Comparison of the Therapeutic Effects of Two Methods for Removing Black Tooth Stain in Children
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摘要:
目的 比较采用赤藓糖醇喷砂法和矽粒子旋转抛光法治疗儿童外源性牙面黑色素沉着（extrinsic black tooth stain，EBS）的临床疗效。 方法 筛选符合纳入标准的3～12岁儿童48名，通过改良Lobene色斑指数记录色素水平，采用自身半口对照，随机将左右侧分为试验组和对照组，试验组用赤藓糖醇喷砂法，对照组用矽粒子旋转抛光法清除牙齿唇颊面EBS，记录操作时间，进行治疗感受评分，评价治疗安全性，采用“色素积分（score）除以操作时间（second）”计算清洁效率（S/s），随访治疗后3个月和6个月色素再附着水平，通过SPSS 23.0软件分析试验结果。 结果 治疗前唇颊面左右两侧色素得分差异无统计学意义，舌腭面色素得分大于唇颊面，牙面不同分区的色素得分有统计学差异。试验组的效率高于对照组[（0.06±0.05） S/s vs （0.04±0.02） S/s，P < 0.001]。8例（16.7%）研究对象对喷砂治疗感到紧张，7例（14.6%）研究对象喷砂治疗过程中出现牙龈出血。治疗前、治疗后3个月、6个月试验组和对照组色素水平差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 虽然赤藓糖醇喷砂更容易导致牙龈出血，使儿童紧张，但其清除色素效率更高，值得临床推广。 Abstract:Objective To compare the clinical efficacy of using erythritol air-polishing and silica particle polishing for treating extrinsic black tooth stain （EBS） in children. Methods 48 children aged 3-12 years who met the inclusion criteria were selected. The Lobene stain index was used to record the pigment level, and a self-half-mouth control was used to randomly divide the left and right sides into the experimental group or control group. The experimental group was treated with erythritol air-polishing, and the control group was treated with silica particle air-abrasion to remove EBS on the labial and buccal surfaces of the teeth. The operation time, treatment experience score, and safety were recorded, and the cleaning efficiency （S/s） was calculated using the “pigment score divided by operation time” formula. The pigment reattachment level was followed up at 3 and 6 months after treatment using SPSS 23.0 software for analysis. Results There was no significant difference in pigment scores between the left and right sides before treatment, but the pigment score on the lingual and palatal surfaces was higher than that on the labial and buccal surfaces, and there was a statistically significant difference in pigment scores among different areas of the teeth. The efficiency of the experimental group was higher than that of the control group [（0.06±0.05） S/s vs （0.04±0.02） S/s, P < 0.001]. 8 （16.7%） of the study subjects felt nervous during air-polishing treatment, and 7 （14.6%） had gum bleeding during the process. There was no difference in pigment levels between the experimental and control groups before treatment, at 3 months, or at 6 months after treatment. Conclusion Although erythritol air-polishing may cause more gum bleeding and nervousness in children, its pigment removal efficiency is higher and it is worth promoting clinically. -
外源性牙面黑色素沉着（extrinsic black tooth stain，EBS）指的是沉积在牙齿上不连续的黑点或黑褐色条带，病因与细菌、食物、宿主有关[1]。临床上清除EBS主要的方法包括矽粒子旋转抛光法和气流喷砂法[2]。矽粒子旋转抛光法依靠抛光头的摩擦力去除色素，气流喷砂法的工作原理是以压缩空气和水为载体混合喷砂粉末，利用混悬液的动能清除牙面菌斑、色素[3]。赤藓糖醇喷砂粉是最新上市的喷砂粉，具有抗菌、抗生物膜、抗氧化的功能[4]。与甘氨酸喷砂粉类似，它可安全高效地清洁牙菌斑。甘氨酸的微粒直径约25 µm，赤藓糖醇的微粒直径约14 µm，后者的微粒更小，相比之下摩擦粒度更低，对口腔软硬组织非常轻柔、安全，更为舒适。赤藓糖醇微粒的硬度比甘氨酸微粒高约37%，对菌斑和色素的清洁效率比甘氨酸更高[5]。本研究对赤藓糖醇喷砂法和矽粒子旋转抛光法清除儿童外源性牙面黑色素的疗效进行观察，现报道如下。
1. 材料与方法
1.1 研究对象
选择2020年12月至2021年1月昆明医科大学附属口腔医院就诊的48名EBS儿童，其中男28例，女20例，平均年龄（6.79±2.50）岁，参与者和家长/监护人同意后自愿加入本试验，本试验经昆明医科大学附属口腔医院伦理委员会批准（批件号：KYKQ2020MEC006），并在“中国临床试验注册中心”完成注册（注册号：CHiCTR1800015463）。
（1）纳入标准： ① 年龄3～12岁；② 全身健康状况良好，无系统性疾病史；③ 至少6颗完全萌出无松动的同颌同名牙唇颊面有黑色素，且无龋；④ 没有同时参加其他类似试验研究。
（2）排除标准： ① 喷砂禁忌症，如电解质紊乱、哮喘和传染性疾病等；② 有偏侧咀嚼习惯；③ 在试验开始前8周内进行过专业牙面色素清洁治疗；④ 牙齿釉质发育不全；⑤ 牙列拥挤；⑥ 任何牙齿急性龋，牙龈出血。
1.2 试验流程
采用随机、左右半口自身对照原则，经过临床小组的基线检查、纳排标准验证，受试者按照Microsoft Excel数据分析包生成的随机序列决定左右半口治疗顺序和方案。试验组用赤藓糖醇喷砂法，对照组用矽粒子旋转抛光法清除牙齿唇颊面EBS，本试验只清洁符合纳入标准的牙齿，临床试验结束后将对所有牙面进行清洁。（1）口腔检查 记录基线时研究对象全口牙的色素水平，治疗后3个月、6个月复查纳入治疗牙齿的色素再附着水平。（2）治疗前准备 受试者佩戴护目镜避免飞沫喷溅到眼睛内，治疗前先将牙面的软垢清除干净，避免影响色素清洁效率。一个半口进行赤藓糖醇喷砂前，另一个半口要涂上凡士林隔湿，避免喷砂治疗对另一个半口的干扰。（3）治疗过程 试验组使用喷砂枪（EMS air-flow plus，Handy3.0） 配合赤藓糖醇喷砂粉（EMS plus喷砂粉），使用100%的功率，100%的水量，配合使用强吸，以30～60°切角对准牙面，和牙面距离3～5 mm，避免损伤牙龈，以画圈的方式持续在牙齿周围移动。对照组使用NSK慢速手机、Shofu Silicone OneGloss子弹状矽粒子抛光磨头以约0.3牛顿的力轻轻接触有色素的牙面，转速为10000 r/min，持续在牙齿周围移动。直至牙面改良Lobene色斑指数为0。每次加的砂粉量都相同，每一个受试者都使用新的矽粒子开始色素清洁，所有受试者由同一名研究者在同一台牙椅上进行治疗，保证试验的一致性和安全性。（4）质量控制 进行口腔检查时，有10%的研究对象被随机挑选出来进行重复检查。根据两次检查的色素水平计算检查者内信度（内信度90%以上者才能成为最终检查者）。检查者不知道分组情况，治疗前后通过相机拍摄口内照确认色素完全清洁干净。（5）治疗感受评估 试验组和对照组的治疗时的感受评定参考Veerkamp牙科畏惧症评价标准进行改良[6]，评定标准见表1。
表 1 改良儿童治疗感受评定标准Table 1. Modified scale for treatment experience in children评分 表情 表现 1（不紧张） 
能迅速、准确回答医生的问题，表情淡定自然。 2（有点紧张） 
愿意并能准确回答医生问题，但面部表情不自然，手脚不自然放置，不自觉举手、抬脚。 3（比较紧张） 
能够回答问题，但声调和语速受紧张影响而改变，身体不自然扭动，举手、
抬脚等动作增加，但比较受控，有时叫停，不影响医生的操作。4（非常害怕） 
想要拒绝治疗，哭叫，手常抬起，想要阻止医生操作，需要强硬的语气命令
才能配合，操作受到影响。5（特别害怕） 
持续哭闹，身体不停扭动，需要助手辅助控制身体才能继续治疗，治疗非常困难。 操作时间 ：从清洁纳入治疗牙齿唇颊面色素开始，直至唇颊面改良Lobben色斑指数为0，不包括对低龄儿童进行行为管理、中间更换器械和调节体位等时间。操作时间以秒计算，采用“色素积分（score）除以操作时间（second）”来计算清洁效率（S/s）。时间记录员为另1名研究者，其不知晓分组情况。
治疗安全性评价 ：通过视诊和触诊并酌情使用口镜辅助完成。检查者观察到或受试者报告的任何治疗后软组织异常均记录为不良事件，无论是否与治疗有关。
1.3 观察指标
牙面色素水平采用改良Lobene色斑指数进行评价，用0～3的数字来评价色素的面积，0 = 无色素，1 = 色素面积不超过该区域1/3，2 = 色素面积超过该区域面积的1/3但不超过2/3，3 = 色素面积超过该区域的2/3。光滑面分为4个计分区：牙龈（gingival，G）区、牙体（body of tooth，B）区、近中（mesial，M）区、远中（distal，D）区，后牙还包括牙合面（occlusal，0）区。每个牙面的色素计分为各个区的色素面积计分之和，每颗牙齿色素计分为各个牙面色素得分之和，个人色素计分为所有牙齿色素计分的平均分[7]。牙面分区示意见图1。
1.4 统计学处理
色素得分符合正态分布，采用SPSS 23.0软件包进行统计学分析，进行方差分析和配对t检验，治疗效率、色素指数以均数±标准差表示。检验水准α = 0.05。
2. 结果
2.1 治疗前色素得分
唇颊面左右侧色素得分差异无统计学意义（P > 0.05）；牙面不同分区色素得分差异有统计学意义（P < 0.001），采用LSD进行两两比较，G区、B区、M区得分均大于O区，G区得分大于D区，唇颊面色素得分小于舌腭面（P < 0.05），见表2～表4。
表 2 治疗前唇颊面左右侧色素得分[（$\bar x \pm s$ ），分]Table 2. Comparison of stain scores of the left and right side of buccal surface [（$\bar x \pm s$ ），score]唇颊面分区 左侧 右侧 t P 色素得分 4.99 ± 2.36 5.19 ± 2.27 1.462 0.151 表 3 治疗前牙面不同分区色素得分[（$ \bar x \pm s $ ），分]Table 3. Comparison of stain scores in different surface zones [（$ \bar x \pm s $ ），score]牙面分区 G B M D O F P 色素得分 1.60 ± 0.62 1.35 ± 0.53 1.30 ± 0.56 1.13 ± 0.56 0.92 ± 0.77 8.301 < 0.001* *P < 0.05。 表 4 治疗前唇颊面和舌腭面色素得分[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 4. Comparison of stain scores in tongue and buccal surfaces [（$ \bar x \pm s $ ），score]牙面分区 唇颊面 舌腭面 t P 色素得分 5.11 ± 2.27 5.65 ± 2.06 −2.024 0.049* *P < 0.05。 2.2 治疗感受
有8例研究对象对喷砂治疗表现出紧张（16.7%），1例研究对象对矽粒子治疗表现出紧张（2%），差异有统计学意义（z = -2.333，P = 0.020），见表5。
表 5 受试者对赤藓糖醇喷砂法和矽粒子慢速旋转抛光法的治疗感受（n）Table 5. Subjects’ treatment experience of erythritol air polishing and silica particle polishing （n）评分 试验组 对照组 Z P 1 40 47 −2.333 0.020* 2 7 1 3 1 0 *P < 0.05。 2.3 治疗效率
试验组的治疗效率为（0.06±0.05） S/s，对照组的治疗效率为（0.04±0.02 ）S/s，差异有统计学意义（P < 0.001）。
2.4 治疗安全性
喷砂治疗治疗过程中有7名受试者出现牙龈出血，矽粒子治疗过程中有2名受试者出现唇颊粘膜损伤。
2.5 色素再附着水平
基线时（T0），治疗后3个月（T1）和6个月（T3），试验组和对照组纳入治疗牙齿的唇面G区、B区、M区和D区色素平均分，见表6。
表 6 试验组和对照组治疗前、治疗后3个月、6个月色素水平比较（$\bar x \pm s $ ）Table 6. Comparison of buccal EBS status between test group and control group before treatment，3 months and 6 months after treatment （$\bar x \pm s $ ）治疗时间 试验组 对照组 t P 基线 5.56 ± 2.21 5.38 ± 2.10 0.986 0.330 治疗后3个月后 2.10 ± 2.23 2.02 ± 2.04 0.453 0.653 治疗后6个月后 1.88 ± 1.85 1.67 ± 1.58 1.401 0.168 3. 讨论
外源性牙面黑色素沉着的诊断标准尚不完善，2001年Koch[8]对EBS的诊断方法如下：至少两颗牙齿的牙釉质无龋光滑面出现黑色点状（直径至少0.5 mm）汇聚成的平行于龈缘的线性着色。但根据我们的临床观察发现EBS不一定都是从牙颈部开始，可在牙面任一部位连续或散在分布，严重的可以覆盖整个牙面，牙合面也会累及，呈点状或线状分布于窝沟点隙。有龋齿的牙齿表面牙釉质脱矿，更容易吸附色素，黑色素容易沉积在充填物边缘，牙面有龋坏、釉质发育不全和有充填体的牙齿不纳入治疗。
Gasparetto[9]和Shourie[10]根据色素占牙面的面积和色素的程度进行了指数分类，但使用计分的方式更有利进行临床研究。1968年Lobene[11]将牙面分为牙龈区和牙体区。2000年，Macpherson[12]根据牙体的解剖形态及色素分布的特点，对Lobene色素指数进行了改良，将牙面细分为牙龈区、牙体区、近中区、远中区，这样计算出的色素得分更准确。本研究采用改良Lobene色斑指数记录EBS儿童的色素水平，同时还记录了O区的色素面积，得出的研究结果更具可靠性。
结果发现，G区得分最高，O区得分最低。G区位于牙龈边缘，内有龈沟液体渗出，龈沟液中含有铁元素，可能会促进EBS的形成[1]。O区为咬合面，食物的自洁作用强，G区、M区、D区位于牙齿边缘，清洁相对困难。舌腭面得分高于唇颊面，原因可能是对儿童来说，舌腭面的清洁相比唇颊面更不容易，并且下前牙舌侧是舌下腺导管的开口处，唾液的理化性质会影响色素的沉着[13]。
临床上经常会接诊到因美观问题来就诊的EBS儿童，除了影响美观以外，目前尚未发现EBS会对口腔健康产生影响。菌斑软垢可以通过刷牙去除，对于EBS，传统的刷牙不能将其完全清除，需要通过专业的口腔清洁方式[14]。儿童EBS的病因和成人不完全相同，乳牙和恒牙的釉质表面结构也有差异，且儿童容易产生牙科恐惧症，因此治疗儿童EBS需要避免对牙面的损伤，减少儿童牙科恐惧症，增加配合度，减少复发率。EBS主要的机械治疗方法包括超声洁治、喷砂洁治和矽粒子抛光，采用超声清洁操作困难耗时，容易使术者疲劳，还会磨去含氟量较高的釉质，远期可导致牙骨质和牙本质的破坏，损伤牙齿结构，使牙面粗糙，更容易附着色素，且噪音和震动令患者不适[15]。因此我们采用了矽粒子旋转抛光法与赤藓糖醇喷砂进行对比。
本研究采用的是子弹状的工作头。头部可以用来清洁G区、M区、D区和B区窝沟点隙处的色素，对于牙列拥挤的患者，G区、M区和D区的色素都很难完全清洁干净，笔者排除了牙列拥挤的患者且只清洁牙齿唇颊面。子弹头体部主要用来清洁B区的色素。关于矽粒子对牙面的损伤情况也存在不同观点。张丰婧[2]研究发现相比超声和喷砂处理后的牙面，矽粒子处理后的牙面具有较小的表面粗糙度，釉质表面在扫描电镜下最为光滑。另有学者认为矽粒子去色后釉质表面也会变粗糙，容易发生牙面再着色[16]。
赤藓糖醇喷砂粉[17]主要成分赤藓糖醇，是一种天然的、安全、无毒副作用、热量值低、无致龋性的食品添加剂。甘氨酸喷砂粉和赤藓糖醇喷砂粉的体外直接对比研究显示，以赤藓糖醇为基质的多功能牙周喷砂粉的抗菌作用强于甘氨酸，因而赤藓糖醇喷砂粉可被认为是一种性能更优的替代产品[18]。赤藓糖醇喷砂已广泛用于维护期牙周病治疗和种植体周围炎患者治疗中，并取得了良好的疗效[19]。
本研究发现喷砂的效率明显高于矽粒子，矽粒子的耗时主要是在窝沟点隙及G区、M区和D区。由于采用慢速旋转抛光法时需要一定的转速，使用时要注意对口腔软组织的保护，否则容易发生医源性损伤。乳牙的牙龈上皮薄，角化程度差，赤藓糖醇喷砂治疗虽然容易造成牙龈出血，但不会产生疼痛。喷砂治疗前要经过专业的培训，治疗过程中喷砂枪头与牙面呈30～60°角朝向切端/牙合方，距离牙面3～5 mm，连续画圈清除色素，可用口镜在舌腭侧阻挡进入邻间隙的喷砂粉，避免损伤牙龈及口腔内其他软组织粘膜。喷砂枪不需要接触牙面便可清除色素，还可以改变喷嘴的角度，相比矽粒子而言更能有效清洁牙齿舌腭面和牙合面窝沟点隙处的色素，但它们存在一个共同的缺点就是治疗后口腔内会残留一些碎屑，影响患者的体验。赤藓糖醇喷砂过程中飞雾可能会喷溅到面部，笔者使用了洞巾来进行预防。
一项临床研究[20]通过抛光糊剂去除EBS，在EBS去除后采用氟化泡沫进行预防，同时还进行口腔卫生宣教，发放牙膏和含氟牙刷，可以明显减少EBS的复发率。在今后的临床试验中，色素清洁后可以采用抛光杯及抛光糊剂联合氟化物保护促进牙齿表面修复。
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表 1 改良儿童治疗感受评定标准
Table 1. Modified scale for treatment experience in children
评分 表情 表现 1（不紧张） 能迅速、准确回答医生的问题，表情淡定自然。 2（有点紧张） 愿意并能准确回答医生问题，但面部表情不自然，手脚不自然放置，不自觉举手、抬脚。 3（比较紧张） 能够回答问题，但声调和语速受紧张影响而改变，身体不自然扭动，举手、
抬脚等动作增加，但比较受控，有时叫停，不影响医生的操作。4（非常害怕） 想要拒绝治疗，哭叫，手常抬起，想要阻止医生操作，需要强硬的语气命令
才能配合，操作受到影响。5（特别害怕） 持续哭闹，身体不停扭动，需要助手辅助控制身体才能继续治疗，治疗非常困难。 
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表 2 治疗前唇颊面左右侧色素得分[（
$\bar x \pm s$ ），分]Table 2. Comparison of stain scores of the left and right side of buccal surface [（
$\bar x \pm s$ ），score]唇颊面分区 左侧 右侧 t P 色素得分 4.99 ± 2.36 5.19 ± 2.27 1.462 0.151
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表 3 治疗前牙面不同分区色素得分[（
$ \bar x \pm s $ ），分]Table 3. Comparison of stain scores in different surface zones [（
$ \bar x \pm s $ ），score]牙面分区 G B M D O F P 色素得分 1.60 ± 0.62 1.35 ± 0.53 1.30 ± 0.56 1.13 ± 0.56 0.92 ± 0.77 8.301 < 0.001* *P < 0.05。
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表 4 治疗前唇颊面和舌腭面色素得分[（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 4. Comparison of stain scores in tongue and buccal surfaces [（
$ \bar x \pm s $ ），score]牙面分区 唇颊面 舌腭面 t P 色素得分 5.11 ± 2.27 5.65 ± 2.06 −2.024 0.049* *P < 0.05。
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表 5 受试者对赤藓糖醇喷砂法和矽粒子慢速旋转抛光法的治疗感受（n）
Table 5. Subjects’ treatment experience of erythritol air polishing and silica particle polishing （n）
评分 试验组 对照组 Z P 1 40 47 −2.333 0.020* 2 7 1 3 1 0 *P < 0.05。
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表 6 试验组和对照组治疗前、治疗后3个月、6个月色素水平比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 6. Comparison of buccal EBS status between test group and control group before treatment，3 months and 6 months after treatment （
$\bar x \pm s $ ）治疗时间 试验组 对照组 t P 基线 5.56 ± 2.21 5.38 ± 2.10 0.986 0.330 治疗后3个月后 2.10 ± 2.23 2.02 ± 2.04 0.453 0.653 治疗后6个月后 1.88 ± 1.85 1.67 ± 1.58 1.401 0.168
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