Current Status of Drug Treatment for Chronic Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction in Yunnan： a Single-center Survey
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摘要:
目的 探讨云南慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者药物治疗现状及影响药物规范化治疗的因素。 方法 采用单中心、前瞻性、观察性方法进行研究。入选2019年7月至2020年9月在昆明医科大学第一附属医院心内科住院的HFrEF患者110例，采集患者住院时、出院后3月和6月的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRA的使用率及剂量达标情况；并根据出院时药物剂量分为100%目标剂量组、50%～99%目标剂量组和 < 50%目标剂量组，对比分析影响药物规范化治疗的因素。 结果 入选的110例HFrEF患者年龄为（57.9±14.1）岁，其中男性65例（58.6%）。出院时ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA的使用率较高（分别为73.6%、82.1%、89.6%），但出院后3个月（分别为69.8%、79.2%、84.4%）和出院后6个月（分别为69.0%、78.6%、78.6%）的使用率持续降低。ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂使用100%目标剂量在出院时、出院后3个月、出院后6个月均较低，分别为12.8%和1.1%、14.9%和0%、15.5%和1.5%，其中β受体阻滞剂剂量达标率最低。100%目标剂量组、50%～99%目标剂量组和 < 50%目标剂量组3组间比较，ACEI/ARB/ARNI 50%～99%目标剂量组患者的体质指数（25.5±3.4 vs 23.2±4.1，P = 0.038）和收缩压（131.1±21.6 vs 109.7±14.9，P < 0.001）均高于 < 50%目标剂量组，3组间NYHA心功能分级、BNP和血肌酐比较未见显著差异（P > 0.05）。β受体阻滞剂50%～99%目标剂量组患者的年龄明显低于 < 50%目标剂量组（46.9±10.0 vs 64.4±13.2，P = 0.005），3组间NYHA心功能分级、心率、收缩压比较未见明显差异（P > 0.05）。在住院期间，医生未处方、药物不耐受和存在禁忌证是抗心衰药物未使用或剂量未达标的主要原因；而出院后除有禁忌证外，患者自行停药和医生未处方是药物未规范使用的主要原因。 结论 在云南部分地区HFrEF患者中，ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂的使用率和使用剂量均较低，随着出院时间延长，药物的使用率持续下降，使用剂量无明显增加。患者存在药物禁忌证或不耐受、出院后自行停药和医生未处方是药物未规范使用的重要原因。 -
关键词:
- 射血分数降低的心力衰竭 /
- 药物治疗 /
- 影响因素
Abstract:Objective To investigate the status quo of drug therapy and the factors affecting the standardized drug therapy in patients with heart failure with chronic ejection fraction reduction （HFrEF） in Yunnan province. Methods This is a single-center, prospective, and observational study. A total of 110 patients who were hospitalized in the Department of Cardiology in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University during July 2019 to September 2020 were enrolled.The utilization rate and dose of ACEI/ARB/ARNI, β-blocker and MRA were collected during hospitalization, 3 and 6 months after discharge. According to the drug dose at discharge, patients were divided into 100% target dose group, 50% ～ 99% target dose group and < 50% target dose group, and the factors affecting the standardized drug treatment were analyzed. Results The average age of 110 HFrEF patients was （57.9±14.1） years old, among which 65 （58.6%） were males. The utilization rates of ACEI/ARB/ARNI, β-blocker and MRA at discharge （73.6% , 82.1% , 89.6% , respectively） were higher than that at 3 months （69.8% , 79.2% , 84.4% , respectively） and 6 months （69.0% , 78.6% , 78.6% , respectively） after discharge. Both of 100% target dose of ACEI/ARB/ARNI and β-blocker were lower at the time of discharge, 3 and 6 months after discharge, among which the 100% target dose rate of β-blocker was the lowest. ACEI/ARB/ARNI and β-blocker usage at 100% target dose was lower at discharge, 3 months after discharge, and 6 months after discharge, with rates of 12.8% and 1.1%, 14.9% and 0%, and 15.5% and 1.5% respectively. Among them, the rate of reaching the target dose was the lowest for β-blockers. When comparing the three groups of 100% target dose, 50-99% target dose, and < 50% target dose, patients in the ACEI/ARB/ARNI 50-99% target dose group had higher body mass index （25.5±3.4 vs. 23.2±4.1, P = 0.038） and systolic blood pressure （131.1±21.6 vs 109.7±14.9, P < 0.001） than those in the < 50% target dose group. There were no significant differences in NYHA functional classification, BNP, and serum creatinine among the three groups （P > 0.05）. The age of patients in the β-blocker 50-99% target dose group was significantly lower than that in the < 50% target dose group （46.9±10.0 vs. 64.4±13.2, P = 0.005）, and there were no significant differences in NYHA functional classification, heart rate, and systolic blood pressure among the three groups （P > 0.05）. During hospitalization, the main reasons for the underuse or suboptimal dose of heart failure medications were lack of prescription by doctors, drug intolerance, and contraindications. After discharge, apart from contraindications, the main reasons for non-compliance with medication guidelines were patient self-discontinuation and lack of prescription by doctors. Conclusions In HFrEF patients in some areas of Yunnan Province, the utilization rate and dosage of ACEI/ARB/ARNI and β-blockers were low. With the extension of discharge time, the utilization rate of drugs continued to decline, and the dosage did not increase significantly. Drug contraindications or intolerances in patients, self-withdrawal after discharge and non-prescription by doctors are the important reasons for non-standardized drug use. -
基础血清AMH是评估卵巢储备的可靠指标[1, 2]。在COH治疗前，测定血清中基础AMH的水平，对于促排方案以及促性腺激素（Gn）的起始剂量的制定有着非常重要的意义。不仅减少了IVF-ET助孕过程中由于Gn使用不当所导致的副作用[2]，尤其对于OHSS的预防上，由于减少了Gn的使用剂量，从而降低了OHSS的发生率，减少了患者住院治疗的比例，降低了患者的治疗成本，提高了治疗的安全性[3, 4] 。2017年国内一项关于COH患者AMH动态变化与临床结局的一项研究发现[5]，促性腺激素（Gn）启动5 d血清AMH水平与获卵数、M2卵数和可利用胚胎数相关性最强。然而，其他关于COH过程中动态观察血清AMH以及大中卵泡液AMH的水平与获卵数的相关性研究，在血清AMH检测时段和卵泡液收集方法上尚无统一观点，仍需进一步探索。关于控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中AMH的动态变化，国内外研究结果差异较大[6]，本研究就以上问题进行设计观察，并将结果报道如下。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选择2019年11月至2020年12月在昆明市妇幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET控制性超促排卵（controls ovulation hyperstimulation，COH）治疗的177例患者。参考国内相关研究[5]结合本研究的特点制定以下标准。纳入标准：（1）所有对象均为控制性超排卵（COH）方案；（2）年龄25～45岁；（3）体重指数（BMI）18～25 kg/m2。排除标准：（1）与妊娠结局相关的染色体异常；（2）生殖系统畸形；（3）非真性空卵泡综合征。
患者资料：该研究经昆明市妇幼保健院伦理委员会批准后，所有患者及家属均知情、同意并已签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 观察指标
（1）不同时段血清AMH水平:月经2～4即基线（BL）、促性腺激素（Gn）使用第5天（S6）、扳机日（Trigger）；（2）卵泡液中AMH水平：取卵日卵卵泡直径≥16 mm的大卵泡，取卵日卵泡直径14～15 mm。
1.2.2 血清AMH测定
待测患者分别于基线（BL）， 促排卵第６天（S6）和扳机日（trigger）抽取静脉血，测定血清AMH值（全自动化学发光免疫分析仪。型号：Kaeser6600，试剂：抗缪勒氏管激素（AMH）测定试剂盒）。
1.2.3 卵泡液的采集及AMH测定
卵泡液采集方法为：取卵日采用阴道B超引导下取卵术，将卵泡液按照卵泡直径大小进行分组，具体如下：大卵泡直径为≥16 mm的卵泡，中卵泡为直径14～15 mm的卵泡，分别穿刺取卵后留取无明显血染的卵泡液；排除空卵泡的卵泡液，以500 g离心10 min，取上清液分装于冷冻管中，置于-20 ℃冰箱保存备用。分别检测，并避免反复冻融，以保证测定的可靠性和稳定性。
1.3 统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料经正态性检验，符合正态分布以（
$\bar x \pm s $ ）表示，并行t检验（2组）或方差分析（多组）；不服从正态分布用[M（P25，P75）]描述，采取采取Mann-Whitney U检验（2组）或Kruskal-Wallis H检验（多组），相关性分析采用线性相关（Pearson’ s）。检验水准$ \alpha = 0.05 $ 。2. 结果
177例患者平均年龄（30.70±4.11）岁，最小21岁，最大42岁；不孕原因为女方因素81例，占45.80%，男方因素19例，占19.11%，男女双方因素有77例，占43.50%；选择拮抗剂方案87例，占49.15%，黄体期长方案86例，占48.59%，PPOS方案4例，占2.26%。
2.1 2 不同时段血清AMH值检测结果比较
3个不同时段AMH均为偏态分布（峰度系数和偏度系数均大于1.96），血清BL日AMH值[3.32（1.85，5.01）] ng/mL，S6日AMH值[3.23（1.72，5.15）] ng/mL，trigger日AMH值[1.63（0.83，2.70）] ng/mL。 经秩和检验，3个不同时段AMH值不全相同（P < 0.001），见表1。
表 1 不同时段AMH值比较（ng/mL）Table 1. Comparison of serum AMH level at different time points （ng/mL）分组 中位数 百分位数（P） χ2 P 25 75 血清BL值 3.32 1.85 5.01 52.051 < 0.001 S6日AMH值 3.23 1.72 5.15 trigger日AMH值 1.63 0.83 2.70 经进一步两两比较（调整检验水准
$ {\alpha ^{'}} = \alpha /3 = $ $ 0.017 $ ），血清BL值大于trigger日AMH值，S6日AMH值大于trigger日AMH值，血清BL值与S6日AMH值无显著性差异（P > 0.05），见表2。表 2 不同时段AMH值两两比较Table 2. Comparison of AMH value between each two groups at different time point比较组 Z P 血清BL值与S6日AMH值 0.159 0.874 S6日AMH值与trigger日AMH值 7.557 < 0.001 血清BL值与trigger日AMH值 7.817 < 0.001 2.2 血清与卵泡液中AMH值与年龄的关系
用线性相关（Pearson’ s）分别将血清AMH值及大、中卵泡卵泡液中AMH 与女方年龄作相关性分析，结果显示：BL、S6、trigger、大卵泡及中卵泡液中AMH水平与女方年龄均为负相关性。随着年龄的增加，无论是血清里还是卵泡液中AMH值均呈下降趋势见表3。
表 3 AMH（ng/mL）值与女方年龄作相关性分析Table 3. Correlation between AMH （ng/ml） value and age of women项目 BL S6 trigger 大卵泡液 中卵泡液 女方年龄 r −0.308 −0.268 −0.267 −0.217 −0.150 P 0.006* 0.017* 0.018* 0.055 0.188 *P < 0.05。 比较不同年龄组中血清中3个不同时段AMH值、卵泡液中AMH值的差异，进一步将年龄以35岁为界，分为高龄组与适龄组，比较2组在不同时段血清和卵泡中AMH的差异，结果显示适龄组血清BL、S6、trigger日均值均高于高龄组，且差异具有显著性P < 0.05；大卵泡液及中卵泡液AMH在不同年龄组中亦有显著性差异，P < 0.05，见表4。
表 4 不同年龄AMH检测结果的比较[（$\bar x \pm s $ ），ng/mL]Table 4. Comparison of the results of AMH in different age groups [（$\bar x \pm s $ ），ng/mL]女方年龄 n BL S6 trigger 大卵泡液 中卵泡液 ≤35岁 153 4.29 ± 3.14 4.08 ± 2.83 2.14 ± 1.68 3.99 ± 4.16 3.07 ± 2.69 > 35岁 24 2.11 ± 1.14 2.46 ± 1.59 1.16 ± 0.89 1.93 ± 1.38 1.84 ± 2.51 比较（t、P） t 11.283 7.422 7.687 5.809 4.425 P 0.001* 0.007* 0.006* 0.017* 0.037* *P < 0.05。 2.3 大、中卵泡液中AMH值的比较
大、中卵泡液中的AMH值呈左偏态分布，大卵泡液中AMH水平高于中卵泡液AMH水平，差异具有显著性（P = 0.009），见表5。
表 5 大、中卵泡液AMH值比较（ng/mL）Table 5. Comparison of AMH levels between large and medium follicles （ng/mL）分组 中位数 百分位数（P） Z P 25 75 大卵泡 2.52 1.33 4.51 2.651 0.009 中卵泡 2.21 1.2 3.98 经配对秩和检验，同一患者中，大、中卵泡液AMH值存在显著性差异（P = 0.009），大卵泡AMH值比中卵泡AMH值高。 2.4 血清及卵泡液AMH水平与获卵数的关系
用线性相关（Pearson’ s）分别将获卵数与血清BL、S6、Trigger以及大、中卵泡液中AMH水平做相关性分析后发现，在COH治疗患者中无论是血清AMH还是大卵泡液中AMH均与获卵数呈正相关性，P < 0.01。但中卵泡液AMH水平与获卵数无明显相关性。P > 0.05，见表6。
表 6 血清及卵泡液AMH水平与获卵数的相关性Table 6. Correlation of AMH levels in serum and follicular fluid with the number of retrieved oocytesBL S6 trigger 大卵泡液 中卵泡液 获卵数 r 0.392 0.419 0.315 0.171 0.117 P < 0.001* < 0.001* < 0.001* 0.026* 0.123 *P < 0.05。 将获卵数分为4组，< 5枚（一组），6～10枚（二组），11～15枚（三组）， > 15枚（四组），用秩和检验进行分析，发现血清BL、S6及trigger日、大卵泡液AMH、中卵泡液AMH水平在不同的获卵数组间有显著性差异（P < 0.05），见表7。
表 7 AMH值与获卵数的比较[ M（P25，P75）]Table 7. Comparison between AMH value and the number of retrieved oocytes [ M（P25，P75）]获卵数 基础AMH S6AMH trigger日AMH 大卵泡液AMH 中卵泡液AMH < 5 1.19（0.79，2.47） 1.11（0.87，1.98） 0.71（0.48，1.11） 1.61（0.49，2.11） 1.55（0.61，2.60） 6～10 2.24（1.63，3.62） 2.11（1.48，4.07） 1.12（0.69，2.18） 2.59（1.15，4.55） 1.76（0.81，4.43） 11～15 3.89（2.26，5.52） 3.30（2.24，5.60） 1.82（1.15，2.67） 2.57（1.42，4.37） 213（1.38，3.70） > 15 4.37（2.82，6.51） 4.96（3.44，6.57） 2.44（1.41，3.47） 2.82（1.75，5.07） 2.55（1.48，4.30） χ2 40.263 39.425 23.596 7.877 7.846 P < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.049 0.049 经两两比较（调整检验水准
$ {\alpha ^{'}} = \alpha /6 = 0.008 $ ），除一组与二组和三组与四组外，一组与三组、四组及二组与三组、四组之间的基础AMH值存在显著性差异（P < 0.008）；各组之间的 S6AMH值均存在显著性差异（P < 0.008）；一组与三组、四组及二组与四组间的Trigger日AMH存在显著性差异（P < 0.008）；仅一组与四组的大卵泡液AMH值存在显著性差异（P < 0.008）；各组之间的中卵泡液AMH值无显著性差异（P > 0.008），见表8。表 8 4组获卵数 AMH值两两比较Table 8. Comparison of that numb of oocytes retrieve from the four groups and AMH value between the two groups比较组 基础AMH S6AMH trigger日AMH 大卵泡液AMH 中卵泡液AMH Z P Z P Z P Z P Z P 一组与二组 2.453 0.014 3.207 0.001* 2.362 0.018 1.826 0.068 1.187 0.235 一组与三组 4.341 < 0.001* 4.616 < 0.001* 3.690 < 0.001* 2.427 0.015 2.149 0.032 一组与四组 5.057 < 0.001* 5.465 < 0.001* 4.522 < 0.001* 2.696 0.007* 2.526 0.012 二组与三组 3.154 0.002* 2.859 0.004* 2.196 0.028 0.509 0.611 1.235 0.217 二组与四组 4.541 < 0.001* 4.535 < 0.001* 3.588 < 0.001* 1.069 0.285 1.607 0.108 三组与四组 1.411 0.158 2.173 0.030* 1.882 0.060 0.670 0.503 0.733 0.464 *P < 0.001。 2.4.1 分析COH过程中，血清AMH的动态变化特点
通过比较不同获卵数组在S6和trigger两个时段血清AMH与基线AMH水平的差值比，分析不同获卵数在S6及trigger两个检测点AMH较基础AMH的变化特点。
将BL的AMH水平设定为T0，S6设定为T1，trigger设定为T2， 差值比 = T1 （T2）-T0 /T0计算，并将所得结果绘制成图1。从图1中可以观察到4个不同获卵数组AMH值从BL到S6呈缓慢上升，获卵数越多上升越明显；从S6到trigger日AMH值快速下降，获卵越多下降越明显，见图1。
图 1 COH过程中不同获卵组血清AMH的动态变化趋势Figure 1. Dynamic changes of serum AMH in different oocyte retrieval groups during COH3. 讨论
抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是由窦前及小窦卵泡的颗粒细胞所分泌，女性血清AMH水平在青春期后开始升高，很快达到峰值并在整个女性生育周期中持续存在，其作用为调控始基卵泡的募集，保持卵泡有序发育，促进卵泡优势选择，维持每月卵泡的成熟[7, 8]。随着卵泡的成熟其表达水平也显著下降[5]。所以可以通过测定AMH水平可以间接的了解小腔卵泡的数量[9]。而且AMH 的水平不随女性激素的周期性变化而变化，它可以相对客观的预测卵巢反应[10]。本研究结果也得出血清及卵泡液中AMH水平与年龄呈负相关性的结果。卵泡液 AMH 水平可能影响卵母细胞的质量[5] 。在本研究结果显示控制性超排卵周期中，随着Gn使用天数的增加，血清里AMH值也会随着下降，但S6与BL日AMH值差异无显著性，而在trrigger日AMH就明显低于BL和S6，且差异具有显著性。血清AMH在COH过程这一变化显示了Gn刺激下了小腔卵泡逐渐减少并形成成熟卵泡的过程[11]，再次说明AMH 主要表达于小腔卵泡。提示血清AMH动态变化能较好地预测卵泡对COH的反应。所以，国内有研究发现血清AMH水平与可获得卵母细胞数的相关性最高[12]，本研究发现COH治疗患者治疗无论是血清三个研究时段还是大中卵泡液中AMH值均与获卵数呈正相关性，与国内相关研究结果一致。本研究在对血清及卵泡液AMH与女性年龄（小于35岁及大于35岁两组）的关系进行分析后发现，年龄与血清及卵泡液中AMH的变化均呈负相关，且年龄与血清AMH水平相关性极强。该结果与国内相关研究结果相同[13]。本研究通过差值比进一步观察血清AMH的动态变化，得出不同获卵数组AMH水平从BL到S6均呈现缓慢上升趋势，但高获卵数组较低获卵数组上升明显。从S6到trigger，AMH水平均呈现快速下降特点，下降幅度以大卵泡组最为明显。该结果再次验证了AMH的产生与卵泡的发育的相关性。
卵泡液的微环境影响着卵母细胞的生长与发育，在卵泡液中存在有一定量的AMH，从小窦卵泡阶段到排卵前大卵泡均有表达。卵泡液中AMH可促进卵子发育，从而提高受精卵发育潜能[14, 15]。国内有关卵泡液中AMH水平的报道显示，至排卵前，卵泡液中AMH 水平约为血清中的1/8[16]，本研究并未得出相同结果。关于卵泡液AMH水平与获卵数的研究，有报道显示，卵泡液AMH水平与获卵数和卵子成熟度无关[17]。本研究经过对不同获卵数分组比较后也发现卵泡液AMH的水平在不同获卵数组无显著性差异。在AMH与获卵数相关性研究中，有文献报道[11]排卵日血清及卵泡液的 AMH 水平与获卵数呈正相关性。本研究也得出相同的结论，本研究同时发现血清中AMH的动态变化与获卵数的相关性极强。
综上所述，在COH治疗过程中，不同时段血清AMH值呈波动状态，动态监测COH治疗中患者血清中AMH值的变化对获卵数具有一定的预测价值，大卵泡液中AMH水平与获卵数呈正相关性。因此，在COH治疗过程中通过动态观察血清AMH的变化对于评估卵泡的发育及获卵数存在一定价值，对于临床用药具有潜在的指导意义。
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图 1 出院时不使用ACEI/ARB/ARNI的的原因构成
Figure 1. Reasons for not using ACEI/ARB/ARNI at discharge
图 3 出院后3个月未使用ACEI/ARB/ARNI的原因构成
Figure 3. Reasons for non-use of ACEI/ARB/ARNI 3 months after discharge
图 4 出院后3个月未使用β受体阻滞剂的原因构成
Figure 4. Reasons for non-use of beta blockers 3 months after discharge
图 5 出院后6个月未使用ACEI/ARB/ARNI的原因构成
Figure 5. Reasons for non-use of ACEI/ARB/ARNI 6 months after discharge
图 6 出院后6个月未使用β受体阻滞剂的原因构成
Figure 6. Causes of non-use of beta-blockers 6 months after discharge
表 1 HFrEF患者的人口学特征和临床资料（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Demographic characteristics and clinical data of HFrEF patients （
$\bar x \pm s $ ）项目 n 数值 项目 n 数值 年龄（岁） 110 57.9 ± 14.1 恶性肿瘤 2（1.8） 男性[n（%）] 110 65（58.6） 冠脉介入治疗 19（17.3） 体质指数（kg/m2） 110 23.7 ± 4.3 辅助器械治疗[n（%）] 住院天数[d，M（Q1，Q3）] 110 9.0（7.0，13.3） 埋藏式心脏复律除颤器 12（10.9） 体表面积[m2，M（Q1，Q3）] 110 1.6（1.5，1.8） 起搏器 2（1.8） 家庭月收入[n（%）] 110 心脏再同步化治疗 3（2.7） 2千 33（30.0） 2～5千 49（44.5） 白细胞[×109/L，M（Q1，Q3）] 110 6.4（5.1，8.7） 5千～1万 26（23.6） 血红蛋白（g/L，$ \bar x $ ± s） 110 144.1 ± 22.6 > 1万 2（1.8） RDW[%，M（Q1，Q3）] 110 14.0（13.9，15.3） 医保类型（n） 110 RDW[fl，M（Q1，Q3）] 110 48.0（45.0，51.1） 城镇居民医保[n（%）] 43（39.1） 谷丙转氨酶[IU/L，M（Q1，Q3）] 110 24.5（19.0，41.3） 城镇职工医保[n（%）] 37（39.1） 谷草转氨酶[IU/L，M（Q1，Q3）] 110 26.3（20.0，36.0） 新农合医保[n（%）] 19（17.3） 总胆红素[μmol/L，M（Q1，Q3）] 110 18.3（11.6，26.2） 建档立卡贫困户[n（%）] 2（1.8） 血肌酐[μmol/L，M（Q1，Q3）] 110 95.7（82.5，123.6） 全自费[n（%）] 9（8.2） 尿素氮[mmol/L，M（Q1，Q3）] 110 6.9（5.6，9.6） 饮酒史[n（%）] 110 27（24.5） 尿酸[μmol/L，M（Q1，Q3）] 110 510.6（389.6，651.5） 吸烟史[n（%）] 110 46（41.8） 空腹血糖[mmol/L，M（Q1，Q3）] 110 4.8（4.3，5.4） LVEF值[%，M（Q1，Q3）] 110 31.0（24.0，36.0） 总胆固醇（mmol/L） 110 3.9 ± 1.1 心率（次/min） 110 88.2 ± 16.5 低密度脂蛋白（mmol/L） 110 2.4 ± 0.9 QRS时限[ms，M（Q1，Q3）] 110 110.0（100.0，130.8） 血钠[mmol/L，M（Q1，Q3）] 110 143.0（140.9，145.3） 收缩压[mmHg，M（Q1，Q3）] 110 113.0（101.5，134.3） 血钾（mmol/L） 110 3.7 ± 0.5 舒张压[mmHg，M（Q1，Q3）] 110 73.0（66.8，86.0） 肌钙蛋白[ng/mL，M（Q1，Q3）] 110 0.05（0.05，0.085） 合并症[n（%）] D-二聚体[ng/mL，M（Q1，Q3）] 110 659.5（260.0，1722.5） 高血压 46（41.8） B型利钠肽[ng/mL，M（Q1，Q3）] 110 1941（1187.5，5000.0） 心房颤动 23（20.9） 室间隔[mm，M（Q1，Q3）] 110 10.0（8.0，11.0） 慢性肾脏疾病 26（23.6） 左房内径（mm） 110 44.6 ± 8.0 心肌梗死 18（16.4） 右房长径（mm，） 110 52.8 ± 11.0 糖尿病 17（15.5） LVEDD[mm，M（Q1，Q3）] 110 63.0（58.0，72.0） 高脂血症 17（15.5） 左室后壁[mm，M（Q1，Q3）] 110 9.5（8.0，11.0） 甲状腺功能异常 12（10.9） 右室长径[mm，M（Q1，Q3）] 110 77.0（70.0，84.0） 慢性阻塞性肺病 9（8.2） 肺动脉压[mmHg，M（Q1，Q3）] 110 41.0（30.0，51.0） 注：LVEF为左室射血分数， RDW为红细胞分布宽度，LVEDD为左室舒张末期内径。 
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表 2 HFrEF患者药物剂量达标情况
Table 2. Drug dose compliance of HFrEF patients
药物 100%目标剂量 未达到目标剂量 50%～99%目标剂量 < 50%目标剂量 ACEI/ARB/ARNI 出院时 12.8%（10/78） 42.3%（33/78） 44.9%（35/78） 出院后3个月 14.9%（10/67） 41.8%（28/67） 43.3%（29/67） 出院后6个月 15.5%（9/58） 39.7%（23/58） 44.8%（26/58） β受体阻滞剂 出院时 1.1%（1/87） 13.8%（12/87） 85.1%（74/87） 出院后3个月 0 15.8%（12/76） 84.2%（64/76） 出院后6个月 1.5%（1/66） 12.1%（8/66） 86.4%（57/66） MRA 出院时 97.9%（93/95） 2.1%（2/95） 0 出院后3个月 97.5%（79/81） 2.5%（2/81） 0 出院后6个月 95.5%（63/66） 4.5%（3/66） 0 注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：醛固酮受体拮抗剂。
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表 3 ACEI/ARB/ARNI不同剂量组间临床特点的比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of clinical features between ACEI/ARB/ARNI dose groups （
$\bar x \pm s $ ）项目 100%目标剂量
（n = 10）50%～99%目标剂量
（n = 33）< 50%目标剂量
（n = 35）F/H/χ2 P 年龄（岁） 52.6 ± 13.0 58.1 ± 14.1 57.8 ± 14.5 0.631 0.535 体质指数（kg/m2） 24.8 ± 3.7 25.5 ± 3.4 23.2 ± 4.1* 3.409 0.038* NYHA分级[n（%）] Ⅱ级 6（60.0） 14（42.4） 9（25.7） 5.415 0.234 Ⅲ级 4（40） 14（42.4） 18（51.4） Ⅳ级 0 5（15.2） 8（22.9） 心率（次/min） 90.6 ± 16.8 88.9 ± 14.2 84.7 ± 20.0 0.708 0.496 左室射血分数（%） 29.5 ± 9.5 30.4 ± 6.8 30.5 ± 7.4 0.072 0.931 收缩压（mmHg） 128.6 ± 20.2 131.1 ± 21.6 109.7 ± 14.9a 12.164 < 0.001* BNP[ng/mL，M（Q1，Q3）] 2403.9（712.0，4443.9） 1711.3（530.0，5000.0） 1870.0（1421.9，5000.0） 1.212 0.546 血肌酐[μmol/L，M（Q1，Q3）] 86.0（75.7，104.9） 86.7（77.3，105.1） 94.8（83.6，115.9） 2.125 0.346 注：NYHA为纽约心脏协会，BNP为B型利钠肽。 < 50%目标剂量组与50%～99%目标剂量比较，*P < 0.05。
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表 4 β受体阻滞剂不同剂量组间临床特点的比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 4. Comparison of clinical characteristics of β-blockers in different dose groups （
$\bar x \pm s $ ）项目 50%～99%目标剂量（n = 12） < 50%目标剂量（n = 74） t/Z/χ2 P 年龄（岁） 46.9 ± 10.0 64.4 ± 13.2 5.702 0.005* 体质指数（kg/m2） 26.3 ± 3.7 23.5 ± 3.9 3.955 0.023* NYHA分级[n（%）] Ⅱ级 4（33.3） 26（35.1） 1.333 0.856 Ⅲ级 6（50.0） 33（44.6） Ⅳ级 2（16.7） 15（20.3） 心率（次/min） 92.1 ± 16.9 88.1 ± 16.8 0.653 0.523 左室射血分数（%） 25.5（22.5，30.5） 32.0（25.0，37.0） 3.848 0.146 收缩压（mmHg） 122.5（112.5，137.0） 110.0（100.0，134.0） 3.480 0.176 BNP[ng/mL，M（Q1，Q3）] 1830.0（1645.0，4621.3） 2414.0（1134.3，5000.0） 0.859 0.651 血肌酐[µmol/L，M（Q1，Q3）] 107.8（89.1，127.0） 92.1（82.8，115.7） 4.053 0.132 注：NYHA为纽约心脏协会，BNP为B型利钠肽。*P < 0.05。
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