Evidence Mapping for Self-help Interventions in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus
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摘要:
目的 通过证据图谱方法系统描述和评价2型糖尿病患者自助干预的相关研究，为今后开展自助干预研究提供指导。 方法 计算机检索建库至 2022年11月中国知网、万方数据、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE，获取2型糖尿病患者自助干预的随机对照试验和系统评价/Meta分析。采用Risk of Bias和AMSTAR-2对纳入的研究进行质量评价，基于《护理结局分类》对结局指标进行分类，利用Excel对纳入的研究进行数据提取与编码，采用气泡图综合呈现纳入的研究内容。 结果 最终纳入43篇文献，包括41篇随机对照试验和2篇系统评价/ Meta分析，共涉及3种干预类型和10种自助干预方法。包括自我管理干预3篇（7%），单纯自助20篇（47%），引导自助20篇（47%）；干预方法主要是自助手册、互联网平台、专用管理软件等，结局指标主要包括血糖水平34篇（79%）、自我管理能力14篇（33%）、生活质量9篇（21%）等；有18篇（42%）结局效果为有益，24篇（56%）为可能有益。另外，干预时间主要在6个月之内，研究场所集中于医院和社区。 结论 自助干预对2型糖尿病患者是有效、易实施的，具有推广性。但不同干预类型、方法和途径，干预效果是存在差异性的。未来可以利用数据驱动、机器人来构建自助干预方法并重视干预效果的持久性。 -
关键词:
- 证据图谱 /
- 随机对照试验 /
- 系统评价/Meta分析 /
- 2型糖尿病 /
- 自助干预
Abstract:Objective To systematically describe and evaluate self-help intervention in patients with type 2 diabetes mellitus, to provide guidance for future self-help intervention research through evidence mapping method. Methods Related studies on self-help intervention for patients with type 2 diabetes mellitus were searched in CNKI, Wanfang Data, VIP, CBM, PubMed, Cochrane Library, Web of Science, and EMBASE from inception to November 2022. The quality of the studies was assessed using the risk of bias（RoB） tool and A Measurement Tool to Assess Systematic Review-2（AMSTAR-2）. Based on the Nursing Outcome Classification, the outcome indexes were classified. An evidence mapping framework was established, using Microsoft Excel tools for data extraction and coding, and using bubble charts to comprehensively present the research content. Results A total of 41 randomized controlled trials and 2 systematic reviews/Meta-analyses were included, which involved three intervention types with 10 self-help intervention methods. Including self-administered（3, 7%）, pure self-help（20, 47%）, and guided self-help（20, 47%）. The main intervention methods included a self-service manual, internet platform, dedicated management software, etc. The main outcome indicators included blood glucose level（34, 79%）, self-management ability（14, 33%）, and quality of life（9, 21%）.18（42%） of the research conclusions were classified as "beneficial", 24（56%） of the research conclusions were classified " probably beneficial". In addition, the intervention duration was mainly within 6 months, and the study sites were concentrated in hospitals and communities. Conclusion Self-help intervention may be effective for patients with type 2 diabetes mellitus. At the same time, it is easy to implement and promote. However, its effectiveness are different for different types、methods and approaches of interventions. In the further study, we can use data-driven and robotics to build self-help interventions, and we also need to focus on the durability of the intervention's effects. -
越来越多老年人需要行无痛胃肠镜检查，无痛胃肠镜检查是通过内窥镜检查消化道腔体内有无病变的一种检查，为许多消化道疾病的首选检查。在2019年全球老龄化人口占世界总人口的9.1%，据估计将在2030年达到11.7%，2050年将达到15.9%，在中国2019年老龄化人口占总人口的12.0%，将在分别在2030年与2050年达到20.7%与26.1%[1]。很多研究表明年龄是发生术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的危险因素，年龄≥65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2～10倍[2]。无痛胃肠镜检查多使用非气管插管的全凭静脉麻醉，药物多选择丙泊酚复合咪达唑仑镇静[3]。丙泊酚是一种酚类衍生物，其通过抑制γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受体减少GABA 的释放频率，从而具有镇静和催眠作用，多数学者认为其无镇痛作用，所以需要复合镇痛药物使用[4]。咪达唑仑（Midazolam）为麻醉常用苯二氮卓类镇静药物，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine）是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于中枢和外周神经系统的α2受体产生抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌等作用，其优势在于镇静的同时无呼吸抑制的风险[6]。在心血管麻醉和围术期应用时，与咪达唑仑相比，右美托咪定无呼吸抑制的风险，并减少术后不良反应，体现出一定优势[7]。但在无痛胃肠镜检查时与丙泊酚配合使用，右美托咪定麻醉效果及最佳剂量尚无定论。本研究旨在观察不同剂量丙泊酚复合右美托咪定与丙泊酚复合咪达唑仑对老年人无痛胃肠镜的麻醉效果及不良反应的影响，探索右美托咪定最佳剂量。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者本人与家属同意并签署知情同意书。前瞻性招募2018年9月至2019年4月行无痛胃肠镜联合检查的患者340例，年龄60～75岁，BMI值18.9～27.3 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准[2-3]：重要脏器失代偿，对计划用药过敏，或无法完成用蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评估的患者。先用随机数字表法将前250例患者分成5组，每组50例；美托咪定0.25 μg/kg组（D1组）、右美托咪定0.5 μg/kg组（D2组）、右美托咪定0.75 μg/kg组（D3组）、咪达唑仑0.03 mg/kg组（M组），对照组（C组）。选出最优右美托咪定剂量后，用随机数字表法将后90例患者分成三组，每组30例，右美托咪定组（D组），咪达唑仑组（M2），对照组（C2）。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法
各组患者检测前常规胃肠道准备与禁饮、禁食。术前检查无明显特殊。签署无痛胃肠镜检查和麻醉知情同意书，准备监护仪，氧气，鼻导管吸氧套件，备用麻醉机，面罩，气管插管及急救药品。入室常规监测血压、心电，血氧饱和度，开放上肢外周静脉，予以鼻导管吸氧（3 L/min）。右美托咪定组（D1、D2、D3组），分别予以0.25 μg/kg、0.5 μg/kg、0.75 μg/kg右美托咪定静脉泵注（15 min泵注完毕）。咪达唑仑组（M组）0.03 mg/kg静脉推注。对照组（C组）予以静脉推注等量安慰剂（0.9%氯化钠溶液）。之后各组均静脉推注芬太尼（0.1 μg/kg）与丙泊酚（1.5～3 mg/kg），直至患者睫毛反射消失后行胃肠镜联检查。开始先行胃镜检查，结束后立即行肠镜检查。若术中发生三级体动时，追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。若术中HR < 50次/min为术中心动过缓，予以阿托品处理；若MAP < 65 mmHg或MAP下降幅度大于30%为低血压，予以麻黄碱处理；若SpO2 < 90%为呼吸抑制，予以简易呼吸器辅助呼吸，必要时暂停检查，严重时予气管插管处理。全程监护患者直至Stward苏醒评分恢复至6分时，各项生命体征平稳后即可在家属陪同下离开。
1.2.2 观察指标
记录患者记录体动、呃逆、心动过缓、术中低血压、呼吸抑制等不良反应。体动分三级，一级为无体动；二级为患者稍体动不影响检查；三级为患者体动影响检查。最佳剂量右美托咪定组（D组），咪达唑仑组（M2），对照组（C2），用蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评估术前（T0）、苏醒后5 min （T1）、30 min （T2）、1 h （T3）、2 h （T4）、6 h（T5）认知功能情况。MOCA评分 < 26分者，判定为POCD。用10分法（0分最不满意，10分最满意）评估患者满意度与消化内科医师满意度。D、M2和C2组记录吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、高胆固醇史，是否有认知功能疾病家族史。
1.3 统计学处理
采用SPSS统计软件分析实验结果。计量资料服从正态分布用（
${{\bar x}}\pm s$ ）描述，组间比较用方差分析，不同时间点的比较用重复测量的方差分析，两两比较用LSD及SNK检验，P < 0.05为差异有统计学意义。不服从正态分布用M（P25，P75）描述，组间比较用秩和检验；计数资料用n（%）描述，组间比较用χ2检验，两两比较采用调整的检验水准（α = 0.05）。2. 结果
本研究招募340例患者，D1、D2、D3、C、M组各50例，D、M2、C2组各30例。各组间年龄、性别组成、BMI、检查时间，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 八组患者一般情况比较[M（P25，P75），（$ \bar x \pm s$ ）]Table 1. Comparison of general conditions of eight groups of patients[M（P25，P75），（$ \bar x \pm s$ ）]组别 年龄（岁） 男/女（n） BMI（kg/m2） 操作时间（min） 术前MOCA C组 67（62.75，71） 14/36 22.12 ± 2.86 25.16 ± 2.91 − M组 67.5（64，72.25） 32/18 23.24 ± 2.91 24.36 ± 3.35 − D1组 68.5（65，71.25） 28/22 22.70 ± 3.00 25.28 ± 2.89 − D2组 67（62.75，71.25） 30/20 23.07 ± 2.80 24.70 ± 3.30 − D3组 68（65，71.25） 26/24 23.43 ± 2.67 24.60 ± 3.08 − C2组 66.53 ± 4.68 17/13 22.95 ± 2.21 28.60 ± 4.44 28.47 ± 1.14 D组 67.80 ± 4.88 18/12 22.71 ± 2.14 27.63 ± 3.71 28.43 ± 1.07 M2组 67.97 ± 4.75 16/14 22.30 ± 1.85 28.10 ± 3.51 28.63 ± 1.13 2.1 丙泊酚用量、苏醒时间和满意度比较
丙泊酚用量在C、M、D1、D2、D3 5组中差异有统计学意义（P < 0.05），其中C组用量最多（P < 0.05）；苏醒时间在C、M、D1、D2、D3 5组中，差异有统计学意义（P < 0.05），其中M组最长，D3组次之（P < 0.05）。消化内科医师满意度在C、M、D1、D2、D3 5组中，差异有统计学意义（P < 0.05），其中D2组满意度最高（P < 0.05）。患者满意度各组，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
表 2 丙泊酚用量、苏醒时间、患者满意度和消化内科医师满意度比较[M（P25，P75）]Table 2. Comparison of propofol dosage，recovery time，patient satisfaction and gastroenterologist satisfaction[M（P25，P75）]组别 丙泊酚用量 苏醒时间 患者满意度 消化内科医师满意度 C组 205（195，215） 4（3，5）▲# 8（7，9） 8（7，9） △ M组 180（170，191.25） * 6（4，7） 8（7，9） 8（7，9） △ D1组 190（185，195） * 4（3，4） ▲# 8（7，9） 8（7，9） △ D2组 180（170，190） * 3（2，5） ▲# 8（7，9） 10（9，10） D3组 165（160，175） * 5.5（3.75，7） 7（6，9） 8（7，10） △ 与C组比较，*P < 0.05；与D3组比较，▲P < 0.05；与D2组比较， △P < 0.05；与M组比较，#P < 0.05。 2.2 不良反应比较
呼吸抑制在C、M、D1、D2、D3 5组中差异有统计学意义（P < 0.05），其中C组最多，M组次之（P < 0.05）；心动过缓在C、M、D1、D2、D3 5组中，差异有统计学意义（P < 0.05），其中D3组最多，D2组次之（P < 0.05）；体动在C、M、D1、D2、D3 5组中，差异有统计学意义（P < 0.05），其中C组最多，D3组最少（P < 0.05）；各组间呃逆、术中低血压，差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。
表 3 不良反应频数表[n（%）]Table 3. Frequency of adverse reactions [n（%）]组别 体动 呃逆 心动过缓 术中低血压 呼吸抑制 C组 38（76.0） ▲ 15（30.0） 2（4.0） ▲△ 15（30.0） 22（44.0） M组 27（54.0） ▲* 14（28.0） 3（6.0） ▲△ 9（18.0） 16（32.0） *△ D1组 29（58.0） ▲ 15（30.0） 5（10.0） ▲△ 8（16.0） 12（24.0） * D2组 26（52.0） ▲* 12（24.0） 12（24.0） ▲ 11（22.0） 7（14.0） * D3组 16（32.0） 7（14.0） 22（44.0） 18（36.0） 11（22.0） * 与C组比较，* P < 0.05；与D2组比较，△P < 0.05；与D3组比较，▲P < 0.05。 2.3 MOCA评分比较
由此得出，丙泊酚复合0.5 ug/kg右美托咪定为最优丙泊酚剂量。
MOCA评分在各组T0、T1、T2、T3、T4、T5时间点中，差异有统计学意义（P < 0.05），其中T1、T2、T3 MOCA评分低于T0（P < 0.05），且随着苏醒时间的增加，患者MOCA评分提升，在T4时评分基本恢复到术前水平，T5高于T4这可能与评分表重复测量导致患者学习有关。组间比较T1时刻（苏醒5 min），D组与C组患者评分高于M组 （P < 0.05），见表4。
表 4 C2、M2和D组各时刻MOCA评分表（${{\bar x}} \pm s$ ）Table 4. MOCA score table at each moment in groups C2，M2 and D（${{\bar x}} \pm s$ ）组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C2组 28.47 ± 1.10 25.67 ± 2.11#▲ 27.17 ± 1.80# 27.43 ± 1.70# 28.40 ± 1.33 28.57 ± 1.28△ M2组 28.63 ± 1.13 24.60 ± 2.13# 26.30 ± 2.17# 27.20 ± 1.69# 28.10 ± 1.47 28.77 ± 1.28△ D组 28.43 ± 1.07 25.80 ± 1.92#▲ 26.87 ± 1.61# 27.37 ± 1.47# 28.27 ± 1.36 28.57 ± 1.22△ 与TO组比较，# P < 0.05；与T4组比较，△P < 0.05；与M2组比较，▲P < 0.05。 2.4 POCD发生率比较及危险因素分析
M2组POCD发生率高于D组（P < 0.05），见表5，为了探老年人POCD危险因素，对老年人是否发生POCD行二元Logistic回归分析，自变量包括：性别、BMI、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、高胆固醇史，是否有家族史、低血压、呼吸抑制。得出低血压及呼吸抑制是POCD发生的危险因素，术中发生低血压后发生POCD的概率增加6.930倍，且术中发生呼吸抑制后发生POCD的概率增加3.463倍，见表6。
表 5 C2、M2和D组因素与POCD阳性频数表[n（%）]Table 5. C2，M2 and D group factors and POCD positive frequency table [n（%）]组别 吸烟史 饮酒史 糖尿病史 高血压史 高胆固醇血症 家族史 术中低血压 呼吸抑制 POCD C2组 13（43.33） 12（40.00） 13（43.33） 13（43.33） 14（46.67） 3（10.00） 9（30.00） 13（43.33） 12（40.00） D组 15（50.00） 10（33.33） 10（3333） 15（50.00） 12（40.00） 2（6.67） 7（23.33） 5（16.67） 10（33.33） ▲ M2组 13（43.33） 10（33.33） 12（40.00） 14（46.67） 16（53.33） 2（6.67） 7（23.33） 8（26.67） 20（66.67） 与M2组比较，▲P < 0.05。 表 6 POCD危险因素logistic回归分析结果Table 6. Logistic regression analysis results of POCD risk factors应变量 变量 B P OR（95%CI） POCD 低血压 1.936 0.001 6.930（2.290，20.978） POCD 呼吸抑制 1.242 0.018 3.463（1.240，9.672） 3. 讨论
目前无痛胃肠镜已是临床上的常用检查手段，人口老龄化及生活水平的提高使得无痛胃肠镜检查的需求更为突出，这就给临床麻醉工作提出来更高的要求和更多值得探究的问题。
右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，可以抑制交感神经及减少术中术后并发症的发生率，有辅助麻醉的作用[7]。右美托咪定与咪达唑仑都具有协同镇静的效果，虽然各自作用位点不同，但都能减少丙泊酚用量，达到镇静效果[8-9]。本研究发现，在无痛胃肠镜检查中，丙泊酚用量在复合右美托咪定和咪达唑仑时减少。右美托咪定的镇静、镇痛效果存在剂量依赖性。本研究发现随着右美托咪定剂量的增加，苏醒时间延长，这可能与右美托咪定的剂量依赖性相关。我们发现心动过缓的发生率随着右美托咪定的剂量增加而增加，这与右美托咪定抑制交感神经活性有关，且存在一定的剂量依赖性，与其他研究相符[10]。右美托咪较咪达唑仑对呼吸功能的抑制作用小，有助于患者在麻醉期间保留自主呼吸，Inatomi等人的研究也得出相同的结果[11]。C组听体动反应最多可能是因丙泊酚较短的清除半衰期，术中体动发生较其他组多。这使丙泊酚剂量加大，丙泊酚的不良反应增加。
POCD是指患者在接受麻醉手术后，出现认知功能下降，尤其是记忆力和执行功能的下降，常表现为患者的焦虑、精神异常、人格行为改变[12]。老年人中枢神经发生退行性改变，在接受静脉麻醉后，PCOD的发生率增加[13]。本研究发现，术后早期MOCA评分降低，发生了认知功能障碍，在苏醒2 h后恢复到术前。说明丙泊酚麻醉或复合咪达唑仑或右美托咪定，术后2 h后的认知功能可较好恢复，三者都是安全的给药方式，这与目前一些研究结论是一致的[14-15]。最近的研究表明，丙泊酚会导致大鼠海马的自噬，从而导致认知功能障碍的发生[16]。丙泊酚与咪达唑仑会引起大鼠海马中晚期糖基化终产物的表达，从而使其发生认知功能障碍[17]。Yamamnaka等[18]的研究表明右美托咪定能减轻老年大鼠海马的炎症反应，从而减少认知功能障碍的发生率。陈年平等[19]学者的研究表明右美托咪定能抑制大鼠海马中白介素1β（IL-1β），肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和核因子κB（NF-κB）表达水平，改善了大鼠海马的炎症反应，从而改善了大鼠的术后认知功能。本研究发现Dex较咪达唑仑能减少早期POCD的发生。Xu-YH等[20]的研究也揭示了，咪达唑仑的轻度镇静作用会导致高龄患者发生选择性认知障碍和长期认知障碍，与本研究相符。
本研究的发现右美托咪定0.5 μg/kg复合丙泊酚是老年人无痛胃肠镜检查中更好的给药方式，可稳定术中生命体征，提供良好的镇静效果，减少呼吸抑制的发生率，减少术后POCD的发生。
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图 5 自助干预的证据图（系统评价/Meta分析）
Figure 5. Evidence mapping for self-help interventions（Systematic review/Meta-analysis）
表 1 基于护理结局分类的结局指标和编码
Table 1. Outcome indicators and codings based on nursing outcome classification
领域 类别 结局 主要编码内容 功能健康 C-活动 活动（0208） 1：身体活动数据、情况变化 D-自理 日常生活活动（0300） 2：自我护理、饮食 生理功能 a-治疗反应 血糖水平（2300） 3：随机、空腹和餐后2 h血糖 I-代谢调节 体重（1006） 4：体重 J-神经认知 认知（0900） 5：自我同情、自我效能 社会心理 M-心理健康 焦虑水平（1211）
抑郁水平（1208）6：心理状况和评分
7：焦虑评分
8：抑郁评分N-心理社会适应 应对（1302） 9：应对方式 健康知识行为 Q-健康行为 糖尿病自我管理（1619）
照顾的自我指导（1613）10：健康素养水平
11：自我管理、自我监测、自我控制S-健康知识 知识：糖尿病管理（1820）
知识：健康行为（1805）
知识:处方活动（1811）
知识:疾病护理（1824）12：糖尿病知识、健康知识 感知的健康 U-健康和生活质量 生活质量（2000） 13：生活质量 V-症状状况 痛苦程度（2003）
症状严重程度（2103）14：糖尿病痛苦评分
15：疾病感知血生化指标 糖化血红蛋白、血压、血脂 16：血生化指标 身体形态 BMI、腰围、腰臀比 17：身体形态 其他 住院情况、功能指标 18：其他 
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表 2 纳入RCT的基本特征（n = 41）（1）
Table 2. Basic characteristics included in the RCTs（n = 41） （1）
类别 特征 数量 国家 中国 22 美国 6 荷兰 2 英国 1 巴西 1 韩国 1 新加坡 1 澳大利亚 1 德国 1 阿拉伯 1 西班牙 1 加拿大 1 印度 1 埃塞俄比亚 1 研究场所 医院 21 社区 7 诊所 3 卫生服务区 2 医学中心 1 医疗健康中心 1 未说明 6 干预时间 < 6 个月 12 6个月 19 7～12个月 6 24个月 1 48个月 1 未说明 2 干预类型 自我管理干预 3 单纯自助 19 引导自助 19 结局指标 血糖 20 糖化血红蛋白 12 自我管理 13 自我护理 11 自我效能 7 情绪评定 9 生活质量 8 糖尿病知识 6 心理状况 3 血压/血脂 8 身体形态 18 饮食/活动 7 住院情况/健康素养水平/应对方式/疾病感知 6
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表 2 纳入RCT的基本特征（n = 41）（2）
Table 2. Basic characteristics included in the RCTs（n = 41） （2）
类别 特征 数量 干预措施
（自助材料/途径）手册 17 手机/专用APP/网络平台 11 会议 11 视频 10 课程 7 讲座 5 短信 5 微信推送 5 电话支持/邮件反馈 5 心理指导 4 个性化处方 3 研究结论分类 有益 18 可能有益 22 不影响 1
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表 3 纳入系统评价/Meta分析的基本特征（n = 2）
Table 3. Basic characteristics included in the systematic review/Meta-analysis（n = 2）
基本特征 内容 数量 第一作者国家 美国 1 中国 1 研究场所 未说明 2 干预时间 未说明 2 干预类型 单纯自助 1 引导自助 1 结局指标 糖化血红蛋白 2 心理状况 2 自我管理 1 生活质量 1 干预措施
（自助材料/途径）视频 2 手册 1 短信 1 研究结论 可能有益 2
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