Investigation on Occupational Exposure and Protection of Cytotoxic Drugs among PIVAS Personnel in Yunnan Province
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摘要:
目的 了解云南省静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）工作人员职业暴露情况，明确PIVAS工作人员职业防护存在的问题。 方法 依据中国药学会发布的《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》（以下简称《工作规范）》，针对静脉用药调配中心工作人员配置及接触细胞毒药物过程中的问题，采用德尔菲（Delphi）及信效度法设计并检验调查问卷内容与质量，通过“问卷星”发放形式，于2021年12月对云南省医院PIVAS工作人员进行问卷调查。 结果 实际发放问卷393份，收回393份，根据纳入排除标准，筛选出无效问卷11份，有效问卷382份，有效回收率97.2%。调查结果显示，三级医院PIVAS工作人员接触细胞毒药物更多，发生职业暴露风险高于二级医院。细胞毒药物危害随接触时间显著增加（χ2 = 21.773，P < 0.01）。存在细胞毒药物防护意识不到位，意外暴露处置不规范，防护制度不健全等问题。 结论 职业暴露是威胁医务人员健康的重要问题，必须通过建立和完善职业防护管理制度，提高医务人员职业防护意识，采取有效的职业防护措施，才能将职业暴露危害降低。 Abstract:Objective To understand the occupational exposure situation of staff in the pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） of Yunnan Province and identify the issues related to occupational protection in PIVAS staff. Methods Based on the “Quality Management Specification for Intravenous Dispensing of Cytotoxic Drugs in Medical Institutions” issued by the Chinese Pharmaceutical Association, a questionnaire survey was designed and tested using the Delphi method and reliability and validity analysis. The survey was conducted through “Wenjuanxing” in December 2021 among PIVAS staff in Yunnan Province hospitals. Results A total of 393 questionnaires were distributed and collected. After excluding invalid questionnaires based on inclusion and exclusion criteria, 382 valid questionnaires were obtained, with an effective response rate of 97.2%. The survey results showed that PIVAS staff in tertiary hospitals had more exposure to cytotoxic drugs and higher occupational exposure risks compared to staff in secondary hospitals. The hazards of cytotoxic drugs significantly increased with exposure time. There were issues with inadequate awareness of cytotoxic drug protection, improper handling of accidental exposure, and incomplete protection systems. Conclusions Occupational exposure is an important threat to the health of healthcare workers. It is necessary to establish and improve occupational protection management systems, enhance the awareness of occupational protection among healthcare workers, and implement effective occupational protection measures in order to reduce the hazards of occupational exposure. -
Key words:
- PIVAS /
- Chemotherapy drugs /
- Occupational exposure /
- Occupational protection
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接种疫苗被认为是世界范围内预防感染最经济的措施。一种有效的佐剂对于提高疫苗接种效率是非常必要的。脂质体是磷脂双分子层包裹水相而构成的类球状微囊，按电荷性质可分为中性脂质体、阴离子脂质体和阳离子脂质体[1]。其中阳离子脂质体比阴离子和中性脂质体更有效，可延长在注射部位抗原的停留时间，增加抗原提呈，并诱导更强的免疫反应[2-4]。
DC-Chol（3β-[N-（N′ ，N′ -二甲基氨基乙烷）-氨基甲酰基]）是胆固醇衍生物，含有一个叔胺基团。DC-Chol毒性相对较小[5]，通常与脂质二油酰磷脂酰乙醇胺（DOPE）结合使用[6-7]。胆固醇是经典脂质体配方的主要成分，被阳离子衍生物（DC-Chol）取代，形成PLUSCOM[8]，可有效吸附抗原[9-10]。ISCOMs作为佐剂，以多种方式增强免疫反应，通过抗原提呈细胞对微粒优先摄取，PLUSCOM在诱导抗原特异性CD8 T细胞反应方面与经典ISCOMs一样有效[11]。
本研究以四价流感病毒裂解疫苗原液作为模型药物，探讨DC-Chol修饰脂质体作为载体对该疫苗的免疫增强效果。研究中选择市售疫苗原液和PBS作为对照组，比较DC-Chol脂质体作为疫苗佐剂的免疫增强效果。同时还对DC-Chol脂质体中DC-Chol用量与免疫原性的量效关系进行了初步研究，为阳离子脂质体佐剂的开发奠定基础。
1. 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 流感疫苗
均由江苏沃森生物技术有限公司提供。H1N1批号SA2018002，H3N2批号SB2018002，B（V）批号SC2018001，B（Y）批号SC22018006。
1.1.2 实验动物
SPF级昆明种小鼠，雌性，6～8周龄，体重18～22 g，由昆明医科大学实验动物中心提供[合格证号为SCXK9（滇）2005-0008]。
1.1.3 主要试剂
大豆卵磷脂（北京美亚斯磷脂技术公司）；胆固醇（北京鼎国昌盛生物技术有限责任公司）；DC-Cholesterol（Avanti Polar Lipids，USA）；MTT（北京博奥拓达科技有限公司）；Anti-mouse CD4 PE、Anti-mouse CD8a FITC（eBioscience，USA）。
1.2 方法
1.2.1 DC-Chol脂质体的制备
采用薄膜分散法和冻融-冻干法[12]。将胆固醇（80 mg）和大豆磷脂（300 mg）溶于无水乙醇，减压旋转成膜；在水化的脂质体混悬液中加入DC-Chol水浴静置，加入一定量流感疫苗原液，制备脂质体冻干粉。
1.2.2 DC-Chol脂质体包封率检测
高速离心取上清液，通过Lowry蛋白法[12]计算包封率。
1.2.3 DC-Chol脂质体量效关系研究
小鼠随机分为七组，每组3只，不同剂量DC-Chol脂质体组（250、500、750、900 μg/只）、PBS组、疫苗原液组、中性脂质体组，抗原剂量为6 μg/只。腹腔免疫后第7天处死，通过MTT法[13]测定刺激指数（SI）确定最佳DC-Chol剂量。
1.2.4 DC-Chol脂质体细胞免疫原性研究
在方法1.2.3确定最佳用量的基础上制备脂质体进行免疫实验。小鼠随机分为PBS组、疫苗原液组、中性脂质体组、DC-Chol 脂质体组,每组9只，腹腔免疫，于第7天、14天、28天处死，MTT方法检测各组SI值，流式细胞术检测T淋巴细胞表面标记。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计分析，多组间比较通过单因素方差分析，以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 DC-Chol 脂质体包封率结果
蛋白含量测定的标准曲线为Y = 0.0032X - 0.0009，相关系数R2 = 0.9984，在10～100 μg/mL 范围内有良好线性关系。DC-Chol流感疫苗脂质体包封率结果，见表1。
表 1 不同含量的DC-Chol阳离子脂质体的包封率Table 1. Encapsulation efficiency of DC-Chol cationic liposomes with different contentsDC-Chol含量（µg/鼠） 包封率（%） 250 59.17 500 70.44 750 68.78 900 68.78 2.2 DC-Chol 脂质体量效关系研究
检测结果显示，与PBS组、疫苗原液组相比较，剂量分别为250、500、750、900 μg的DC-Chol组差异有统计学意义（P < 0.05），表明DC-Chol脂质体有较好的免疫原性，见图1；500、750、900 μg组三个剂量组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），选择500 µg/鼠为DC-Chol修饰脂质体疫苗的最佳用量。
图 1 不同剂量DC-Chol 7 d时的SI与PBS比较，*P < 0.05；与原液比较，#P < 0.05。Figure 1. SI of different doses of DC-Chol on 7 d2.3 DC-Chol 修饰流感疫苗脂质体细胞免疫原性研究
2.3.1 脾淋巴细胞增殖实验
DC-Chol脂质体组与中性脂质体组、疫苗原液组、PBS组比较差异有统计学意义（P < 0.05）,且SI值高于各组，说明DC-Chol阳离子脂质体能有效刺激脾淋巴细胞增殖，产生较早较强的免疫原性，增强细胞免疫，见图2。DC-Chol脂质体组7 d时刺激小鼠脾淋巴细胞增殖的强度最大，诱导细胞免疫的水平最高，但其14～28 d SI值稍有上升，说明抗原刺激机体时产生的抗体不会一直存在于机体中，部分会通过以代谢或排泄的方式排出体外，但仍然有细胞免疫原性的存在即记忆细胞。
2.3.2 T淋巴细胞表面标记实验
由图3可知，DC-Chol脂质体组与中性脂质体组、疫苗原液组、PBS组比较差异有统计学意义（P < 0.05）,说明DC-Chol阳离子脂质体可增强细胞免疫；免疫相同周期时，DC-Chol组28 d与14 d的CD4+/CD8+值进行比较差异有统计学意义（P < 0.05）,随着时间的延长，DC-Chol修饰的脂质体疫苗对脾淋巴细胞的刺激强度增加，有延长免疫时间的作用。
图 3 14 d、28 d时 CD4+/CD8+比值与PBS比较，*P < 0.05；与原液比较，#P < 0.05。Figure 3. CD4+/CD8+ on 4 d 28 d3. 讨论
阳离子脂质体已成为新一代的疫苗佐剂和给药系统。Yifan Ma[14]通过制备不同表面电荷密度的阳离子脂质体，作用于C57小鼠，采用 ELISA方法和流式细胞术发现阳离子脂质体能诱导更强的免疫反应，证实了阳离子脂质体的免疫调节作用主要是由于其表面电荷密度，而不是阳离子脂质体的浓度。Brunel等[15]将DC-Chol用于乙型肝炎疫苗，结果表明DC-Chol具有免疫调节作用，能诱导BALB/c小鼠的Th1和Th2型免疫反应。Rui等[16]开发了一种由肺炎球菌表面蛋白a和阳离子DC-Chol脂质体组成的肺炎球菌鼻腔疫苗，用小鼠肺炎链球菌感染模型验证了该疫苗的有效性。DC-Chol脂质体能同时诱导体液免疫和细胞免疫，诱导产生IgGl和IgG2a；DC-Chol脂质体还能诱导粘膜免疫[17-18]。阳离子脂质体能够运载不同种类的药物或作为疫苗载体，且到目前人们仍然不断开发其应用潜力。阳离子脂质体的毒性在一定程度上限制了它的应用，未来需要更加深入研究其结构和作用机制，设计出更加低毒高效的阳离子。
本实验中制备的DC-Chol脂质体疫苗包封率均在50% 以上。选择PBS、市售流感疫苗原液以及中性脂质体作为对照组，在一个免疫周期内DC-Chol脂质体的SI值始终高于其他组，提示 DC-Chol流感疫苗脂质体冻干粉在体内可产生细胞免疫，延长免疫时间，具有明显的佐剂效果。该实验为今后研究DC-Chol脂质体佐剂提供了初步参考，未来还需对其作用机制和安全性方面深入研究。
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图 1 云南省医院PIVAS工作人员构成
Figure 1. Composition of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
图 2 云南省医院PIVAS工作人员不良反应
Figure 2. Adverse reactions of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
图 3 云南省医院PIVAS工作人员体检异常情况
Figure 3. Abnormal physical examination of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital
表 1 调查问卷指标重测信度
Table 1. The retest reliability of survey questionnaire indicator
指标 r 项数 1. 一般情况 0.857 17 2. 细胞毒药物防护相关知识 0.932 9 3. 细胞毒药物操作流程 0.875 4 4. 意外暴露处置 0.845 7 5. 建立完善防护制度和防护措施 0.883 6 6. 意见和建议 0.871 0 
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表 2 云南省医院PIVAS 人员一般情况（n%）
Table 2. General situation of PIVAS personnel in Yunnan Provincial Hospital （n%）
变量 三甲医院（n = 254） 三乙医院（n = 65） 二级医院（n = 65） χ2 P 性别 3.914 0.141 男 49（19.29） 28（43.08） 14（22.22） 女 205（80.71） 37（56.92） 49（77.78） 年龄（岁） 7.719 0.102 ≤25 27（10.63） 11（16.92） 5（7.94） 26～35 187（73.62） 42（64.62） 38（60.32） >35 40（15.75） 12（18.46） 20（31.74） 学历 14.341 0.124 专科 24（9.45） 18（27.69） 16（25.40） 本科 230（90.55） 47（72.31） 47（74.60）
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表 3 云南省医院 PIVAS 人员接触细胞毒药物情况比较[n（%）]
Table 3. Comparison of PIVAS personnel exposed to cytotoxic drugs in Yunnan Province Hospital [n（%）]
变量 二级医院
（n = 63）三级医院
（n = 283）χ2 P 接触年限（a） 1.920 0.383 ≤2 11（17.46） 59（20.85） 3～4 15（23.81） 85（30.04） ≥5 37（58.73） 139（49.11） 配置时长（d/周） 0.806 0.642 ≤2 50（79.37） 233（82.33） 3～4 10（15.87） 34（12.02） ≥5 3*（4.76） 16（5.65） 配置数量（袋/周） 21.773 < 0.01* ≤10 42（66.67） 133（47.00） 11～50 20（31.75） 83（29.33） ≥50 1△（1.58） 67（23.67） △fisher确切概率法。*P < 0.05。
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表 4 云南省医院PIVAS工作人员细胞毒防护相关知识知晓率[n（%）]
Table 4. Awareness rate of knowledge related to cytotoxic protection among PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（%）]
化疗防护相关知识 知晓率 熟悉 了解 不了解 化疗药物是细胞毒药物 373（97.64） 8（2.09） 1（0.26） 接触细胞毒药物相关防护用品 270（70.68） 63（22.34） 49（17.38） 细胞毒药物吸收方式 313（81.94） 31（8.12） 38（9.94） 细胞毒药物意外暴露接触途径 324（84.82） 56（14.66） 2（0.52） 细胞毒药物可引起的职业危害 307（80.37） 48（12.57） 27（7.06） 长期接触细胞毒药物应半年进行体检 235（61.52） 146（38.22） 1（0.26） 细胞毒药物常见不良反应 287（75.13） 89（23.30） 6（1.57） 细胞毒药物溢出处理规范 272（71.20） 100（26.18） 10（2.62） 细胞毒药物规范配置操作 322（84.29） 57（14.92） 3（0.79） 细胞毒废弃物处理流程 345（90.31） 31（8.12） 6（1.57）
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表 5 云南省医院PIVAS工作人员防护物品使用情况[n（ %）]
Table 5. Usage of protective equipment by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province [n（ %）]
题目\选项 从不如此 有时如此 大部分
如此绝大部分如此 总是如此 拆、发化疗药物时戴口罩、手套 42（10.99） 71（18.59） 33（8.64） 53（13.87） 183（47.91） 配制化疗药物时戴口罩、手套，穿防护衣 0（0） 2（0.53） 12（3.14） 12（3.14） 356（93.19） 防护衣为一次性使用 67（17.54） 18（4.71） 14（3.67） 19（4.97） 264（69.11） 配制化疗药物在生物安全柜中进行 1（0.26） 0（0） 4（1.05） 4（1.05） 373（97.64） 操作台覆盖一次性防护垫 77（20.16） 14（3.66） 12（3.14） 20（5.24） 259（67.80） 锯安瓿时用无菌纱布包住安瓿颈部打开 41（10.73） 19（4.97） 7（1.83） 22（5.77） 293（76.70） 配制化疗药物时注射器为一次性使用 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 12（3.13） 360（94.23） 吸瓶装药液或排气时针头处敷无菌纱布 126（32.98） 23（6.02） 8（2.09） 26（6.81） 199（52.10） 抽取药液量不超过注射器容量的3/4 3（0.79） 7（1.83） 14（3.66） 36（9.42） 322（84.30） 配药时针头埋在无菌纱布中推排空气 135（35.34） 33（8.64） 16（4.19） 24（6.28） 174（45.55） 药液注入输液袋前，将针管内空气排出 40（10.47） 22（5.76） 29（7.59） 30（7.85） 261（68.33） 用过后废旧药瓶与其他垃圾分开放置 1（0.25） 2（0.53） 4（1.05） 4（1.05） 371（97.12） 化疗药物溅出后立即标明污染范围 7（1.83） 10（2.61） 9（2.36） 29（7.59） 327（85.61） 配制化疗药物过程中手套破裂，及时更换 0（0） 0（0） 3（0.78） 6（1.57） 373（97.65） 配制化疗药物过程中手套喷溅到药物后及时更换 3（0.78） 7（1.83） 9（2.36） 19（4.97） 344（90.06） 如果药液溢到桌面或地上时，先用纱布吸附药液，
再用清水冲洗被污染的表面3（0.78） 2（0.53） 3（0.78） 12（3.14） 362（94.77） 使用过的一切污物放于专用袋内集中封闭处理 0（0） 0（0） 4（1.05） 2（0.53） 376（98.42） 每阶段配药完毕后正确洗手 5（1.31） 5（1.31） 10（2.61） 18（4.71） 344（90.06） 配置完成的化疗药物在洁净间内核对 29（7.59） 6（1.57） 7（1.83） 11（2.88） 329（86.13） 记录意外药物暴露情况及处理情况 4（1.05） 5（1.31） 6（1.57） 12（3.14） 355（92.93） 不慎接触到化疗药物后及时清洗、处理 0（0） 1（0.26） 4（1.05） 10（2.61） 367（96.08） 用过的防护衣裤经高温处理，及时更换 34（8.90） 11（2.88） 9（2.36） 8（2.09） 320（83.77）
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表 6 云南省医院PIVAS工作人员意外暴露处置情况[n（%）]
Table 6. Disposal of accidental exposure of PIVAS staff in Yunnan Provincial Hospital [n（%）]
条目 选择正确人数 配药结束后，操作台怎么处置 346（90.58） 操作台面或地面有细胞毒药物，
如何处置283（74.08） 细胞毒药物溅到皮肤上怎么处置 157（41.10） 细胞毒药物不小心溅到眼睛里，
怎么处置199（52.09） 细胞毒药物废弃物处置流程 356（93.19） 化疗病人排泄物如何处置 231（60.47） 用过的防护衣裤如何处置 146（38.22）
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表 7 云南省各级医院防护制度及措施情况对比[n（%）]
Table 7. Comparison of protective systems and measures in hospitals at all levels in Yunnan Province [n（%）]
变量 三级甲等（n = 254） 三级乙等（n = 65） 二级医院（n = 63） χ2 p 防护制度建立情况 52.351 <0.001* 尚未建立 0（0）△ 0（0）△ 10（15.9） 部分建立 140（55.1） 45（69.2） 45（71.4） 全面建立 114（44.9） 20（30.8） 8（12.7） 配置培训 4.653 0.098 经常 234（92.1） 56（86.2） 53（84.1） 从未 20 （7.9） 9（13.8） 10（15.9） 意外暴露处置培训 1.497 0.473 经常 240（94.5） 60（92.3） 57（90.5） 从未 14（5.5） 5（7.7） 6（9.5） △Fisher确切概率法；*P < 0.05。
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表 8 云南省医院PIVAS工作人员对影响正规操作的原因分析（%）
Table 8. Analysis of the reasons for the impact of PIVAS staff on formal operations in hospitals in Yunnan Province （%）
选项：影响正规操作的原因 小计 比例 A太忙没时间 46 12.04 B不太了解正规操作要求 65 17.02 C职业防护意识差 211 55.24 D医院条件不允许 52 13.61 E其他 [详细] 8 2.09
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表 9 云南省医院PIVAS工作人员对于防范措施不到位原因分析（%）
Table 9. Analysis of the reasons for inadequate preventive measures taken by PIVAS staff in hospitals in Yunnan Province （%）
选项：防护不到位的原因 小计 比例 A防护用品配置不足 87 22.77 B防护制度不健全 42 10.99 C不了解防护方法 25 6.54 D医院对职业防护不重视 55 14.40 E个人对职业防护不重视 127 33.25 F其他 [详细] 46 12.05
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