The Application Value of Laparoscopic Splenectomy in Traumatic Splenectomy
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摘要:
目的 探讨在外科临床中极其常见的脾破裂患者中使用腔镜技术进行脾脏切除的优缺性。 方法 回顾分析云南省保山市第二人民医院在2012年5月至2022年10月期间普外科收治的外伤性脾破裂患者61例。所收集的资料中有25例患者行腹腔镜脾切除术（LS），将其纳入观察组；有36例患者行开腹手术（OS），将其纳入对照组。利用倾向性评分按 1：1 比例匹配，最终 LS 和 OS各纳入 25 例。观察组（LS 组）中男性患者 16 例，女性患者 9 例，年龄（43.92±21.24）岁，年龄范围在 16～75 岁；对照组（OS 组）中男性患者 19例，女性患者 6 例，年龄（35.20±16.28）岁，年龄范围在 14～65 岁。比较2组手术全期各项指标（出血量、术后镇痛时间、手术时间等）以及住院费用、术后并发症等。 结果 经过倾向性平分后2组基线资料满足可比性要求。LS 组手术时间（157.16±43.47）min、腹腔积液 98.00（50.00，100.00）mL、术中出血量 800.00（500.00，1000.00）mL、术中输血量 450.00（400.00，601.25）mL、术后首次排气（40.32 ±13.36） h 、术后首次下床时间 48.00（48.00，72.00）h、引流管拔除时间（72.96±21.33） h、术后镇痛时间 24.00（24.00，48.00） h、 住院时间 12.00 （10.00，14.00） d，优于 OS 组手术时间（184.20 ±63.14）min、积液量 100.00 mL（100.00，200.00）、术中出血量1000.00 （800.00，1750.00） mL、术中输血量 1200.00（461.00，1200.00） mL、术后首次排气（58.56±18.43） h、术后首次下床时间 72.00 （48.00，120.00） h、 引流管拔除时间（102.72±43.00） h、术后镇痛 时间 48.00（36.00，96.00） h、住院时间 14（11.50，17.00） d，数据差异均有统计学意义（P < 0.05）。LS 组住院费用 2.18（1.68，2.58）万元略高于 OS 组住院费用 1.77（1.51，2.18）万元，但整体 差距不大。 结论 LS 在手术时间、术中控制出血量、术中输血量、术后排气、术后下床时间、镇痛药使用时间、腹腔积液、术后并发症等方面均相对于 OS 有优势，更加有利于患者恢复并且提升预后生存品质，更符合现代医学发展。 Abstract:Objective To investigate the advantages and disadvantages of laparoscopic splenectomy in patients with splenic rupture, which is very common in surgical practice. Methods The data of 61 patients with traumatic splenic rupture admitted to the Second People’s Hospital of Baoshan from May 2012 to October 2022 were retrospectively analyzed. Among the collected data, 25 patients underwent laparoscopic splenectomy and were included in the observation group. Thirty-six patients underwent open surgery （OS） and were included in the control group. The orientation score was matched in 1∶1 ratio, and finally LS and OS were included in 25 cases each. In the observation group （LS group）, there were 16 males and 9 females, aged （43.92±21.24） years old, ranging from 16 to 75 years old. In the control group （OS group）, there were 19 male patients and 6 female patients, aged （35.20±16.28） years old, ranging from 14 to 65 years old. The indexes （blood loss, postoperative analgesic time, operation time, etc.）, hospitalization cost and postoperative complications were compared between the two groups during the whole operation period. Results The baseline data of the two groups met the requirement of comparability after the propensity bisection. The operation time of LS group was （157.16±43.47） min, abdominal fluid was 98.00 （50.00, 100.00） mL, intraoperative blood loss was 800.00 （500.00, 1000.00） mL, intraoperative blood transfusion was 450.00 （400.00, 601.25） mL. The first postoperative exhaust was （40.32±13.36） h. The first time of getting out of bed after the operation was 48.00 （48.00, 72.00） h, drainage tube removal time was （72.96±21.33） h, and the postoperative analgesia time was 24.00 （24.00, 48.00） h. The hospital stay was 12.00 （10.00, 14.00） d, which was better than the operating time （184.20±63.14） min, with the effusion volume being 100.00 （100.00, 200.00） mL, intraoperative bleeding volume being 1000.00 （800.00, 1750.00） mL, intraoperative blood transfusion beting 1200.00 （461.00, 1200.00） mL. The first postoperative exhaust （58.56±18.43） h, first postoperative time of getting out of bed 72.00 （48.00, 120.00） h, drainage tube removal time was （102.72±43.00） h , the postoperative analgesia time was 48.00 （36.00, 96.00） h, and the hospital stay time 14 （11.50, 17.00） d was statistically significant （all P < 0.05）. The hospitalization cost of LS group was 21800 yuan （1.68, 25800 yuan）, slightly higher than that of OS groupof 17 700 yuan （15 100, 21 800 yuan）, but the overall difference was not significant. Conclusion LS has the advantages over OS in terms of operation time, intraoperative blood loss control, intraoperative blood transfusion amount, postoperative exhaust, postoperative getting out of bed time, analgesic drug use time, abdominal effusion, postoperative complications, etc. It is more conducive to the recovery of patients and the improvement of the prognosis and survival quality, and more in line with the development of modern medicine. -
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。因其高发生率和致死率，近年来广受关注[1]。多项研究显示VTE相关事件出院后高达70%～75%，患者在90 d内仍然有VTE的风险[2-4]。降低VTE的发生率，高风险期的有效预防值得高度关注[5-7]。2013年的全国大规模调查显示我国的VTE防预现状是风险性高，但防预率低[8]。形成VTE预防护理规范的医院仅有73.3%，VTE的预防措施未得到充分的利用[9]。根据昆明医科大学附属延安医院VTE高风险出院患者的调查显示，约70%的患者在出院后的VTE高风险期内预防措施空白。VTE相关最佳证据指出静脉血栓是可以积极预防干预的疾病[10-12]，但医院常规随访不能满足患者对该疾病的预防需求。本研究通过收集昆明市延安医院普外二科病房出院患者的数据，应用Caprini风险评估模型对患者进行VTE风险评估，目的在于探讨多种随访方式整合干预在VTE高风险出院患者的应用效果，为VTE高风险患者的院外防治管理提供依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 对象
使用整群抽样的方式选取昆明市延安医院普外二科病房2019年8月至2020年6月出院的192例VTE高风险患者为研究对象，VTE评估工具使用2005年版Caprini风险评估模型进行评估[13]。
1.1.2 纳入标准
（1）应用Caprini风险评估模型VTE评分为高风险；（2）沟通表达正常。（3）患者或同住家属微信程序运用熟练。
1.1.3 排除标准
（1）精神异常不能配合锻炼者；（2）患有严重器官衰竭等疾病，不适合参与者；（3）不配合拒绝参与者。共排除不能参与研究者32人。
该研究方案已通过昆明医科大学附属延安医院临床研究伦理会批准，患者总数192例：将患者随机分到实验组和对照组当中国，其中实验组96例，年龄40～75岁，平均60.58岁；男性56人，女性40人；小学学历84人，初中学历9人，高中以上学历3人；月收入2 000元以下者81人，2 000～3 000元者8人，3000～4000元者5人，4 000元以上者2人。对照组96例，年龄22～78岁，平均60.54岁；男性58人，女性38人；小学学历77人，初中学历15人，高中以上学历4人；月收入2 000元以下者75人，2 000～3 000元者11人，3 000～4 000元者9人，4 000元以上者1人。运用χ2检验对比性别，运用两独立样本t检验的方式对比年龄、收入资料，两组患者的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：出院时常规宣教，发放VTE预防手册，出院后1周、每月进行电话随访，了解患者VTE的预防情况并进行指导。3个月后对患者现状进行调查了解。
实验组：由科室随访管理组对其进行为期3个月的多种随访方式整合干预，根据VTE高风险患者出院后不同阶段的需求制定内容，包括建档宣教方式、微信随访方式、调查督导方式，分阶段对患者进行院外随访干预，具体方法如下。
（1）成立随访管理小组。1名N3级护士担任随访组长，由3名N2级护士和3名主治医师以“护 + 医”模式组成3组随访小组，小组成员均需培训后上岗；（2）制作科室随访调查表，并在过程中根据情况修订。调查表由健康教育有效率调查和患者的满意度调查组成，以调查随访工作的完成情况；（3）建档宣教方式。在患者出院阶段应用，向介绍组合随访方式，为患者建立详细的随访管理档案，发放VTE预防知识手册进行健康宣教，让患者初步建立VTE预防的概念；（4）微信随访方式。在患者居家阶段应用，患者加入科室微信群后，随访管理组将同一星期出院的高风险患者分为一组，按轮流方式将分组患者分给小组进行管理。小组管理员建立日程表，每周一和周四推送VTE预防相关措施内容，查看微信群待办项目了解患者浏览情况，保证干预的有效性。每周二和周五以“护 + 医”模式在线解答患者提出的问题，确保对患者做出及时、准确、全面的指导。对于个别特殊患者（理解能力较差、年龄较大），可利用微信视频功能单独进行宣教指导。微信随访可有效控制患者的变量，提高依从性；（5）调查督导方式。用以监测整个随访过程，及时排除随访变量，保障随访的稳定性和有效性。分别对患者和小组成员进行督导。若患者在一周内未在微信中出现，及时联系该患者，帮助患者排除干扰因素，实现自我健康管理；随访组长负责督导小组成员，查看随访内容明细，根据随访调查表填报情况计算随访率、有效率，将数据整合分析，及时调整工作。
1.3 评价指标
1.3.1 预防行为依从性
根据我国已有研究显示，吸烟、肥胖、糖尿病等都是诱发VTE的危险因素[14-16]，参照我国静脉血栓栓塞症预防指南[17]，制定VTE预防健康行为表，患者根据自己的完成情况填报。基础内容包括下肢抬高、踝泵运动、伸屈运动、多饮水、大便情况；加分内容包括戒烟（吸烟者）、减重（体质指数≥25 kg/m2）、穿弹力袜（已自愿购买者）。总分100分，参与者即可获得20分，基础内容每完成一项10分，共50分，加分内容每完成一项10分，共30分。分值越高代表患者的预防行为依从性越好。
1.3.2 健康教育有效性
调查表内容结合随访工作实际，并借鉴美国2000年护理评价和分类系统（NOC）[18]，包括患者了解VET预防原因、掌握VTE预防行为、知晓相关注意事项，以评价健康教育实际效果：A对VTE预防不了解；B仅部分知晓；C熟悉VTE预防措施；D形成自我健康管理的理念；E健康管理有序实施。符合CDE其中一项则证明实施的健康教育有效；符合AB其中一项则无效。按有效人数占比统计患者的健康教育有效率。
1.3.3 满意度
通过对科室以往随访工作的分析总结，并参照患者满意度调查表（patient satisfaction questionnaire-18，PSQ-18）[19]和 HCAHPS量表（Hospital Consumer Assessment of com Healthcare Pmviders and Systems）[20]，制定患者随访满意度调查表。从随访信息量、随访态度、需求满足、方便程度四个维度评分，16～20分为满意，15～8分为一般，8分以下为不满意，以确保调查横向比较时的可比性。
1.3.4 VTE发生率
参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》相关诊断标准[1]统计发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS25.0软件进行数据分析，患者预防依从性、满意度得分的峰度和偏度绝对值均小于2，符合正态分布；实验组及对照组患者的预防性为依从性、满意度和满意率采用两独立样本t检验，健康教育有效性采用卡方检验进行分析。所有统计推断均为双侧检验，检验水准α= 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者预防行为依从性比较
以组别为自变量，预防依从性为变量进行独立样t检验（表1）。如表1所示，实验组与对照组在预防行为依从性上存在显著差异（t = -14.91，P < 0.001），实验组预防行为依从性显著高于对照组。
表 1 实验组对照组预防行为依从性t检验比较[（${{\bar x}} \pm s $ ），分]Table 1. Independent sample t-test of prevent behavior in experiment group and control group[（${{\bar x}} \pm s$ ），point]组别 n 预防行为依从性 t 实验组 96 69.79 ± 10.856 14.913*** 对照组 96 26.04 ± 26.615 与对照组比较，***P < 0.001。 2.2 2组患者健康教育有效性比较
以有效、无效，实验组、对照组为二分变量，进行卡方检验（表2）。如表2所示，实验组与对照组在健康教育有效性上存在显著差异（χ2 = 71.314，P < 0.001），实验组健康教育有效性显著高于对照组。
表 2 实验组对照组健康教育有效性卡方检验[n（%）]Table 2. Chi-square test of health education effect in experiment group and control group [n（%）]组别 n 健康教育有效性 χ2 无效 有效 实验组 96 0 96 71.314*** 对照组 96 52 44 与对照组比较，***P < 0.001。 2.3 2组患者满意度比较
以组别为自变量，护理满意度为因变量，进行独立样本t检验（表3）。如表3所示，实验组与对照组在满意率上存在显著差异（t = -12.273，P < 0.001），实验组满意率显著高于对照组。
表 3 实验组对照组护理满意率t检验比较[（${{\bar x}}\pm s $ ），分]Table 3. Independent sample t-test of nursing satisfaction in experiment group and control group[（${{\bar x}}\pm s $ ），point]组别 n 护理满意率 t 实验组 96 18.55 ± 1.569 12.273*** 对照组 96 13.15 ± 4.021 与对照组比较，***P < 0.001。 2.4 2组患者VTE发生率比较
在90 d的高发期，实验组的发生率是0%，对照组的发生率是5.2%。2组差异有统计学意义（χ2 = 5.13，P < 0.05）。
因组别、性别这两个变量为类别变量，故将对照组、男这两个因子转换成哑变量，使其能够进行回归分析。以组别、性别、年龄、收入为自变量，VTE是否发生作为因变量进行线性回归分析（表4）。如表4所示，在模型中加入了性别、年龄、收入控制变量之后，对照组对于VTE发生率的回归显著（β = 0.22，t = 2.176，P < 0.05）。
表 4 实验组对照组VTE发生率线性回归分析Table 4. Regression analysis of VTE rate in experiment group and control group项目 B SE β t 对照组 0.05 0.03 0.22 2.176* 男 0.02 0.03 0.09 0.80 年龄 0.00 0.00 −0.05 −0.27 收入 0.00 0.02 0.03 0.21 F 3.368* R 0.26 回归系数，*P < 0.05。 3. 讨论
3.1 VTE高风险患者院外干预的重要性
VTE是可以被预防的疾病，ACCP、NICE、我国指南均推荐采取综合措施[21]。VTE高风险出院患者由于缺乏相关知识及专业指导，而VTE发病隐匿，往往症状严重了患者才来就医，严重增加了患者的痛苦和经济负担。采用多种随访方式整合干预，患者的VTE高风险状态在院外可有效降低。根据患者出院后不同阶段的需求，多种随访方式整合干预延长高风险期随访期限、提高预防措施落实率、扩大预防管理辐射面，患者的预防行为依从性得到明显提高（69.79 VS 26.04，P < 0.001）。如表4所示，在90 d的高发期，实验组的发生率是0%，对照组的发生率是5.2%。有效的控制了VTE的发病率，有利于患者院外高风险期的健康管理。
3.2 多种随访方式整合干预有效提高护理随访工作的影响面
传统随访方式时间短、无针对性指导，无法满足患者不同阶段的健康指导需求。多种随访方式整合干预通过建立规范的随访体系，实现强制性的节点管理，从而降低患者的失访率，护理随访工作的有效性明显提升，见表2。而研究认为医护人员的沟通、态度、与患者的有效互动等都影响患者的满意度[22-23]。表3结果显示，多种随访方式整合有效提供了患者疾病所需的信息、方式方便快捷、与患者互动明显，有协助患者实现对自身健康的有效管理的实际效果，与医院优质护理服务理念相符，患者的满意度对照组明显高于实验组（18.55 vs 13.15，P < 0.001）。
综上所述，整合多种随访方式，形成合理的组织架构，为医院VTE院外防治管理质量提供了保障。通过建立规范化的随访体系，实行强制性的节点管理，实现VTE高风险患者随访的标准化、系统化和同质化管理，强化护理人员及患者的预防意识，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担，扩大VTE疾病防治覆盖面。
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图 1 腹腔镜脾脏切除手术图片资料
A：自体血液收集洗涤回输系统; B：腹腔镜脾脏切除手术操作孔位置；C：左肝外叶悬吊暴露脾脏；D：分离结扎脾动脉; E：离断脾结肠韧带；F：离断脾肾韧带；G：结扎脾蒂；H：脾脏碎块；I：留置引流管。
Figure 1. Images of laparoscopic splenectomy
表 1 LS 组和 OS 组患者术前资料对比[n（%）/（
$\bar x \pm s $ ）]Table 1. Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（
$\bar x \pm s $ ）]项目 LS 组（n = 25） OS 组（n = 25） χ2/t P 年龄（岁） 43.92 ± 21.24 35.20 ± 16.28 1.629 0.110 性别 0.857 0.355 男性 16（64.00） 19（76.00） 女性 9 （36.00） 6（24.00） 脾脏破裂分型a 1.486 0.662 Ⅰ型 13（52.00） 17（68.00） Ⅱ型 8 （32.00） 6（24.00） Ⅲ型 2 （8.00） 1（4.00） Ⅳ型 2 （8.00） 1（4.00） 注：LS：腹腔镜下脾切除术；OS：开服脾切除术；a：脾脏破裂分型根据 2000 年中华医学会外科分会第六届全国脾脏外科学术研讨分级标准划分。 
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表 2 LS 组和 OS 组患者手术指标和术后并发症比较[（
$\bar x \pm s $ ）/M（Q1，Q3）/n（%）]Table 2. Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（
$\bar x \pm s $ ）/M（Q1，Q3）/n（%）]项目 LS 组（n = 25） OS 组（n = 25） χ2/t P 手术时间（min） 152.16 ± 43.47 184.20 ± 63.14 −2.090 0.042* 术中出血量（mL） 800.00（500.00，1000.00） 1000.00（800.00，1750.00） −2.578 0.010* 术中输血量（mL） 450.00（400.00，601.25） 1200.00（461.00，1200.00） −2.074 0.038* 术后首次排气（h） （40.32 ± 13.36） （58.56 ± 18.43） −4.006 < 0.001* 术后首次下床（h） 48.00（48.00，72.00） 72.00（48.00，120.00） −2.725 0.006* 引流管拔除（h） （72.96 ± 21.33） （102.72 ± 43.00） −3.100 0.003* 腹腔积液（mL） 98.00（50.00，100.00） 100.00（100.00，200.00） −2.817 0.005* 术后镇痛（h） 24.00（24.00，48.00） 48.00（36.00，96.00） −3.080 0.002* 住院时间（d） 12.00 （10.00，14.00） 14.00 （11.50，17.00） −2.597 0.009* 住院费用（万元） 2.18（1.68，2.58） 1.77（1.51，2.18） −2.164 0.030* 术后并发症 a 8.420 0.004* 胸腔积液 1.00（4.0） 3.00（12.0） 胰瘘 1.00 （4.0） 5.00（20.0） 肝衰竭 0.00 1.00（4.0） 切口感染 0.00 2.00（8.0） 注：LS：腹腔镜下脾切除术；OS：开腹脾切除术；a：总计并发症比较结果，LS组 2 例（8.0%）发生术后并发症，OS 组 11 例（44.0%）发生术后并发症；*P < 0.05。
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