Prenatal Ultrasound Observation of Persistent Left Superior Vena Cava with Intracardiac Malformation
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摘要:
目的 探讨胎儿永存左上腔静脉（PLSVC）合并心内畸形类型及妊娠演变。 方法 基于云南大学附属医院影像采集及病例系统中90例永存左上腔静脉胎儿病例资料，回顾分析胎儿合并的心内、外畸形类型，妊娠结局。 结果 （1）76例（84.4%）胎儿在22～24周系统超声检查时诊断PLSVC，14例（15.6%）胎儿在晚孕期发现；（2）90例胎儿中，合并心内异常26例（28.9%），合并心外异常21例（23.3%），未合并异常50例（55.5%）；（3）心内异常以主动脉弓缩窄或弓发育不良最常见（34.6%），其次为室间隔缺损（26.9%），心外异常以单脐动脉最常见（15.6%）。 结论 永存左上腔静脉与先天性心脏病关系密切；对于发现PLSVC的胎儿，孕期加强心功能观测；产前超声筛查在四腔及三血管切面基础上增加无名静脉切面，提高PLSVC检出率。 Abstract:Objective To investigate the type and pregnancy evolution of persistent fetal left superior vena cava（PLSVC） complicated with intracardiac malformations. Methods The data of 90 fetal cases with persistent left superior vena cava were collected via imaging and patients’ case system of the Affiliated Hospital of Yunnan University. The types of congenital and external malformations and pregnancy outcomes of the fetus were retrospectively analyzed. Result PLSVC was diagnosed in 76（84.4%） fetuses at 22-24 weeks of systemic ultrasonography, and 14（15.6%） fetuses were found in late pregnancy. Among the 90 fetuses, 26（28.9%） had combined intracardiac anomalies, 21（23.3%） had combined extracardiac anomalies, and 50（55.5%） had uncomplicated anomalies. The most common intracardiac anomaly was aortic arch narrowing or arch dysplasia（34.6%）, followed by ventricular septal defect（26.9%）, and the most common extracardiac anomaly was single umbilical artery. Conclusion The persistent left superior vena cava is closely related to congenital heart disease. For fetuses with PLSVC, observation of cardiac function should be strengthened during pregnancy. In prenatal ultrasound screening, the section of innominate vein should be added to the section of four cavities and three vessels to improve the detection rate of PLSVC. -
永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）是胎儿常见的一种血管变异，在胎儿中的发生率为0.3%～0.5%[1]。PLSVC不合并其他异常存在时多数对血流动力学没有影响，成人期PLSVC的存在会增加心导管检查、起搏器植入及心外科手术的风险和难度。
PLSVC及作为引流途径的扩张冠状静脉窦通过血流动力学的改变造成其他心脏结构发育异常。研究认为当合并有心内、外结构异常时提示胎儿存在染色体异常、流产、预后不良等风险[2]。可根据有无合并异常判断预后。出生后超声心动图检查，易受各种因素限制，难以确诊该病，产前超声不受胸骨上窝及胸骨旁声窗的限制，而且无胎肺气体干扰，易于显示左上腔静脉。
因此产前诊断胎儿永存左上腔静脉以及是否合并异常尤为重要。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
胎儿产前超声检查资料来源于云南大学附属医院影像采集子系统，妊娠结局相关资料来源于医院病例系统。主要收集指标包括：孕妇的一般人口学特征，胎儿产前超声检查情况，妊娠结局（引产、流产、继续妊娠）
1.2 研究对象
2019年1月1日至2022年12月31日在云南大学附属医院行产前超声检查的胎儿19438例，存在PLSVC的胎儿90例，90例PLSVC血流均汇入右房。所有孕妇的产前资料完整，诊断为PLSVC时孕周为17+6周～32周，孕妇年龄20～45岁，均为单胎妊娠。
1.3 研究方法
产前检查情况 收集2019年1月1日至2022年12月31日期间在我院行超声检查存在PLSVC的胎儿，记录孕妇的年龄、诊断PLSVC的孕周、合并心内外畸形及软指标异常情况。
研究分组情况 根据胎儿是否合并异常分为合并异常（A组）及不合并异常（B组），追踪记录胎儿宫内情况及妊娠结局。
1.4 统计学处理
本研究中计数资料以例数n和构成比（%）表示，通过SPSS 25.0统计软件运用χ2检验进行分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 产前超声筛查情况
A组胎儿40例（44.4%），其中合并心内异常26例（28.9%），合并心外异常例21例（23.3%），B组胎儿50例（55.6%）。合并心内异常的胎儿中主动脉弓缩窄或主动脉发育不良最常见（9例），其次为室间隔缺损（7例），心内异常的超声图像见图1；合并心外异常的胎儿中单脐动脉最常见（14例，15.6%）。26例PLSVC合并心内畸形胎儿的产前检查情况见表1。
图 1 合并心内异常的产前超声图像A：主动脉缩窄；B：室间隔缺损；C：左心发育不良；D：右侧锁骨下动脉迷走，右锁骨下动脉起源于降主动脉起始段，绕过气管后方朝向右肩走行；E：心内膜垫缺损，房间隔下部与室间隔上部可见连续中断；F、G：右位主动脉弓并右位动脉导管，主动脉弓及动脉导管位于气管右侧，主动脉弓分支顺序为左头臂干、右颈总动脉及右锁骨下动脉，呈“镜像”；H：永存动脉干，心底仅可见一组瓣膜，连接粗大动脉骑跨室间隔上；I：右室双出口，肺动脉和主动脉均起源于右心室；J：肺静脉异位引流，右上肺静脉流入右心房；K：肺动脉狭窄，肺动脉内径仅2.2 mm；LA左心房；LV左心室；RA右心房；RV右心室；DAO降主动脉；ARSA迷走右锁骨下动脉；T气管；DA动脉导管；ARCH主动脉弓；IVC下腔静脉；AO主动脉；LINA左头臂干；RCCA右颈总动脉；RSA右锁骨下动脉；RSPV右上肺静脉。Figure 1. Prenatal ultrasound images of combined intracardiac abnormality表 1 PLSVC合并心内畸形情况[n（%）]Table 1. Combined intracardiac malformations in PLSVC [n （%）]合并心内异常类型 例数 主动脉弓缩窄或主动脉发育不良 9 （34.6） 室间隔缺损 7（26.9） 左心发育不良 5（19.2） 右侧锁骨下动脉迷走 4（15.4） 心内膜垫缺失 2（7.7） 右位动脉弓 2（7.7） 右室双出口 2（7.7） 肺静脉异位引流 2（7.7） 永存动脉干 1（3.8） 肺动脉狭窄 1（3.8） 2.2 诊断时的孕周情况
在20～24周行3级筛查时诊断的76例（84.4%）胎儿中，A组36例，B组40例，在24周后诊断的14例（15.6%）胎儿中，A组4例，B组10例，差异无统计学意义，P > 0.05（表2）。
表 2 90例胎儿诊断孕周情况[n（%）]Table 2. Diagnostic gestational weeks of 90 fetuses [n （%）]项目 A组 B组 合计 ≤24周 36（90.0） 40（80.0） 76（84.4） >24周 4（10.0） 10（20.0） 14（15.6） 合计 40（100.0） 50（100.0） 90（100.0） 2.3 合并心内外结构异常及妊娠结局情况
90例PLSVC胎儿中，合并心内异常26例，胎儿的产前超声检查情况及妊娠结局见表3。
表 3 26例合并心内异常胎儿的产前超声及妊娠结局Table 3. Prenatal utrasound and pregnancy outcome in 26 fetuses with combined intracardiac abnormality病例 孕妇年龄（岁） 孕周（周） 心内异常 心外异常 结局 1 30 23+6 主动脉弓缩窄，中位心 左侧鼻骨缺失，右侧鼻骨短，单脐动脉 新生儿存活 2 23 23+6 主动脉弓缩窄，动脉导管迂曲扩张 单脐动脉 新生儿死亡 3 37 21+3 主动脉弓缩窄，主肺比失调，左心小，右位主动脉弓伴右位动脉导管 右肾缺如，单脐动脉 引产 4 41 22+2 主动脉弓缩窄，左心稍小，室间隔缺损 ，右室双出口 引产 5 28 23+4 主肺比失调（主动脉内径偏细），左右心比例失调（左心偏小），右室壁稍厚，心包少量积液 胎儿宫内死亡 6 30 21+3 主动脉峡部偏细，室间隔小缺损 新生儿存活 7 22 22+3 主动脉弓缩窄 唇腭裂 引产 8 26 21+5 主肺比失调（主动脉内径偏细） 新生儿存活 9 30 21+3 主动脉弓发育不良，左心小，卵圆孔开放受限 引产 10 40 23+4 室间隔缺损，永存动脉干畸形 引产 11 30 21+3 右室双出口，室间隔缺损 小下颌，颅脑结构异常（小脑蚓部发育不良 中帆腔扩张），右侧鼻骨缺失 引产 12 37 22+2 室间隔缺损 新生儿存活 13 28 23+4 室间隔缺损，主动脉骑跨 新生儿存活 14 16 24+0 室间隔缺损 右侧侧脑室增宽 新生儿存活 15 28 23+4 左心稍小，右侧锁骨下动脉迷走 新生儿存活 16 27 22+3 右侧锁骨下动脉迷走 单脐动脉 新生儿存活 17 45 20+3 右侧锁骨下动脉迷走 单脐动脉，FL小于M-2SD 新生儿存活 18 27 22+3 右侧锁骨下动脉迷走 盆腔异位肾，双肾测值小 引产 19 31 30+3 右房内隔膜回声（考虑部分型肺静脉异位引流） 新生儿存活 20 28 23+4 胎儿右房隔膜样回声（考虑肺静脉异位引流） 新生儿存活 21 42 23+6 心内膜垫缺损、大动脉转位、动脉导管畸形，肺动脉狭窄 小下颌 引产 22 20 22+5 心内膜垫缺损 引产 23 43 23+3 左室强光点、三尖瓣轻-中度返流 新生儿存活 24 31 23+1 右位主动脉弓 新生儿存活 25 27 22+0 冠状静脉窦显著扩张，左室强光点 新生儿存活 26 25 22+0 肺主动脉比例失调（肺动脉内径稍宽） 新生儿存活 产前超声检查伴有主动脉弓缩窄或主动脉发育不良的9例胎儿中，5例定期超声监测，1例心功能恶化宫内死亡，1例存在宫内生长受限，出生后为低体重儿，因呼吸窘迫及心力衰竭死亡，3例心功能监测情况正常，出生后2例胎儿证实为主动脉弓轻度缩窄，1例胎儿未见主动脉弓缩窄。
76例20～24周行3级筛查时诊断的胎儿中，14例引产，2例流产，1例宫内死亡，3例出生后死亡，56例胎儿继续妊娠，出生后存活。
14例24周后诊断的病例中，最晚诊断孕周为32+1周，14例胎儿均继续妊娠，出生后存活，1例胎儿在30周诊断为部分型肺静脉异位引流，出生后被证实，已行肺静脉异位引流矫治术，术后良好。
3. 讨论
永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）是胎儿一种常见的血管变异引起的静脉回流异常，PLSVC存在时，胎儿左上肢、左侧大脑的回流静脉血通过左上腔静脉汇入心脏，与正常引流途径相比，心脏的容量负荷未发生改变，PLSVC通过冠状静脉窦汇入右心房时，心脏血流动力学无明显改变；若通过左心耳、左肺静脉或CS汇入左心房，则导致静脉血汇入动脉系统，是形成右向左分流的原因。在胚胎发育过程中，连接心前静脉的左锁骨静脉发育，左心前静脉逐渐萎缩退化，在一些情况下左心前静脉退化不全，则形成持续性的左上腔静脉。[3]胎儿期发病率0.3%～0.5%，本研究中发病率为0.46%。PLSVC根据不同的引流方式分为四型。80%-90%胎儿永存左上腔静脉通过冠状静脉窦引流至右心房为I型，此类型冠状静脉窦常扩张；也有少部分左上腔静脉的血流直接引流至右心房；或引流至左心房。本研究PLSVC均为I型。
本研究PLSVC合并心内畸形最多为主动脉弓缩窄或弓发育不良，均在行三级超声检查时发现。Gustapane等人报告在超声扫描时20.9%的PLSVC与主动脉弓缩窄或发育不良有相关性[4]，一项病例报告表也明胎儿存在PLSVC时应该关注有无主动脉弓缩窄[5]。关于主动脉弓缩窄的病因，根据“阻塞性理论”假设，PLSVC 的引流途径引起CS 扩张，由于空间限制，可能导致左侧阻塞性病变的形成。Agnoleti G等认为左上腔静脉的持续存在会扰乱左心室的正常发育，与左心室流入和流出阻塞密切相关[6]。
据Kele A及曹群等[7-8]的报道，PLSVC合并心脏结构异常谱系为房室间隔异常、室间隔缺损、主动脉弓缩窄或发育不良，本组PLSVC合并心脏结构异常第二位是室间隔缺损，第三位是左心发育不良。
产前超声筛查发现PLSVC，常规通过四腔心切面及三血管切面。四腔心切面扩张的冠状静脉窦是间接征象，三血管切面肺动脉左侧的左上腔静脉是直接征象，旋转探头显示静脉管腔与冠状静脉窦相连，汇入右心房即明确诊断。
冠状静脉窦（coronary sinus，CS）是接收胎儿心肌静脉血的正常解剖结构，起自主动脉根部，沿心房后方的左房室沟走行，接受心肌的静脉血后汇入右房，随着妊娠周数的增加，冠状静脉窦内径逐渐增加。在妊娠期间的正常内径是1-3.2 mm，当内径大于4 mm时，可认为冠状静脉窦扩张[9]。冠状静脉窦扩张的原因很大一部分是由于持续性左上腔静脉的存在引起的，而且PLSCV合并心脏结构畸形时静脉窦扩张更明显[10]。本研究中7例在云南大学附属医院产检病例是在28～32周行二次排畸时发现PLSVC，其余7例是孕28周后转诊到云南大学附属医院行胎儿超声心动图检查发现。复习7例胎儿的产前超声检查存图，三级筛查时四腔心切面没有明显扩张的冠状静脉窦，三血管切面肺动脉左侧没有明显的管道结构。分析原因是三级筛查时冠状静脉窦虽然引流左上腔静脉的血流，但没有引起扩张，间接征象不明显，对于三血管切面肺动脉左侧细小左上腔静脉图像探查不仔细，造成漏诊。14例晚孕期诊断的PLSVC，一例合并肺静脉部分异位引流，不合并其他心内心外的异常。没有造成冠状静脉窦更多血容量的增加，可能也是三级筛查时冠状静脉窦没有明显扩张的原因。14例PLSVC没有合并其他心内结构异常，也证明了早期即出现扩张的CS阻塞左心发育的理论。
本组9例主动脉弓异常胎儿中，5例还合并其他心脏异常如室缺、右室双出口、左心偏小，合并心外异常如肾缺如、唇腭裂等，4例因合并其它心内外异常引产，弓异常的5例胎儿产前定期超声监测，1例心功能恶化宫内死亡，1例存在宫内生长受限，出生后为低体重儿，新生儿因呼吸窘迫及心力衰竭死亡，3例未发现心功能恶化。关于心功能恶化的原因，一方面认为动脉导管的组织延伸到主动脉的管壁上，出生前，主动脉峡部的血流主要来自动脉导管，出生后由于氧气的刺激动脉导管关闭，主动脉由于有静脉导管组织的存在也逐渐闭合，婴儿心脏后负荷增加，出现心力衰竭、肺水肿，导致病情恶化[11]，另一方面，弓异常胎儿主动脉弹性减低，而且主动脉弹性的损伤与心脏收缩功能下降有关[12]。评估胎儿的心功能并在随后的孕期观察心功能变化是重要的。
鉴于 PLSVC这种静脉变异与先天性心脏病（coronary heart disease， CHD）之间的关系，并影响到妊娠结局，我们将PLSVC 视为 CHD 的标志物。三级筛查时不限于扩张冠状静脉窦的间接征象，联合无名静脉切面扫查，提高左上腔静脉的检出率[13]。只要发现 PLSVC，标准切面（三血管和气管切面、四腔切面和流出道切面）的筛查不足以排除心脏异常。需要观察主动脉弓、肺静脉角等切面完善胎儿心脏结构的评估，观测主动脉横弓远端内径和主动脉瓣环内径的Z值有助于胎儿出生后主动弓脉缩窄的预测[14]。在监测主动脉弓可能异常的同时，也要避免假阳性的诊断，因为正常胎儿主动脉峡部血流量仅占联合心脏排出量的10%～15%，与主动脉其他节段相比较，峡部血流充盈较差，正常情况下峡部内径可以轻度细窄。
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图 1 合并心内异常的产前超声图像
A：主动脉缩窄；B：室间隔缺损；C：左心发育不良；D：右侧锁骨下动脉迷走，右锁骨下动脉起源于降主动脉起始段，绕过气管后方朝向右肩走行；E：心内膜垫缺损，房间隔下部与室间隔上部可见连续中断；F、G：右位主动脉弓并右位动脉导管，主动脉弓及动脉导管位于气管右侧，主动脉弓分支顺序为左头臂干、右颈总动脉及右锁骨下动脉，呈“镜像”；H：永存动脉干，心底仅可见一组瓣膜，连接粗大动脉骑跨室间隔上；I：右室双出口，肺动脉和主动脉均起源于右心室；J：肺静脉异位引流，右上肺静脉流入右心房；K：肺动脉狭窄，肺动脉内径仅2.2 mm；LA左心房；LV左心室；RA右心房；RV右心室；DAO降主动脉；ARSA迷走右锁骨下动脉；T气管；DA动脉导管；ARCH主动脉弓；IVC下腔静脉；AO主动脉；LINA左头臂干；RCCA右颈总动脉；RSA右锁骨下动脉；RSPV右上肺静脉。
Figure 1. Prenatal ultrasound images of combined intracardiac abnormality
表 1 PLSVC合并心内畸形情况[n（%）]
Table 1. Combined intracardiac malformations in PLSVC [n （%）]
合并心内异常类型 例数 主动脉弓缩窄或主动脉发育不良 9 （34.6） 室间隔缺损 7（26.9） 左心发育不良 5（19.2） 右侧锁骨下动脉迷走 4（15.4） 心内膜垫缺失 2（7.7） 右位动脉弓 2（7.7） 右室双出口 2（7.7） 肺静脉异位引流 2（7.7） 永存动脉干 1（3.8） 肺动脉狭窄 1（3.8） 
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表 2 90例胎儿诊断孕周情况[n（%）]
Table 2. Diagnostic gestational weeks of 90 fetuses [n （%）]
项目 A组 B组 合计 ≤24周 36（90.0） 40（80.0） 76（84.4） >24周 4（10.0） 10（20.0） 14（15.6） 合计 40（100.0） 50（100.0） 90（100.0）
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表 3 26例合并心内异常胎儿的产前超声及妊娠结局
Table 3. Prenatal utrasound and pregnancy outcome in 26 fetuses with combined intracardiac abnormality
病例 孕妇年龄（岁） 孕周（周） 心内异常 心外异常 结局 1 30 23+6 主动脉弓缩窄，中位心 左侧鼻骨缺失，右侧鼻骨短，单脐动脉 新生儿存活 2 23 23+6 主动脉弓缩窄，动脉导管迂曲扩张 单脐动脉 新生儿死亡 3 37 21+3 主动脉弓缩窄，主肺比失调，左心小，右位主动脉弓伴右位动脉导管 右肾缺如，单脐动脉 引产 4 41 22+2 主动脉弓缩窄，左心稍小，室间隔缺损 ，右室双出口 引产 5 28 23+4 主肺比失调（主动脉内径偏细），左右心比例失调（左心偏小），右室壁稍厚，心包少量积液 胎儿宫内死亡 6 30 21+3 主动脉峡部偏细，室间隔小缺损 新生儿存活 7 22 22+3 主动脉弓缩窄 唇腭裂 引产 8 26 21+5 主肺比失调（主动脉内径偏细） 新生儿存活 9 30 21+3 主动脉弓发育不良，左心小，卵圆孔开放受限 引产 10 40 23+4 室间隔缺损，永存动脉干畸形 引产 11 30 21+3 右室双出口，室间隔缺损 小下颌，颅脑结构异常（小脑蚓部发育不良 中帆腔扩张），右侧鼻骨缺失 引产 12 37 22+2 室间隔缺损 新生儿存活 13 28 23+4 室间隔缺损，主动脉骑跨 新生儿存活 14 16 24+0 室间隔缺损 右侧侧脑室增宽 新生儿存活 15 28 23+4 左心稍小，右侧锁骨下动脉迷走 新生儿存活 16 27 22+3 右侧锁骨下动脉迷走 单脐动脉 新生儿存活 17 45 20+3 右侧锁骨下动脉迷走 单脐动脉，FL小于M-2SD 新生儿存活 18 27 22+3 右侧锁骨下动脉迷走 盆腔异位肾，双肾测值小 引产 19 31 30+3 右房内隔膜回声（考虑部分型肺静脉异位引流） 新生儿存活 20 28 23+4 胎儿右房隔膜样回声（考虑肺静脉异位引流） 新生儿存活 21 42 23+6 心内膜垫缺损、大动脉转位、动脉导管畸形，肺动脉狭窄 小下颌 引产 22 20 22+5 心内膜垫缺损 引产 23 43 23+3 左室强光点、三尖瓣轻-中度返流 新生儿存活 24 31 23+1 右位主动脉弓 新生儿存活 25 27 22+0 冠状静脉窦显著扩张，左室强光点 新生儿存活 26 25 22+0 肺主动脉比例失调（肺动脉内径稍宽） 新生儿存活
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