80.71） 37（56.92） 49（77.78） 年龄（岁） 7.719 0.102 ≤25 27（10.63） 11（16.92） 5（7.94） 26～35 187（73.62） 42（64.62） 38（60.32） >35 40（15.75） 12（18.46） 20（31.74） 学历 14.341 0.124 专科 24（9.45） 18（27.69） 16（25.40） 本科 230（90.55） 47（72.31） 47（74.60） 
图 1 云南省医院PIVAS工作人员构成Figure 1. Composition of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital2.3 云南省医院PIVAS工作人员细胞毒药物接触情况
为更好地比较云南省三级医院与二级医院工作人员在细胞毒药物接触年限、配置时长、配置数量的差异。笔者将三甲、三乙人员数量合并，排除不接触细胞毒药物人员。结果表明，三级医院与二级医院工作人员细胞毒药物接触年限、配置时长差异无统计学意义（P > 0.05）。三级医院与二级医院每周配置数量差异有统计学意义（P < 0.01）。配置数量上，三级医院PIVAS工作人员每周≤10袋、≥50袋的配置数量明显多于二级医院，见表3。
表 3 云南省医院 PIVAS 人员接触细胞毒药物情况比较[n（%）]Table 3. Comparison of PIVAS personnel exposed to cytotoxic drugs in Yunnan Province Hospital [n（%）]变量 二级医院
（n = 63）三级医院
（n = 283）χ2 P 接触年限（a） 1.920 0.383 ≤2 11（17.46） 59（20.85） 3～4 15（23.81） 85（30.04） ≥5 37（58.73） 139（49.11） 配置时长（d/周） 0.806 0.642 ≤2 50（79.37） 233（82.33） 3～4 10（15.87） 34（12.02） ≥5 3*（4.76） 16（5.65） 配置数量（袋/周） 21.773 < 0.01* ≤10 42（66.67） 133（47.00） 11～50 20（31.75） 83（29.33） ≥50 1△（1.58） 67（23.67） △fisher确切概率法。*P < 0.05。 2.4 云南省医院PIVAS工作人员不良反应发生率
调查发现，88名女性出现月经紊乱，占22.39%；先兆流产及流产14例，占3.56%；脱发占54.71%；手指干燥皲裂占34.35%；乏力、恶心呕吐各占26.97%、20.36%，见图2。由此可见，细胞毒药物危害随时间累积增加，重视职业防护作用意义重大。
图 2 云南省医院PIVAS工作人员不良反应Figure 2. Adverse reactions of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital另外，不良反应还可表现为体检异常。其中，肝功能异常占12.72%；结节占23.16%，主要表现为甲状腺结节、乳腺结节、肺结节；贫血占12.47%；血小板、白细胞减少各占8.91%、8.65%，见图3。
图 3 云南省医院PIVAS工作人员体检异常情况Figure 3. Abnormal physical examination of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital2.5 细胞毒药物防护相关知识知晓情况
97.64%的工作人员知晓化疗药物为细胞毒剂。约有17.38%、9.94%的工作人员不了解相关防护用品及细胞毒药物吸收方式。细胞毒药物意外暴露接触途径知晓率为84.82%。71.20%的人员对细胞毒药物溢出能作出正确处置。61.52%的人员认为长期接触细胞毒药物的医务人员应半年体检1次。84.29%知晓规范配置操作。另有90.31%知晓化疗废弃物处理流程，见表4。以上数据证实，PIVAS工作人员职业防护意识薄弱，防护措施不到位。
表 4 云南省医院PIVAS工作人员细胞毒防护相关知识知晓率[n（%）]Table 4. Awareness rate of knowledge related to cytotoxic protection among PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（%）]化疗防护相关知识 知晓率 熟悉 了解 不了解 化疗药物是细胞毒药物 373（97.64） 8（2.09） 1（0.26） 接触细胞毒药物相关防护用品 270（70.68） 63（22.34） 49（17.38） 细胞毒药物吸收方式 313（81.94） 31（8.12） 38（9.94） 细胞毒药物意外暴露接触途径 324（84.82） 56（14.66） 2（0.52） 细胞毒药物可引起的职业危害 307（80.37） 48（12.57） 27（7.06） 长期接触细胞毒药物应半年进行体检 235（61.52） 146（38.22） 1（0.26） 细胞毒药物常见不良反应 287（75.13） 89（23.30） 6（1.57） 细胞毒药物溢出处理规范 272（71.20） 100（26.18） 10（2.62） 细胞毒药物规范配置操作 322（84.29） 57（14.92） 3（0.79） 细胞毒废弃物处理流程 345（90.31） 31（8.12） 6（1.57） 2.6 细胞毒药物配置操作
细胞毒药物配置是职业暴露最主要的环节。必须严格按照国家职业防护机构和卫生管理部门制定的《执行静脉抗肿瘤药物人员操作规定》进行。规定明确指出，操作时要穿防护衣，戴口罩、手套、防目镜，有条件的戴面罩[11]。穿一次性隔离衣，可以防止药液通过皮肤进入体内，防护衣为一次性使用。然而，未按规定穿戴防护用品者占10.99%。不知道防护衣为一次性使用占17.54%，见表5。
表 5 云南省医院PIVAS工作人员防护物品使用情况[n（ %）]Table 5. Usage of protective equipment by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（ %）]题目\选项 从不如此 有时如此 大部分
如此绝大部分如此 总是如此 拆、发化疗药物时戴口罩、手套 42（10.99） 71（18.59） 33（8.64） 53（13.87） 183（47.91） 配制化疗药物时戴口罩、手套，穿防护衣 0（0） 2（0.53） 12（3.14） 12（3.14） 356（93.19） 防护衣为一次性使用 67（17.54） 18（4.71） 14（3.67） 19（4.97） 264（69.11） 配制化疗药物在生物安全柜中进行 1（0.26） 0（0） 4（1.05） 4（1.05） 373（97.64） 操作台覆盖一次性防护垫 77（20.16） 14（3.66） 12（3.14） 20（5.24） 259（67.80） 锯安瓿时用无菌纱布包住安瓿颈部打开 41（10.73） 19（4.97） 7（1.83） 22（5.77） 293（76.70） 配制化疗药物时注射器为一次性使用 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 12（3.13） 360（94.23） 吸瓶装药液或排气时针头处敷无菌纱布 126（32.98） 23（6.02） 8（2.09） 26（6.81） 199（52.10） 抽取药液量不超过注射器容量的3/4 3（0.79） 7（1.83） 14（3.66） 36（9.42） 322（84.30） 配药时针头埋在无菌纱布中推排空气 135（35.34） 33（8.64） 16（4.19） 24（6.28） 174（45.55） 药液注入输液袋前，将针管内空气排出 40（10.47） 22（5.76） 29（7.59） 30（7.85） 261（68.33） 用过后废旧药瓶与其他垃圾分开放置 1（0.25） 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 371（97.12） 化疗药物溅出后立即标明污染范围 7（1.83） 10（2.61） 9（2.36） 29（7.59） 327（85.61） 配制化疗药物过程中手套破裂，及时更换 0（0） 0（0） 3（0.78） 6（1.57） 373（97.65） 配制化疗药物过程中手套喷溅到药物后及时更换 3（0.78） 7（1.83） 9（2.36） 19（4.97） 344（90.06） 如果药液溢到桌面或地上时，先用纱布吸附药液，
再用清水冲洗被污染的表面3（0.78） 2（0.53） 3（0.78） 12（3.14） 362（94.77） 使用过的一切污物放于专用袋内集中封闭处理 0（0） 0（0） 4（1.05） 2（0.53） 376（98.42） 每阶段配药完毕后正确洗手 5（1.31） 5（1.31） 10（2.61） 18（4.71） 344（90.06） 配置完成的化疗药物在洁净间内核对 29（7.59） 6（1.57） 7（1.83） 11（2.88） 329（86.13） 记录意外药物暴露情况及处理情况 4（1.05） 5（1.31） 6（1.57） 12（3.14） 355（92.93） 不慎接触到化疗药物后及时清洗、处理 0（0） 1（0.26） 4（1.05） 10（2.61） 367（96.08） 用过的防护衣裤经高温处理，及时更换 34（8.90） 11（2.88） 9（2.36） 8（2.09） 320（83.77） 药物配置操作时，台面应覆以一次性防护垫，防止药液外溅残留于操作台面，未执行率20.16%。吸瓶装药液或排气时针头处敷无菌纱布，未执行率32.98%；配药时针头埋在无菌纱布中推排空气，以防止药液外溅导致污染，未执行率35.34%。药液注入输液袋前，将针管内空气排出，防止输液袋内因压力过大而喷出，执行率68.33%。
2.7 意外暴露的处置
调查发现，云南省医院PIVAS工作人员对于细胞毒药物意外暴露处置方式存在认知误区。对操作台面、地面及裸露皮肤的意外暴露处置不规范。有41.10%、52.09%的人员能正确处置溅到皮肤及眼睛里的细胞毒药物。化疗患者排泄物及防护衣裤的正确处置率分别为60.47%、38.22%，说明医务人员职业防护意识不强，防护培训欠缺，见表6。
表 6 云南省医院PIVAS工作人员意外暴露处置情况[n（%）]Table 6. Disposal of accidental exposure of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital [n（%）]条目 选择正确人数 配药结束后，操作台怎么处置 346（90.58） 操作台面或地面有细胞毒药物，
如何处置283（74.08） 细胞毒药物溅到皮肤上怎么处置 157（41.10） 细胞毒药物不小心溅到眼睛里，
怎么处置199（52.09） 细胞毒药物废弃物处置流程 356（93.19） 化疗病人排泄物如何处置 231（60.47） 用过的防护衣裤如何处置 146（38.22） 2.8 建立完善防护制度及防护措施
在建立防护制度及措施方面，大部分工作人员认为医院已建立细胞毒药物防护制度及措施，有部分工作人员认为未参加过细胞毒物配置及意外暴露应急培训。调查结果说明，不同级别医院在细胞毒药物防护制度及措施建立方面存在差异（P < 0.05）。三级医院建立了相对完善的细胞毒药物配置操作规范（SOP）及防护措施，更加重视人员的定期培训与考核，见表7。
表 7 云南省各级医院防护制度及措施情况对比[n（%）]Table 7. Comparison of protective systems and measures in hospitals at all levels in Yunnan Province [n（%）]变量 三级甲等（n = 254） 三级乙等（n = 65） 二级医院（n = 63） χ2 p 防护制度建立情况 52.351 <0.001* 尚未建立 0（0）△ 0（0）△ 10（15.9） 部分建立 140（55.1） 45（69.2） 45（71.4） 全面建立 114（44.9） 20（30.8） 8（12.7） 配置培训 4.653 0.098 经常 234（92.1） 56（86.2） 53（84.1） 从未 20 （7.9） 9（13.8） 10（15.9） 意外暴露处置培训 1.497 0.473 经常 240（94.5） 60（92.3） 57（90.5） 从未 14（5.5） 5（7.7） 6（9.5） △Fisher确切概率法；*P < 0.05。 在影响正规操作的原因分析中，职业防护意识差占55.24%。不太了解正规操作要求占17.02%。医院条件不允许占13.61%，见表8。
表 8 云南省医院PIVAS工作人员对影响正规操作的原因分析（%）Table 8. Analysis of the reasons for the impact of PIVAS staff on formal operations in hospitals in Yunnan Province （%）选项：影响正规操作的原因 小计 比例 A太忙没时间 46 12.04 B不太了解正规操作要求 65 17.02 C职业防护意识差 211 55.24 D医院条件不允许 52 13.61 E其他 [详细] 8 2.09 分析了防范措施不到位的原因，认为个人不重视占33.25%，认为防护用品配备不足占22.77%，见表9。
表 9 云南省医院PIVAS工作人员对于防范措施不到位原因分析（%）Table 9. Analysis of the reasons for inadequate preventive measures taken by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province （%）选项：防护不到位的原因 小计 比例 A防护用品配置不足 87 22.77 B防护制度不健全 42 10.99 C不了解防护方法 25 6.54 D医院对职业防护不重视 55 14.40 E个人对职业防护不重视 127 33.25 F其他 [详细] 46 12.05 3. 讨论
本研究调查问卷设计采用德尔菲专家函询法，问卷经2轮专家函询，10位专家意见趋于一致，问卷一级指标、二级指标重要性评分均值 > 3.50，变异系数 < 0.23，最终形成了《PIVAS调配细胞毒药物人员职业暴露与防护调查问卷》。问卷设计方法合理可靠。整个问卷包括6个一级指标，39个二级指标，人员基本信息17个条目，防护相关知识9个条目，操作流程22个子条目，意外暴露处置7个条目，建立完善防护制度和防护措施6个条目。信度检测结果显示，无论是各一级指标还是总体，重测信度（相关系数r） > 0.7，指标及问卷设计具有较高的一致性。
本研究对比了三级医院与二级医院工作人员接触细胞毒药物的情况，三级医院PIVAS工作人员接触细胞毒药物数量更多、职业暴露风险更高。随着工作年限的延长，细胞毒药物体内蓄积导致的危害也在逐年增加。工作人员各种不良反应发生率显著增加。细胞毒药物为化学毒剂，治疗窗较窄，在杀伤肿瘤细胞的同时严重影响人体正常生理功能。重视细胞毒药物职业危害势在必行。建立和完善细胞毒药物防护制度及措施是医务人员健康最基本的保障。医疗机构应加强工作人员培训及考核力度，优化配置流程，规范操作，从意识形态上强化人员职业防护意识。
国际上已经发布了预防和控制细胞毒药物职业暴露的指南，警告工作人员提高个人防护意识，穿戴足够的防护装备。在PIVAS工作中，细胞毒性药物可能通过喷溅、气溶胶等不同的方式渗透。不同药物的理化性质也会影响防护效果，正确操作及佩戴防护设施设备是职业防护的重要保障[14]。工作人员应掌握防护用品的正确使用方法及更换期限，才能降低职业暴露对健康的危害。化疗患者排泄物及废弃物的正确处置也非常重要，若处置不当，不仅污染环境，还严重损害医务人员及患者自身的健康。医疗机构应加强化疗患者管理，规范固定区域放置排泄物，及时处置及消毒，防止污染扩散。总之，职业暴露是威胁医务人员健康的重要问题，必须通过建立和完善职业防护管理制度，提高医务人员职业防护意识，采取有效职业防护措施，为健康保驾护航。
综上所述，建立并完善细胞毒药物职业防护制度及机制是保障医务人员健康的基础。此次问卷调查显示，云南省部分医院已经建立了较完善的细胞毒药物防护制度，绝大部分PIVAS工作人员了解细胞毒药物职业防护相关知识。PIVAS的建立，不仅有利于药物配置、成品输液安全，减少细胞毒药物环境污染，也便于细胞毒药物相关防护措施制定与实施[15]。
保障PIVAS人员职业安全，需要PIVAS管理部门及工作人员自身高度重视[16-18]。一方面管理部门要制定规范的职业防护制度，提供充足的防护设施设备，保障PIVAS工作人员身心健康，这是当代医疗发展的必然要求[19-20]。另一方面PIVAS工作人员要提高自我防护意识，加大职业防护知识培训力度，从根本上重视职业防护的重要性。
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图 1 云南省医院PIVAS工作人员构成
Figure 1. Composition of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
图 2 云南省医院PIVAS工作人员不良反应
Figure 2. Adverse reactions of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
图 3 云南省医院PIVAS工作人员体检异常情况
Figure 3. Abnormal physical examination of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
表 1 调查问卷指标重测信度
Table 1. The retest reliability of survey questionnaire indicator
指标 r 项数 1. 一般情况 0.857 17 2. 细胞毒药物防护相关知识 0.932 9 3. 细胞毒药物操作流程 0.875 4 4. 意外暴露处置 0.845 7 5. 建立完善防护制度和防护措施 0.883 6 6. 意见和建议 0.871 0 
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表 2 云南省医院PIVAS 人员一般情况（n%）
Table 2. General situation of PIVAS personnel in Yunnan Provincial Hospital （n%）
变量 三甲医院（n = 254） 三乙医院（n = 65） 二级医院（n = 65） χ2 P 性别 3.914 0.141 男 49（19.29） 28（43.08） 14（22.22） 女 205（80.71） 37（56.92） 49（77.78） 年龄（岁） 7.719 0.102 ≤25 27（10.63） 11（16.92） 5（7.94） 26～35 187（73.62） 42（64.62） 38（60.32） >35 40（15.75） 12（18.46） 20（31.74） 学历 14.341 0.124 专科 24（9.45） 18（27.69） 16（25.40） 本科 230（90.55） 47（72.31） 47（74.60）
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表 3 云南省医院 PIVAS 人员接触细胞毒药物情况比较[n（%）]
Table 3. Comparison of PIVAS personnel exposed to cytotoxic drugs in Yunnan Province Hospital [n（%）]
变量 二级医院
（n = 63）三级医院
（n = 283）χ2 P 接触年限（a） 1.920 0.383 ≤2 11（17.46） 59（20.85） 3～4 15（23.81） 85（30.04） ≥5 37（58.73） 139（49.11） 配置时长（d/周） 0.806 0.642 ≤2 50（79.37） 233（82.33） 3～4 10（15.87） 34（12.02） ≥5 3*（4.76） 16（5.65） 配置数量（袋/周） 21.773 < 0.01* ≤10 42（66.67） 133（47.00） 11～50 20（31.75） 83（29.33） ≥50 1△（1.58） 67（23.67） △fisher确切概率法。*P < 0.05。
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表 4 云南省医院PIVAS工作人员细胞毒防护相关知识知晓率[n（%）]
Table 4. Awareness rate of knowledge related to cytotoxic protection among PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（%）]
化疗防护相关知识 知晓率 熟悉 了解 不了解 化疗药物是细胞毒药物 373（97.64） 8（2.09） 1（0.26） 接触细胞毒药物相关防护用品 270（70.68） 63（22.34） 49（17.38） 细胞毒药物吸收方式 313（81.94） 31（8.12） 38（9.94） 细胞毒药物意外暴露接触途径 324（84.82） 56（14.66） 2（0.52） 细胞毒药物可引起的职业危害 307（80.37） 48（12.57） 27（7.06） 长期接触细胞毒药物应半年进行体检 235（61.52） 146（38.22） 1（0.26） 细胞毒药物常见不良反应 287（75.13） 89（23.30） 6（1.57） 细胞毒药物溢出处理规范 272（71.20） 100（26.18） 10（2.62） 细胞毒药物规范配置操作 322（84.29） 57（14.92） 3（0.79） 细胞毒废弃物处理流程 345（90.31） 31（8.12） 6（1.57）
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表 5 云南省医院PIVAS工作人员防护物品使用情况[n（ %）]
Table 5. Usage of protective equipment by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（ %）]
题目\选项 从不如此 有时如此 大部分
如此绝大部分如此 总是如此 拆、发化疗药物时戴口罩、手套 42（10.99） 71（18.59） 33（8.64） 53（13.87） 183（47.91） 配制化疗药物时戴口罩、手套，穿防护衣 0（0） 2（0.53） 12（3.14） 12（3.14） 356（93.19） 防护衣为一次性使用 67（17.54） 18（4.71） 14（3.67） 19（4.97） 264（69.11） 配制化疗药物在生物安全柜中进行 1（0.26） 0（0） 4（1.05） 4（1.05） 373（97.64） 操作台覆盖一次性防护垫 77（20.16） 14（3.66） 12（3.14） 20（5.24） 259（67.80） 锯安瓿时用无菌纱布包住安瓿颈部打开 41（10.73） 19（4.97） 7（1.83） 22（5.77） 293（76.70） 配制化疗药物时注射器为一次性使用 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 12（3.13） 360（94.23） 吸瓶装药液或排气时针头处敷无菌纱布 126（32.98） 23（6.02） 8（2.09） 26（6.81） 199（52.10） 抽取药液量不超过注射器容量的3/4 3（0.79） 7（1.83） 14（3.66） 36（9.42） 322（84.30） 配药时针头埋在无菌纱布中推排空气 135（35.34） 33（8.64） 16（4.19） 24（6.28） 174（45.55） 药液注入输液袋前，将针管内空气排出 40（10.47） 22（5.76） 29（7.59） 30（7.85） 261（68.33） 用过后废旧药瓶与其他垃圾分开放置 1（0.25） 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 371（97.12） 化疗药物溅出后立即标明污染范围 7（1.83） 10（2.61） 9（2.36） 29（7.59） 327（85.61） 配制化疗药物过程中手套破裂，及时更换 0（0） 0（0） 3（0.78） 6（1.57） 373（97.65） 配制化疗药物过程中手套喷溅到药物后及时更换 3（0.78） 7（1.83） 9（2.36） 19（4.97） 344（90.06） 如果药液溢到桌面或地上时，先用纱布吸附药液，
再用清水冲洗被污染的表面3（0.78） 2（0.53） 3（0.78） 12（3.14） 362（94.77） 使用过的一切污物放于专用袋内集中封闭处理 0（0） 0（0） 4（1.05） 2（0.53） 376（98.42） 每阶段配药完毕后正确洗手 5（1.31） 5（1.31） 10（2.61） 18（4.71） 344（90.06） 配置完成的化疗药物在洁净间内核对 29（7.59） 6（1.57） 7（1.83） 11（2.88） 329（86.13） 记录意外药物暴露情况及处理情况 4（1.05） 5（1.31） 6（1.57） 12（3.14） 355（92.93） 不慎接触到化疗药物后及时清洗、处理 0（0） 1（0.26） 4（1.05） 10（2.61） 367（96.08） 用过的防护衣裤经高温处理，及时更换 34（8.90） 11（2.88） 9（2.36） 8（2.09） 320（83.77）
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表 6 云南省医院PIVAS工作人员意外暴露处置情况[n（%）]
Table 6. Disposal of accidental exposure of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital [n（%）]
条目 选择正确人数 配药结束后，操作台怎么处置 346（90.58） 操作台面或地面有细胞毒药物，
如何处置283（74.08） 细胞毒药物溅到皮肤上怎么处置 157（41.10） 细胞毒药物不小心溅到眼睛里，
怎么处置199（52.09） 细胞毒药物废弃物处置流程 356（93.19） 化疗病人排泄物如何处置 231（60.47） 用过的防护衣裤如何处置 146（38.22）
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表 7 云南省各级医院防护制度及措施情况对比[n（%）]
Table 7. Comparison of protective systems and measures in hospitals at all levels in Yunnan Province [n（%）]
变量 三级甲等（n = 254） 三级乙等（n = 65） 二级医院（n = 63） χ2 p 防护制度建立情况 52.351 <0.001* 尚未建立 0（0）△ 0（0）△ 10（15.9） 部分建立 140（55.1） 45（69.2） 45（71.4） 全面建立 114（44.9） 20（30.8） 8（12.7） 配置培训 4.653 0.098 经常 234（92.1） 56（86.2） 53（84.1） 从未 20 （7.9） 9（13.8） 10（15.9） 意外暴露处置培训 1.497 0.473 经常 240（94.5） 60（92.3） 57（90.5） 从未 14（5.5） 5（7.7） 6（9.5） △Fisher确切概率法；*P < 0.05。
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表 8 云南省医院PIVAS工作人员对影响正规操作的原因分析（%）
Table 8. Analysis of the reasons for the impact of PIVAS staff on formal operations in hospitals in Yunnan Province （%）
选项：影响正规操作的原因 小计 比例 A太忙没时间 46 12.04 B不太了解正规操作要求 65 17.02 C职业防护意识差 211 55.24 D医院条件不允许 52 13.61 E其他 [详细] 8 2.09
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表 9 云南省医院PIVAS工作人员对于防范措施不到位原因分析（%）
Table 9. Analysis of the reasons for inadequate preventive measures taken by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province （%）
选项：防护不到位的原因 小计 比例 A防护用品配置不足 87 22.77 B防护制度不健全 42 10.99 C不了解防护方法 25 6.54 D医院对职业防护不重视 55 14.40 E个人对职业防护不重视 127 33.25 F其他 [详细] 46 12.05
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